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Association des naissances prématurées à la survie à long terme, la reproduction, et la naissance avant terme de la deuxième génération
Geeta K. Swamy, MD;
Truls Østbye, MD, PhD;
Rolv Skjærven, PhD
JAMA. 2008;299(12):1429-1436
RÉSUMÉ
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Contexte La naissance avant terme est une cause importante de morbidité et de mortalité infantiles. On connaît moins de choses sur la santé à long terme des personnes nées avant terme.
Objectif Déterminer les effets à long terme des naissances prématurées sur la survie, la reproduction, et la naissance avant terme de la deuxième génération.
Schéma, environnement et participants Étude longitudinale d’observation basée sur une population, utilisant les données des registres de 1 167 506 du Medical Birth Registry of Norway en 1967-1988. La cohorte a été suivie jusqu’en 2002 pour la survie. La cohorte a été tronquée aux naissances de 1967-1976 pour l'évaluation de l’atteinte du niveau d’éducation et des résultats reproducteurs jusqu’en 2004.
Principaux critères de jugement Par rapport au sexe et l'âge gestationnel à la naissance, la mortalité absolue, le risque de mortalité fœtale, infantile, chez l’enfant, et l’adolescent, et l’incidence et le risque de reproduction et de naissance avant terme de la deuxième génération. Les décès fœtaux des enfants uniques nés à terme (37-42 semaines) et les naissances vivantes, stratifiés selon le sexe, ont servi de groupe de référence pour toutes les analyses.
Résultats Le pourcentage né avant terme né était plus haut chez les garçons (5.6%) que chez les filles (4.7%). Les participants nés avant terme avaient un risque plus grand de mortalité durant toute l'enfance. Chez les garçons nés entre 22 et 27 semaines, les taux de mortalité étaient de 1.33% et de 1.01% pour les décès précoces et tardifs durant l’enfance, avec des risques relatifs (RR) de 5.3 (intervalle de confiance à 95% [IC], 2.0-14.2) et de 7.0 (IC 95%, 2.3-22.0), respectivement. Le taux de mortalité chez les filles nées entre 22 et 27 semaines était de 1.71% pour les décès précoces durant l’enfance, avec un RR de 9.7 (IC 95%, 4.0-23.7) ; il n'y a eu aucun décès tardif durant l’enfance. Pour la période 28 à 32 semaines, les taux de mortalité précoce et tardive durant l’enfance chez les garçons ont été de 0.73% et 0.37%, avec un RR de 2.5 (IC 95%, 1.6-3.7) et de 2.3 (IC 95%, 1.3-4.1), respectivement. Les filles nées entre 28 et 32 semaines n'ont pas eu de risque sensiblement plus grand de mortalité durant l’enfance. La reproduction a été diminuée chez les participants index nés avant terme. Chez les hommes et les femmes nés entre 22 et 27 semaines, la reproduction absolue a été de 13.9% et 25%, avec des RR de 0.24 (IC 95%, 0.17-0.32) et de 0.33 (IC 95%, 0.26-0.42), respectivement. Pour la période allant de 28 à 32 semaines, la reproduction absolue a été de 38.6% et 59.2% pour les hommes et les femmes, avec des RR de 0.7 (IC 95%, 0.66-0.74) et de 0.81 (IC 95%, 0.78-0.85), respectivement. Les femmes nées avant terme mais pas les hommes ont eu un risque plus grand d’avoir des enfants prématurés.
Conclusion Chez les personnes nées en Norvège en 1967-1988, une naissance avant terme a été associée à une diminution de la survie et de la reproduction à long terme.
