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Interventions pour des symptômes dépressifs chez les adolescents ayant survécu à la guerre et aux déplacements dans le nord de l'OugandaUn essai randomisé, contrôlé
Paul Bolton, MBBS;
Judith Bass, PhD;
Theresa Betancourt, ScD;
Liesbeth Speelman, MA;
Grace Onyango, MA;
Kathleen F. Clougherty, MSW;
Richard Neugebauer, PhD;
Laura Murray, PhD;
Helen Verdeli, PhD
RÉSUMÉ
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Contexte De précédents travaux qualitatifs sur des
personnes déplacées dans le conflit touchant le nord de
l'Ouganda, ont montré des troubles mentaux et psychosociaux
importants.
Objectif Evaluer l'impact des interventions localement
réalisables sur les symptômes dépressifs,
d'anxiété, et de troubles de la conduite chez les adolescents
qui ont survécu à la guerre et aux déplacements dans le
nord de l'Ouganda.
Schéma, environnement et participants Un essai
randomisé, contrôlé, conduit de mai 2005 à
décembre 2005 chez 314 adolescents (âgés de 14-17 ans)
provenant de deux camps pour personnes intérieurement
déplacées dans le nord de l'Ouganda.
Interventions Des outils de sélection,
développés localement, ont servi à évaluer
l'efficacité des interventions à soulager les symptômes de
la dépression et de l'anxiété, diminuer les troubles de
la conduite, et apporter une amélioration fonctionnelle chez les sujets
éligibles et aléatoirement affectés aux interventions
(105, intervention psychothérapeutique [psychothérapie
interpersonnelle de groupe]; 105, interventions centrées sur
l'activité [jeux créatifs]; 104, groupe contrôle en liste
d'attente [les individus attendent la fin de l'étude pour recevoir un
traitement]). Les groupes d'intervention se réunissaient une fois par
semaine pendant 16 semaines. Les participants et les contrôles ont
été réévalués à la fin de
l'étude.
Principaux critères d'évaluation Le critère
primaire était la diminution du score (traduisant une
amélioration) sur une échelle des symptômes de la
dépression. Les critères secondaires étaient les scores
sur les échelles des symptômes de l'anxiété et des
troubles de la conduite et l'échelle fonctionnelle. La
dépression, l'anxiété et les troubles de la conduite ont
été évalués avec l'Acholi Psychosocial Assessment
Instru¬ment, avec un score minimum de 32 comme limite inférieure de
la significativité clinique des symptômes (score maximum
possible, 105).
Résultats L'écart de la variation du score moyen
ajusté des symptômes dépressifs entre la
psychothérapie interpersonnelle de groupe et le contrôle
était de 9.79 points (intervalle de confiance [IC] 95%, 1.66-17.93).
Les filles recevant la psychothérapie interpersonnelle de groupe ont
montré une amélioration considérable et significative des
symptômes dépressifs par rapport aux contrôles (12.61
points; IC 95%, 2.09-23.14). L'amélioration n'était pas
statistiquement significative chez les garçons (5.72 points; IC 95%,
-1.86-13.30). Les jeux créatifs n'ont montré aucun effet sur la
sévérité de la dépression (-2.51 points; IC 95%,
-11.42-6.39). Aucune différence statistiquement significative n'a
été observée pour l'anxiété quel que soit
le groupe d'intervention. Aucune des deux interventions n'a permis
d'améliorer les scores fonctionnels et des troubles de la conduite.
Conclusions Les deux interventions étaient localement
réalisables. La psychothérapie interpersonnelle de groupe
était efficace contre les symptômes dépressifs chez les
adolescentes victimes de la guerre et des déplacements. D'autres
interventions devraient être explorées pour aider les
garçons présentant des symptômes dépressifs dans
cette population.
Trial Registration
clinicaltrials.gov
Identifier: NCT00280319
JAMA.
2007;298(5):519-527
Le conflit touchant le nord de l'Ouganda demeure l'une des plus
violentes et persistantes sources de crises humanitaires complexes dans le
monde. Plus de 1.8 million d'individus, appartenant principalement à
l'ethnie des Acholis, ont été déplacés à
l'intérieur des frontières sur les 20 ans de conflit opposant le
gouvernement de l'Ouganda à l'Armée de résistance du
Seigneur.1
L'Armée de résistance du Seigneur a été
accusée d'exactions, notamment de violence à grande
échelle, viols, et l'enlèvement de plus de 25 000
enfants.1 Les
populations locales affluent dans les camps pour personnes
intérieurement déplacées où les risques pour leur
santé et leur qualité de vie sont
démultipliés.1
De précédentes recherches montrent que les enfants, victimes des
conflits armés, sont soumis à des risques majorés de
problèmes mentaux allant de difficultés d'adaptation à
des dépressions et des problèmes d'anxiété, y
compris des états de stress
post-traumatiques.2-4
Des organisations gouvernementaux et non-gouvernementaux (ONG) prennent ces
problèmes en charge, pourtant peu d'interventions ont fait l'objet
d'évaluations rigoureuses de type essai randomisé,
contrôlé (ERC), que ce soit en Ouganda ou
ailleurs.4 Le
peu d'ERC menés hors des sociétés occidentales, incluant
des traitements non-médicamenteux ont donné des résultats
mitigés.5-9
Ni les thérapies basées sur le
témoignage5
ni le counseling et la résolution de problèmes en milieu
clinique n'ont jusqu'à présent montré des
bénéfices par rapport au contrôle. En revanche, des essais
sur une thérapie comportementale et
cognitive9,
sur un programme de
psychoéducation6,
et un précédent essai dans le sud-ouest de l'Ouganda (que nous
avons mené et portant sur une intervention également
présentée dans cette
article)8,
ont tous montré des améliorations significatives des
symptômes psychologiques étudiés. Ces essais ne
s'intéressaient cependant qu'aux adultes. Des ERC pour des
interventions s'adressant aux problèmes de santé mentale chez
les enfants et les adolescents affectés par la guerre, sont
également nécessaires. Le présent article décrit
un ERC mené dans 2 camps de personnes déplacées
intérieurement dans le nord de l'Ouganda. Nous avons voulu
connaître l'efficacité d'une intervention thérapeutique
(psychothérapie interpersonnelle de groupe, [PIT-G]) et d'une
intervention centrée sur l'activité (jeux créatifs [JC])
à soulager les problèmes de santé mentale et les
problèmes psychosociaux, résultants de la guerre et des
déplacements chez les adolescents.
