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MISE A JOUR
Un homme de 57 ans avec une gonarthrose
Nadine Farag, BS;
Amy Ship, MD
Jess H. Lonner, MD
DANS UN ARTICLE DE RENCONTRES CLINIQUES PUBLIE EN février
2003,1 Jess
H. Lonner, MD, discutait l'épidémiologie, les options
thérapeutiques et les complications potentielles de la gonarthrose. La
discussion se contrait sur Mr V, un athlète de 57 ans ayant des
antécédents de douleur persistante du genou depuis 30 ans. Mr V
était un cycliste acharné de longues distances, estimant sa
distance annuelle à vélo être d'environ 13 000
kilomètres. Sa douleur augmentait progressivement jusqu'à ce
qu'il soit difficile pour lui de se tenir debout pendant de longues
périodes ou de se baisser pour jardiner. Sa douleur était
contrôlée par 500 mg/jour de naproxène. Les radiographies
du genou gauche en 1999 révélaient une arthrose marquée
tricompartimentale avec une formation proéminente d'ostéophytes
et un rétrécissement sévère de l'interligne
articulaire. Mr V avait reçu des recommandations thérapeutiques
variées allant de la kinésithérapie à la
prothèse totale du genou. Lors de la conférence, Mr V se
demandait s'il devait continuer le vélo sur de longues distances et si
et quand il devrait subir une prothèse totale du genou.
MR V
J'ai décidé d'avoir un remplacement du genou gauche. La
chirurgie s'est bien déroulée et ma récupération a
été relativement rapide. J'ai eu la chirurgie à la fin du
mois d'août 2003 et j'ai été de retour sur mon vélo
l'été suivant. Evidemment, mes performances étaient bien
inférieures à ma pleine capacité physique, mais
j'étais dehors et je me déplaçais. Au mois de
décembre suivant l'opération, je faisais déjà de
la marche, avec la permission de mon médecin.
J'ai fait de la kinésithérapie avec un kiné qui venait
me voir deux à trois fois par semaine et cela m'a vraiment aidé.
Peu de temps après cela, je marchais sur des béquilles.
Après quoi, je suis allé voir un autre kiné et elle m'a
beaucoup aidé.
J'ai recommence à monter à vélo à la fin du
mois d'avril, après un accident de bicyclette dans lequel j'ai eu une
fracture cervicale, ce qui m'a mis sur la touché pendant assez
longtemps. Toutes choses considérées, je monte assez bien
à vélo, mais en quantité limitée. Je dirais au
cours d'une semaine moyenne entre 240 et 280 kilomètres. La plupart du
temps, je ne pense pas à ma prothèse du genou, qui fait partie
de moi. Il est évident que je ne pousse pas sur la jambe gauche aussi
fort que sur l'autre jambe. Il y a certains mouvements où je connais
mes limites, comme plier complètement mon genou, je ne peux plus le
faire. Mais cela marche quand même bien. J'ai fait de la
randonnée sur des terrains assez techniques et je sais jusqu'où
je peux aller.
Globalement, ma santé est maintenant très bonne. Il y a
quelques temps, j'ai eu un diagnostic d'ostéoporose et j'ai
développé de l'arthrose dans le genou droit. Selon mon
médecin, il n'y a pas de souci à se faire actuellement. J'ai
été gêné pendant quelques semaines puis cela a
disparu et maintenant je n'ai plus de douleur.
DR LONNER
L'expérience de Mr V illustre plusieurs points importants.
Premièrement, tandis que nous, médecins, conseillons aux
patients ce que nous pensons être le traitement idéal pour eux,
selon l'étendue de leur arthrose, les circonstances de leur vie sociale
et professionnelles, et leurs attentes, c'est en fin de compte le patient qui
doit envisager les options thérapeutiques et poursuivre celle qui est
la plus adaptée pour lui. Dans ce cas, Mr V a décidé de
subir une arthroplastie totale du genou plutôt que de continuer avec une
variété d'interventions non opératoires, car il pensait
que la douleur limitait sa capacité à fonctionner à un
niveau satisfaisant pour lui.