La naissance avant terme, définie comme une naissance avant 37 semaines de gestation, est la principale cause de la mortalité infantile dans le monde industrialisé après les anomalies congénitales. La mortalité et les conséquences à long terme significatives sont d'une façon disproportionnée plus répandues chez les enfants nés très précocement.1-6 Une incapacité se produit chez 60% des survivants nés à 26 semaines et chez 30% de ces enfants nés à 31 semaines.3 Plusieurs études ont évalué les handicaps à long terme chez les survivants d’une naissance avant terme, dont les affections pulmonaires, les pertes visuelles et auditives chroniques, et les handicaps neuro-développementaux.2,4-6 Cependant, la plupart de ces études ont évalué des échantillons de petite taille ou de taille modérée et se sont concentrés principalement sur la santé pendant l’enfance. En outre, les études de survie à long terme ont été limitées à la période de l’enfance et ont employé un bas poids de naissance en tant que facteur prédictif plutôt que la naissance prématurée.7-9 En outre, les études qui ont examiné des résultats à long terme dans l’adolescence et l’âge adulte précoce ont également analysé des survivants de bas poids de naissance et ont été limitées à des études cas-témoins relativement petites.10-13 On sait peu de chose sur le risque à long terme de mortalité et de santé globale chez les personnes nées avant terme.
Nous présumons que la naissance avant terme est associée non seulement à la morbidité et mortalité fœtale, infantile, et de l’enfance, mais également à des résultats défavorables persistant à l’âge adulte. Utilisant un registre national basé sur la population contenant des données de naissance et de décès pour plus d’un million d'hommes et de femmes, notre objectif était de déterminer comment une naissance avant terme affecte la survie à long terme, la reproduction suivante, et la naissance avant terme de la deuxième génération. Une telle information peut être utile aux praticiens s'occupant des familles ayant des survivants d’une naissance avant terme aussi bien que pour les parents de nourrissons nés avant terme.
METHODES
Données de la population
Cette étude est basée sur des analyses du Medical Birth Registry of Norway (MBRN), registre obligatoire de population concernant les décès foetaux et les nouveau-nés vivants en Norvège depuis 1967 (plus de 2.2 millions de naissances en 2004). Pour évaluer la survie à long terme, les décès foetaux et les nouveau-nés de naissance unique entre 1967 et 1988 se produisant à ou après 22 semaines de gestation ou pour des poids d’au moins 500 g ont été choisis comme cohorte index. Parmi ces 1 234 796 individus, l’âge gestationnel était absent chez 5.3%, laissant 1 169 702 personnes.
Les évaluations de l’âge gestationnel étaient basées sur la période des dernières règles et l’évaluation clinique à la naissance jusqu'en 1999, lorsque les résultats des échographies ont été officiellement enregistrés dans le MBRN et incorporé à l'évaluation de l’âge gestationnel. Les erreurs de rapport de l’âge gestationnel étaient contrôlées en appliquant les normes actuelles poids de naissance/âge gestationnel en Norvège comme décrit par Skjaerven et al.14 Utilisant un score z supérieur à 6 comme seuil d’exclusion de valeurs improbables entre 22 et 32 semaines de gestation, tout 0.19% additionnel de la cohorte index (2196 participants) était exclu.
L’ensemble des données finales utilisé pour l'analyse était composé de 1 167 506 participants (600 093 hommes et 567 413 femmes). Utilisant le numéro d’identification personnelle unique de 11 chiffres assigné à chacun individu né en Norvège, les données du MBRN ont été associées au registre du niveau de l'éducation et d’enregistrement national des cause de décès, tous deux dans les statistiques de la Norvège. La cohorte a été suivie jusqu’en 2002 pour la survie. Pour permettre une évaluation adéquate de l’atteinte du niveau d’éducation et des résultats sur la reproduction, la cohorte index a été tronquée aux naissances entre 1967-1976. La reproduction, définie comme n'importe quelle naissance, soit mort-né soit naissance vivante, a été évaluée en 2004. Sur la base des données disponibles du MBRN, les avortements induits n'ont pas pu être inclus en tant qu'événements reproducteurs. L'utilisation et l’analyse des données ont été approuvées par le Norwegian Data Protectorate avec un statut d'exemption obtenu à partir du Duke University Medical Center Institutional Review Board. Les participants index ont été groupés selon le sexe et l'âge gestationnel : extrêmement avant terme (22-27 semaines), très avant terme (28-32 semaines), avant terme (33-36 semaines), à terme (37-42 semaines), et après terme (semaines  43).