| Encadré. Symptômes pour les syndromes décrits
localement et les tâches/activités utilisées pour
construire des échelles locales des symptômes de la
dépression et de la déficience fonctionnelle
Syndromes de type dépression
Paraa
Réfléchit beaucoup, souhaiterait être seul(e), s'irrite
facilement, se tient la tête, consomme de l'alcool, pense à la
suicide, ne salue pas les gens, reste dans son coin, a pleins de
préoccupations, n'arrive pas à penser clairement, ne fais pas
confiance, se parle à lui/ellemême, insulte ses amis,
désobéissant(e), faible, pleure constamment, perd souvent sa
concentration à l'écoleb
Two Tarna
Réfléchit beaucoup, est tout le temps inquiet(e), ressent des
douleurs corporelles, a l'impression que son cerveau ne fonctionne pas bien,
se considère inutile, pense à la suicide, parle de ses
problèmes, reste dans son coin, a des migraines, se sent triste, ne se
soucie pas de vivre ou mourir, a des mauvaises pensées, n'a pas envie
de parler, oublieux(se), faible, pleure constamment, ne s'intéresse
plus à l'écoleb
Kumua
A des absences d'appétit, ressent des douleurs au coeur, se tient la
joue en s'asseyant, ne dors pas la nuit, parle de ses problèmes, reste
tout le temps étendu(e), a pleins de préoccupations, a des
migraines, a froid, faible, n'a pas envie de parler,
désobéissant(e).
Syndromes de type anxiété
Ma Lwor
S'accroche aux adultes, pense qu'il/elle n'a pas de futur, cours tout le
temps, n'aime pas les bruits, a un rythme cardiaque élevé, a
peur d'être seul(e), a des absences d'appétit, souhaiterait
être seul(e), ne dort pas la nuit, consomme de l'alcool, ne salue pas
les gens, pense que des gens le/la poursuivent.
Syndrome des comportements antisociaux et maladaptatifs
Kwo Maraco
Se bagarre, a un langage inapproprié, irrespectueux(e), se conduit
mal, consomme de l'alcool, manque d'intérêt, fourbe, brutal(e),
prends des drogues, désobéissant(e), ne s'intéresse plus
à l'école.b
Jeux et tâches selon la fonction et le sexe
Filles
Chercher de l'eau, laver des vêtements, creuser, nettoyer les
ustensiles de cuisine, jouer à la balle, balayer la maison, enduire le
plancher de boue, faire à manger, dance traditionnelle
Garçons
Chercher de l'eau, creuser, jouer, balayer l'enceinte, jouer au foot.
a Combinés pour créer l'échelle composite
de la dépression. L'échelle finale incluait 35 signes et
symptômes.. Les 2 éléments associés à
b l'école n'ont pas été retenus pour les
échelles finales car de nombreux élèves n'allaient pas
à l'école.
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METHODES
Site et population
Les participants sont des adolescents acholis âgés de 14
à 17 ans et vivant dans l'un des deux camps de personnes
intérieurement déplacées, à proximité de la
ville de Gulu, dans le nord de l'Ouganda. La population de chaque camp
dépasse les 20 000 individus. Activité économique, vie
sociale et culturelle y sont réduites au minimum même si les
enfants ont plus ou moins accès à des écoles.
Evaluation des symptômes
Nous avons développé un outil d'évaluation,
basé sur une précédente étude qualitative
réalisée dans les deux camps (P.B, T.B, et L.S, données
non-publiées, 2004). Dans cette étude, nous avions
identifié 7 problèmes de santé mentale et psychosociaux
majeurs, affectant les enfants et les adolescents, que ce soit de leur propre
point de vue, des personnes qui s'occupent d'eux (mères ou autres
parents adultes), ou d'autres personnes suffisamment informées.
L'équipe de recherche et les personnels des ONG en ont
sélectionné 5 pouvant faire l'objet des interventions que les
ONG sont en mesure de mettre en place. Trois de ces syndromes, two tam, kumu,
et par, de types dépressifs, ont été
sélectionnés suite à l'observation dans un
précédent essai randomisé que nous avons mené,
qu'ils pouvaient faire l'objet d'un traitement fourni par l'un de nos
partenaires (World Vision). Le 4ème syndrome local est le ma lwor, un
syndrome de type anxiété, et le cinquième, le kwo
ma-raco, une combinaison de comportements d'inadaptation et antisociaux (voir
encadré). Les deux troubles restants, l'un se référant
à un ensemble de réactions de stress post-traumatiques avec
traits psychotiques, et l'autre à une peur légitime d'une
attaque de l'Armée de résistance du Seigneur, n'ont pas fait
l'objet d'enquêtes supplémentaires, l'équipe de recherche
et les ONG partenaires ayant jugés qu'ils ne seraient pas
affectés par les interventions déjà mises en place ou
planifiées par les ONG, y compris les interventions
évaluées dans cette étude.
Les problèmes d'alcoolisme et de violences sexuelles étaient
fréquemment rapportés; des syndromes associés à la
consommation d'alcool sont présents dans 3 de 5 syndromes locaux et
l'agression sexuelle est un trait du syndrome comportemental ma lwor.
Toutefois, notre but était d'étudier les effets des
interventions sur les syndromes définis localement et les syndromes
distincts se rapportant à ces troubles n'ont pas été
identifiés dans l'étude qualitative. Il faut cependant noter que
les individus manifestant de la psychose, états de stress
post-traumatique, consommation de drogues et d'alcool, et traumatisme, n'ont
pas été exclus de l'étude même si ces
symptômes ne figurent pas parmi ceux, ciblés par
l'étude.
De la même façon que lors d'une précédente
étude, nous avons voulu savoir si des instruments existants
correspondaient aux descriptions locales de ces 5 troubles. En absence
d'instruments adéquats, nous avons développé un
instrument consistant en un questionnaire sur tous les symptômes des 5
troubles locaux: le Acholi Psychosocial Assessment Instrument (APAI). Les
répondants à l'APAI étaient interrogés sur la
fréquence de chaque symptôme sur la semaine d'avant. Les
réponses étaient portées sur une échelle de Likert
à 4 réponses, allant de 0 (jamais) à 3 (tous le temps).
Des questions supplémentaires portant sur la durée des
symptômes, des données sociodémographiques, le temps
déjà passé dans le camp, et si l'adolescent a
déjà fait l'objet d'un enlèvement, ont été
ajoutées. Etant donné la prédominance des syndromes de
type dépression dans les données qualitatives et
l'efficacité de la PTI-G à traiter les symptômes
dépressifs ailleurs en Ouganda, l'introduction et l'évaluation
de la PTI-G dans cette population semblait être pertinente.
