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John T. Schousboe, MD, MS; Brent C. Taylor, PhD, MPH; Howard A. Fink, MD, MPH; Robert L. Kane, MD; Steven R. Cummings, MD; Eric S. Orwoll, MD; L. Joseph Melton, III, MD, MPH; Douglas C. Bauer, MD; Kristine E. Ensrud, MD, MPH

RÉSUMÉ
Contexte Les fractures ostéoporotiques sont fréquentes chez les hommes âgés.

Objectif Evaluer chez des hommes âgés la rentabilité de la densitométrie osseuse suivie par un traitement de 5 ans avec des biphosphonates par voie orale en vue de prévenir les fractures chez les patients ayant une ostéoporose (score T au col femoral? –2,5), par rapport à l'absence de traitement.

Schéma, environnement et population Modèle informatisé de micro-simulation de Markov à l'aide d'une perspective sociétale et en prenant comme horizon l'ensemble de la vie. Les simulations ont été réalisées sur des cohortes hypothétiques d'hommes blancs, âgés de 65, 70, 75, 80, ou 85 ans, avec ou sans antécédent de fracture. Les sources des données pour entrer les paramètres du modèle incluaient le Rochester Epidemiology Project pour le coût des fractures et les taux de fractures en se basant sur la population rapportée à l'âge; l'étude Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) et les méta-analyses publiées pour les associations dans les antécédents de fractures, pour la densité osseuse, et les nouvelles; et les études publiées pour la perte de fonctionnalité liée aux fractures.

Principaux critères de jugement Coût par QALY (quality-adjusted life-year) gagné pour la densitométrie et la stratégie de suivi de traitement par rapport à une absence d'intervention, calculé à partir des coûts sur une vie et les QALY accumulés pour chaque stratégie.

Résultats Les coûts épargnés sur une vie par QALY pour la densitométrie et la stratégie de traitement de suivi étaient inférieurs à $50 000 pour les hommes âgés de 65 ans ou plus sans fracture antérieure clinique et pour les hommes âgés de 80 ans ou plus sans antécédents de fracture. Ces résultats ont été plus sensibles aux coûts des biphosphonates oraux, à l'efficacité de réduction des fractures, la force de l'association entre la densité minérale osseuse et les fractures, les taux de fractures et la perte de fonctionnalité, ainsi que l'observance au traitement.

Conclusions Une densitométrie osseuse suivie par un traitement avec des biphosphonates chez des hommes atteints d'ostéoporose peut être rentable chez ceux âgés de 65 ans ou plus ayant un antécédent clinique rapporté de fracture ou chez les hommes âgés de 80 à 85 ans sans antécédent de fracture. Cette stratégie peut aussi être rentable chez les hommes de 70 ans sans antécédent clinique si le coût des biphosphonates par voie orale est inférieur à $500 par an ou si la volonté de la société de payer par QALY gagnée est de $100 000.

JAMA. 2007;298(6):629-637

A mesure que la population vieillit, on considère de plus en plus que la prévalence des fractures ostéoporotiques chez les hommes âgés^1,2 constitue un grave problème de santé publique. Les hommes caucasiens de 60 ans sont confrontés à un risque de 29 % de subir une fracture ostéoporotique pendant le reste de leur vie.³ Un tiers de l'ensemble des fractures de hanche affecte l'homme^4-6 et ces fractures sont associées avec une morbidité aussi grande et une mortalité plus élevée que chez la femme.^7-9 Les fractures vertébrales sont également très fréquentes chez l'homme âgé.^10,11 Elles sont fortement associées avec des fractures de hanche¹² ou d'autres fractures cliniques.¹³ Leur morbidité est probablement la même chez l'homme que chez la femme.¹⁴ Pour ces raisons, l'International Society for Clinical Densitometry¹⁵ et la Société canadienne d'ostéoporose¹⁶ ont (en s'appuyant sur l'avis des experts) recommandé la densitométrie osseuse pour tous les hommes âgés de plus de 70 et 65 ans. Cependant, deux groupes d'experts indépendants, l'un américain (la US Preventive Services Task Force) et l'autre canadien (la Canadian Task Force on Preventive Health Care) ne prônent pas l'utilisation de cette procédure chez les hommes âgés. La rentabilité de l'ostéodensitométrie généralisée a été démontrée chez la femme de plus de 65 ans,¹⁷ mais la prévalence de l'ostéoporose et les taux des nouvelles fractures sont, en fonction de l'âge, beaucoup moins élevés chez l'homme que chez la femme. Le vieillissement est, chez l'homme, associé non seulement à une augmentation de la prévalence de l'ostéoporose et des taux de fractures, mais aussi à une mortalité accrue. Si bien qu'à priori, la rentabilité de l'ostéodensitométrie suivie d'un traitement n'apparaît pas clairement chez un patient masculin, quel que soit son âge. Une seule étude de modèle a évalué la rentabilité de la thérapie pharmacologie utilisée pour prévenir les fractures chez un patient ostéoporotique et cette étude ne comprenait ni les coûts de l'ostéodensitométrie pour identifier les traitements ni la perte de fonctionnalité associée aux nouvelles fractures vertébrales détectables radiologiquement, mais non cliniquement.¹⁸ Malgré l'importance du problème posé par l'ostéoporose chez l'homme, on relève donc un manque d'analyses de rentabilité basées sur des données probantes, ce qui restreint la décision clinique en matière de diagnostic et d'interventions thérapeutiques courantes. Le faible taux des interventions cliniques en vue de traiter les patients ostéoporotiques¹⁹ reflète l'absence de consensus concernant ce problème.