Analyse statistique
Les décès foetaux à terme d’enfant unique mort-nés ou de nouveau-nés vivants, stratifiés selon le sexe, ont servi de groupe de référence pour toutes les analyses. Nous avons déterminé les taux de mortalité des périodes foetales, chez les nourrissons (année <1), dans l’enfance précoce (1-5.9 ans), l'enfance tardive (6-12.9 ans), et chez l’adolescent (13-17.9 ans). Les taux de mortalité ont été calculés en excluant les pertes précoces, c’est-à-dire la proportion de participants décédés durant une gamme d'âge spécifique parmi le nombre total de participants vivant au début de cette gamme. Pour la cohorte tronquée, l'accomplissement éducatif a été évalué comme la proportion de ceux atteignant moins que le niveau du lycée et de ceux recevant une éducation de collège universitaire. La reproduction et les résultats sur la reproduction parmi la progéniture des participants ont été examinés, y compris la naissance avant terme suivante, la mortalité foetale, et la mortalité infantile.
Les risques absolus (AR) et les risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance correspondants à 95% (IC) ont été calculés, avec un ajustement sur l’année de naissance (1967 - 1971, 1972-1976, 1977-1981, et 1982-1988), l’âge maternel (années <20, 20-24 ans, 25-29 ans, 30-34 ans, et années 35), et l’éducation maternelle (moins que lycée, lycée terminé, université). Nous avons employé un modèle de RR (lien avec un log) disponible dans les modèles linéaires généralisés de Stata pour les valeurs binomiales. Les analyses statistiques ont été exécutées à l’aide de SPSS, version 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) et de Stata SE, version 9.0 (Stata Corp, College Station, Texas).
RESULTATS
Caractéristiques parentales sociodémographiques et cliniques
Le pourcentage global né avant terme dans la cohorte entière index a été de 5.2% (60 354/1 167 506). Le pourcentage né avant terme était plus élevé chez les garçons (5.6%) que chez les filles (4.7%), ce qui est compatible au rapport sexuel dominé par les garçons dans toutes les naissances, indépendamment de l’âge gestationnel.15 Le TABLEAU 1 décrit les caractéristiques des parents des participants index au moment de la naissance des participants index, selon le sexe. Il n'y avait aucune association entre l’âge maternel ou paternel et la naissance avant terme. Comme des études précédentes ont montré, les naissances avant terme de même que des naissances après le terme avaient plus de probabilité de se produire chez des mères ayant une éducation inférieure et chez les célibataires. Le diabète et la pré-éclampsie était plus communs chez les mères ayant accouché avant terme que chez leurs contreparties à terme.
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Tableau 1. Caractéristiques des participants indexés par sexe et âge gestationnel
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Mortalité selon l’âge de la gestation à la naissance
La mortalité relative selon l’âge gestationnel à la naissance pour les nouveau-nés vivants de la cohorte index, ajustée sur l’année de naissance, l’âge maternel, l’éducation, et le sexe infantile, est montrée dans la FIGURE 1. Dans cette figure, les périodes du nourrisson et de l’enfance précoce ont été encore subdivisées pour illustrer le déclin rapide de la mortalité au cours de cette période aussi bien que la stabilisation relative de la mortalité pour toutes les catégories d'âge gestationnel à la fin de cette période. Comme prévu, la mortalité chez le nourrisson était extrêmement élevée chez les individus nés avant terme, en particulier pour ceux nés très précocement (22-27 semaines). L’augmentation de la mortalité relative a persisté dans l'enfance pour toutes les catégories d'âge gestationnel avant terme.