L'équipe de recherche et les ONG partenaires partageaient
également la conviction qu'une des interventions disponibles, le JC,
était potentiellement efficace pour résoudre ces même
problèmes (ainsi que le syndrome comportementale kwo maraco). Par
conséquent, nous avons pris les troubles dépressifs, two tam,
kumu, et par (voir encadré) comme critères d'évaluation
primaires. Du fait de leurs susceptibilités potentielles à la
PTI-G et au JC, les mesures pour le syndrome d'anxiété (ma lwor)
et le syndrome comportemental (kwo maraco) ont été retenues
comme critères d'évaluation secondaires.
Développement des instruments, fiabilité et validité
Les 3 troubles dépressifs locaux comportent des combinaisons
variables (mais non-exhaustives) des symptômes majeurs de la
dépression et des symptômes associés, décrits par
le Diagnostic and Sta¬tistical Manual of Mental Disorders (4ème
édition). De ce fait, nous avons développé une
échelle locale pour les symptômes de la dépression,
basée sur la somme des scores de chaque item constitutif des trois
syndromes (35 signes et symptômes distincts). La fiabilité et
validité de l'échelle ont été
évaluées à partir d'un sous-échantillon (n=178)
des adolescents ayant passé un entretien pour
l'éligibilité à l'essai (N=667). Le coefficient 
de Cronbach (coefficient de fiabilité interne) était de 0.92.
Aucun professionnel en santé mentale connaissant suffisamment la
culture locale n'étant disponible pour poser des diagnostics cliniques,
nous avons fait appel à une méthode alternative pour
déterminer la validité des critères de sélection.
A partir de ce groupe, nous avions identifié les individus
désignés par deux personnes s'occupant des jeunes comme ayant 2
des 3 syndromes de type dépressif (cas) et ceux désignés
comme n'ayant aucun de ces syndromes (non-cas). Le score APAI (moyenne [DS])
était considérablement et significativement plus
élevé pour les cas (45.3, [13.6]) que les non-cas (15.6,
[11.2]), démontrant la validité concurrente. Le seuil
d'éligibilité à l'essai,32 a
été défini à partir de ces scores, à
approximativement 1 DS en dessous de la moyenne des cas. Un
sous-échantillon de convenance de 30 individus ont été de
nouveau soumis à l'APAI après 3 à 5 jours. La
fiabilité test-retest pour l'échelle des symptômes de la
dépression était de 0.84.
Significativité clinique des scores d'échelles
Le seuil d'éligibilité à été
déterminé en comparant les scores moyens de symptômes de
la dépression pour les cas et les non-cas, comme décrit dans la
section précédente. Le seuil de 32 (1 DS en dessous de la
moyenne pour les cas) a été choisi comme une limite
inférieure raisonnable pour admettre cliniquement la présence de
symptômes (score maximum à
l'échelle,105). Afin d'évaluer la
significativité clinique de ce seuil selon une perspective clinique
occidentale, les scores ont été comparés avec les
résultats obtenus au Strengths and Difficulties
Questionnaire,12
administré en même temps que l'APAI. Le Strengths and
Difficulties Questionnaire, utilisé dans de nombreux contextes
culturels, est un instrument permettant d'évaluer les troubles
émotionnels et comportementaux de
l'enfant.13-15
Il permet de déterminer la probabilité d'être en
présence d'un cas (en se basant sur les scores)16 mais n'a pas
été conçu pour établir des pronostics
thérapeutiques.17
Nous avons comparés les scores APAI des individus montrant des
résultats positifs au test d'éligibilité avec leurs
scores au Strengths and Difficulties Questionnaire pour la sous-échelle
des problèmes émotionnels (où un score de 7 à 10
indique la probabilité d'être en présence d'un cas)16 afin
déterminer si l'APAI et le seuil adopté permettaient
d'identifier les adolescents définis selon une mesure standard comme
souffrants de problèmes mentaux majeurs (le Strengths and Difficulties
Questionnaire).
Evaluation fonctionnelle
Nous avons également développé un outil local
d'évaluation fonctionnelle, basé sur les données
quantitatives, en utilisant une approche similaire à celle
rapportée dans une autre étude. La mesure comporte deux
échelles spécifiques à chaque sexe, et reflétant
des activités jugées importants pour les enfants et les
adolescents par les résidents jeunes et adultes des camps (voir
encadré). La déficience était mesurée sur une
échelle de Likert allant de 0 (pas de difficultés
supplémentaires par rapport aux fille/garçons du même
âge) à 4 (inaptitude fréquente). Un score fonctionnel
global était constitué par la somme des scores individuels de
chaque item, et allait de 0 à 36 pour les filles (9 activités),
et de 0 à 20 pour les garçons (5 activités).
Eligibilité à l'étude, sélection, consentement et randomisation
La sélection et l'évaluation des valeurs initiales ont
été menées pendant l'été 2005. Les
interventions se sont toutes deux déroulées d'août 2005
à décembre 2005. Des évaluations pré- et
post-interventions ont été menées et les variations pour
l'échelle locale de symptômes de la dépression ont
été calculées. Les calculs de taille d'échantillon
ont été basés sur une variation attendue de 10 points
entre n'importe lequel des groupes de traitements et le contrôle. Cent
adolescents par groupe ont permis d'obtenir une puissance supérieure
à 80% (P=0.05), en supposant les DS inférieures à 25
points. Des comparaisons directes entre les groupes d'interventions
n'étaient pas pertinentes du fait de
l'hétérogénéité en taille et de la
répartition des sexes entre les groupes d'intervention. Par
conséquent, l'étude n'était pas adaptée à
des comparaisons intergroupes pour les interventions.
L'éligibilité à l'essai s'était fait en deux
phases de sélection. Dans la phase 1, 10 enquêteurs responsables
ont contacté des responsables locaux, des enseignants, des travailleurs
sociaux et des adolescents afin d'établir une liste de jeunes, connus
pour avoir au moins un des troubles locaux de type dépressif. Dans la
phase 2, l'instrument était administré à ces jeunes par
20 interviewers formés. Des superviseurs assistaient à 10% des
entretiens, évaluaient tous les questionnaires complétés,
et visitaient tous les adolescents non-consultés pour confirmer leur
indisponibilité ou leurs refus. Des interviewers ont été
utilisés (au lieu de questionnaires auto-administrés) à
cause des préoccupations sur le niveau d'alphabétisation des
répondants, leurs scolarisations ayant été
fréquemment interrompues par la guerre.