La présente étude de modèle avait pour objectif d'évaluer les coûts et les avantages thérapeutiques à vie de l'ostéodensitométrie suivie par 5 années de traitement par biphosphonates par voie orale chez des patients avec ostéoporose constatée (score T du col du fémur égal ou inférieur à 2,5, par rapport à un individu caucasien, jeune et sain). L'étude a recruté des échantillons hypothétiques d'hommes âgés avec ou sans fracture clinique antérieure depuis l'âge de 50 ans. Un groupe sans intervention a servi de référence. Nous avons choisi de stratifier les analyses en fonction des antécédents auto-rapportés de fractures parce que ces auto-rapports sont raisonnablement exacts^20,21 et constituent un important facteur prédictif des fractures subséquentes.^22,23

MÉTHODES
Nous avons construit un modèle de rentabilité de Markov en utilisant la version 0.4 du logiciel Data Pro Healthcare 2005 (Tree Age, Williamstown, Massachusetts) pour comparer la densité osseuse suivie d'un traitement par biphosphonates par voie orale chez des patients ostéoporotiques comparés à un groupe sans intervention.

Structure du modèle

Les états cliniques du modèle étaient les suivants: pas de fracture, post-fracture de l'avant-bras distal, post-fracture clinique (c.-à-d. cliniquement détectable à la survenue), post-fracture vertébrale radiographique (c.-à-d. non détectable cliniquement à la survenue), post-fracture de hanche, suites d'autres fractures (c.-à-d. de l'avant-bras proximal, de l'humérus, de l'omoplate, du sternum, des côtes, du fémur distal, de la rotule, du tibia, du péroné proximal), post-fracture de hanche et vertébrale et mort (TABLEAU 1). À partir de l'état de non-fracture, une fracture peut se produire et le modèle enregistre alors une transition vers un état post-fracturaire: les coûts de cette fracture sont inscrits comme coûts de transition et, par rapport à l'état de non fracture, la valeur d'une année-vie ajustée sur la qualité (QALY) baisse. Après une fracture de hanche, les coûts des soins à long terme requis sont inscrits dans les états post-fracturaire de hanche et post-fracturaire hanche/vertèbre. Les patients sont susceptibles de transiter vers un autre état une fois tous les 3 mois. Alors qu'ils parcourent tous les états du modèle, ils sont suivis jusqu'à leur décès ou jusqu'à l'âge de 105 ans afin de mesurer la perte permanente de fonctionnalité qui peut succéder à une fracture de hanche ou à une fracture vertébrale clinique. Nous avons présumé des réductions de taux de 3 % tant pour les coûts que pour les indemnités de santé.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Paramètres des modèles

Probabilité de la mortalité

Les antécédents de mortalité proviennent des statistiques vitales de 2003 aux États-Unis.²⁴ Nous avons estimé que la mortalité à un an après une fracture de hanche se situait à 1,375 fois le taux des antécédents.²⁵ Puisque l'excès de mortalité associée aux fractures vertébrales peut être attribué à une co-morbidité préexistante et non à la fracture elle-même,^25,27 nous n'avons pas présumé d'excès de mortalité directement imputable aux fractures vertébrales ou aux fractures autres que celles de hanche.

Probabilités des fractures

Pour chaque type de fracture causée par un traumatisme léger ou modéré, les probabilités sont établies en fonction de l'âge, de la présence d'ostéoporose (score T du col du fémur égal ou inférieur à 2,5), de la présence ou absence d'une fracture clinique antérieure et de la présence ou absence d'un traitement par bisphosphonates. Les risques en fonction de l'âge de chaque type de fracture reposent sur les données masculines fournies par le Projet épidémiologique de Rochester.²⁸ Exhaustives, démographiques et classées par tranches d'âge spécifiques, ces données capturent virtuellement toutes les interventions médicales effectuées dans le comté d'Olmsted au Minnesota.²⁹ Concernant la fracture vertébrale radiologique, le rapport de cotes (RC) comparant les fractures cliniquement détectables aux fractures cliniquement indétectables est de 1,86 dans le comté d'Olmsted.³⁰ Dans notre étude, nous avons donc assumé un taux d'incidence de fracture vertébrale radiologique (cliniquement indétectable) de 1,86 par rapport à celui de la fracture vertébrale clinique. Les taux de fracture ont été relevés en fonction de l'âge et, pour chaque type de fracture, une courbe de puissance de meilleur ajustement a été dessinée. Ces courbes de puissance représentent les taux de fractures comme des fonctions continues de l'âge pour l'ensemble de la population mâle du comté Olmsted (caucasienne à 90 %), y compris ceux avec ou sans ostéoporose et/ou fracture antérieure. Parce que la réduction des fractures due au traitement par les biphosphonates se base sur des données directes et non, indirectement, sur la densité minérale osseuse (DMO), les modifications de DMO résultant du traitement bisphosphonate n'ont pas été incluses dans le modèle.