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Figure 1. Survie par âge gestationnel à la naissance de naissances de Singleton en vie, 1967-1988, Suivit durant l’année 2002 Age au moment de la mort catégorisé par mois et ans. Les barres d’erreur indiquent les 95% d’intervalle de confiance. a Données pour 22-27 semaines non présentées car le nombre de décès était 1/584, 3/583, et 0/580 pour 3-5 ans, 6-12 ans, et 13-17 ans, respectivement
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Les résultats détaillés du modèle de RR ajusté pour les covariables pour la mortalité selon l’âge gestationnel à la naissance et selon le sexe sont montrés dans le TABLEAU 2. Tandis que la mortalité absolue après la première année de la vie est globalement basse, il y a des différences significatives pour le sexe et l'âge gestationnel. Pour les filles, le risque de mortalité dans l'enfance précoce était élevé pour la plupart des naissances avant terme. Chez les filles, pour le décès dans l’enfance précoce, le taux de mortalité était 1.71%, l’AR était de 1.52 %, et le RR ajusté de 9.7 (IC 95%, 4.0-23.7) pour celles nées entre 22 et 27 semaines et le taux de mortalité était de 0.31%, l’AR de 0.12%, et le RR ajusté de 1.6 (IC 95%, 1.2-2.0) pour celles nées entre 33 et 36 semaines. Ces valeurs de risque ont été étroitement reflétées par les décès dans l’enfance précoce chez les garçons, avec une observation additionnelle de risque accru de mortalité lors de la période 28 - 32 semaines. Les garçons de cet âge gestationnel ont eu un taux de mortalité de 0.73%, un AR de 0.45%, et un RR ajusté de 2.5 (IC 95%, 1.6-3.7). Chez les survivants féminins d’une naissance avant terme, il n'y avait aucune différence statistiquement significative des taux de mortalité dans l'enfance tardive ou l’adolescence. Cependant, chez les garçons, pour le décès dans l’enfance tardive, le taux de mortalité était de 1.01%, l’AR de 0.85%, et le RR ajusté de 7.0 (IC 95%, 2.3-22.0) chez ceux nés entre 22 et 27 semaines et le taux de mortalité était de 0.37%, l’AR de 0.21% ans, et le RR ajusté de 2.3 (IC 95%, 1.3-4.1) pour ceux nés entre 28 et 32 semaines. Chez les garçons, il n'y avait aucune augmentation de la mortalité durant l’adolescence statistiquement significative liée à une naissance prématurée.
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Tableau 2. Mortalité à court et long terme des participants indéxés by sexe et âge gestationnel
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Nous avons également comparé les naissances après le terme et à terme pour le risque de mortalité. Les taux de mortalité infantile étaient plus élevés chez les participants index nés après terme, avec un taux de mortalité de 0.66%, un AR de 0.19%, et un RR de 1.4 (IC 95%, 1.2-1.6) chez les filles et un taux de mortalité de 0.73%, un AR de 0.13%, et RR de 1.2 (IC 95%, 1.03-1.4) chez les garçons. Les filles nées après le terme n'ont pas eu de plus grand risque de mortalité plus tard dans la vie. Cependant, ce risque plus élevé de décès a été de nouveau détecté chez les garçons nés après terme dans l’enfance tardive, avec un taux de mortalité de 0.23%, un AR de 0.07%, et un RR de 1.4 (IC 95%, 1.1-1.8).
Résultats pédagogiques et reproductifs selon l’âge gestationnel à la naissance
Avec une troncature de la cohorte et un suivi durant l’année 2004, 283 457 femmes et 297 375 hommes ayant survécu sont restés dans la cohorte. La FIGURE 2 présente la covariance ajustée RR pour la reproduction (toute mort fœtale ou naissance en vie) parmi les hommes survivants et les femmes par âge gestationnel. Pour les hommes et les femmes, la reproduction est apparue être considérablement inférieure pour ceux nés avant terme comparé avec ceux nés à terme et est apparue augmenter directement avec la croissance de l’âge gestationnel à la naissance jusqu'à approximativement 35 semaines de gestation. Les hommes avaient des taux de reproduction significativement inférieurs aux femmes dans toutes les tranches d'âge gestationnel avant terme, avec des taux considérablement inférieurs dans les premiers groupes avant terme.
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Figure 2. Reproduction par âge gestationnel à la naissance pour les femmes et les hommes nés en 1967-1976 Les barres d’erreur indiquent 95% d’intervalle de confiance.