Les répondants éligibles étaient âgés de
14 à 17 ans, devaient avoir des scores supérieurs à 32
sur l'échelle de symptômes de la dépression et
supérieur à 0 sur l'échelle fonctionnelle, avoir eu des
symptômes sur au moins un mois, et avoir résidé dans les
camps le mois d'avant. Les critères d'exclusion comprenaient
l'incapacité de passer l'entretien à cause d'une
déficience cognitive ou physique, ou des pensées ou des
comportements suicidaires sévères.
Le consentement éclairé n'était dans un premier temps
requis que pour l'entretien de sélection. Les jeunes éligibles
étaient ensuite affectés aléatoirement à un groupe
d'étude. L'allocation aléatoire a été
réalisée avec un outil logiciel en générant
aléatoirement un nombre entre 1 et 400 pour chaque participant
éligible, puis en les ordonnant en fonction de leurs numéros et
affectant le premier tiers à la PTI-G, le second au JC et le dernier
tiers au contrôle en liste d'attente. Chaque adolescent éligible
était ensuite visité par un animateur (si affecté
à la PTI-G ou au JC) ou d'autres personnels de l'ONG (si affecté
au groupe contrôle) afin d'obtenir à nouveau son consentement
éclairé pour, cette fois ci, participer à l'essai. Cette
procédure consistait à informer chaque adolescent sur le groupe
d'étude auquel il ou elle a été affecté(e). Les
ONG partenaires ont préalablement accepté de fournir/maintenir
de manière permanente toute intervention dont l'efficacité
serait démontrée. Les individus affectés à la
liste d'attente ont été informés qu'ils seraient les
premiers à recevoir l'intervention dont (le cas échéant)
l'efficacité serait démontrée.
Sur l'ensemble de l'échantillon (N=667), 300 ont rempli les
critères d'inclusions, stratifiés en fonction de leurs camps et
de leurs sexes, et randomisés dans les groupes d'études. Sur ces
300, 290 ont été recrutés dans l'étude. Sur les 10
restants, 1 participait déjà à un programme de JC dans un
camp voisin, 4 n'ont pu être localisés, et 5 ont refusés
de participer. Afin d'atteindre notre taille d'échantillon de
départ (300), nous avions randomisé 38 individus
supplémentaires dont les scores des symptômes de la
dépression étaient compris entre 28 et 31 points. Cette
tolérance vis à vis des critères
d'éligibilité est acceptable si les répercussions sur la
conception de l'étude sont minimes. Suite à l'accord des 14
premiers individus, les individus restant n'ont pas été
approchés. Le taux de participation était de 96.8% (304
recrutés sur 314 sélectionnés;
Figure).
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Figure.. Flux des participants
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Evaluation post-intervention
L'instrument d'évaluation a été de nouveau
administré à 282 (90%) des 314 participants initiaux un mois
après la fin des deux interventions. Ceux qui conduisaient les
entretiens les faisaient en insu de la situation du répondant par
rapport à l'intervention.
Interventions
Les deux interventions consistaient chacun en des rencontres hebdomadaires
de 1.5 à 2 heures, pendant 16 semaines. Celles-ci étaient
précédées par 1 ou 2 entretiens individuels dans lequel
l'intervention était expliquée et (dans le cas de la PTI-G) un
plan de traitement élaboré par les animateurs. La
psychothérapie interpersonnelle est une intervention brève et
structurée, développée aux Etats-Unis pour une prise en
charge ambulatoire de la dépression unipolaire, non-psychotique, avant
d'être adaptée au traitement,
individuel21
et en
groupes,22
des adolescents dépressifs. La psychothérapie interpersonnelle
part du principe que les épisodes dépressifs sont
déclenchés par des difficultés dans 1 ou plusieurs des 4
thématiques interpersonnels: le deuil, les conflits interpersonnels,
les transitions difficiles, et les déficits interpersonnels. Elle se
focalise sur la diminution des symptômes dépressifs et repose sur
l'identification des problèmes interpersonnels contribuant le plus
à la dépression et sur l'assistance de l'individu à
apprendre à maîtriser ces problèmes. Les traitements
faisant appel à la PTI-G ont été pour la première
fois menés en Afrique chez les adultes souffrant de dépression
dans le sud-ouest de l'Ouganda. En se basant sur cette expérience et
sur nos travaux qualitatifs préliminaires dans le nord de l'Ouganda
(P.B, T.B et L.S, données non-publiées, 2004 [disponible sur
demande auprès des auteurs]), l'accent mis par la PTI-G sur les
déclencheurs interpersonnels et le développement de relations de
groupes semblaient compatibles avec la culture Acholi
L'intervention PTI-G a été implémentée par
World Vision Uganda. Il y avait 12 groupes PTI-G, dirigé chacun par un
animateur ayant suivi une formation sur site de 2 semaines, dispensée
par le l'université de Columbia (K.F.C). Un manuel de traitement,
décrivant les stratégies et les techniques de la PTI-G a
été adapté pour un usage local (K.F.C, H.V, et Myrna
Weissman, PhD, Columbia University, New York State Psychiatric Institute,
données non-publiées, 2006); Les groupes étaient
formés de 6 à 8 adolescents ou adolescentes et un animateur du
même sexe. Les animateurs étaient sous la supervision directe et
hebdomadaire d'une équipe de World Vison Uganda disposant de
précédentes expériences en PTI-G. Ces superviseurs
étaient à leur tour supervisés par
téléphone, et de façon hebdomadaire, par un formateur
basé aux Etats-Unis, et étaient en contact hebdomadaire avec le
personnel de formation. Les superviseurs en PTI-G fournissaient
également des rapports écrits hebdomadaires, analysés et
commentés avec l'équipe de formation pendant les réunions
téléphoniques hebdomadaires, pour s'assurer de
l'adhérence au modèle de traitement et de la protection des
sujets humains.