Risques de fractures imputables à l'ostéoporose et aux fractures cliniques auto-rapportées

Pour chaque réduction d'un écart-type (DS) de la DMO fémorale, les risques relatifs de fracture de hanche proviennent d'une méta-analyse, la plus vaste à ce jour, des facteurs prédictifs des fractures de hanche.³¹ Nous avons présumé, en fonction de l'âge, une réduction allant de 3,38 pour hommes de 65 ans à 2,26 pour les hommes de 85 ans.³² Sur la base de cette même méta-analyse, nous avons présumé que les risques relatifs de fractures de hanche chez ceux avec (contre sans) fracture clinique antérieure diminuent avec l'âge de 2,77 pour hommes de 65 ans à 1,61 pour hommes de 85 ans.³² Sur la base de l'étude descriptive de Rotterdam, nous avons présumé, pour les nouvelles fractures vertébrales, un risque relatif de 1,8 par diminution d'un écart-type de la DMO fémorale et un risque relatif de 2,4 chez ceux avec (contre sans) fracture clinique antérieure.³³

Pour le risque relatif des fractures autres que de hanche ou vertébrales, nous avons présumé 1,34 par écart-type de réduction de la DMO fémorale en nous basant sur l'étude MrOS (Osteoporotic Fractures in Men),³⁴ une étude descriptive portant sur 5362 Américains caucasiens âgés de 65 ans ou plus.^35,36 Nous avons utilisé des données non publiées de cette étude pour estimer le risque relatif des fractures autres que de hanche ou vertébrales chez les patients avec ou sans fracture clinique antérieure. Au départ de l'étude MrOS, 17 % des participants caucasiens (913 hommes) ont rapporté une fracture clinique antérieure depuis l'âge de 50 ans. Les nouvelles fractures cliniques ont été auto-rapportées via des questionnaires envoyés tous les 4 mois et les fractures rapportées ont été confirmées par l'examen des radiographies avec 99 % de confirmation. Lors du suivi de 4 à 9 ans, 329 fractures autres que vertébrales ou de hanche se sont produites. Pour ceux avec (contre sans) fracture clinique antérieure, le risque relatif de fractures autres que vertébrales ou de hanche était de 2,01, après ajustement sur l'âge, le site de recrutement et la DMO.

Pour chaque tranche d'âge, les risques relatifs de fractures chez ceux avec (contre sans) fracture clinique antérieure ont été ajustés sur la prévalence des fractures cliniques antérieures afin d'obtenir le risque de fractures imputable à des fractures cliniques antérieures pour l'ensemble de la population mâle de cette tranche d'âge (ce supplément technique est disponible sur demande auprès de l'auteur chargé de la correspondance).

Voir une version plus large (208K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1. Diagramme de Markov montrant les états de santé et les transitions possibles d'un état à l'autre lors de chaque cycle de 3 mois À partir de n'importe quel état, une transition vers un décès peut également se produire (ce que n'indiquent pas les flèches)

Risque relatif de fractures après traitement pharmaceutique

Nous avons présumé un risque relatif de 0,36 et 0,73, respectivement, pour les nouvelles fractures vertébrales et non vertébrales survenant pendant le traitement par biphosphonates comparé à l'absence de traitement pharmaceutique. Ces estimations se basent sur 2 essais cliniques publiés évaluant, de manière prospective et randomisée, l'administration d'alendronate chez l'homme.³⁷ Nous avons anticipé une réduction des fractures à partir de la 6e semaine de traitement. Après 5 années de traitement, nous avons anticipé qu'une perte linéaire graduelle de cette réduction positive des fractures se produirait au cours des 5 années suivantes.

Voir une version plus large (188K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Incidence sur dix ans des fractures cliniques en fonction de l'âge, d'une fracture clinique antérieure et du type d'intervention

Prévalence par âge de l'ostéoporose chez des patients avec et sans fracture antérieure

La prévalence de l'ostéoporose fémorale pour chaque examen initial dans la population mâle caucasienne des États-Unis provient de l'enquête Third National Health and Nutrition Examination Survey.³⁸ Pour chaque tranche d'âge, on a ensuite estimé les proportions des patients ostéoporotiques avec et sans fracture clinique antérieure en retenant un risque relatif ajusté sur l'âge de 1,91 (calculé par régression logistique à partir des données de départ de l'étude MrOS). Ce tableau de prévalence indique la présence d'ostéoporose au niveau du col du fémur chez des patients avec (contre sans) fracture clinique antérieure.