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Les résultats détaillés de covariance ajustée RR modelés pour des résultats éducatifs et reproducteurs par âge gestationnel à la naissance et sexe sont présentés dans le TABLEAU 3. Plus bas est l’âge gestationnel du participant indexé, plus le risque de recevoir une instruction inférieure au lycée est grand et plus la possibilité de recevoir un diplôme. Quant à la reproduction, seuls 25.0 % des femmes nées entre la 22e et la 27e semaine se sont reproduites par la suite par contraste avec approximativement 68 % de femmes nées à terme. Des conclusions semblables ont été notées pour les hommes indexés, avec des taux de reproduction de 13.9 % et de 50.4 % pour les hommes nés respectivement entre la 22e et la 27e semaine et à terme. Les femmes, mais non les hommes indexés avaient un risque de naissance récurrente avant terme plus élevé suivant un profil de dose-réponse tel que la sévérité de la prématurité était associée à un risque croissant de conséquences pathologiques pour leur progéniture. Comparée aux 6.4 % de femmes indexées nées à terme ayant une progéniture avant terme, la probabilité d'avoir une progéniture avant terme était de 14.0 % parmi les femmes nées entre la 22e et la 27e semaine (AR, 7.6 % ; RR, 2.4 [95 % CI, 1.4-4.2]), 9.2% pour celles nées entre la 28e et la 32e semaine (AR, 2.8 % ; RR, 1.5 [95 % CI, 1.4-4.2]), et 8.8 % pour celles nées entre la 33e et la 36e semaine (AR, 2.4 % ; RR, 1.4 [95 % CI, 1.3-1.5]). Un profil semblable était observé pour les enfants mort-nés et la mortalité infantile parmi la progéniture de femmes indexées nées avant terme. Pour les enfants mort-nés, les femmes indexées à terme avaient une mortinatalité fœtale subséquente de 7.6 pour 1000 naissances comparées à un taux de 20.8 pour celles nées entre la 22e et la 27e semaine, 14.8 pour celles nées entre la 28e et la 32e semaine, et 8.9 pour celles nées entre la 33e et la 36e semaine. En dépit d'un tel profil, le risque d'enfant mort-né dans la progéniture était seulement statistiquement significativement augmenté pour les femmes nées entre la 28e et la 32e semaine (14.8 pour 1000 naissances ; AR, 3.6; RR, 1.8 [95%CI, 1.2-2.7]). La fréquence de mortalité infantile dans la progéniture augmentait aussi avec la diminution de l’âge gestationnel des femmes indexées, mais, de la même façon, était seulement statistiquement significative parmi celles nées entre la 28e et la 32e semaine (7.5 par 1000 naissances ; AR, 3.6 ; RR, 1.8 [95 % CI, 1.1-3.1]).
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Tableau 3. Résultats pédagogiques et reproductifs des patients indexés nés en 1967-1976 par sexe et âge gestationnel
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COMMENTAIRE
Chez les sujets nés en Norvège entre 1967 et 1988, la naissance avant terme était associée à la mortalité périnatale, à la mortalité infantile et à une diminution de survie à long terme. Femmes et hommes nés extrêmement ou très avant terme ont des taux RRs particulièrement élevés de mortalité durant l’enfance. Le bureau de l’état civil ou des études de la cohorte a enquêté sur la mortalité à long terme et son association avec le poids à la naissance plutôt qu’avec l’état gestationnel. Utilisant les mêmes données du bureau de l'état civil norvégien, sans les données de la mortalité seulement pour l’année 1991, Samuelsen et coll.9 ont trouvé qu’un bas poids à la naissance (<2500 g) était associé avec une augmentation de la mortalité jusqu'à 10 années d'âge. Dans une étude de cas contrôlés d'approximativement 37 000 naissances dans l'état de Washington entre 1968 et 1996, Li et coll.8 ont trouvé que les enfants pesant moins de 3000 g avaient un risque majeur de mortalité jusqu'à 14 ans. Cependant, utilisant une cohorte basée sur la population de naissances à Jérusalem en 1967-1976, Friedlander et coll.7 n'ont pas trouvé d'association entre le faible poids à la naissance et la mortalité parmi les participants âgés de 1 à 14 ans. Bien que le poids à la naissance soit une mesure plus exacte, l'âge gestationnel peut être un indice de prédiction plus important de la maturité postnatale et, par conséquent, de la survie à court ou long terme. En dichotomisant le poids à naissance, ces premières études n'ont pas étudié la contribution disproportionnée du faible poids à la naissance ou des naissances très avant terme pour le risque de mortalité pendant toute l’enfance.