Le JC utilise un programme basé sur les jeux créatifs,
développé par War Child Holland pour les jeunes affectés
par la guerre. Il est fondé sur le renforcement de la résilience
de l'enfant par l'expression, verbale ou non, de ce qu'il pense et de ce qu'il
ressent, à travers des activités créatifs
appropriées à son âge, comme la chanson, les jeux de
rôles, la musique, le sport, jeux et les discussions. Chaque
activité tend vers un objectif psychosocial précis et les
activités sont choisies en fonction, à partir du manuel de War
Child Holland. Par exemple, si le but est d'apprendre à faire confiance
aux autres, les activités pourraient consister en des travaux
collaboratifs. A la fin des activités, les animateurs dirigent des
discussions sur l'idée qu'ont les participants et les animateurs de
l'activité en tant que moyen d'apprentissage de la vie. Le JC a
été affecté à 4 groupes (2 groupes par camp avec
des représentants des deux sexes dans chaque groupe et 25-30
adolescents dans chaque groupe), conformément à sa mode de mise
en œuvre. Deux personnes (un homme et une femme) venant de War Child
Holland, animaient conjointement toutes les sessions de JC pour tous les
groupes. La supervision était assurée de façon
hebdomadaire ou bimensuelle par le spécialiste en soutien psychosocial
de War Child Holland qui communiquait régulièrement les rapports
de supervision avec le personnel de formation aux Etats-Unis. Ces rapports
faisaient l'objet d'analyses et de discussions avec l'équipe de
formation pendant les réunions téléphoniques bimensuelles
afin de s'assurer de l'adhérence au modèle de traitement ainsi
que de la protection des sujets humains. Lors de la mise en œuvre du JC
dans certains pays, des programmes de War Child Holland ont étendu le
modèle de base en incluant des éléments issus de
l'approche thérapeutique dans les discussions post-activités, en
tenant compte des possibilités locaux. L'équipe de War Child
Holland dans le nord de l'Ouganda avait également prévu de faire
pareil. Cependant, pour cette étude, la décision à
été prise de n'utiliser que le modèle de JC standard
où les discussions post-activités sont centrées sur le
développement d'aptitudes. Ceci afin d'avoir une distinction maximale
entre une intervention psychothérapeutique (PTI-G) et une intervention
basée sur les activités de groupes (JC). Les participants
pouvaient discuter de leurs problèmes avec les animateurs de JC,
à l'issue des réunions, et cela a été le cas en
quelques occasions avec des participants en état de détresse
(une jeune femme qui a perdu son bébé, un jeune garçon
qui a vécu dans le maquis avec les rebelles), mais ces discussions
n'étaient pas systématiques à l'intervention.
L'intervention JC utilisée était semblable à celle,
généralement utilisée par War Child Holland dans d'autres
pays, à l'exception de deux points :1 l'inclusion d'adolescents aussi
âgé que 17 ans (âge habituellement limité à
15 ans), et 2 la restriction de la participation, habituellement ouverte
à tous les enfants, aux seuls adolescents manifestant des
symptômes dépressifs.
Analyse
Les valeurs initiales des groupes d'étude ont été
comparées en utilisant le test  2 pour les
données nominales et des tests t pour des données continues. Le
critère d'évaluation primaire pour l'efficacité de
l'intervention était la variation intra-individuelle du score sur
l'échelle des symptômes de la dépression entre la valeur
initiale et la valeur en post-intervention. Les critères
d'évaluation secondaires étaient les scores des symptômes
pour les syndromes comportementaux et d'anxiété locaux, et le
score fonctionnel. Nous avons comparé séparément la
variation intra-individuelle moyenne du score des symptômes et du score
fonctionnel entre le groupe contrôle et chaque intervention.
Le logiciel de statistique Stata version 9.0 (STATACorp, College Station,
Texas) à été utilisé pour les analyses
descriptives et SAS version 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord)
pour les analyses groupées. Noua avons utilisé un modèle
à effets aléatoires pour estimer l'effet des interventions sur
la variation des scores, ajustant pour le regroupement à
l'intérieur des groupes en surveillant les corrélations
intragroupes et les variabilités
inter-groupes.24
Les coefficients de régression et les valeurs P ont été
déterminés pour des mesures continues. La significativité
statistique était à P < 0.05, bilatérale et
exprimée par un intervalle de confiance (IC) à 95%.
Les analyses sont présentées pour les échantillons en
intention de traiter (n=314), qui comprend tous les individus éligibles
pour l'essai, randomisés à un des groupes d'étude et
approchés en vue de l'inclusion final, quelles qu'aient
été leurs réponses. Pour les individus n'ayant pas
été réévalués, leurs scores initiaux ont
été pris comme scores post-interventions, montrant par
conséquent l'absence de variations. Les analyses ont également
été menées sur l'échantillon de patients ayant
reçus le protocole (n=261), composés d'individus qui ont eu un
entretien avant et après l'intervention et qui ont (pour les groupes
d'interventions) assisté à toutes les sessions. Ceci à
été fait pour déterminer si les résultats
étaient sensiblement différents pour ceux qui ont
complété le protocole et pour vérifier si notre
méthode d'imputation pour ceux qui n'ont pas complété le
protocole conduisait à une sous-estimation de la
variance.L'étude a été approuvée par le
comité de surveillance de l'Université de Boston et par le
Conseil National Ougandais de la Science et de la Technologie à
Kampala, Ouganda.
RÉSULTATS
Valeurs initiales
Sur 314 adolescents approchés pour le recrutement, 172 (55%)
étaient du camp Awer et 142 (45%) d'Unyama. A l'initiation de
l'étude, 180 (57%) étaient des filles, 211 (67%) étaient
inscrits dans une école, et 131 (42%) ont fait état d'un
enlèvement par l'Armée de résistance du Seigneur. La
durée moyenne de séjour dans les camps était de 5.2 ans.
Sauf une moyenne d'âge légèrement plus
élevée chez les contrôles en liste d'attente, les 3
groupes d'études ne différaient pas de manière
significative (Tableau 1). Le
score à la sous-échelle des problèmes émotionnels
pour le Strengths and Difficulties Ques¬tionnaire était de 8.1 et
ne montrait aucune variation en fonction du sexe ni des groupes d'affectation;
256 (81.5%) avait un score égal ou supérieur à 7, la
valeur seuil pour envisager un "cas". Les résultats ne sont
pas ajustés pour l'âge, l'ajustement n'amenant aucune
différence notable.
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Tableau 1.. Caractéristiques de l'échantillon d'étude à
l'initiation de l'essai (n = 314)
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Participation
Sur les 105 adolescents affectés à la PTI-G, 91 ont
participé à au moins 2 sessions (moyenne 14.1 sessions, DS=2.6),
parmi lesquels 89 (86% de l'échantillon PTI-G total) ont eu une
évaluation post-intervention. Sur les 105 adolescents affectés
au JC, 84 ont participé à au moins 3 sessions (moyenne 10.4
sessions; DS=2.9), parmi lesquels 82 (83% de l'échantillon JC total)
ont été réévalués. Quatre-vingt-dix
individus en liste d'attente ont eu un entretien en post-intervention (87% des
104 en liste d'attente). Quatorze adolescents (13%) affectés à
la PTI-G et 21 (20%) affectés au JC n'ont participé à
aucune session. Les deux sous-groupes de non-participants avaient des scores
de dépression moyens identiques à ceux des participants mais
étaient généralement des filles, n'assistaient pas aux
cours, et avaient vécu un enlèvement.
