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Camilla L. Wong, MD, FRCPC; Jayna Holroyd-Leduc, MD, FRCPC; Kevin E. Thorpe, MMath; Sharon E. Straus, MD, MSc, FRCPC

JAMA. 2008;299(10):1166-1178

RÉSUMÉ
Contexte Les paracentèses abdominales sont effectuées chez les patients avec ascite, le plus souvent pour évaluer la présence d'une infection ou d’une hypertension portale et pour traiter l'ascite réfractaire.

Objectifs Effectuer une revue systématique des données relatives aux méthodes de paracentèse susceptibles de réduire le risque d'événements indésirables ou d’améliorer le rendement diagnostique, et déterminer l'exactitude des analyses du liquide d’ascite dans le diagnostic de péritonite bactérienne spontanée ou d'hypertension portale.

Sources de données Études de langue anglaise pertinentes issues de MEDLINE (1966-avril 2007) et d'EMBASE (1980-avril 2007).

Sélection des études Études de paracentèses évaluant des interventions (utilisation des paramètres de coagulation pré-procédure, type d'aiguille, site d'insertion, guidage échographique, ensemencement en flacons d’hémoculture au lit du patient, et utilisation de succédanés du plasma dans les ponctions évacuatrices) permettant de réduire les événements indésirables ou d’améliorer le rendement diagnostique, et études évaluant l'exactitude des analyses biochimiques du liquide d’ascite pour le diagnostic de péritonite bactérienne spontanée ou d'hypertension portale.

Extraction des données Pour les études techniques, données sur l'intervention et résultats ; pour les études diagnostiques, données sur les critères diagnostiques de la péritonite bactérienne spontanée et de l’hypertension portale (nombre de leucocytes dans le liquide ascitique et nombre de polynucléaires neutrophiles [PNN], pH du liquide d’ascite, gradient de pH entre sérum et ascite, et gradient d'albumine séro-ascitique).

Synthèse des données Trente-sept études répondaient aux critères d'inclusion : 2 études ont démontré que la mesure des paramètres de coagulation était probablement inutile avant la paracentèse ; 1 a démontré que l’aiguille-canule 15 G de 82 mm induit un nombre inférieur de ponctions péritonéales (p = 0,05] et d'arrêts de procédure dus à un faible retour de liquide (p = 0,02) comparé à l’aiguille 14 G dans la ponction évacuatrice ; 1 a démontré que l'ensemencement immédiat vs différé dans des flacons de culture améliorait le rendement diagnostique (de 77 % à 100 % [IC 95 % pour la différence, 5,3 %-40,0 %]) ; 9 ont évalué la ponction évacuatrice, avec ou sans albumine ou autres succédanés du plasma, et n'ont trouvé aucun effet constant sur la morbidité ou la mortalité ; 16 ont démontré la capacité de l'analyse biochimique du liquide d’ascite chez des patients avec suspicion de péritonite bactérienne spontanée (PBS) à augmenter la probabilité de PBS (nombre de PNN > 250/µL [rapport de vraisemblance résumé {RV}, 6,4] IC 95 %, 4,6-8,8 ; nombre de leucocytes dans le liquide ascitique > 1 000/µL [RV résumé, 9,1] IC 95 %, 5,5-15,1 ; pH < 7,35 [RV résumé, 9,0] IC 95 %, 2,0-40,6 ; ou gradient de pH sérum-ascite  0,10 [RV, 11,3] IC 95 %, 4,3-29,9), d'autres taux réduisant la probabilité (nombre de leucocytes 250/µL [RV résumé, 0,2] IC 95 %, 0,11-0,37 ; ou gradient de pH sérum-ascite < 0,10 [RV résumé, 0,12] IC 95 %, 0,02-0,77) ; et 4 ont démontré la capacité diagnostique du gradient d'albumine séro-ascitique à réduire la probabilité d’hypertension portale (< 1,1 g/dl [RV résumé, 0,06] IC 95 %, 0,02-0,20).

Conclusions Le liquide d’ascite doit être ensemencé en flacons d’hémoculture au lit du patient. La péritonite bactérienne spontanée est plus probable à des seuils prédéfinis de numération des PNN ou de pH sérum-ascite, et l'hypertension portale est moins probable en dessous d'un gradient d'albumine séro-ascitique prédéfini.

CAS CLINIQUE
Un homme de 44 ans atteint de cirrhose est hospitalisé avec de la fièvre, mais sans cause patente d'infection. Son examen physique révèle une ascite et une sensibilité abdominale minimale.

Pourquoi cette procédure est-elle importante ?

Dans un précédent article de la série sur l’examen clinique rationnel, Williams et Simel¹ ont examiné le cas précité et ont suggéré la réalisation d’une ponction exploratrice pour rechercher la cause de fièvre du patient. L'ascite est la complication majeure la plus fréquente de la cirrhose.² L’infection d’ascite a été identifiée et décrite pour la première fois dans la littérature européenne au début du 20^ème siècle.^2-4 Elle concerne 27 % des patients cirrhotiques admis à l'hôpital pour l'évaluation et la prise en charge de symptômes associés à l’ascite. La péritonite bactérienne spontanée (PBS) peut varier d’une forme silencieuse à patente ; cependant, les patients ont typiquement des symptômes non spécifiques tels que des nausées, une douleur abdominale, des malaises, de la fièvre, ou une légère confusion. Des articles⁶ publiés dans les années 1970 rapportaient un taux de mortalité dû à la PBS dépassant 90 %, mais de récentes données⁷ indiquent un taux de mortalité inférieur, de 30 %. Le diagnostic et le traitement subséquent de la PBS dépendent des résultats de la ponction exploratrice. La paracentèse est également utilisée dans l’exploration diagnostique pour d'autres causes potentielles d'ascite, notamment l’affection maligne. La ponction évacuatrice peut être utilisée pour traiter l'ascite réfractaire.

