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Morten Lindbaek, MD

LA SINUSITE AIGUE EST UNE PROBLEME FREQUENT EN médecine générale. Environ 0.5% à 2% de tous les épisodes de rhume banal évoluent en sinusite purulente; En Europe, en médecine générale, 1% à 2% de toutes les consultations chez les médecins se font pour suspicion de sinusite aiguë.¹ Aux Etats-Unis, il existe une différence nette entre la perception du patient et le diagnostic du médecin. "J'ai un problème aux sinus" est une des raisons les plus fréquentes pour consulter aux Etats-Unis et rend compte de 25 millions de consultation au cabinet par an.²

En dépit des essais randomisés et comparatifs qui montrent l'absence de bénéfice avec les antibiotiques dans le cas de sinusite aiguë diagnostiquées cliniquement et d'un nombre de recommandations plutôt strictes dans l'utilisation des antibiotiques, la sinusite aiguë est encore une des raisons les plus fréquentes chez l'adulte de prescription d'antibiotiques par les praticiens. Aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, plus de 90% des adultes vus pour sinusite aiguë en médecine générale reçoivent des antibiotiques,³ tandis qu'en Hollande et en Scandinavie, le pourcentage est plus faible, 68% à 80%.⁴ Les recommandations internationales⁵ pour le traitement de la sinusite aiguë sont en faveur de l'absence d'efficacité des antibiotiques dans la sinusite cliniquement diagnostiquée, avec une recommandation pour les patients ayant une sinusite confirmée par un standard de référence (scanner, radiographies ou culture) qui ne conseille les antibiotiques que dans les cas de plus de 7 jours, et une autre recommandation basée sur les patients ayant un diagnostic clinique qui ne conseille qu'un traitement symptomatique.

Le traitement antibiotique de la sinusite aiguë correspond aux positions sur le bénéfice limité du traitement antibiotique dans d'autres infections aiguës communes du tractus respiratoires comme l'otite moyenne aiguë (en particulier chez les enfants), le mal de gorge, et la bronchite aiguë.^1,2,6-8 Un certain nombre d'études ont démontré un effet limité des antibiotiques dans ces pathologies, et des recommandations ont été développées en ayant une approche thérapeutiques plus conservatrice. Ceci a été renforcée par le développement de souches résistantes des agents pathogènes respiratoires les plus communs, comme le pneumocoque, l'Haemophilus influenzae, le streptocoque de groupe A, et Moraxella. Une étude a rapporté une multiplication par 10 des pneumocoques résistants dans différents pays européens et a démontré une nette association avec l'utilisation accrue des antibiotiques.⁹

Dans ce numéro du JAMA, Williamson et collaborateurs¹⁰ rapportent des données issues d'un large essai randomisé et comparatif ayant inclus des patients avec un diagnostic clinique de sinusite aiguë. Les auteurs ont utilisé un schéma factoriel incluant soit l'amoxicilline soit le budésonide (un spray corticoïde), soit les deux, et ont conclu qu'aucun des protocoles n'était supérieur au placebo sur la résolution des symptômes. Cette étude est une contribution utile à l'ensemble des preuves sur l'effet des antibiotiques et des corticoïdes locaux dans le traitement de la sinusite mais a quelques limites. Premièrement, un standard objectif de référence n'a pas été utilisé. Les patients ont été inclus en ayant au moins 2 critères sur 4 de Berg et Carenfeldt,¹¹ qui n'ont pas été validés dans le contexte de soins primaires. Deuxièmement, le rapport de probabilité positive de 6.75 est assez élevé, mais dépend d'une forte probabilité avant le test de patients ayant une sinusite purulente. Avec une probabilité possible avant le test de 20%, le pourcentage de sinusite purulente aurait été de 65%, ce qui laisse 35% ayant une possible infection virale. En conséquence, on ne peut éliminer qu'un certain nombre de cas viraux ont été inclus dans l'étude. Troisièmement, le recrutement des patients par chaque praticien était faible, autour d'un cas par médecin de soins primaires, pendant un an, alors que la plupart des médecins en soins primaires peuvent voir presque 50 cas de sinusites par an. Ceci peut avoir entraîné un biais de sélection et limite la validité externe de l'étude. D'un autre côté, l'utilisation des seuls traits cliniques comme critère d'inclusion augmente la validité externe.