Les taux de mortalité chez les garçons sont plus hauts que chez les filles pour chaque tranche d'âge d'enfants et d’adolescents, avec la différence la plus marquée parmi les garçons et les filles adolescents.16 Sans se soucier des catégories d'âge gestationnel à la naissance ou de l’âge du décès, nous avons démontré que les garçons ont généralement de plus hauts taux de mortalité absolus que leurs équivalents féminins. Bien qu’il soit généralement accepté que les garçons adolescents ont une plus haute mortalité que leurs équivalents féminins à cause de leurs comportements à haut risque 17, il reste à comprendre pourquoi la mortalité infantile suit le même profil. Une différence connue entre garçons et filles est la plus haute fréquence d'anomalies congénitales, 18,19 qui, selon des analyses antérieures du MBRN, a été associé à une survie globale à long terme diminuée. 20,21 En outre, la fréquence d'anomalies congénitales est plus haute chez les prématurés que chez les naissances à terme. 22,23 Cependant, ces analyses n'ont pas évalué la relation entre l’âge gestationnel et la mortalité. Les études antérieures sur les faibles poids à la naissance et la mortalité ont évalué des causes de mort, mais n’était pas spécifique du sexe. 8,9 Nous avons stratifié notre analyse par sexe par les différences de survie, résultats cliniques, et comportements sociaux entre garçons et filles.15,24,25 L’analyse des causes de mortalité en rapport au sexe est en cours et pourrait élucider pourquoi la naissance avant terme est associée à un plus haut risque de mortalité infantile chez les garçons que chez les filles.
Outre l'association des naissances avant terme avec la survie à long terme, nous nous sommes aussi intéressés aux conséquences à long terme sur la qualité de la vie chez les survivants de naissance avant terme. Une étude récente de la cohorte par Ekholm et cool. 26 a montré que les femmes nées avec un poids à la naissance très bas avaient une reproduction réduite. Les femmes nées avant terme n'avaient pas de réduction statistiquement significative du taux de reproduction, probablement à cause d'un échantillonnage plus petit de la cohorte totale et d’un plus petit nombre de naissances avant terme (6080 / 148 281). Les hommes ont été exclus de leur cohorte. Hack et coll. 11 ont étudié des femmes et des hommes avec de très bas poids à la naissance et ont trouvé des taux de grossesse inférieurs pour les femmes et non pour les hommes ; cependant, leur enquête en cas contrôlé était très probablement limitée par une petite taille de l’échantillon. Nous avons montré parmi une grande cohorte de population que les hommes et les femmes nées avant terme ont des taux très inférieurs de reproduction comparés avec ceux nés à terme. En plus des facteurs biologiques, les facteurs psychosociaux et économiques affectent aussi la capacité reproductive. Il est possible que les survivants nés avant terme aient plus de difficulté à trouver un compagnon à cause de problèmes médicaux ou de capacité cognitive diminuée. Phillips et coll. 27 ont démontré que le bas poids à la naissance chez l’homme était associé à une classe sociale, un revenu et un taux de mariage inférieurs. Environ 20 % des hommes pesants moins de 2500 g à la naissance ne s'étaient jamais mariés comparés avec environ 10% des hommes avec un poids normal à la naissance. Vågerö et coll. 28 ont trouvé des résultats semblables pour les hommes, mais n'ont trouvé aucune différence au niveau des taux de mariage chez les femmes. Saigal et coll. 13 ont évalué des hommes et des femmes avec des poids à la naissance très bas au Canada et n'ont trouvé aucune différence sur le mariage, la situation de famille, mais, de la même façon que dans l'étude de Hack et coll. 11, il est possible qu’ils n’aient pas eu la possibilité de détecter de telles différences dans leur étude sur un petit échantillonnage. Nous avons utilisé le résultat pédagogique comme une mesure des facteurs sociaux impliqués dans reproduction subséquente. Comme prévu, les hommes et les femmes ayant survécu à une naissance avant terme avaient une probabilité bien plus importante de faible réussite éducative que les survivants de naissance du terme. Cependant, il reste à préciser si ceci est le résultat d’une naissance avant terme ou le fait d’être né dans un cadre social à haut risque avec une éducation parentale pauvre et un taux élevé de parents célibataires. En plus de fonctionner comme un facteur du risque pour une naissance avant terme, nos résultats montrent qu'une pauvre réussite pédagogique fonctionne probablement comme un déterminant ou une conséquence de naissance avant terme. Alors que les facteurs biologiques peuvent être à la base du problème, des facteurs de stress interrelationnels et économiques diminuent aussi probablement la capacité reproductive.