Quels événements indésirables peuvent résulter d’une paracentèse ?

En général, la paracentèse est relativement sans risque. Plusieurs études prospectives et rétrospectives sur les ponctions exploratrice et évacuatrice rapportent des hémorragies significatives et des décès (TABLEAU 1). Les études sont trop hétérogènes pour permettre une méta-analyse formelle, mais le taux global d’hémorragies significatives^8-15 s'étend de 0 % à 2,7 %, et celui de décès^{9,10,12,13,16} de 0 % à 17 %. La variabilité dans les taux d’hémorragie peut être influencée par une atteinte rénale préexistante.¹² L'hétérogénéité du risque de décès est essentiellement due à une étude rétrospective sur la ponction évacuatrice chez des patients hospitalisés en soins tertiaires.¹⁶ Les risques de décès, d’insuffisance rénale, d’hyponatrémie, et d'encéphalopathie hépatique liés à la ponction évacuatrice sont abordés plus en détails dans le chapitre « Résultats » (voir les « Succédanés du plasma dans la ponction évacuatrice »). Une analyse rétrospective de 242 ponctions exploratrices consécutives a rapporté un taux de perforation intestinale compliquée de 0,83 % (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,10 %-3,0 %) et un taux de fragment résiduel de cathéter de 0,41 % (IC 95 %, 0,01%-2,3%).¹⁰ Le risque de fuites au cours de la paracentèse varie de 0 % à 23 %.^{8, 14,16}

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Événements indésirables de la paracentèse

Contre-indications à la réalisation d’une ponction exploratrice

Les contre-indications relatives à la paracentèse incluent la non-coopération du patient, l'infection cutanée au site de ponction proposé, la grossesse, et la distension intestinale sévère.¹⁷ Selon un expert, la coagulopathie n’exclut la paracentèse qu’en cas de fibrinolyse cliniquement patente ou de coagulation intravasculaire disséminée.¹³

MÉTHODES
Des recherches effectuées sur MEDLINE (via Ovid), de 1966 à avril 2007, et EMBASE, de 1980 à avril 2007, ont identifié des études de langue anglaise effectuées en milieu hospitalier. La stratégie de recherche des études évaluant des interventions visant à optimiser le succès de la procédure utilisait les termes paracentèse, ascite, liquide ascitique, aiguille, numération des thrombocytes, numération plaquettaire, temps de prothrombine, temps de céphaline, saignement, test de coagulation, tests de coagulation sanguine, hémorragie, culture bactérienne, techniques de culture, échographie, et albumine. Pour les études relatives à l'exactitude des tests, les termes paracentèse, liquide ascitique, ascite, analyse du liquide ascitique, péritonite, hypertension portale, numération globulaire, numération leucocytaire, taux des polynucléaires neutrophiles, concentration en ion hydrogène, et albumine ont été utilisés. Des articles supplémentaires ont été trouvés par une recherche dans les bibliographies des articles identifiés. Les études randomisées de population principalement adulte subissant des interventions visant à réduire les événements indésirables de la paracentèse et à optimiser son succès ont été incluses. Si aucune étude randomisée n'était identifiée, des études de qualité inférieure, comprenant les études de cohorte, cas-témoin, et les séries de cas, étaient retenues. Les données primaires ou les statistiques résumées appropriées devaient être disponibles pour l'inclusion. Au besoin, des données complémentaires étaient obtenues auprès des auteurs des études. Les interventions d'intérêt incluaient celles pouvant être appliquées au moment de la paracentèse, telles que l’évaluation du statut de coagulation, l’utilisation du guidage échographique, la localisation du site d'insertion de l’aiguille, le type d'aiguille, l'ensemencement dans des flacons de culture au lit du patient vs différé en laboratoire, et l’utilisation de succédanés du plasma dans la ponction évacuatrice. Les critères d'intérêt incluaient le recueil d’un volume suffisant de liquide d’ascite, le nombre de tentatives, et les événements indésirables.

Pour évaluer l'exactitude de l'analyse du liquide d’ascite chez les patients avec suspicion de PBS ou d’hypertension portale, nous avons inclus les études prospectives avec une population majoritairement adulte, décrivant l’utilisation d’une référence appropriée, et appliquant des tests témoin et de référence similaires pour tous les patients. En outre, les données primaires ou les statistiques résumées appropriées devaient être disponibles. Si nécessaire, des données complémentaires étaient recueillies auprès des auteurs des études. Les examens diagnostiques d'intérêt incluaient la numération leucocytaire du liquide d’ascite, la numération des polynucléaires neutrophiles, le pH de l’ascite, le gradient de pH entre sérum et ascite, et le gradient d'albumine séro-ascitique. Les gradients ont été calculés après mesure des échantillons de sérum et d’ascite prélevés le même jour, en soustrayant la valeur de l’ascite de celle du sérum.

Deux analyseurs ont revu indépendamment les résumés et ont sélectionné les publications pertinentes répondant aux critères d'inclusion. Les désaccords ont été résolus par discussion avec un troisième analyseur. En cas de doute, les articles intégraux étaient recherchés pour revue et discussion. Deux investigateurs revoyaient ensuite indépendamment tous les articles intégraux pour confirmer leur réponse aux critères d'inclusion. Pour les études d'intervention, des données ont été réunies sur la qualité de l'étude et la méthode d’évaluation utilisée. Pour les études sur l'exactitude des tests, un formulaire de recueil des données a été utilisé pour extraire les informations sur la qualité de l'étude, la méthode d’échantillonnage, la norme de référence, la présence d’un aveugle, le test témoin, et les caractéristiques démographiques de la population. Les cultures positives du liquide d’ascite et des mesures invasives de la pression portale ont été respectivement utilisées comme références dans les études sur la péritonite bactérienne spontanée et sur l'hypertension portale.

