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Gregory Makoul, PhD; Raymond H. Curry, MD

On considère généralement que la recherche publiée à la fin des années 60 par le Dr Korsch et ses collègues^1,2 constitue le fondement sur lequel s'appuient les études actuelles portant sur la relation entre patient et médecin. Depuis lors, plusieurs séries d'études ont fait le rapprochement entre une communication effective et une meilleure satisfaction du patient et du médecin, une adhésion plus étroite aux thérapies proposées, des décisions médicales plus appropriées, de meilleurs résultats sur la santé et moins de plaintes en matière de faute professionnelle.^3,6 Sur la base d'observations factuelles, des recherches récentes fournissent des directives concernant certains aspects spécifiques des interactions entre patient et médecin tels que salutations et dévoilement de soi.^7,8 En outre, des enquêtes continuent d'indiquer que les médecins restent la source préférée des informations sur la santé,⁹ ce qui met en évidence l'importance d'une éducation effective et du counseling du patient.

De la même manière que la trajectoire des recherches, les initiatives en matière d'éducation et d'accréditation ont évolué.¹⁰ En effet, l'accent mis sur la communication s'étend maintenant à l'ensemble des études et de la pratique médicale. Aux États-Unis et au Canada, les facultés de médecine doivent enseigner et évaluer les aptitudes à la communication pour maintenir leur accréditation. On considère qu'un élément essentiel de la compétence d'un médecin résident (ou interne de spécialité) ou traitant dépend de ses habiletés interpersonnelles et de ses aptitudes à la communication. ^11,13 Depuis juin 2004, la United States Medical Licensing Examination (USMLE) comprend une évaluation des aptitudes cliniques.¹⁴ Connue sous le nom de USMLE Step 2 CS, cette évaluation, qui se concentre sur des interactions standardisées avec les patients, est administrée dans cinq centres de formation régionaux aux États-Unis.

Comme le relève l'article du Dr Tamblyn et de ses collègues¹⁵ publié dans ce numéro du JAMA, la communication figure en exergue dans le USMLE Step 2 CS ainsi que l'examen des aptitudes cliniques que délivre le Conseil médical du Canada (CMC). Le Dr Tamblyn et ses collègues ont mené une étude de cohorte auprès de 3 424 médecins de l'Ontario et/ou du Québec qui ont subi l'examen d'aptitudes cliniques du CMC entre 1993 et 1996. Ces médecins ont été suivis en 2005 afin de déterminer une relation éventuelle entre leurs résultats en communication à l'examen CMC et les taux de plaintes formulées par les patients concernant la communication et la qualité des soins. Les chercheurs ont découvert que, pour les médecins de l'étude, les indices de communication patient-médecin variaient considérablement et qu'une diminution standard de 2 points dans les résultats en communication était associée à environ une plainte additionnelle retenue par 100 années de pratique.

La différence n'est pas énorme, mais elle gagne en importance quand on la combine avec la conclusion qu'on peut étroitement associer les résultats en communication du quartile inférieur avec les plaintes des patients. Il s'avère que, lors d'une évaluation standardisée des aptitudes cliniques, des scores communicationnels médiocres indiquent un risque accru de plaintes déposées par les patients auprès des autorités de réglementation à l'encontre de médecins praticiens canadiens. L'étude ne dit pas clairement si les médecins aux scores médiocres sont confrontés à certains types particuliers de plaintes ni si les médecins des 3 quartiles supérieurs sont confrontés à des plaintes d'un modèle différent. Quoi qu'il en soit, cette étude longitudinale suggère que le fait d'identifier ces déficits en communication parmi les médecins et le fait d'y remédier de manière appropriée permettrait de dégager en amont des avantages considérables. Bien qu'on ne puisse pas transposer directement l'expérience canadienne au USMLE Step 2 CS qui affiche un taux très élevé de réussite des candidats dès leur premier essai, la question se pose: que faire pour améliorer les aptitudes des candidats qui échouent?

Autre question importante: le fait de recueillir des données au plan local peut-il avoir une valeur prédictive? En l'élargissant au passé, on peut appliquer la logique de l'étude Tamblyn et collègues aux évaluations faites pendant les années de formation médicale. Par exemple, le Dr Papadakis et ses collègues¹⁶ ont relevé une étroite association positive entre un comportement non professionnel pendant les études médicales et des actions disciplinaires prises par un conseil médical de l'État. Les associations les plus fortes concernaient des comportements décrits comme « irresponsables » et affichant peu de sensibilité aux réactions. Leur étude associe également, mais dans une moindre mesure, performance académique médiocre et action disciplinaire. L'utilité potentielle de ce travail a été largement reconnue si bien que la fédération des conseils médicaux (Federation of State Medical Boards) a rendu accessible à chaque faculté de médecine américaine l'ensemble des données relatives aux actions disciplinaires prises par le conseil médical de n'importe quel État à l'encontre des diplômés de cette faculté spécifique (selon une communication écrite datée du 18 juillet 2007 de Tim R. Knettler, MBA, vice-président du Member Resource Centers and Services/directeur financier par intérim de la Federation of State Medical Boards).