L'étude de Williamson et al¹⁰ a des implications pour les praticiens qui traitent des patients ayant des symptômes aigus à type de sinusite. Cette étude renforce l'absence de bénéfice des antibiotiques déjà montré dans un certain nombre d'études qui avaient recruté des patients sur la base des symptômes et observations cliniques.¹⁰ La plupart des patients ayant une sinusite purulente aiguë guérissent sans traitement antibiotique, comme ceci a été observé dans une étude qui avait utilisé le scanner comme standard diagnostique.¹⁰ Mais certains patients atteints de sinusite sont plus malades que d'autres, avec fièvre, malaise, et détérioration de l'état général. Ces patients ont encore besoin d'antibiotiques, bien qu'ils soient relativement rares en médecine générale. A ce jour, il n'y a pas une façon fiable pour distinguer une sinusite virale d'une sinusite bactérienne en médecine générale, et un test pour décider du traitement pouvant identifier les patients qui pourraient bénéficier d'un traitement antibiotique n'est pas disponible. Dans une étude avec la protéine C réactive comme test pour décider du traitement chez des patients ayant un niveau élevé de douleur sinusale,¹⁶ ceux qui avaient une augmentation du taux de protéine C réactive traités par pénicilline V ont eu une résolution de la douleur plus rapide que ceux sous placebo. Une autre étude a démontré que l'utilisation de la protéine C réactive diminuait la prescription des antibiotiques dans la sinusite aiguë de 78% à 59% des cas.¹⁷

Les preuves sur l'utilisation des corticoïdes locaux dans la sinusite aiguë sont contradictoires.¹⁸ Une étude sur des patients ayant des sinusites récidivantes a conclu que l'association d'antibiotiques et de corticoïdes pouvait être bénéfique, bien que certains patients inclus dans cette étude puissent avoir des rhinites allergiques concomitantes.¹⁹ Dans une large étude chez des patients ayant des symptômes à type de sinusite, les corticoïdes ont été plus efficaces que le placebo; toutefois, la signification clinique de l'effet taille sur le traitement, a été au mieux modeste.²⁰

La prescription retardée d'antibiotiques dans les infections du tractus respiratoire a été efficace pour diminuer la prescription inutile d'antibiotiques dans certaines études. Dans une étude anglaise,²¹ seuls 30% des patients ayant un mal de gorge avaient réellement pris leur prescription d'antibiotiques. Pour de nombreux patients ayant une suspicion de sinusite aiguë avec des symptômes légers et de moins d'une semaine, une prescription décalée peut être utile pour diminuer l'utilisation inutile d'antibiotiques. Bien que l'étude de Williamson et al¹⁰ ait démontré que les patients ayant un diagnostic clinique de sinusite ne bénéficient pas du traitement antibiotique ou par corticoïde local, il peut exister des sous-groupes qui peuvent bénéficier de l'un ou de l'autre. Cette question pourrait être mieux étudiée dans une large méta-analyse incluant des données individuelles de patients, comme la méta-analyse de Rovers et al,²² qui incluait des enfants ayant une otite moyenne aiguë. Cette méta-analyse a démontré que les enfants de moins de 2 ans ayant une otite moyenne bilatérale ou une otorrhée tiraient un bénéfice du traitement antibiotique. Ces études peuvent apporter des informations chez les adultes ayant une sinusite aiguë diagnostiquée cliniquement, si les sous-groupes de patients pouvant en bénéficier pouvaient être identifiés. En même temps, l'utilisation prudente d'antibiotiques en médecine générale chez les patients ayant une sinusite est requise.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Morten Lindbaek, MD, University of Oslo, PO Box 1130, 0317 Blindern, Norway (morten.lindbak{at}medisin.uio.no).

Les éditoriaux représentent l'opinion des auteurs et du JAMA et pas celles de l'American Medical Association.

Affiliations des auteurs : Department of General Practice, Université d'Oslo, Oslo, Norvège.

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