Coûts directs

Pour le coût du traitement par biphosphonates par voie orale, nous avons présumé le prix de gros moyen de l'alendronate aux États-Unis en 2004 (soit 1000 USD/an).³⁹ Nous avons estimé que les coûts directs engendrés par les effets secondaires de ce médicament seraient négligeables. Pour chaque année de traitement par biphosphonates, nous avons inscrit le coût d'une visite médicale (52 USD) et, après 2 ans de traitement, le coût d'un examen de la densité osseuse. Les coûts médicaux directs d'une fracture de hanche sévère, d'une fracture vertébrale, d'une fracture de l'avant-bras distal et des autres factures (TABLEAU 1) sont basés sur les estimations des coûts pratiqués sur le marché et exprimés en USD de 2004.⁴⁴ Nous avons réduit à zéro le coût direct des fractures vertébrales radiologiques (non détectées cliniquement). Pour le coût d'un examen de la densité osseuse, nous avons retenu l'indemnité moyenne prise en charge par Medicare en 2007 (82 USD).⁴⁹ Ce montant reflète les récentes discussions à l'encontre des taux de remboursements pratiqués antérieurement qui dépassaient les coûts réels des tests de densité osseuse et de leur analyse.⁵⁰

Pour la première année des soins à long terme après une fracture de hanche, dont la moyenne a été calculée sur l'ensemble des patients ayant subi cette intervention, nous avons retenu les coûts pratiqués en maison de repos en les comparant à ceux d'un groupe de contrôle de même âge et sex⁴⁵ ainsi qu'au coût quotidien moyen des soins à long terme aux États-Unis⁵¹ et à la durée moyenne du séjour en maison de santé après une fracture de hanche pour ceux qui résidaient en maison avant la fracture (Tableau 1). Parmi les hommes résidant en maison avant la fracture, nous avons estimé que 12,2 % d'entre eux nécessitaient des soins à long terme permanents après une fracture de hanche et que le coût annuel moyen calculé sur l'ensemble des patients ayant subi une fracture de hanche était de 7 302 USD.

Coûts indirects

La perte de productivité causée par des fractures de hanche, des fractures vertébrales cliniques, d'autres fractures et des fractures de l'avant-bras distal a été estimée à 0,348; 0,149; 0,127 et 0,095 année, respectivement.⁴⁶ Pour le calcul des coûts indirects, nous avons retenu cette proportion multipliée par la moyenne annuelle des revenus (par tranche d'âge) des salariés masculins caucasiens aux États-Unis en 2004⁵² et ajustée sur les taux de participation par effectif et âge spécifique (Tableau 1).⁵³

L'indice QALY associé avec chaque état de santé

En nous basant sur des enquêtes démographiques, nous avons présumé un indice QALY de 0,7 pour l'état de non fracture chez l'homme âgé.⁴⁰ Les pertes de fonctionnalité de la première année après de nouvelles fractures de hanche et de l'avant-bras distal et de nouvelles fractures vertébrales cliniques proviennent d'une étude prospective suédoise évaluant des hommes et des femmes âgés (Tableau 1).¹⁴ Le tableau 1 affiche les pertes de fonctionnalité retenues pendant la première année après les « autres » fractures²³ ainsi que, pour toutes les fractures, plus d'un an après leur survenue²³ et pour les états post-fracturaire de la hanche et vertébraux.⁴³ Nous avons présumé que les fractures vertébrales radiologiques ne réduiraient la qualité de vie que 6 ans après leur survenue parce que, même vieilles de 4 à 8 ans, des fractures de ce type ne semblent pas intensifier la douleur ni limiter l'activité.^54,55 En présumant un indice QALY de 1,0, des analyses secondaires ont été effectuées pour comparer à la non intervention les gains estimés d'années-vie obtenus par la densitométrie et le traitement subséquent.

Adhésion au traitement

Pour l'analyse des cas de base, nous avons présumé que les patients achèteraient et prendraient seulement 85 % des médicaments prescrits au cours des 3 premiers mois et que ce pourcentage tomberait à 65 % à la fin de la première année, à 60 % à la fin de la deuxième année et à 55 % à la fin de la cinquième (et dernière) année du traitement par les biphosphonates. 56 Les coûts des médicaments et l'efficacité des réductions de fractures ont été réduits proportionnellement à l'adhésion.

Analyses de sensibilité

Des analyses univariées de sensibilité ont été effectuées en faisant varier les taux de remise, les taux et les coûts des fractures, les pertes de fonctionnalité dues aux fractures, les coûts d'ostéodensitométrie, l'annulation de l'avantage des réductions de fractures suite à l'interruption du traitement pharmaceutique, les taux de la mortalité évitable due aux fractures vertébrales, l'adhésion au traitement, le risque relatif des fractures imputables à une ostéoporose ou une fracture clinique antérieure, les coûts annuels du traitement par biphosphonates par voie orale et le report de l'avantage de la réduction des fractures à 7,5 mois après le début du traitement. À cause de l'incertitude entourant l'efficacité chez l'homme des biphosphonates oraux pour la réduction des fractures non vertébrales, des analyses bidirectionnelles de sensibilité ont été effectuées en retenant une efficacité réduite pour la réduction des fractures non vertébrales et en utilisant divers coûts annuels pour les biphosphonates oraux.

