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Des risques mal reconnus et poids de la maladie

Eric L. Ding, ScD; Frank B. Hu, MD, PhD

BIEN QUE LE TABAGISME AIT DEPUIS LONG-TEMPS ETE RECONNU comme un facteur contributif majeur dans le fardeau global des maladies cardio-vasculaires et du cancer, les effets indésirables du tabagisme et du diabète de type 2 sont généralement insuffisamment reconnus. En effet, les estimations les plus récentes des Centers for Disease Control and Prevention sur la mortalité associée au tabagisme n'incorporent pas l'impact du tabac sur le diabète.¹

Le diabète est un fardeau considérable à l'échelle nationale et globale. Chez les résidents américains nés en 2000, on estime qu'une personne sur trois développera un diabète au cours de sa vie.² Environ 21 millions de personnes aux Etats-Unis ont actuellement un diabète, et 41 millions d'autres américains ont un pré-diabète.³ L'American Diabetes Association estime que les coûts liés au diabète pour la société américaine sont de $132 milliards par an, et on attend une augmentation de la charge économique vers $192 milliards en 2020.⁴ Globalement, plus de 150 millions de personnes ont un diabète, avec une prévalence internationale qui devrait doubler en 2025.⁵

Dans ce numéro du JAMA, Willi et collaborateurs⁶ présentent les résultats d'une revue systématique et une méta-analyse de 25 études prospectives de cohorte, comprenant 1,2 million de participants et 45 844 cas de diabète, et rapportent que le tabagisme à la fois actif et passif est significativement associé à une augmentation du risque de diabète de type 2. Bien que l'étude ne soit pas capable d'analyser les différences exactes du risque de diabète associé aux différentes quantités de paquet-année, la durée, et les profils d'arrêt démontrent une forte consistance de l'association. En dépit de certaines preuves d'hétérogénéité, l'association était globalement forte et consistante pour une fourchette et une variété de profils de tabagisme, de caractéristiques démographiques et d'études, bien qu'il y puisse y avoir une confusion en raison de facteurs tels que l'indice de masse corporelle et l'utilisation d'alcool, Les résultats étaient similaires sinon plus forts dans les études incluses dans la méta-analyse qui utilisait un ajustement sur des variables multiples substantielles pour ces facteurs de confusion. Par ailleurs, le tabagisme étant inversement associé au poids du corps,⁷ et l'alcool à des taux plus bas de glucose et au risque de diabète dans les essais randomisés et comparatifs et les études prospectives de cohorte,⁹ des facteurs résiduels de confusion dus au poids relatif et à l'alcool devraient atténuer l'association entre le tabagisme et le diabète. En conséquence, les observations de l'étude de Willi et al⁶ correspondent probablement à une sous-estimation conservatrice de la réelle association entre le tabagisme et le diabète de type 2.

Même si on sait que le tabagisme est connu pour diminuer le poids corporel, il est associé à une augmentation de l'adiposité centrale,⁷ un marqueur reconnu d'hyperglycémie et de dyslipidémie. Le tabagisme est aussi reconnu pour augmenter le stress inflammatoire et oxydatif,¹⁰ léser directement la fonction des cellules bêta,¹¹ et d'altérer la fonction endothéliale,¹² chacun étant fortement impliqué dans la résistance à l'insuline¹³ et le risque de diabète.^14,15 Il a été démontré que le tabagisme altère la sensibilité à l'insuline et la tolérance au glucose.¹⁶ Globalement, les multiples preuves sont en faveur d'une nature causale de l'association¹⁷ entre tabagisme et diabète de type 2.

Compte tenu des fortes preuves de causalité, il est important d'essayer de quantifier la charge du diabète due au tabagisme. A l'aide des statistique américaines les plus récentes sur la prévalence actuelle et précédente du tabagisme,¹⁸ Les évaluations de l'étude de Willi et al,⁶ et la formule conventionnelle du risque attribuable à la population,¹⁹ on estime que 12% de tous les types de diabète de type 2 aux Etats-Unis peuvent être attribués au tabagisme. Ce pourcentage devrait être plus élevé dans les populations ayant de taux plus importants de tabagisme. De plus, le diabète de type 2 rendant compte de 95% des 20,6 millions d'adultes ayant un diabète,³ on estime que 2,3 millions de cas de diabète aux Etats-Unis et donc 14.9 milliards des 132 milliards de dollars annuels du coût dû au diabète peuvent être attribués au tabagisme.