Analyse statistique

Pour les études d’intervention, un test de Fisher bilatéral a été utilisé pour évaluer la signification de l'association entre 2 variables catégoriques. Pour les études sur l'utilisation de succédanés du plasma, l'hétérogénéité statistique a été évaluée par un test Q. Les rapports de cotes et les réductions du risque absolu ont été déterminés à l’aide d’un modèle à effets aléatoires selon les méthodes de Mantel-Haenszel et de variance inverse pour les études combinées et séparées, respectivement. Pour les études sur l'exactitude des tests, les rapports de vraisemblance résumés (RV) ont été calculés en utilisant un modèle à effets aléatoires (DerSimonian et Laird). Les mesures récapitulatives ont été calculées sur le logarithme naturel du RV, exponentialisé pour obtenir les RV. Si 1 étude ou plus contenait des zéros dans leur table 2 X 2, ayant pour résultat des estimations de RV de zéro ou l'infini, 0,5 était ajouté aux nombres pour toutes les études de cette analyse. L'analyse statistique a été effectuée avec la version 2.5.0 du logiciel R (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche) et le progiciel rmeta version 0.8.2.

RÉSULTATS
Tests de coagulation pré-procédure

Soixante-treize citations d’études potentielles sur les tests de coagulation pré-procédure ont été trouvées (FIGURE 1). Cinq ont été retenues pour revue du texte intégral, sur lesquelles 3 ont été exclues en raison de leur schéma rétrospectif^10,11 et d’un profil de coagulation complet obtenu chez moins de la moitié des patients.¹³ Seules 2 études prospectives ont systématiquement recueilli le temps de prothrombine et la numération plaquettaire avant la paracentèse chez tous les patients.^{8, 9}

Voir une version plus large (104K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1. Sélection des études sur la réalisation de paracentèses et sur l’interprétation des résultats de paracentèse PNN, polynucléaires neutrophiles. Des données détaillées sur la recherche dans la littérature sont disponibles auprès des auteurs. a Le nombre total de citations identifiées et exclues après revue des titres et des résumés est inférieur à la somme des citations indiquée en raison de citations chevauchantes. b Sept études chevauchantes.

La première étude incluait des procédures exploratrices et évacuatrices au service des urgences, sous guidage échographique. Les patients avec des problèmes concomitants nécessitant une transfusion ont été exclus. Aucune complication hémorragique n’est survenue dans les 96 procédures diagnostiques (IC 95 %, 0 %-3,8 %), bien que 6 paracentèses aient été effectuées avec une numération plaquettaire de moins de 50 000/µL et 27 paracentèses avec un rapport normalisé international (RNI) de plus de 1,5. Seuls 2 épisodes d’hémorragie mineure ont été observés sur les 314 procédures thérapeutiques (0,0064 % ; IC 95%, 0,0008 %-0,023 %). Tous deux sont survenus avec un RNI de 2,5 à 2,9 et une numération plaquettaire de 50 000 à 99 000/µL. Aucune n’a nécessité d'hospitalisation ou de transfusion.⁹

La deuxième étude incluait 1 100 paracentèses de grand volume exécutées par des aides endoscopistes qualifiés, en ambulatoire. Il n'y a eu d’hémorragie significative chez aucun patient (IC 95 %, 0 %-0,33 %), bien que 598 procédures aient été exécutées avec une numération plaquettaire de moins de 50 000/µL, et 292 avec un RNI supérieur à 2,0.⁸

Par conséquent, les tests de coagulation pré-procédure sont probablement inutiles avant la paracentèse.

Site de paracentèse et guidage échographique

Cent quarante-huit citations d’études potentielles sur le site de paracentèse ou le rôle du guidage échographique ont été trouvées. Trois articles répondaient aux critères d'inclusion.^18-20 Dans le passé, le plan médian était généralement privilégié comme site de ponction en raison de son avascularité ; le site idéal reste cependant controversé. Cette recherche a identifié 2 études qui évaluaient différentes zones potentielles de paracentèse qui utilisaient l'échographie, mais aucune n'a confirmé objectivement la sélection du site avec une paracentèse réelle.^18,19 Dans une étude de 52 patients, les investigateurs ont comparé échographiquement l'épaisseur de la paroi abdominale et la profondeur de l’ascite entre la ligne médiane sous-ombilicale et le quadrant inférieur gauche. La paroi abdominale était plus épaisse (p < 0,0001) et l'ascite moins profonde (p < 0,02) sur la ligne médiane qu'au quadrant inférieur gauche en décubitus dorsal.¹⁸ Dans une autre étude de 27 patients avec ascite détectée à l’échographie, la distribution était trop variable pour permettre d’identifier le site idéal pour une ponction à l’aveugle, en particulier dans les ascites de petite à moyenne abondance.¹⁹

Dans la mesure où les ascites de petite abondance sont souvent non détectées à l'examen clinique,¹ les cliniciens reconnaissent que la méthode de référence pour le dépistage de l'ascite est soit l’échographie, qui peut révéler un volume aussi infime que 100 ml de liquide ascitique,²¹ soit la paracentèse. Une étude randomisée de 100 patients admis aux urgences a comparé la paracentèse au chevet guidée par échographie vs technique traditionnelle. Cependant, l'assignation de la randomisation n'était pas dissimulée, et le médecin intervenant effectuait la randomisation par tirage au sort. Les auteurs ne faisaient pas de distinction entre les procédures diagnostiques et thérapeutiques. Sur les 56 patients assignés au groupe d'échographie, 42 présentaient une ascite identifiable à l’imagerie diagnostique, sur lesquels 40 ont subi une ponction réussie. Sur les 44 patients randomisés pour recevoir la paracentèse sans évaluation échographique, 27 ont subi une ponction réussie. L'approche échoguidée produisait un taux de réussite de 71 % vs 61 % sans échographie (p = 0,39, avec une analyse en intention-de-traiter). Pour 15 des 17 patients avec échec de la technique traditionnelle, l’échographie a été utilisée ultérieurement. Chez 13 patients, le liquide a été visualisé à l’échographie, et la ponction réussie. Par conséquent, le guidage échographique peut être utile en cas d’échec de la technique traditionnelle. Dans la même étude, le nombre de tentatives a été enregistré chez 80 patients. Sur ce nombre, aucune différence n’était observée dans la proportion de patients ayant nécessité plus d’une tentative entre le groupe échographie et le groupe d’intervention traditionnelle (p = 1,00).²⁰