Des analyses de probabilité de sensibilité ont été effectuées en utilisant des distributions logarithmiques normales pour les coûts directs des fracture⁴⁴ et des distributions normales pour les taux de fracture et pour les coûts des soins permanents à long terme après des fractures de hanche. Nous avons présumé que les distributions des risques relatifs de nouvelles fractures associées avec l'ostéoporose, une fracture antérieure et un traitement par biphosphonate oral seraient des distributions logarithmiques normales. Nous avons utilisé des distributions uniformes pour modéliser la variabilité des pertes de fonctionnalité dues aux fractures et des coûts indirects des fractures. Des détails complets sur la dérivation du paramètre des distributions utilisées pour les analyses de probabilité de sensibilité sont disponibles dans un supplément technique accessible en ligne (sur demande auprès de l'auteur chargé de la correspondance). Ces analyses ont permis de générer des courbes d'acceptabilité de la rentabilité.

Des analyses secondaires de la densitométrie et du traitement de suivi comparé à une non-intervention ont également été effectuées en retenant, pour le score T fémoral, des seuils de -2,0 ou inférieurs et de -3,0 ou inférieurs.

Validation du modèle

Le modèle a estimé que 6,2 % des hommes de 50 ans auraient une fracture de hanche pendant le reste de leur vie, un résultat presque identique à l'estimation du Dr Melton et de ses collègues.⁵⁷ Le modèle a estimé à 6,9 % et 1,2 %, respectivement, le pourcentage de ceux qui, pendant le reste de leur vie, auraient une ou plusieurs fractures vertébrales cliniques et de l'avant-bras distal. Les estimations du Dr Melton et de ses collègues étaient de 5,0 % pour les fractures vertébrales et de 2,5 % pour les fractures de l'avant-bras distal.⁵⁷ Cependant, pour les hommes de 65 à 84 ans (la tranche d'âge utilisée par le modèle pour comparer traitement et absence de traitement), les taux des fractures de l'avant-bras distal prédits par le modèle et ceux réellement enregistrés étaient, respectivement, de 46 contre 49 par 100 000 personnes-années, des taux proches de ceux rapportés par le Projet épidémiologique de Rochester. De même, les taux réels ajustés sur l'âge et les taux prédits par le modèle pour les fractures vertébrales cliniques ont été, respectivement, de 495 et 596 par 100 000 personnes-années.

Exécutions simulées du modèle et calcul de la rentabilité

Pour les analyses des cas de base, nous avons exécuté le modèle pour des souséchantillons d'hommes âgés avec ou sans fracture clinique antérieure dans 5 tranches d'âge (65, 70, 75, 80 et 85 ans) en utilisant les simulations Monte Carlo. Pour chaque simulation, 50 000 hommes ont été soumis, un par un, aux 2 stratégies de microsimulation. Le ratio de rentabilité graduelle a été calculé comme représentant la différence entre les 2 stratégies de la moyenne des coûts à vie divisés par la moyenne des valeurs QALY à vie pour chaque homme. Un ratio de rentabilité graduelle reflète le coût du gain d'une année QALY.

Des analyses de sensibilité univariées et bidirectionnelles ont également été effectuées et comprenaient chacune 50 000 essais. Des analyses de probabilité de sensibilité ont été effectuées avec 500 simulations et 5000 essais par simulation. Pour chaque simulation, chacune des variables mentionnées ci-dessus a reçu de nouvelles séries de valeurs sélectionnées au hasard parmi leurs distributions respectives. Pour estimer la proportion des hommes chez qui la densitométrie et le traitement subséquent permettraient d'éviter des fractures vertébrales cliniques, des fractures de hanche, de l'avant-bras distal et d'autres fractures, des modèles ont été exécutés avec un horizon de 10 ans, couvrant les 5 années du traitement et l'annulation graduelle des réductions de fractures au cours des 5 années suivantes.

RÉSULTATS
La prévalence estimée de l'ostéoporose chez des hommes avec fracture antérieure s'étale de 14,5 % pour ceux de 65 ans à 33,6 % pour ceux de 85 ans. La prévalence de l'ostéoporose en l'absence d'une fracture clinique antérieure est moins élevée, allant de 7,6 % pour ceux de 65 ans à 17,6 % pour ceux de 85 ans. La densitométrie et le traitement subséquent réduisent faiblement l'incidence absolue sur 10 ans des fractures cliniques. La gamme de cette réduction va de 2,1 % chez les hommes de 65 ans sans fracture antérieure à 4,5 % chez les hommes de 85 ans avec fracture antérieure (TABLEAU 2).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Coût par gain d'une année QALY obtenu par la densitométrie et le traitement en fonction de l'âge et des fractures antérieures

Pour la densitométrie et le traitement subséquent comparé à une non-intervention, les coûts par gain d'une année QALY diminuent avec l'âge et sont nettement plus bas chez les hommes avec antécédents auto-rapportés de fracture clinique depuis l'âge de 50 ans. Dans le modèle des cas de base (TABLEAU 2), les coûts par gain d'une année QALY sont inférieurs à 50 000 USD chez les hommes avec fracture clinique antérieure quel que soit leur âge, ainsi que chez ceux de 80 à 85 ans sans fracture clinique antérieure. Les coûts par gain d'une année QALY sont inférieurs à 100 000 USD chez les hommes âgés de 70 ans ou plus sans fracture antérieure. Parmi tous les scénarios des cas de base, le gain maximum en années-vie est de 0,0007 (soit 2,5 jours).