Variations de la sévérité des symptômes
L'ensemble des 3 groupes ont montré une diminution du score moyen
des symptômes de la dépression entre l'initiation de
l'étude et après l'intervention
(Tableau 2). La baisse sur
l'échelle des symptômes de la dépression était
sensiblement et significativement plus importante pour le groupe PTI-G que
pour le groupe contrôle. La différence ajustée de la
baisse moyenne entre le groupe PTI-G et le groupe contrôle était
de 9.79 points (IC 95%, 1.66-17.93) pour l'ensemble de l'échantillon en
intention de traiter et de 10.71 points (IC 95%, 4.02-17.40) pour ceux qui ont
complété le protocole
(Tableau 2). Le groupe JC a
démontré une faible baisse sur l'échelle des
symptômes de la dépression, ne différant pas
significativement du groupe contrôle. Le coefficient de
corrélation intra-classe pour les scores à l'échelle de
dépression était de 0.099. Les variances pour les
critères d'évaluation pour l'échantillon en intention de
traiter ne différaient que faiblement de celles des individus ayant
complété le protocole
(Tableau 2), indiquant que la
méthode d'imputation n'influençait pas le risque d'erreur de
type I. Nous avons également évalué les variations de
scores de symptômes pour le trouble local d'anxiété (ma
lwor) et les troubles de la conduite (kwo maraco) en tant que critères
d'évaluation secondaires. L'écart ajusté de la diminution
intra-individuelle moyenne pour le ma lwor entre le groupe PTI-G et le groupe
contrôle était faible mais significative: 2.16 points (IC 95%,
0.84-3.48) alors que celle du kwo ma¬raco ne l'était pas: 0.74
points (IC 95%, -0.15-1.63). Le groupe JC avait montré une augmentation
(0.2 points) et une diminution (0.4 points) non-significatives, respectivement
pour ma lwor et kwo maraco.
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Tableau 2.. Efficacité des interventions par rapport au contrôle à
réduire le score des symptômes de la dépression en
intention de traiter et en protocole reçu.
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Des analyses exploratoires ont été utilisées pour
déterminer si l'efficacité de n'importe laquelle des deux
interventions était affectée par le sexe, l'âge, un
antécédent d'enlèvement, et la durée de
séjour dans le camp. Au cours d'analyses stratifiées, la PTI-G
s'était montrée très supérieure au groupe
contrôle à réduire la sévérité des
symptômes chez les filles, tandis que les résultats
n'étaient pas statistiquement significatifs chez les garçons
(Tableau 3). Cette effet
était également observé pour l'échantillon
d'individus ayant complété le protocole, où le score
moyen chez les filles, pour le groupe PTI-G, était inférieur de
16.6 points (IC 95%, 9.93-22.13) au groupe contrôle et chez les
garçons inférieur de 5.01 points (IC 95%, -1.89-11.90) au groupe
contrôle. Aucune différence significative n'a été
constatée pour les autres variables ou pour les analyses du groupe
JC.
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Tableau 3.. Comparaison des interventions au contrôle pour la réduction du
score de dépression dans l'échantillon en intention de
traiter
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Rétablissement et rémission
Le rétablissement était défini comme une
réduction de 50% ou plus du score initial de
sévérité des symptômes, et la rémission
comme étant un score inférieur à un seuil
prédéfini de 15.6 points (le score moyen des non-cas dans
l'étude de validation). Parmi la liste d'attente, 14 individus (13.5%)
remplissaient le critère de rétablissement et 9 sur le total,
(8.9%) le critère de rémission. Chez les groupes JC et PTI-G,
ces chiffres étaient respectivement de 13 (12.4%) et 39 (37.1%) pour le
rétablissement, et de 7 sur le total (6.7%) et 30 sur le total (29.1%)
pour la rémission. Chez le groupe PTI-G, 25 (42%) des filles et 14
(31%) des garçons ont remplis le critère de
rétablissement tandis que 20 (33.9%) des filles et 10(22.7%) des
garçons ont rempli le critère de rémission. Parmi les
individus ayant complété le protocole, 14.6% et 7.3% des
participants au JC et 42.7% et 34.5% des participants à la PTI-G ont
rempli respectivement le critère de rétablissement et le
critère de rémission.
Effets de la participation et de l'animateur de groupe
Le nombre participations aux sessions de PTI-G était associé
à une diminution plus importante (β=1.3; P=0.001). Aucune
association n'a pu être observée entre le nombre de
participations aux sessions de JC et la variation des symptômes.
L'efficacité de la PTI-G n'a pas montré de variation
significative en fonction de l'animateur mais le nombre limité de
groupes (12) a limité la puissance analytique. Les effets dus à
l'animateur n'ont pu être analysés dans le groupe JC car les deux
animateurs se sont occupés des 4 groupes.
Variations fonctionnelles
Les scores fonctionnels moyens intra-individuels ont diminué de
façon identique dans les 3 groupes d'études, chez les filles et
les garçons. Chez les individus du groupe contrôle, les filles
ont connu une diminution moyenne de 1.9 point (IC 95%, -0.11à 3.97) sur
leurs scores de déficience fonctionnelle, et les garçons ont
connu une diminution moyenne de 0.8 point (IC 95%, -0.39 à 2.07). Ceci
était similaire aux valeurs constatées pour les participants JC,
avec une réduction moyenne de 1.3 point pour les filles (IC 95%, -0.73
à 3.23) et une réduction moyenne de 0.5 points pour les
garçons (IC 95%, -0.69 à 1.66). Les participants PTI-G ont
rapporté des réductions plus importantes mais la
différence globale, comparée aux contrôles n'atteignait
pas la significativité statistique. Parmi les filles du groupe PTI-G,
la réduction moyenne était de 3.2 point (IC 95%, 1.51-4.87)
tandis que le score moyen chez les garçons étaitde 1.3 points
(IC 95%, -0.02 à 2.93).
Effet de l'ajustement de Dunnett
Proschan et Fullman ont recommandé l'ajustement de Dunnett pour les
analyses statistiques de multiples comparaisons, pour atteindre les
mêmes buts que l'ajustement de Bon-Ferroni. Même si leur article
comporte plus de comparaisons que ce que nous avons mené dans la
présente étude, nous avons néanmoins voulu analysé
l'effet de cet ajustement. Nous n'avons observé aucune
différence au niveau des données et en lui-même, le
facteur d'ajustement n'était pas significatif.