Type d'aiguille

Cent seize citations d’études potentielles sur le type d'aiguille utilisé ont été identifiées. Trois articles intégraux ont été récupérés.^13,14,22 Aucune étude randomisée ne comparait le diamètre ou la longueur de l'aiguille. Nous avons trouvé 1 étude prospective de 229 paracentèses, dans laquelle la première procédure était réalisée avec une aiguille métallique 22 G de 38 mm ; en cas d’échec, une nouvelle tentative était initiée avec une aiguille 22 G de 88 mm. Sept procédures ont nécessité un échoguidage. La ponction a été réussie dans 94 % des tentatives avec l'aiguille plus courte, les 6 % restants ayant été réalisés avec l’aiguille de 88 mm.¹³

Deux articles intégraux décrivant l'utilisation d’aiguilles spéciales ont été récupérés, dont l’un a été rejeté par la suite en raison de son schéma non randomisé.²² Dans une étude randomisée de 40 patients présentant une ascite symptomatique, la paracentèse de grand volume était réalisée avec une aiguille de type Angiocath 14 G de 82 mm sans gaine plastique chez la moitié des patients, comparée à l'utilisation d’une aiguille/canule Caldwell 15 G de 82 mm dans l'autre moitié. Les détails de la randomisation n'étaient pas clairement décrits. Un nombre inférieur de patients du groupe recevant la canule/aiguille de Caldwell a nécessité plusieurs ponctions péritonéales (1 vs 6 ; p < 0,05), et un nombre inférieur de procédures a été arrêté en raison d’un faible retour de liquide (1 vs 8 ; p > 0,02). Il n'y avait aucune différence significative dans les complications ou le volume d'ascite évacué.¹⁴

Ensemencement au lit du patient

Une étude qui évaluait l'ensemencement de 10 ml de liquide d’ascite dans des flacons d’hémoculture directement au lit du patient comparé à un ensemencement différé de 4 heures en laboratoire, a été identifiée.²³ Sur les 29 ensembles ayant développé un organisme pathogène, 7 ne présentaient de développement bactérien que dans les prélèvements au chevet. Il n’y avait aucun ensemble dans lequel le prélèvement différé développait des bactéries et pas le prélèvement immédiat. Ainsi, le rendement diagnostique de l'ensemencement différé chez les patients présentant une infection bactérienne était de 77 % vs 100 % pour l'ensemencement immédiat (IC 95 % pour la différence, 5,3 %-40,0 %). Pour 5 patients avec ensemencement direct du liquide d’ascite dans un flacon de culture vs ensemencement différé par le laboratoire, 1 patient additionnel avec infection bactérienne sera détecté.

Succédanés du plasma dans la ponction évacuatrice

La recherche de l'étude a identifié 1 264 citations d’études potentielles sur l'utilisation de succédanés du plasma dans la ponction évacuatrice. Une citation provenait de la Cochrane Library ; cependant, elle n’était qu’au stade du protocole.²⁴ Trente-six articles intégraux ont été récupérés pour une évaluation complémentaire, et 27 ont ensuite été exclus pour les raisons suivantes : la comparaison concernait des diurétiques,^25-27 l'intervention d'intérêt était la reperfusion du liquide d’ascite concentré,^28-31 l'intervention d'intérêt n'était pas l’expansion volémique,^32,33 les auteurs n’avaient pas pu être contactés pour obtention des données primaires,³⁴ et le schéma de l'étude n'était pas randomisé.^35-51 Sur les 9 études randomisées prospectives restantes,^52-60 6 fournissaient des détails sur les méthodes de randomisation,^52,54-57,59 et aucune ne décrivait une évaluation des critères en aveugle.

L’ensemble des 9 études incluant des données de 806 procédures rapportaient l’hyponatrémie et l'insuffisance rénale comme critères d'intérêt. L'incidence globale de l’hyponatrémie était de 0 % à 20 %, et celle de l’insuffisance rénale de 0 % à 8,8 %, en fonction de la définition des critères et du délai à la survenue utilisé. Aucune différence significative n’était observée entre la ponction évacuatrice avec et sans expansion volémique par albumine, pas plus qu’avec les autres succédanés du plasma comparés à l’albumine, pour l’hyponatrémie comme pour l’insuffisance rénale (TABLEAU 2 et TABLEAU 3).^52-60

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2. Événements indésirables associés à la ponction évacuatrice en comparant l’absence d’expansion volémique à l’utilisation de l’albumine

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3. Événements indésirables associés à la ponction évacuatrice en comparant l’utilisation de 2 succédanés du plasma

Sept études, avec des données de 666 procédures, rapportaient l'encéphalopathie comme critère.^52-58 L'encéphalopathie était observée dans 1,7 % à 8,6 % des procédures, sans bénéfice significatif avec et sans expansion volémique par albumine, ni avec d’autres succédanés du plasma comparés à l'albumine (TABLEAU 2 et TABLEAU 3).