Le diabète est aussi reconnu comme étant un fort facteur causal contributif à d'autres causes majeures de décès, notablement à la mortalité par maladie cardio-vasculaire.²⁰ Une importante revue internationale montre que 21% de tous les décès par maladie coronarienne et 13% de tous les décès par accident vasculaire cérébral sont attribuables à des taux élevé de glycémie.²¹ Le diabète et l'élévation des taux de glycémie sont aussi suspectés comme étant des facteurs contributifs à la charge que représente le cancer, le risque global de cancer étant relativement augmenté de 20% à 30%²² et étant plus fortement associés à plusieurs types fréquents de cancers fréquents. A ce jour, ces contributions majeures à la mortalité n'ont pas été attribuées au diabète dans les tables statistiques des causes conventionnelles de décès et dans les analyses de causes de mortalité. Aussi, bien que les Centers for Disease Control and Prevention aient listé le diabète comme étant la sixième cause de mortalité aux Etats-Unis avec 74 000 décès en 2003,²³ la charge nationale et globale sur la mortalité sous-estime probablement le diabète et donc l'impact du tabagisme.

Compte tenu de l'influence substantielle du tabagisme sur le risque de diabète, on doit faire attention au dépistage clinique. Le diabète étant actuellement fortement sous-diagnostiqué, on estime que 30% à 50% de tous les cas de diabète ne sont pas cliniquement diagnostiqués,³ l'American Diabetes Association recommande un dépistage général des diabètes non diagnostiqués tous les 3 ans chez les hommes âgés de 45 ans ou plus.²⁴ Toutefois, même en 2003, la US Preventive Services Task Force n'avait pas appuyé le dépistage clinique universel pour les anomalies du glucose, les recommandations actuelles suggérant un dépistage seulement chez les adultes atteints d'hypertension et d'hyperlipidémie,²⁵ bien que des mises à jour des recommandations soient en cours. Compte tenu de l'augmentation de l'incidence du diabète de type 2 associée au tabagisme, il est probablement important et prudent pour les praticiens de dépister aussi et de suivre soigneusement les taux de glucose chez les fumeurs actuels et anciens.

Par ailleurs, avec le dépistage clinique, les recommandations pour la prévention du diabète de type 2 devraient incorporer la cessation de fumer avec des modifications de l'hygiène de vie. Bien qu'une des inquiétudes fréquente lors de la cessation du tabagisme soit la prise de poids qui en découle, un exercice modéré peut largement minimiser le gain approximatif de 2 kg associé à l'arrêt du tabac,²⁶ montrant que les problèmes de santé publique sur le tabagisme, l'exercice, et l'obésité sont très intriqués. Une prévention majeure dans la population du diabète de type 2 peut être obtenue en évitant de fumer et en modifiant les facteurs d'hygiène de vie en combinant l'absence de tabagisme et la modification des facteurs d'hygiène de vie en associant un contrôle du poids, une activité physique régulière, une consommation modérée d'alcool et un régime correct. On estime que 91% de tous les types de diabète de type 2 sont évitables par la prévention du tabac et les modifications du style de vie.²⁷

Bien que l'on espère une diminution de 9% de la mortalité globale due au tabagisme entre 2002 et 2030 dans les pays à revenus élevés, le poids des maladies dues au tabac devrait au moins doubler passant de 3.4 millions à 6.8 millions dans les pays à revenus faibles ou modérés,²⁸ en dehors de l'effet du tabac sur le risque de diabète de type 2. La synergie entre l'augmentation récente de l'obésité et la prévalence du tabagisme au sein des nations développées est un présage négatif en faveur d'une escalade de la charge globale du diabète et des autres maladies chroniques. Aux Etats-Unis, le tabagisme tend à se concentrer dans la strate socio-économique basse et au sein des groupes minoritaires.¹⁸ Par ailleurs, tandis que la prévalence de l'obésité continue d'augmenter, le déclin des taux de tabagisme aux Etats-Unis s'est stabilisé au cours des dernières années.¹⁸

En conséquence, il est nécessaire de se centrer plus sur la santé publique et les interventions cliniques pour prévenir l'utilisation du tabac et promouvoir l'arrêt du tabac. Comme il a été récemment reconnu et souligné conjointement par l'American Diabetes Association, l'American Heart Association, et l'American Cancer Society,²⁹ la prévention du diabète, des maladies cardio-vasculaire, et du cancer partagent de nombreux calendriers communs-dont l'objectif central est d'éviter de fumer.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Eric L. Ding, ScD, Harvard School of Public Health, 655 Huntington Ave, Boston, MA 02115 (eding{at}post.harvard.edu).

Les éditoriaux représentent l'opinion des auteurs et du JAMA et pas celles de l'American Medical Association.

Liens financiers : Le Dr Ding a bénéficié du soutien d'une bourse de résident-fellow de l'American Diabetes Association. Le Dr Hu n'a pas rapporté de liens financiers.

Affiliations des auteurs : Departments of Nutrition and Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts; Division of Preventive Medicine et Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston.

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