Impact du coût des biphosphonates et de la réduction présumée sur les risques de fractures non vertébrales

Ces résultats s'accordent sur le coût annuel présumé du traitement par biphosphonates oraux (TABLEAU 3). Par exemple, si le coût annuel de ce traitement n'est que de 500 USD par an, alors le coût du gain d'une année QALY chez un homme de 70 ans sans antécédent de fracture clinique est inférieur à 50 000 USD comparé à 70 000 USD si le coût annuel de la thérapie est de 1 000 USD. Ces résultats s'accordent également sur le coût annuel présumé du traitement par biphosphonates oraux, et ce, de la manière suivante. Pour un homme de 80 ans sans fracture clinique antérieure, les coûts par année QALY gagnée seraient de 97 000 USD si les fractures non vertébrales étaient réduites de seulement 10 % par les biphosphonates oraux comparé à 46 000 USD dans le même groupe si les fractures non vertébrales étaient réduites de 27 % par le traitement (modèle de base) (TABLEAU 4). Si le coût des biphosphonates était de 500 USD par an, alors, pour un homme de 80 ans sans fracture clinique antérieure, le coût par année QALY gagnée serait proche de 50 000 USD ou moins par année même si les fractures non vertébrales étaient réduites de seulement 10 % par le traitement.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Analyses univariées de sensibilité pour un homme de 80 ans sans fracture antérieure.

Voir une version plus large (119K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 3.. Coût par gain d'année QALY obtenu par la densitométrie et le traitement en fonction du coût annuel des biphosphonates oraux et de l'âge chez des hommes sans fracture clinique antérieure QALY indique une année-vie ajustée sur la qualité.

Voir une version plus large (132K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 4.. Coût par gain d'année QALY obtenu par la densitométrie et le traitement en fonction de la réduction des fractures non vertébrales et des coûts des biphosphonates oraux chez des hommes de 80 ans avec fracture antérieure QALY indique une année-vie ajustée sur la qualité.

Autres analyses de sensibilité

Les analyses univariées de sensibilité montrent que les gains des coûts QALY présumés s'accordent nettement sur les modifications raisonnables des taux de fractures, sur les pertes de fonctionnalité dues aux fractures et sur les risques relatifs de fractures imputables à l'ostéoporose (TABLEAU 3). Ils s'accordent moins nettement sur le coût de la densitométrie osseuse. En présumant, pour les biphosphonates, un coût annuel de 1000 USD et, de la part de la société, un consentement à payer 50 000 USD par gain d'année QALY, les courbes d'acceptabilité dessinées par les analyses problabistiques de sensibilité montrent que la densitométrie et le traitement subséquent n'ont qu'une probabilité de rentabilité de 10 % chez les hommes de 70 ans sans fracture clinique antérieure, mais une probabilité de rentabilité de 78 % chez les hommes de 75 ans avec fracture clinique antérieure (TABLEAU 5). Ces analyses montrent que la rentabilité de la densitométrie et du traitement subséquent est moins certaine pour les hommes de 80 ans sans fracture antérieure et les hommes de 65 ans avec fracture antérieure. Cependant si on ramène à 500 USD les coûts des biphosphonates, alors, le coût du gain d'une année QALY se situant, pour la densitométrie et le traitement subséquent, en dessous de 50 000 USD, les probabilités remontent à 85 et 84 %, respectivement, pour les hommes de 80 ans sans fracture antérieure et pour les hommes de 65 ans avec fracture antérieure.

Si la densitométrie et le traitement subséquent utilisent, comme seuil de traitement, un score T de -2,0 au lieu de -2,5, alors les coûts par gain d'une année QALY comparé à une non-intervention seraient, pour les hommes de 80 ans sans fracture antérieure (60 938 USD), plus élevés que pour les cas de base (45 587 USD). Il en serait de même pour les hommes de 65 ans avec fracture antérieure (66 781 USD) comparativement aux cas de base (47 537 USD). Cependant, si la densitométrie et le traitement subséquent utilisent, comme seuil de traitement, un score T de -3,0, alors les coûts par gain d'une année QALY seraient légèrement moindres pour les hommes de 65 ans avec fracture antérieure (37 837 USD) ainsi que pour les hommes de 80 ans sans fracture antérieure (45 714 USD) comparativement aux scénarios des cas de base.

COMMENTAIRES
Chez les hommes âgés, les fractures ostéoporotiques représentent une cause importante de morbidité et, pour les hommes de plus de 70 ans, des programmes d'examen densitométrique ont été recommandés,^1,2,15 mais ces programmes, qui reposent sur l'opinion des spécialistes, n'ont pas été largement adoptés.¹⁹ La présente étude fournit une base solide pour le développement de paradigmes cliniques rationnels en vue de détecter et de traiter les patients ostéoporotiques.