L'incidence de décès après la ponction évacuatrice était de 0 % à 13 % dans 7 études qui incluaient 678 procédures.^53-59 L'hétérogénéité du risque de décès entre les études était probablement dû aux différents délais employés pour définir les critères. Ainsi, dans une étude, plusieurs patients sont décédés en cours d'hospitalisation, plusieurs semaines après la procédure.⁵⁸ Indépendamment de la définition des critères utilisée, l'albumine comparée à l’absence d’expansion volémique ou à d'autres succédanés du plasma ne produisait aucune différence statistiquement significative dans le risque de décès (TABLEAU 2 et TABLEAU 3).

Par conséquent, aucune étude existante comparant l'albumine à d'autres succédanés du plasma n'a démontré de différence dans la morbidité ou la mortalité après la paracentèse. Cependant, les données comparant des succédanés du plasma à un placebo ou à une solution saline sont insuffisantes pour établir l’absence de bénéfice avec certitude.

Interprétation des résultats

Les prélèvements d’ascite et de sérum peuvent être soumis à diverses analyses, mais cette discussion se concentrera sur le diagnostic de la péritonite bactérienne spontanée ou de l'hypertension portale, qui sont les indications les plus fréquentes de la paracentèse. L'exactitude diagnostique des tests est résumée en RV, la probabilité qu'un résultat de test donné survienne chez un patient présentant l’atteinte ciblée comparé à un patient non atteint. La méthode de référence pour le diagnostic de PBS demeure controversée. Pour cette analyse, la référence utilisée était une culture positive, sachant qu'il n'existe pas de consensus sur la façon d’interpréter une bacterascite ou sur la numération des PNN devant être utilisée pour définir une culture négative pour l’ascite neutrocytique. Le diagnostic de culture négative pour l'ascite neutrocytique est posé chez les patients avec un nombre élevé de PNN et des cultures négatives. Réciproquement, un diagnostic de bacterascite est posé chez les patients qui ont des cultures positives sans élévation du nombre de PNN. La littérature a identifié - assez souvent - des patients ascitiques avec une étiologie « mixte » responsable de l'ascite avec hypertension portale concomitante. La référence utilisée pour le diagnostic d'hypertension portale était des mesures invasives de la pression portale.

Numération des leucocytes et des PNN du liquide d’ascite

Sept cent soixante quatre citations d’études potentielles sur l'exactitude diagnostique de la numération des leucocytes et des PNN du liquide d’ascite ont été trouvées. Vingt-huit textes intégraux ont été récupérés pour évaluation complémentaire, sur lesquels 14 ont ensuite été exclus pour diverses raisons : schéma rétrospectif,^61-65 étude du sérum et non de la numération leucocytaire du liquide ascitique,⁶⁶ étude n’examinant que le nombre de lymphocytes,⁶⁷ auteurs contactés mais ne disposant plus des données primaires,^68-70 impossibilité de contacter les auteurs pour déterminer si l'étude était prospective⁷¹ ou pour obtenir des données primaires,^5,72 ou groupe témoin de l'étude défini par un nombre de PNN inférieur à 250/µL.⁷³ Sur les 14 études prospectives restantes, toutes étaient effectuées en milieu hospitalier,^74-87 5 décrivaient clairement l'utilisation de l’échantillonnage consécutif,^{75,76,80,84,87} 4 avaient une proportion mineure de données manquantes sur les tests individuels,^75,79,84,85 et aucune ne mentionnait l’utilisation de l'aveugle pour le test témoin ou de référence.

Les études utilisaient divers seuils décisionnels pour les deux critères (TABLEAU 4).^74-87 Les paramètres les plus précis pour diagnostiquer la péritonite bactérienne spontanée étaient une ascite contenant plus de 1 000 leucocytes/µL (RV résumé, 9,1 ; IC 95 %, 5,5-15,1) et plus de 500 PNN/µL (RV résumé, 10,6 ; IC 95 %, 6,1-18,3). Tandis que la littérature soutient un seuil supérieur à 500/µL comme étant le plus exact, la plupart des experts initient une antibiothérapie quand le nombre de PNN est supérieur à 250/µL, compte tenu néanmoins de la probabilité fortement majorée de PBS à ce seuil inférieur de PNN (RV résumé, 6,4 ; IC 95 %, 4,6-8,8), associée au décès potentiel de péritonite bactérienne spontanée.^88,89 À l’inverse, une ascite avec un nombre de PNN inférieur ou égal à 250/µL réduit la probabilité de péritonite bactérienne spontanée (RV résumé, 0,20 ; IC 95 %, 0,11-0,37).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4. Études évaluant la numération des leucocytes et des polynucléaires neutrophiles du liquide d’ascite pour la péritonite bactérienne spontanée

PH du liquide d’ascite et gradient de pH sang-ascite

La stratégie de recherche a produit 192 citations, et leur revue a mené à l'inclusion de 9 études appropriées pour l'extraction de données (TABLEAU 5).^{68,74,75,78,79,81,83,87,90} Sur les 20 articles intégraux passés en revue, 11 ont été exclus parce que le critère d'intérêt était la malignité et non la péritonite bactérienne spontanée,⁹¹ les données étaient les résultats préliminaires d'une autre étude,⁹² les auteurs avaient été contactés mais ne disposaient plus des données primaires,^69,72 la référence était l’éditorial d’une autre étude,^93,94 le test témoin n’était par effectué chez de nombreux patients,⁸² ou les auteurs n’avaient pas pu être contactés pour clarifier la méthode de référence utilisée,⁹⁵ pour vérifier si l’étude était prospective,⁷¹ ou pour obtenir les données primaires.^72,77 Sur les 9 études prospectives restantes, toutes étaient effectuées en milieu hospitalier,^{68,74,75,78,79,81,83,87,90} décrivaient explicitement l’utilisation de l’échantillonnage consécutif,^68,75,87 toutes sauf 1 avaient des données complètes pour les tests témoin et de référence,⁷⁵ et aucune ne mentionnait l'utilisation de l'aveugle pour le test témoin ou de référence. Les tailles d’échantillon étaient petites, variant de 13 à 285. Sur les études incluses, la plus récente avait été publiée en 1995 ; la plupart des autres études répondant aux critères d’inclusion avaient été publiées plus de 20 ans plus tôt. La disponibilité en routine des mesures du pH de l’ascite dans les laboratoires d’analyses n’est pas déterminée.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 5. Études évaluant le pH du liquide d’ascite et le gradient de pH sérum-ascite pour la péritonite bactérienne spontanée