L’avancement des connaissances dans les interventions pharmacologiques et la technologie médicale a énormément amélioré la survie après une naissance avant terme 29 L’utilisation prénatale de corticostéroïdes, la prophylaxie antibiotique, la thérapie du surfactant, et la ventilation à haute fréquence n'étaient pas diffus avant le début et jusqu’au milieu des années 1990 29 Se basant sur les naissances de singleton dans le MBRN lié au Registre des Causes de Mort, le taux de mortalité infantile après naissance avant terme en Norvège est diminué de 10 % en 1967 à 2% en 2002. Cependant, l’amélioration des possibilités de survie vient aux dépens d’une diminution globale de la santé et de la qualité de vie. Stoelhorst et coll. 30 ont comparé 2 cohortes hollandaises uniques de naissances avant la 32e semaine de gestation, une des années 1980 et l’autre des années 1990. La mortalité en hôpital est diminuée de 30 % à 11%, avec même un déclin plus important de la mortalité chez les enfants nés extrêmement avant terme, de 76 % à 33 %. La mortalité due au syndrome de détresse respiratoire, la complication médicale la plus commune chez le prématuré, est diminuée de 29 % à 6 % ; cependant, l’incidence de dysplasie broncho-pulmonaire—une condition qui résulte du syndrome de détresse respiratoire et peut porter à une pathologie chronique du poumon—a augmenté de 6 % à 19 %. Parmi les enfants survivants, la santé globale a été décrite comme anormale dans 14 % des cas dans la cohorte des années 1980, comparée aux 34 % dans la cohorte des années 1990. Considérant que tous les participants indexés dans notre étude de cohorte sont nés avant 1990, il est possible que ceux qui ont survécu à une naissance avant terme soient plus sains que ceux qui ont survécu à une naissance avant terme dans les années plus récentes. Si cela est vrai, les études futures devraient trouver continuellement une amélioration de la survie dans les naissances extrêmement et très avant terme, mais une reproduction ultérieurement régressive dans ces groupes à cause d’une morbidité croissante et des séquelles à long terme.
La qualité de notre étude inclut son évaluation de la survie à long terme en rapport avec la naissance avant terme, la comparaison de femmes et hommes, et l’examen de la reproduction subséquente. Nous avons utilisé un bureau de l'état civil complet, détaillé, et très exact d'étendue nationale. Toutes les naissances norvégiennes après 16 semaines de gestation, tant les naissances d’enfants en vie que d’enfants mort-nés, doivent être enregistrées au Bureau de l'état civil par loi. Nous avons pu lier les informations du bureau de l'état civil aux données pédagogiques et sur la mortalité sur un suivi de plus de 35 ans. En outre, la liaison de la cohorte aux progénitures des descendants (ex. à travers les générations) a été exécutée dans le bureau de l'état civil et est extrêmement précis considérant l'utilisation de l'unique et « transcription sans erreur » numéro personnel d’identification norvégien. 31 Considérant le taux relativement bas d'émigration de la Norvège, la possibilité de perte différentielle de suivi est extrêmement basse. 32 De plus, l'usage d'une telle cohorte de naissances ample et détaillée nous a permis d'évaluer empiriquement les associations d'âge gestationnel à la naissance avec la survie et les résultats des reproductions à travers la modalisation RR, contrôlant les facteurs confusionnels potentiels. Notre analyse a révélé un intéressant rapport dose-réponse entre âge gestationnel et les deux résultats. Bien qu’ayant exécuté des analyses multiples en utilisant la même cohorte de naissances, nous n'avons pas ajusté l’analyse pour comparaisons multiples parce que cela obscurcirait très probablement les résultats de cet intéressant profil.