Deuxièmement, Mr V est représentatif d'une démographie
commune en progression. A l'âge du "baby boom", nous voyons
un nombre croissant de patients ayant une arthrose évoluée du
genou, ayant moins de 60 ans, qui ont des vies extrêmement actives, et
qui veulent continuer à participer à leurs activités
préférées ou en commencer de nouvelles après
chirurgie totale du
genou.2,3
Ceci représente un challenge incroyable pour les designers d'implants
qui doivent développer des matériels et des prothèses du
genou ayant une durabilité améliorée pouvant supporter un
stress et des charges plus importantes que les premières
générations d'implants, et pour les chirurgiens qui utilisent
des techniques qui accélèrent la récupération de
la procédure et diminuent la douleur postopératoire pour
permettre un retour précoce au travail et vers d'autres
activités.
Troisièmement, Mr V a diminué avec raison le
kilométrage qu'il faisait à vélo, compte tenu qu'il
comprend que les implants totaux du genou supportent seulement une
quantité finie de charges répétées et de
"cycles" entre les interfaces avant de commencer à s'user
ou à devenir moins
solides.4 Il
est important que les patients soient avertis sur le plan de leur niveau
d'activités, sur leurs espoirs et sur les risques suivant une
prothèse totale du
genou.4-6
Mr V souligne qu'il connaît ses limites et il reconnaît maintenant
qu'il a besoin de diminuer ses activités pour se plier aux limites
naturelles qui sont inévitables avec les prothèses totales du
genou. Bien qu'une amélioration marquée de la douleur et de la
fonction soit prévisible dans 95% des cas, nos patients doivent
être informés qu'il persistera souvent des
limites.4,6
La seule différence significative dans la façon de traiter Mr
V maintenant par rapport au mois de février 2003 est que j'utiliserais
une approche minimalement invasive, qui permet d'épargner le
mécanisme d'extension. Cette technique permet l'insertion d'un implant
de manière moins invasive, encourageant une récupération
plus rapide, un retour plus précoce au travail, et moins de
douleur.7-10
Les tenants des techniques minimalement invasives dans les prothèses
totales du genou ont rapporté des résultats étonnants
précoces et à moyen terme, bien que tous les chirurgiens ne
soient pas capables de reproduire les bénéfices de ce type de
chirurgie.11
Il est certain que ces techniques évoluées peuvent être
mieux réalisées entre des mains expérimentées qui
passent la majorité de leur temps à réaliser ces
procédures de remplacement et qui ont perfectionné ces
techniques.12
En dépit du fait que Mr V ait eu une approche classique lors de son
remplacement, il remarque que sa récupération a
été relativement rapide. Mr V était un athlète
accompli en grande forme physique. Aujourd'hui, en 2007, en plus de
recommander de perdre du poids si nécessaire, je recommande souvent que
les patients suivent un programme d'exercices préopératoires,
soit indépendamment soit avec un kinésithérapeute, car la
mise en condition avant l'opération et la musculation peuvent aider
à diminuer la douleur après l'opération et
accélérer la récupération, bien que les
études ne soient pas toutes en faveur de cette
notion.13,14
Enfin, Mr V observe qu'il a récemment développé une
arthrose du genou controlatéral. Comme nous en avons discuté en
février 2003, le traitement d'une arthrose légère du
genou commence d'abord par un certain nombre d'interventions non
opératoires, comme les programmes d'exercices, la perte de poids, les
traitements oraux et une variété d'injections. si, toutefois,
ces interventions échouent, alors les procédures d'arthroplastie
du genou peuvent être utiles. S'il a une arthrose focale, alors une
arthroplastie qui ne resurface que le compartiment spécifique du genou
(remplacement unicompartimental et patello-fémoral) peuvent être
très efficaces, avec de bons résultats
prévisibles.15,16
Si, toutefois, l'arthrose est évoluée, alors une arthroplastie
totale du genou serait adaptée, avec les mêmes attentes que nous
avons discuté dans le passé avec Mr V.
Informations sur les auteurs
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Liens financiers: Le Dr Lonner est consultant chez Zimmer, un
fabricant de produits orthopédiques. Ms Farag et le Dr Ship n'ont pas
déclaré de liens financiers.
Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachussetts
Director, Knee Replacement Surgery Pennsylvania Hospital
Philadelphia
BIBLIOGRAPHIE
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