Un pH de liquide ascitique de moins de 7,35 (RV résumé, 9,0 ; IC 95 %, 2,0-40,6) et un gradient de pH sérum-ascite de 0,10 ou plus (RV, 11,3 ; IC 95 %, 4,3-29,9) étaient les seuils les plus exacts pour diagnostiquer la PBS, comme démontré par leurs rapports de cotes diagnostiques les plus élevés (calculés par RV positif/RV négatif). À l’inverse, un gradient de pH sérum-ascite inférieur à 0,10 abaisse la probabilité de PBS (RV 0,12 ; IC 95 %, 0,02-0,77).

Gradient d'albumine séro-ascitique

Cent seize citations d’études potentielles sur l'exactitude des examens du gradient d'albumine séro-ascitique ont été identifiées. Leur revue a permis de récupérer 20 articles intégraux pour évaluation, et 4 études prospectives ont été subséquemment retenues pour inclusion.^96-99 Les motifs d’exclusion des études étaient le choix inadéquat de la méthode de référence ou la non-application de la même référence à tous les patients,^95,100-105 une référence peu claire,¹⁰⁶ une publication de commentaire,¹⁰⁷ l’utilisation du gradient d'albumine séro-ascitique pour étudier la malignité et non l'hypertension portale,^{73,74,76,91,108,109} ou le plan rétrospectif.¹¹⁰ Parmi les 4 études prospectives restantes,^96-99 toutes se déroulaient en milieu hospitalier, 1 décrivait clairement l’utilisation de l’échantillonnage consécutif,⁹⁶ toutes avaient des données individuelles complètes pour les tests témoin et de référence, et aucune ne décrivait l’utilisation d’une évaluation en aveugle pour le test témoin ou de référence. En regroupant les 1 029 échantillons des 4 études, un gradient d'albumine séro-ascitique anormal de 1,1 g/dl ou plus ( 11 g/l) augmente la probabilité d'hypertension portale (RV résumé, 4,6 ; IC 95 %, 1,6-12,9). Un gradient d'albumine séro-ascitique normal (< 1,1 g/dl [< 11 g/l]) est très utile pour réduire la probabilité d'hypertension portale (RV résumé, 0,06 ; IC 95 %, 0,02-0,20) (TABLEAU 6).^96-99

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 6. Études évaluant le gradient d’albumine séro-ascitique pour l’hypertension portale a

Comment la procédure doit-elle être effectuée ?

Idéalement, une paracentèse réussie doit répondre aux critères suivants : (1) obtention de liquide suffisant à la première tentative ; (2) réalisation sans événements indésirables pour le patient, notamment saignement ou perforation intestinale ; et (3) réalisation avec une gêne minimale pour le patient, pendant et après la procédure. La méthode de paracentèse décrite ci-après est basée sur les meilleures preuves disponibles et sur l'avis d’experts permettant la réussite de la procédure.

La procédure, de même que ses risques, doit être expliquée au patient, et un consentement éclairé obtenu le cas échéant, dans la pratique. L'explication doit inclure le mode d’exécution de la procédure, ses raisons, le niveau d'expérience du clinicien, ainsi que les complications potentielles et leurs modalités de traitement. Il peut ainsi être notifié aux patients que sur 100 paracentèses, en moyenne, 3 entraîneront une complication hémorragique et 1 une perforation intestinale. Le risque de décès lié à une ponction exploratrice est de moins de 1,2 %. Les patients doivent être interrogés sur leurs allergies potentielles à des médicaments, incluant les anesthésiques locaux. Ils doivent uriner avant la procédure.

La paracentèse est généralement effectuée en décubitus dorsal. La tête du lit doit être élevée de 30° à 45° pour permettre l’accumulation du liquide dans la partie basse de l’abdomen du patient.¹³

Le point d'insertion de l'aiguille doit être situé au niveau de la matité à la percussion de la paroi abdominale. Pour minimiser les lésions des structures vasculaires, 2 sites possibles peuvent être retenus : dans le plan médian, 2 cm au-dessous de l’ombilic, ou dans la matité des flancs du quadrant inférieur gauche, latéralement au muscle grand droit de l’abdomen (FIGURE 2). L'aiguille ne doit jamais être insérée par des veines superficielles ou par des cicatrices chirurgicales, ces dernières pouvant avoir des vaisseaux collatéraux ou des adhérences intestinales sous-jacentes.¹³

Voir une version plus large (235K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2. Positionnement du patient et de l’aiguille pour la ponction exploratrice selon la technique Z-tract Pour effectuer une paracentèse, placer le patient en décubitus dorsal, la tête du lit élevée à 30° à 45°. Insérer l’aiguille au niveau de la matité à la percussion de la paroi abdominale. Les sites privilégiés d’insertion contournent les structures vasculaires et incluent la ligne médiane 2 cm en dessous de l’ombilic ou la région de matité des flancs dans le quadrant inférieur gauche, latéralement au muscle grand droit de l’abdomen. Pour une ponction exploratrice, utiliser une aiguille 22 G fixée à une seringue de 20 à 50 ml. Avec la main non dominante, tendre la peau de 1 à 2 cm caudalement au point d’insertion et maintenir la tension. Pousser lentement l’aiguille tout en aspirant doucement pour permettre le retour libre du liquide d’ascite après pénétration de l’espace péritonéal. Après avoir recueilli suffisamment de liquide pour l’analyse, retirer rapidement l’aiguille et laisser la peau reprendre sa position naturelle. Placer un bandage adhésif sur le site d’insertion.

