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Moment de la ré-intervention des patients atteints de péritonite grave
E. Patchen Dellinger, MD
LLES INTERVENTIONS POUR INFECTION ABDOMINALE SEVERE sont
réalisées dans le but de résoudre le problème en
traitant la pathologie sous-jacente qui est à l'origine de l'infection,
ou en se tournant vers la pathologie intra-péritonéale qui est
la cause de la maladie (comme un abcès), ou les deux. Cette approche
s'appelle le contrôle de la source. Certaines de ces interventions
chirurgicales initiales échouent de façon prévisible dans
cet objectif et une autre intervention est nécessaire. Une revue de
séries cliniques suggère que ceci se produit dans 15 % à
30 % des cas non
sélectionnés.1-8
Voici 30 ans, de telles interventions signifiaient qu'une autre laparotomie
était nécessaire, mais depuis, les chirurgiens ont appris que de
nombreux cas, en particulier ceux impliquant des abcès intra-abdominaux
faisant suite à une opération, peuvent être pris en charge
par drainage percutané. Ceci a été facilité par
une technologie d'imagerie de plus en plus disponible et précise.
Toutefois, il persiste une minorité de cas qui, après
échec de l'opération initiale, a besoin d'une autre laparotomie
pour résoudre la pathologie intra-abdominale.
Que la ré-intervention soit réalisée de façon
percutanée ou ouverte, la plupart des chirurgiens espèrent que
le résultat final sera plus favorable si la ré-intervention
survient au plus tôt. Toutefois, cette proposition ne repose sur aucune
donnée solide, autre que l'observation que les patients qui ont une
infection intra-abdominale tendent à s'aggraver lorsque passe le temps.
Plus sévère est la maladie au moment de l'intervention
originale, plus sévère est supposée être la
sanction d'un traitement retardé. Par ailleurs, plus
sévère la maladie au moment de l'intervention originale, plus
probable est qu'une autre intervention sera nécessaire pour
contrôler la
source.9
Toutefois, dans ce contexte, la reconnaissance précise du besoin d'une
ré-intervention devient plus difficile. En prenant appui sur ce
contexte, le concept d'une nouvelle laparotomie obligatoire ou
programmée chez les patients ayant une péritonite initialement
sévère a gagné du soutien dans les années 80 et a
bénéficié de revues rétrospectives
suggérant une amélioration des
résultats.10
Jusqu'au rapport de cette étude dans ce numéro du JAMA par van
Ruler et
collaborateurs,11
toutes les preuves provenaient de séries rétrospectives. Ces
auteurs ont posé la question dans une étude prospective,
soigneusement conçue et exécutée montrant que les
patients randomisés ayant une péritonite sévère
devaient être traités soit par une nouvelle laparotomie
programmée ou seulement par une laparotomie réalisée
selon des critères cliniques prédéfinis (à la
demande). Les patients étaient gravement malades au moment de leur
opération initiale et étaient inclus dans des centres à
la fois universitaires et régionaux. Les groupes étaient
comparables et le chirurgien initial pensait que le centre de l'infection
avait été chirurgicalement contrôlé dans plus de 90
% des cas dans les deux groupes. Des études descriptives
antérieures avaient rapporté que le besoin d'une autre
intervention a beaucoup plus de probabilité d'apparaître si le
chirurgien ne croit pas que la première tentative pour contrôler
la source a été
définitive.7,8,12
Lors de la comparaison principale sur la mortalité et la
morbidité majeure prédéfinie, il n'y avait pas de
différence significative entre les groupes, bien que les
différences observées aient été en faveur du
groupe à la demande. Pour les critères secondaires sur le nombre
total d'opérations, le pourcentage de drainages percutanés
nécessaires, les jours sous assistance ventilatoire, la durée du
séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital,
les coûts, toutes les différences étaient statistiquement
significatives et en faveur du groupe à la demande. Dans ce groupe, 58%
des patients n'avaient eu aucune autre intervention et parmi les 42% qui
avaient eu des ré-interventions, 32% n'avaient aucune découverte
justifiant une opération. Seuls 29% des patients du groupe à la
demande avaient ainsi une infection persistante ou récurrente
nécessitant une opération après la première
laparotomie pour péritonite. Ceci se compare avec les 34% du groupe
nouvelle laparotomie obligatoire qui avaient des découvertes positives
lors de la ré-intervention. Le taux de 32% de ré-interventions
négatives dans le groupe à la demande suggère que,
même dans ce groupe, les chirurgiens peuvent être un peu trop
rapides pour opérer et des meilleurs outils sont nécessaires
pour prendre une décision.
L'essai de van Ruler et
al11 est la
meilleure preuve à ce jour qu'une laparotomie obligatoire ou
programmée dans les péritonites n'est pas utile à
l'exception de contextes particuliers chez des patients dont la
première procédure s'est accompagné d'une
rétention de matériel chirurgical ou parce que la pathologie n'a
pu être complètement prise en charge lors de la première
opération. Les chirurgiens devraient maintenant se focaliser sur la
recherche de méthodes plus précises et sensibles pour
reconnaître à temps lorsque le patient a besoin d'une autre
intervention. Ceci peut englober une amélioration de la connaissance
des profils cliniques, les nouvelles techniques d'imagerie et la
possibilité de nouveaux bio-marqueurs. Enfin, une attention diligente
de l'équipe chirurgicale vis-à-vis des progrès cliniques
du patient après laparotomie pour péritonite est actuellement la
technique la plus efficace de prise en charge.
Informations sur les auteurs
![](/ServeContent?url=http%3A%2F%2Fjamafr.ama-assn.org%2Ficons%2Fspacer.gif) | ![](/ServeContent?url=http%3A%2F%2Fjamafr.ama-assn.org%2Ficons%2Fspacer.gif) | Correspondance: E. Patchen Dellinger, MD, Department of Surgery,
University of Washington School of Medicine, 1959 NE Pacific St, Room BB428,
Seattle, WA 98195-6410
(patch{at}u.washington.edu).
Liens financiers: Le Dr Dellinger rapporte avoir reçu des
honoraires et des bourses d'un certain nombre de sociétés qui
fabriquent des antibiotiques, des antiseptiques et du matériel
diagnostique en rapport avec les infections.
Affiliation de l'auteur: Department of Surgery, University of
Washington School of Medicine, Seattle.
BIBLIOGRAPHIE
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ARTICLES EN RAPPORT
JAMA. 2007;298:837.
Texte Complet
Comparaison entre ré-intervention par laparotomie programmée vs à la demande chez les patients ayant une péritonite sévère. Un essai randomisé.
Oddeke van Ruler, Cecilia W. Mahler, Kimberly R. Boer, E. Ascelijn Reuland, Hein G. Gooszen, Brent C. Opmeer, Peter W. de Graaf, Bas Lamme, Michael F. Gerhards, E. Philip Steller, J. W. Olivier van Till, Corianne J. A. M. de Borgie, Dirk J. Gouma, Johannes B. Reitsma, Marja A. Boermeester, et the Dutch Peritonitis Study Group
JAMA. 2007;298:865-874.
Résumé
| Texte Complet
Lorsque n'être pas supérieur peut n'être pas suffisant
Farhood Farjah et David R. Flum
JAMA. 2007;298:924-925.
Texte Complet
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