En présumant un consentement sociétal à payer 50 000 USD par gain d'une année QALY et en présumant les coûts actuels des médicaments, prescrire, pour les patients affichant un score T fémoral égal ou inférieur à -2,5, la densitométrie osseuse avec traitement subséquent par biphosphonates oraux pourrait être rentable pour les hommes de 65 ans avec antécédents de fracture clinique. Cependant, en l'absence d'une fracture antérieure ou d'autres facteurs de risques importants, la densitométrie et le traitement subséquent ne seraient rentables que pour les hommes de 80 ans et plus. La rentabilité de la densitométrie et du dépistage augmente avec l'âge, même jusqu'à 85 ans, parce que le risque de fracture de hanche ou d'autres fractures augmente avec l'âge aussi ou plus rapidement que la mortalité et parce que la prévalence de l'ostéoporose (et, par conséquent, de la proportion éligible pour le traitement pharmaceutique) augmente nettement avec l'âge. Généraliser la densitométrie osseuse pour tous les hommes âgés de 70 ans et plus ne semble pas justifié aux coûts actuels des biphosphonates du moins en termes de rentabilité. De plus, cette stratégie n'allègerait que dans une faible mesure le fardeau global des fractures parmi les hommes âgés atteints d'ostéoporose, principalement à cause d'une adhésion imparfaite aux médicaments et parce que les biphosphonates oraux ne réduisent que modestement les fractures non vertébrales.

Cependant, si la société consent à payer 100 000 USD par gain d'une année QALY et si les coûts du traitement par biphosphonate sont inférieurs à 500 USD par an, la densito métrie osseuse et le traitement subséquent peuvent s'avérer rentables pour les hommes de 70 ans et plus, même sans fracture antérieure. Puisque l'alendronate ne sera plus protégé par une licence en 2008 aux États-Unis, le coût de la thérapie par biphosphonates oraux pourrait, dans un avenir proche, être beaucoup moins élevé que le prix de gros moyen actuel.

Nos résultats suggèrent qu'en utilisant, pour la densité osseuse, des seuils de traitement plus stricts, on améliore légèrement la rentabilité de la densitométrie et du traitement subséquent. Des seuils de traitement plus laxistes renforcent la proportion des patients éligibles pour un traitement pharmaceutique, ce qui réduit le coût du dépistage par densitométrie par personne traitée, un avantage contrebalancé par le fait que la cohorte traitée se trouve exposée à moins de risques de fractures. De plus, les biphosphonates oraux réduisent les fractures non vertébrales chez les femmes ménopausées, mais seulement chez celles affichant une DMO avec score T égal ou inférieur à -2,5.^58,59 Si, chez l'homme également, l'efficacité des réductions de fractures dues aux biphosphonates oraux est inversement proportionnelle à la DMO, alors les stratégies qui utilisent, pour la DMO, des seuils de traitement plus restrictifs peuvent s'avérer plus rentables que les stratégies utilisant des seuils de traitement plus laxistes.

Voir une version plus large (301K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 5.. Courbes d'acceptabilité de rentabilité: coût par gain d'année QALY de la densitométrie et du traitement en fonction des coûts des bisphosphonates QALY correspond à année-vie ajustée sur la qualité.

Notre étude est la première à évaluer la rentabilité du dépistage généralisé par densitométrie osseuse et du traitement pharmaceutique subséquent en vue de prévenir des fractures ostéoporotiques chez l'homme âgé. Nous avons utilisé des estimations démographiques pour les taux de fracture prévalents chez les hommes de race caucasienne, les proportions par tranche d'âge des patients ostéoporotiques et les coûts médicaux directs des fractures. En utilisant des analyses de probabilité de sensibilité, nous avons pu faire varier de manière raisonnable presque tous les principaux paramètres de nos modèles. Et nous avons ainsi pu tester la solidité de nos conclusions qui prennent en compte les modifications de ces paramètres. Notre étude se distingue de presque toutes les études publiées antérieurement 60 en ceci: pour évaluer la rentabilité des traitements pharmaceutiques de l'ostéoporose, nous avons, dans nos analyses des cas de base, intégré des estimations empiriques concernant la non adhésion aux médicaments.

Notre étude comporte aussi d'importantes limitations. D'abord, ces résultats ne sont applicables qu'à une durée de traitement de seulement 5 ans. Puisqu'il se peut qu'un traitement de 10 ans ne réduise pas plus les risques de fracture qu'un traitement de 5 ans, 61 un traitement de plus de 5 ans peut s'avérer moins rentable. Deuxièmement, ces résultats ne s'appliquent pas à des décisions thérapeutiques basées sur une DMO mesurée au niveau de sites autres que le col du fémur, p. ex. au niveau des vertèbres lombaires. Troisièmement, cette étude ne s'applique qu'à des hommes de race caucasienne résidant aux États-Unis. Ajustés sur les tranches d'âge, les taux de fractures sont, parmi les Hispaniques et surtout parmi les Afro-Américains, nettement moins élevés que parmi les Américains caucasiens. Et les taux des fractures de hanche des Asiatiques sont moins élevés également. Quatrièmement, nos estimations des pertes de fonctionnalité dues aux fractures et des coûts des fractures se basent sur des études n'ayant recruté qu'une minorité de participants masculins. Dans ces études, les paramètres retenus n'affichent toutefois pas de différences significatives entre les sexes. Cinquièmement, on ne dispose pas d'estimations précises sur l'efficacité de la réduction des fractures non vertébrales due aux biphosphonates oraux parmi les hommes âgés. Des essais cliniques additionnels pourraient fournir des estimations exactes sur la réduction par les biphosphonates oraux des fractures non vertébrales et permettre une modélisation plus complète de la rentabilité des traitements par biphosphonates oraux. Finalement, ces analyses s'appliquent seulement aux patients ne présentant que des risques moyens en fonction de leur âge et de leurs fractures antérieures. Elles n'intègrent pas les facteurs additionnels de risque de fracture, notamment l'utilisation prolongée des glucocorticoïdes systémiques.