En portant des gants stériles, le clinicien doit nettoyer le site de ponction avec une solution antiseptique. Des champs stériles peuvent être appliqués en laissant le site de ponction dégagé. À l’aide d’une aiguille 25 G, 1 à 3 ml d'anesthésique local doivent être injectés (lidocaïne par exemple) de manière à pénétrer la peau, puis le tissu sous-cutané. Un délai de deux minutes est nécessaire pour que l'anesthésique fasse effet. Pour la réalisation d’une procédure diagnostique, une aiguille 22 G de 38 mm doit être utilisée avec une seringue de 20 à 50 mL ; pour la réalisation d’une ponction évacuatrice, une aiguille/canule de Caldwell 15 G de 82 mm doit être utilisée. Selon la méthode Z-tract, la peau abdominale doit être tendue de 1 à 2 cm en direction caudale avant l'insertion de l’aiguille, la tension devant être maintenue de la main non dominante. Cette technique permettrait d’assurer le trajet de l'aiguille et d’empêcher les fuites du liquide d’ascite, bien qu'aucune donnée ne soutienne cette hypothèse. L'aiguille doit être lentement poussée à 45° à 90° tout en exerçant une lente aspiration pour permettre le retour libre du liquide ascitique, après pénétration de l'espace péritonéal. Si une aiguille/canule de Caldwell est utilisée, elle doit être retirée en laissant la canule externe en place. Certains cliniciens utilisent la technique angulaire, dans laquelle l'aiguille est insérée à un angle de 45° ; cependant aucune donnée ne soutient cette méthode.

Pour un prélèvement diagnostique, le volume approprié doit être extrait dans une grande seringue. Pour une ponction évacuatrice, un collecteur doit être relié à l’aide de la tubulure de connexion haute pression. Après avoir recueilli suffisamment de liquide pour l'analyse, l'appareil doit être rapidement retiré pour permettre à la peau de reprendre sa position initiale. Un bandage adhésif doit être placé sur le point d'insertion. En cas de fuites d’ascite, un pansement compressif doit être appliqué.

En cas d’échec de la première tentative, la procédure doit être renouvelée avec repérage d'un autre site. Si le patient présente un pannicule excessivement épais, le clinicien doit utiliser une aiguille de 88 mm de calibre équivalent. Il existe également des kits de paracentèse disponibles dans le commerce, avec des systèmes de cathéter à aiguille. Alternativement, la procédure peut être tentée par un autre opérateur ou sous guidage échographique. Le liquide d’ascite normal doit être clair. Le liquide ascitique (10 ml) doit être immédiatement ensemencé dans des flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie au lit du patient.¹³ En fonction de l’objectif de la paracentèse, le reste du liquide peut être envoyé au laboratoire pour numération globulaire, coloration de Gram, recherche du pH, et dosage d’albumine. Les échantillons de sérum, notamment pour la mesure du pH artériel et de l'albumine, qui sont utilisés pour calculer les gradients sérum-ascite, doivent être prélevés dans les 30 minutes suivant la paracentèse.

Comment cette procédure doit-elle être enseignée ou apprise ?

L’American Board of Internal Medicine (ABIM) ne recommande plus la réalisation de 3 paracentèses abdominales directement supervisées et réussies pour certifier un niveau minimum d’aptitude.¹¹¹ Au lieu de cela, l'organisme recommande que les internes puissent expliquer les indications et les contre-indications de la procédure, la préparation du patient, les techniques stériles, la prise en charge de la douleur, la manipulation des échantillons et des liquides obtenus, l’interprétation des résultats des tests, et la prise en charge des complications. Ces nouvelles normes (révisées en 2006, puis remises à jour en novembre 2007) ont été développées sur la base d’un consensus d’experts. Dans une étude, 71 % des directeurs de programme convenaient que l’ensemble de leurs internes maîtrisait la procédure.¹¹² Une étude de 242 résidants en médecine interne constatait qu'ils devaient effectuer 3 à 5 procédures avant d’avoir confiance dans l’exécution de leur geste.¹¹³ Dans une autre étude de 128 résidants en médecine interne, une médiane de 15 paracentèses avait été effectuée à la fin de l’internat, et 87 % des résidants se sentaient confiants lors de l’exécution de la procédure.¹¹⁴ Bien que la réalisation de la paracentèse ne soit pas une condition formelle de l’ABIM, nous pensons que de nombreux directeurs de programme encourageront leurs internes à se perfectionner dans ce geste.

Seules des études descriptives, avec peu d'évaluation des diverses méthodes utilisées, fournissent des données pour guider l'enseignement de la paracentèse. Il a été rapporté qu'un vaste atelier utilisant des cadavres, destiné aux résidants de première année de médecine interne, permettait d’améliorer leurs connaissances et leur aisance dans l’exécution des gestes invasifs au lit du patient, notamment les paracentèses ; cependant, cette étude portait sur des données auto-rapportées par les étudiants plutôt que sur des évaluations objectives de leurs compétences techniques.¹¹⁵ D'autres rapports ont cité l'utilisation de cadavres non embaumés comme méthode pédagogique utile pour enseigner la paracentèse ; cependant, aucune évaluation rigoureuse de ces méthodes n’a été effectuée.^116,117 Une étude a décrit la mise en place d'un service pilote de gestes médicaux. Un corps enseignant choisi vérifiait la connaissance parfaite de l'anatomie concernée, apprenait aux résidants les aptitudes psychomotrices requises pour un geste spécifique, et identifiait et traitait les complications. Un programme multimédia complémentaire sur le Web, décrivant les indications, les contre-indications, les risques et les bénéfices, ainsi que les repères anatomiques de chaque procédure, a également été développé. Des médecins hospitaliers expérimentés ont supervisé 37 paracentèses effectuées par des internes, sur lesquelles 1 seule a induit une grave complication (hémorragie), pour un taux de complication (2,7 %) concordant avec d'autres études. Quatre-vingt-sept pour cent des internes et externes de l’hôpital pensaient que ce service contribuait à leur apprentissage des gestes médicaux.¹¹⁸ Cependant, il n'y avait pas de groupe témoin avec des internes et des externes non soumis à ce programme, permettant d’effectuer une comparaison.