Les habiletés et comportements communicationnels évalués par l'examen MCM des aptitudes cliniques se distinguent en bien des points des déficiences de comportement professionnel étudiées par le Dr Papadakis et ses collègues, mais les deux études démontrent qu'il est possible de prédire des difficultés dans la pratique médicale sur la base des évaluations de la performance académique. Il est cependant essentiel d'assurer la fiabilité de ces évaluations. En termes d'examens d'aptitudes cliniques, cette fiabilité peut être améliorée en augmentant le nombre de cas et en améliorant la qualité de la formation des patients standardisés. Il n'est pas facile d'orienter vers la clémence ou la sévérité les tendances des patients standardisés et ces tendances peuvent s'immiscer dans les décisions concernant la réussite ou l'échec des étudiants. C'est pourquoi, certains enseignants médicaux commencent à utiliser des analyses statistiques fondées sur la théorie de la réponse à l'item afin d'établir des scores « vrais » et de mieux calibrer leurs évaluations. ^17,18

En assumant que l'on puisse, de manière fiable, identifier les problèmes, médecins en formation et médecins traitants doivent envisager comment y remédier. Il existe de nombreuses approches pour enseigner les aptitudes à la communication. De nombreuses facultés médicales combinent la discussion, des expériences avec des patients simulés et des enregistrements vidéos pour offrir les principes de base d'un apprentissage de la communication. Certaines écoles vont plus loin et se concentrent sur les aptitudes plus sophistiquées requises notamment pour annoncer de mauvaises nouvelles. Les ateliers pour médecins résidents et médecins traitants ne manquent pas et peuvent durer quelques heures ou plusieurs jours. Bien que ces ateliers aient des effets variables, il semble que même les plus courts apportent des changements positifs si, plutôt que de couvrir trop de terrain en une fois, ils se concentrent sur des comportements de communication particuliers.¹⁹

Quant à savoir si la formation à la communication est en soi le meilleur remède pour des candidats dont la performance, lors de l'examen standardisé des aptitudes cliniques, laisse à désirer, la question reste ouverte. On peut raisonnablement s'attendre à ce que des candidats déploient leurs meilleurs efforts pendant un examen duquel dépend explicitement l'autorisation de pratiquer. Ainsi que le signale l'étude de Tamblyn et collègues,¹⁵ « parmi les interactions patient-médecin susceptibles de recevoir un score faible figurent: les comportements condescendants, offensants ou arbitraires ou encore la non prise en compte des réponses du patient pendant la rencontre ». Il s'agit là de comportements sans nuances. Il peut être utile d'avoir avec les candidats des conversations directes concernant les attitudes et les émotions qui ont généré, par exemple, une communication irrespectueuse pendant la rencontre en question. Il est peu probable qu'un examen des aptitudes cliniques soit la première manifestation d'un tel comportement.

Cette observation souligne l'importance de s'intéresser tôt et souvent aux aptitudes et perspectives professionnelles au cours de la formation médicale. ²⁰ En termes de communication, les initiatives pourraient inclure ce qui suit: évaluation plus systématique des aptitudes interpersonnelles lors de la procédure d'admission, meilleur rapprochement entre les expériences tant d'externat que d'internat médical et une formation précoce à la communication et, enfin, meilleure intégration de la communication dans l'examen des aptitudes cliniques. L'idée fait son chemin. Un plus grand nombre de facultés médicales sont en train de développer une approche qui, basée sur la compétence, met l'accent sur les aptitudes interpersonnelles et l'habileté à communiquer. Cette approche va de pair avec l'encadrement mis en place pour les programmes d'internat et pour le maintien de la certification. Dans le même temps, les laboratoires d'aptitudes cliniques et les compétences des patients simulés s'étendent maintenant à toutes les facultés médicales américaines et gagnent rapidement les centres de post-doc et de formation médicale continue. La découverte que les scores des examens d'aptitudes cliniques prédisent les plaintes des patients représente un pas important vers la stimulation des efforts visant à améliorer tant la formation médicale que les soins thérapeutiques.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Gregory Makoul, PhD, Center for Communication and Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, 676 N St Clair, Suite 200, Chicago, IL 60611 (makoul{at}northwestern.edu).

Liens financiers: Aucun rapporté.

Affiliations des auteurs: Center for Communication and Medicine, Department of Medicine and Division of General Internal Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois.

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ARTICLES EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:953.
Texte Complet  

Notes des médecins à un examen national d'aptitudes cliniques en tant que facteurs prédictifs de plaintes auprès des organismes de réglementation de la profession médicale
Robyn Tamblyn, Michal Abrahamowicz, Dale Dauphinee, Elizabeth Wenghofer, André Jacques, Daniel Klass, Sydney Smee, David Blackmore, Nancy Winslade, Nadyne Girard, Roxane Du Berger, Ilona Bartman, David L. Buckeridge, et James A. Hanley
JAMA. 2007;298:993-1001.
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