COMMENTAIRES
Dans cette étude, la PTI-G (une intervention
psychothérapeutique) apparaît plus efficace que la liste
d'attente contrôle à réduire les symptômes
dépressifs chez cette population d'adolescent. La
significativité statistique de l'amélioration était
limitée aux filles Le JC n'était pas supérieur à
la liste d'attente. Ni la PTI-G ni le JC n'ont paru, d'après nos
mesures, efficaces à soulager l'anxiété, les troubles de
la conduite, et la déficience fonctionnelle chez les filles ou les
garçons.
Les filles ont pu bénéficier d'une amélioration
beaucoup plus sensible des symptômes de la dépression avec la
PTI-G que les garçons. La différence n'était pas
statistiquement significative chez les garçons par rapport au groupe
contrôle, cependant l'étude n'a pas été
conçu pour détecter les différences par rapport au sexe.
De précédentes études de la PTI-G chez des adolescents
dans des pays occidentaux ont inclus trop peu de garçons pour savoir si
ces résultats reflètent d'autres situations. Il est possible que
les garçons soient moins disposés à discuter de leurs
problèmes émotionnels, en particulier dans un contexte de
groupe. La différence de profil comorbide chez les garçons et
les filles (les garçons sont plus affectés par la consommation
de drogues et les symptômes post-traumatiques) pourrait également
avoir affecté les effets la PTI-G, dont l'efficacité moindre
chez les personnes souffrant à la fois de dépression et
d'anxiétés à été
montrée.26
L'absence d'amélioration chez le groupe JC pourrait s'expliquer par
la population plus jeune (<15ans) que cette méthode est
sensée cibler; notre population pouvant être, dans ce contexte et
dans cette culture, plus proche d'une population adulte. Ceci pourrait
également expliquer l'efficacité d'une intervention ciblant les
adultes comme la PTI-G. L'absence d'efficacité chez le groupe JC
était une surprise, en particulier parce que les animateurs avaient
reçu de nombreux commentaires positifs de la part des participants, des
adultes qui s'occupent d'eux et des enseignants. Il est probable que les
participants aient voulu faire plaisir aux animateurs, ou faisaient
référence à d'autres améliorations qui n'ont pas
été identifiées dans nos mesures, ou à
l'amélioration naturelle qui s'était produite dans le groupe de
contrôle (qu'ils auraient pu attribués à l'effet de
l'intervention). Quel que soit la raison, nous avons noté qu'une
intervention basée sur l'activité n'a pas montré
d'amélioration significative sur les critères
évalués dans la présente étude.
L'absence d'amélioration fonctionnelle pour les deux interventions
concorde avec les publications qui ont observées que la
réduction des symptômes dépressifs ne se traduisait pas
nécessairement par une amélioration
fonctionnelle.27,28
Une autre explication pourrait être une amélioration
fonctionnelle tardive, un résultat qui caractérise certains
essais de psychothérapies interpersonnelles menés dans des pays
industrialisés29;
ou encore que l'absence d'amélioration démontre la limite de nos
méthodes de mesure (voir la section sur les limites de
l'étude).
Le groupe PTI-G a également montré une amélioration
faible mais significative, des symptômes de l'anxiété, par
rapport au contrôle, ce qui est en adéquation avec
l'amélioration des symptômes de la dépression et la
relation étroite existant entre la dépression et
l'anxiété. Une telle amélioration était absente du
groupe JC, et les symptômes de troubles de la conduite n'ont
montré aucune amélioration dans aucun des deux groupes par
rapport au contrôle. Le test de validité de l'APAI étant
centré sur les syndromes dépressifs, et les participants
à l'étude ayant été uniquement
sélectionnés sur la base des symptômes de la
dépression, nous n'accordons qu'une valeur suggestive à ces
résultats. Des enquêtes plus poussées seront
nécessaires.
Le processus d'obtention du consentement était différent des
procédures standards d'ERC, où le consentement total
précédait la randomisation. Notre approche était
basée sur une précédente expérience parmi des
populations de faible niveau d'éducation en Afrique Sub-saharienne,
où le concept de randomisation est peu compris et peut conduire ceux
qui sont affectés au groupe de contrôle à se retirer de
l'étude. Nous avons préféré randomiser les
participants potentiels après les entretiens de sélections, puis
les informer de leur affectation au moment de demander de leur consentement.
De cette manière, nous espérions réduire le nombre de
refus et de rétractations; tant que celui-ci restait minimal, le biais
de sélection ne n'était pas significatif. Seul 10 individus
randomisés de cette manière n'ont pas participé. Sur
ceux-ci, 5 avaient refusé. Tous les 10 ont été inclus
dans les analyses en intention de traiter en supposant une absence de
différence entre les deux évaluations.
Limites de l'étude
Bien que l'absence d'amélioration chez les groupes JC puisse
suggérer des effets de groupe et d'animateur négligeables, nous
ne pouvons pas tirer cette conclusion car les animateurs étaient les
mêmes pour tous les groupes; mais également parce que les groupes
sont plus larges et de composition mixte, ce qui contribuent toutes deux
à réduire ces effets. Par conséquent, il nous est
impossible de spéculer, en comparant avec le JC, ce qui pourrait
expliquer l'efficacité de la PTI-G; que cela soit la
psychothérapie, le fait de se réunir par petits groupes, ou
l'attention non-spécifique de l'animateur.
L'absence d'amélioration fonctionnelle chez tous les groupes
d'études pourrait être due, du moins en partie, aux limites de
nos méthodes de mesure. Les items provenaient uniquement des
données qualitatives et se limitaient aux seules activités que
l'environnement permettait (un camp de personnes intérieurement
déplacées). En résultat, les échelles
fonctionnelle se limitaient uniquement à quelques items (9 pour les
filles et 5 pour les garçons) et se concentraient sur les
activités et les tâches, sans prendre en compte les autres types
de fonctions sociales ou interpersonnelles ciblées par la PTI-G et le
JC.
Dans nos calculs de puissance, nous n'avions pas pris en compte l'analyse
de groupe, ce qui pourrait avoir conduit à une sous-estimation de la
taille d'échantillon nécessaire. Cependant, l'analyse du
coefficient intra-classe suggère une variance minime apportée
par le regroupement d'individus au sein des groupes d'intervention.