La présente revue souligne plusieurs lacunes dans la littérature concernant l'exécution et l'interprétation de la paracentèse. Les futurs domaines d'étude incluent les modalités d’enseignement et d’apprentissage de la procédure pour optimiser sa réalisation, ainsi que la détermination des calibres et longueurs d’aiguille appropriés, le volume d’évacuation auquel l’expansion volumique doit être envisagée, et le meilleur site de ponction.

RÉSOLUTION DU CAS
Le patient de cette étude présentait de la fièvre et une ascite. Son bilan sanguin incluait la mesure du pH artériel et de l'albumine. Une ponction exploratrice a été effectuée après obtention du consentement éclairé du patient. Le liquide d’ascite trouble a été envoyé au laboratoire pour obtenir la numération formule sanguine, le pH, l’albumine, une coloration Gram, et une culture. Le nombre de PNN du liquide d’ascite du patient était de 623/µL. Une antibiothérapie à large spectre a été initiée pour suspicion de péritonite bactérienne spontanée, en attendant les résultats de la culture.

CONCLUSION
Une ponction exploratrice doit être effectuée à l'admission chez tout patient présentant une ascite, en cas de suspicion clinique de péritonite bactérienne spontanée. Le liquide d’ascite doit être ensemencé directement dans des flacons d’hémoculture au lit du patient.

Pour les patients avec une suspicion de péritonite bactérienne spontanée, cette étude décrit les résultats biologiques appropriés qui représentent une plus grande probabilité de PBS (TABLEAU 7). Chez les patients avec une ascite et une suspicion d'hypertension portale, un gradient d’albumine séro-ascitique de 1,1 g/dl ou plus ( 11 g/l) rend l'hypertension portale plus probable (RV résumé, 4.6 ; IC 95 %, 1,6-12,9), tandis qu'un gradient de moins de 1,1 g/dl (< 11 g/l) peut l'écarter quand l'estimation antérieure de probabilité d'hypertension portale est faible (RV résumé, 0,06 ; IC 95 %, 0,02-0,20).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 7. Rapports de vraisemblance positifs résumés pour la péritonite bactérienne spontanée

Informations sur les auteurs
Correspondance: Sharon E. Straus, MD, MSc, FRCPC, Department of Medicine, Foothills Hospital, 1403 29th St NW, Calgary, AB, Canada T2N 2T9 (sharon.straus{at}utoronto.ca).

Affiliations des auteurs : Division of Geriatric Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada (Dr Wong); Knowledge Translation Program, Faculty of Medicine, University of Toronto and St Michael’s Hospital, Toronto, Ontario, Canada (Dr Holroyd-Leduc, Mr Thorpe, et Dr Straus); Department of Public Health Sciences, University of Toronto (Mr Thorpe); and Divisions of General Internal Medicine and Geriatrics, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada (Drs Holroyd-Leduc et Straus).

Contributions des auteurs : Le Dr Straus a eu un accès complet à toutes les données de l’étude et accepte la responsabilité de l’intégrité des données et de la précision de l’analyse des données.

Conception et schéma de l’étude : Wong, Holroyd-Leduc, Straus.

Recueil des données : Wong, Holroyd-Leduc, Straus.

Analyse et interpretation des données : Wong, Thorpe, Holroyd-Leduc, Straus.

Rédaction du manuscript : Wong.

Revue critique du manuscript : Wong, Thorpe, Holroyd-Leduc, Straus.

Analyse statistique : Wong, Thorpe.

Aide administrative, technique et matérielle : Wong, Straus.

Liens financiers : Aucun rapporté.

Financement/Soutien : Le Dr Straus a bénéficié du soutien d’un Tier 2 Canada Research Chair et d’une Health Scholar Award de la Alberta Heritage Foundation for Medical Research.

Rôle du sponsor : Il n’y a pas eu de financement externe pour le schéma et la conduite de l’étude, le recueil, la gestion et l’analyse et l’interprétation des données, la revue ou l’approbation du manuscrit.

Autres contributions : Nous remercions Laure Perrier et Desiree Chanderbhan pour leur aide dans la recherche et la récupération des articles, ce qui fait partie de leurs attributions normales; David Simel, MD,MHS, Duke University, Durham, Caroline du Nord, pour son aide précieuse au cours de l’étude et pour les informations sur les premiers manuscrits; Mark Fitzgerald, MD, Division of Respiratory Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; et Andrew Muir, MD, MHS, Division of Gastroenterology, Duke University, pour leurs renseignements et suggestions utiles sur les premiers manuscrits. Aucune de ces personnes n’a reçu de compensation pour son travail dans cet article.

Les rédacteurs de la section L’examen Clinique Rationnel: David L. Simel, MD, MHS, Durham Veterans Affairs Medical Center et Duke University Medical Center, Durham, Caroline du Nord; Drummond Rennie, MD, Rédacteur en chef adjoint.

Voir aussi page du patient.

FMC disponible en ligne à www.jamaarchivescme.com et questions p 1203.

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