Nos analyses ont exigé la correction de l’âge gestationnel. Il y a des erreurs inhérentes à l’estimation clinique de l'âge gestationnel dues principalement à une connaissance de l’histoire menstruelle inexacte ou à une croissance fœtale impropre. Nous avons utilisé une approche conservatrice en incluant des participants indexés nés dès la 22e semaine de gestation, mais ensuite corrigée pour une potentielle erreur de classification de la gestation à travers l’exclusion de participants pour lesquels le poids à la naissance était ou trop petit ou trop grand pour l'âge gestationnel enregistré. Ces dernières années, les erreurs dans l’estimation de l'âge gestationnel ont été considérablement réduites grâce à l'utilisation des ultrasons en obstétrique pour l’estimation prénatale de l'âge gestationnel. 33-35 Pour notre cohorte indexée, l'ultrason n'était pas d’usage répandu en 1967-1988. L’enregistrement officiel de recherches par ultrason au bureau de l'état civil a commencé en 1999. Une autre limitation est que notre suivi de reproduction subséquente parmi la cohorte est incomplet, car les participants nés dans les dernières années pourraient ne pas avoir eu l'occasion ou le désir de se reproduire. Bien que ce soit actuellement un inconvénient, la nature de cette cohorte actuelle nous permet d'exécuter des analyses de suivi avec des données complémentaires à long terme dans le futur. Un autre inconvénient à notre étude est qu’elle pourrait ne pas être généralisée à d’autres pays qui ont des populations racialement et ethniquement hétérogène par rapport à la Norvège. Enfin, bien que notre pouvoir d'évaluation de la survie ou de la mortalité parmi les sous-groupes de naissance avant terme ait été limité par la petite taille de l’échantillon dans ce sous-groupe, les autres études qui ont évalué le même sujet présentent le même inconvénient et n'ont pas eu le nombre de participants que reporte notre enquête.
Dans cette étude de population, la naissance avant terme a été associée négativement avec la survie à long terme et la reproduction. Comme la survie à une naissance avant terme continue à croître, des études supplémentaires montreront si les améliorations en obstétrique et des soins portes aux nouveau-nées affectent la survie, la capacité reproductive et la qualité de vie à long terme. Des recherches continues, visant à élucider les causes et les meilleures approches thérapeutiques sont impératives pour les stratégies de succès dans la prévention de naissance prématurée.
Informations sur les auteurs
Correspondance: Geeta K. Swamy, MD, Duke University Medical Center, Box 3967, Durham, NC 27710 (swamy002{at}mc.duke.edu).
Contribution des auteurs : Le Dr Skjærven avait l'accès total à toutes les données de l'étude et assume la responsabilité de l'intégrité des données et l'exactitude de l'analyse de données.
Conception et schéma de l’étude : Swamy, Østbye, Skjærven.
Recueil des données : Skjærven.
Analyse et interprétation des données : Swamy, Østbye, Skjærven.
Rédaction du manuscrit : Swamy.
Révision critique du manuscrit: Swamy, Østbye, Skjærven.
Analyse statistique : Skjærven.
Support administratif, technique, ou matériel : Østbye, Skjærven.
Supervision de l’étude : Swamy, Østbye, Skjærven.
Liens financiers : Non déclarés.
Affiliations des auteurs : Departments of Obstetrics and Gynecology (Dr Swamy) and Community and Family Medicine (Dr Østbye), Duke University Medical Center, Durham, North Carolina; Duke-NUS Graduate Medical School, Singapore (Dr Østbye); Section for Epidemiology and Medical Statistics, Department of Public Health and Primary Health Care, University of Bergen (Dr Skjærven), and Medical Birth Registry of Norway, Norwegian Institute of Public Health (Dr Skjærven), Bergen, Norway.
Voir aussi p 1477 et Page du Patient.
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