A notre connaissance, ceci est le premier ERC d'interventions psychosocial
ou en santé mentale, réalisé chez des adolescents
africains affectés par la guerre, et un des rares ERC sur les
traitements psychologiques des symptômes dépressifs menés
dans un pays en développement. Outre notre précédent
essai sur la PTI-G mené dans le sud-ouest de l'Ouganda, des ERC ont
été menés par Patel et al en
Inde,7 Araya
et al au
Chili,6 et
Igreja et al5
en Mozambique; tous ciblant des adultes. Deux de ces études ont fait
appel à des psychothérapies individuelles et ont
rapportés l'absence d'efficacité, tandis que deux études,
basées sur des thérapies de groupe, ont observé la
supériorité des traitements par rapport au contrôle. La
présente étude conforte également le potentiel des
thérapies de groupe.
Malgré les différences entre cette population d'étude
et celle de notre précédente étude sur la PTI-G
(différente culture, langage, et ethnicité; adultes vs
adolescents; affectés par la guerre et déplacés vs
non-déplacés et en temps de paix) il y a des similitudes dans
les résultats. La PTI-G s'était montré réalisable
dans les 2 cas, l'acceptation ayant été élevée,
ainsi que la participation à travers la période d'intervention.
Une amélioration significative globale des symptômes de la
dépression, par rapport aux contrôles, était observable
sur les deux sites, les femmes montrant une amélioration sensiblement
plus importante que les hommes. L'importance de l'amélioration globale
des symptômes était moindre dans cette étude par rapport
aux adultes et l'amélioration fonctionnelle n'était pas
significative. Bien que ceci puisse être dû aux limites de
l'étude comme précédemment expliqué, cela pourrait
également suggérer que la PTI-G est plus appropriée aux
participants plus âgés, et plus appropriée pour les femmes
quel que soit le classe d'âge. L'échec de la PTI-G et du JC
à soulager les garçons de manière significative
soulève la question sur la nécessité de disposer d'autres
interventions pour assister les garçons affectés par la guerre
à combattre les symptômes de la dépression. Dans la mesure
où les interventions basées sur la psychothérapie de
groupe ou basées sur l'activité se sont montrées
inefficaces, d'autres formes de psychothérapies individuelles ou une
méthode entièrement nouvelle d'intervention seraient
appropriées comme objets des futurs essais.
Cette étude suggère que des interventions psychologiques
efficaces peuvent être conduites dans des communautés de faibles
niveau de vie, d'éducation, et en zone rurale (mêmes
affectées par la guerre); il en va de même pour les essais
permettant d'évaluer adéquatement ces interventions. Lorsque des
programmes humanitaires ou thérapeutiques se basent sur la
sévérité des symptômes pour leurs
évaluations, les fluctuations normales de la
sévérité dans le temps, ainsi que la régression
vers la moyenne feront toujours observer une apparente amélioration
quel que soit l'efficacité réelle de l'intervention. Pour une
détermination précise de leurs efficacités, le recours
à des études contrôlées est, de ce fait,
indispensable.
Informations sur les auteurs
Correspondance: Paul Bolton, MBBS, Center for Refugee and Disaster
Response, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 615 N Wolfe St,
Room E8646, Baltimore, MD, 21205
(pbolton{at}jhsph.edu).
Les affiliations des auteurs sont indiquées à la fin
de cet article.
Contributions des auteurs: Le Dr Bolton a eu un accès
complet à toutes les données de l'étude et accepte la
responsabilité de l'intégrité des données et de
l'exactitude de l'analyse des données.
Conception et schéma de l'étude: Bolton, Betancourt,
Bass.
Recueil des données: Bolton, Bass, Betancourt.
Analyse et interprétation des données: Bolton, Bass,
Betancourt, Clougherty, Neugebauer, Murray, Verdeli.
Rédaction du manuscrit: Bolton, Bass, Betancourt, Speelman,
Onyango, Clougherty, Neugebauer, Murray, Verdeli.
Analyse statistique: Bass, Betancourt, Neugebauer.
Supervision de l'étude: Bolton, Betancourt, Speelman,
Onyango, Clougherty, Murray, Verdeli.
Liens financiers: Aucun rapporté.
Financement/Soutien: Ce projet a été finance seulement
par la World Vision and War Child Holland. Les contributions du Dr Neugebauer
ont été financées par la Ruth and David Levine
Foundation.
Rôle des sponsors: Les deux organisations ont également
procuré un soutien matériel incluant le temps passé par
le staff local pour mener et superviser les interventions et aider dans les
aspects logistiques à la fois dans le schéma de l'étude
et les interventions, et ont aidé à superviser les
enquêteurs. Aucune organisation n'a été impliquée
dans la prise en charge ou l'analyse des données mais a fait des
suggestions quant à l'interprétation des résultats. Ce
staff a aussi revu et approuvé le manuscrit.
Autre contributions: Nous désirons remercier le personnel,
les dirigeants locaux et les communautés qui nous ont accueillis pour
travailler avec eux. Par ailleurs, nous désirons remercier à la
fois les organisations pour leur implication dans l'amélioration de
l'impact de leurs efforts humanitaires. Les deux organisations ont
déjà commence à utiliser les résultats de cette
étude pour informer de leur programmes actuels dans le Nord de
l'Ouganda. Bien que n'ayant pas financé l'étude directement la
méthodologie décrite dans cet article a été
développée avec l'aide de la US Agency for International
Development's Torture Victims Fund.
Affiliations des auteurs: Applied Mental Health Research Group,
Center for International Health and Development, Boston University School of
Public Health, Boston, Massachusetts; Department of Mental Health, Johns
Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland; Department of
Population and International Health, François-Xavier Bagnoud Center for
Health and Human Rights, Harvard University School of Public Health, Boston,
Massachusetts; War Child Holland, Gulu, Uganda,; World Vision Uganda, Kampla,
Uganda; New York State Psychiatric Institute, Columbia University, New York,
New York; Division of Epidemiology, New York State Psychiatric Institute,
Columbia University College of Physicians and Surgeons, and Gertrude H.
Sergievsky Center, Faculty of Medicine, College of Physicians and Surgeons,
Columbia University, New York, New York; Teachers College, Columbia
University; Dr Bolton est maintenant au Center for Refugee and Disaster
Response, et le Dr Bass est maintenant au Department of Mental Health, Johns
Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland.
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ARTICLES EN RAPPORT
Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:489.
Texte Complet
Les enfants de la guerre et opportunités pour la paix
Robert J. Ursano et Jon A. Shaw
JAMA. 2007;298:567-568.
Texte Complet
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