En conclusion, prescrire à tous les patients ostéoporotiques détectés parmi les hommes de 70 ans et plus, quels que soient leurs antécédents ou leurs autres facteurs de risque, une densitométrie osseuse généralisée suivie d'un traitement par biphosphonates oraux s'avère, aux coûts actuels des médicaments, être une stratégie non rentable. Cette stratégie peut cependant s'avérer rentable pour des hommes de 65 ans ou plus avec fracture clinique antérieure ou pour des hommes de 80 ans ou plus sans fracture antérieure à condition que la société consente à payer 50 000 USD pour le gain d'une année QALY. Cette densitométrie et ce traitement subséquent peuvent aussi être rentables pour des hommes caucasiens de 70 ans ou plus sans fracture clinique antérieure si le coût du traitement par biphosphonates ne dépasse pas 500 USD par an ou si la société consent à payer 100 000 USD pour le gain d'une année QALY.

Informations sur les auteurs
Correspondance: John T. Schousboe, MD, MS, Rheumatology, Park Nicollet Health Services, 3800 Park Nicollet Blvd, Minneapolis, MN55416 (john.schousboe{at}parknicollet.com)

Contributions des auteurs: Les Drs Schousboe et Taylor ont eu un accès illimité à toutes les données de l'étude et assument la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données. Conception et schéma de l'étude: Schousboe, Kane. Recueil des données: Schousboe, Cummings, Orwoll, Melton, Ensrud. Analyse et interprètation des données: Schousboe, Taylor, Fink, Cummings, Orwoll, Melton, Bauer, Ensrud.

Rédaction du manuscrit: Schousboe.

Revue critique du manuscrit pour les contenus importants: Schousboe, Taylor, Fink, Kane, Cummings, Orwoll, Melton, Bauer, Ensrud.

Analyse statistique: Schousboe, Taylor, Fink. Obtention des fonds: Cummings, Orwoll, Ensrud.

Aide administrative, technique ou matérielle: Taylor, Orwoll. Supervision de l'étude: Kane.

Liens financiers: Le Dr Schousboe déclare avoir reçu une subvention de recherche d'Hologic Inc et avoir travaillé comme conseiller chez Eli Lilly, Merck et Amgen. Le Dr Bauer déclare avoir reçu une subvention de recherche de Novartis, Amgen, Procter & Gamble et Merck. Le Dr Cummings déclare avoir reçu une subvention de recherche de Amgen, Novartis, Pfizer, Lilly et Zelos et avoir travaillé comme conseiller chez Novartis, Pfizer, Lilly et Merck ou avoir reçu des honoraires de ces firmes. Le Dr Orwoll déclare avoir reçu une subvention de recherche de Aventis, Pfizer, Lilly, Novartis, Procter & Gamble, Glaxo Smith-Kline, Solvay, Zelos et Amgen et avoir reçu des honoraires de Merck. Le Dr Ensrud déclare avoir reçu une subvention de recherche de Bionovo, Eli Lilly et Pfizer. Aucun autre lien financier n'a été rapporté.

Financement/Soutien: L'étude MrOS, qui a été utilisée pour déterminer certains paramètres de modèle, est financée par les National Institutes of Health sous les numéros de subvention suivants: National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases: U01 AR45580, U01 AR45614, U01 AR45632, U01 AR45647, U01 AR45654, U01 AR45583; National Institute on Aging: U01 AG18197, U01-AG027810; et National Center for Research Resources: UL1 RR024140.

Rôle du sponsor: Les agences n'ont pas participé au schéma ni à la conduite de l'étude, au recueil, à la gestion, à l'analyse ou à l'interprétation des données; ni à la préparation, revue ou approbation du manuscrit.

Affiliations des auteurs: Park Nicollet Health Services (Dr Schousboe), Divisions of Health Policy and Management (Drs Schousboe et Kane) and Epidemiology (Drs Fink et Ensrud), School of Public Health, and Clinical Outcomes Research Center (Dr Kane), University of Minnesota, Center for Chronic Disease Outcomes Research (Drs Taylor, Fink, et Ensrud) and Geriatric Research Education and Clinical Center (Dr Fink), Veterans Affairs Medical Center, Department of Medicine, Veterans Administration Medical Center (Drs Fink et Ensrud), Minneapolis, Minnesota; San Francisco Coordinating Center, California Pacific Medical Center Research Institute (Dr Cummings), and Department of Medicine and Epidemiology, University of California at San Francisco (Dr Bauer), San Francisco; Department of Medicine, Oregon Health Sciences University, Portland (Dr Orwoll); and Division of Epidemiology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota (Dr Melton).

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JAMA. 2007;298:597.
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