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Un concept mal compris

Robert R. Wolfe, PhD; Sharon L. Miller, PhD

À intervalles périodiques le Food and Nutrition Board de l’Institut de Médecine produit un rapport intitulé les consommations alimentaires de référence (DRI). Le rapport récent sur les DRI concernant les macronutriments (calories, hydrates de carbone, fibres, graisses, acides gras, cholestérol, protéines, et acides aminés) a été publié en 2005.¹ Pour chaque macronutriment, une série de valeurs est publiée, avec un examen détaillé de toutes les données utilisées pour obtenir ces valeurs. Les valeurs des macronutriments sont l’estimation des besoins moyens, l’apport diététique recommandé (RDA), le niveau supérieur tolérable de l’apport, et la consommation adaptée. Parmi ces propositions, le RDA est le plus reconnu et a la plus grande influence sur les pratiques quotidiennes nutritives.

Le RDA se définit de la manière suivante: « L'apport diététique recommandé (RDA) correspond à une évaluation du niveau de consommation minimale journalière diététique répondant aux besoins nutritifs de presque tous les individus en bonne santé (97 à 98 %). » ¹ En outre, l'intention les DRI les plus récentes était d’aller, dans la mesure du possible, au-delà du concept de la consommation minimale à l'expression d'un objectif de consommation. Dans ce cas-ci, le RDA représenterait idéalement l’apport optimal en macronutriments, sur la base des résultats tels que la diminution du risque de maladie cardiaque. Cette approche a été utilisée pour un certain nombre de nutriments. Cependant, une confusion considérable a résulté de l'application inégale de cette approche. Le RDA pour les hydrates de carbone, les graisses, et les protéines adhèrent en particulier à la définition stricte du RDA (la quantité minimale répondant aux besoins nutritifs, plutôt qu'au niveau optimal de consommation).

Le RDA pour les hydrates de carbone a été pris comme la quantité minimale pour satisfaire le besoin énergétique du système nerveux central (120 g pour les adultes >18 ans), parce que le système nerveux central se fonde normalement entièrement sur le glucose circulant comme produit de substitution énergétique. Il n'existe aucun besoin particulier de consommation totale des graisses, et il n'y a donc aucun RDA. Les valeurs minimales des besoins en l'acide linoléique (entre 12-17 g, selon l'âge et le sexe) et en graisses n-3 polyinsaturées (entre 1.1-1.6 g) sont fournies.¹ En outre, les besoins en protéines chez les adultes de plus de 18 ans ont été déterminés pour être de 0.8 g de protéine par kilogramme de poids corporel par jour (g/kg/j). ¹

Le RDA en protéines se base sur les résultats de toutes les études disponibles ayant estimé l’apport minimum en protéine nécessaire pour éviter une perte progressive de la masse maigre corporelle se reflétant par la balance azotée. Le Food and Nutrition Board a reconnu une limite conceptuelle au fait de ne prendre en compte que les résultats des études sur la balance azotée pour déterminer le RDA, car cette méthode ne mesure aucun critère physiologique approprié. En outre, les données existantes ont été recueillies presque entièrement chez des sujets de sexe masculin en âge universitaire et une plus grande consommation d'azote est probablement exigée pour maintenir une balance azotée chez les personnes âgées.² Indépendamment de savoir si 0.8 g/kg/jour est une valeur appropriée de RDA chez les personnes âgées ou entre 18 à 50 ans, le point est que le RDA se définit fonctionellement comme la quantité de protéines permettant d’éviter une perte progressive de la masse maigre corporelle (reflétée par une balance azotée négative).

La nature minimale des RDA pour les hydrates de carbone, les graisses, et les protéines est soulignée en considérant la somme des équivalents énergétiques des RDA correspondant par rapport aux besoins en énergie estimés publiés dans le même document DRI. ¹ Le besoin en énergétique pour un homme de 70 kg et une femme de 57 kg de plus de 18 ans est de 3067 et 2403 kcal/jour, respectivement. ¹ Mais, fois additionnés ensemble, les RDA pour les hydrates de carbone, les graisses, et les protéines pour des sujets de même poids fourniraient approximativement 970 kcal/jour chez l’homme et 886 kcal/jour chez la femme. Les RDA pour les macronutriments correspondent ainsi approximativement à un tiers des calories pour répondre aux besoins de l’équilibre énergétique.

Le rapport sur les DRI a clairement distingué les RDA en macronutriments de l’apport recommandé dans le cadre d'un régime complet. La fourchette acceptable de distribution des macronutriments (AMDR) a été publiée dans le même document ¹ pour exprimer la consommation recommandée de macronutriments en pourcentages par rapport à la prise énergétique totale. L'AMDR correspond à la somme des apports en macronutriments devant égaler la prise énergétique totale, et un régime composé seulement de RDA, protéines, hydrates de carbone, et graisses sera insuffisant par rapport aux besoins en énergie totale.

L'AMDR est défini comme « la fourchette de consommation pour une source d'énergie spécifique associée à une réduction du risque de maladies chroniques tout en fournissant un apport suffisant en aliments essentiels. » ¹ La définition de l'AMDR est plus en conformité avec le concept d’apport nutritif optimal, par opposition à la consommation minimale nécessaire traduite par le RDA. Dans le cas des protéines, on considère que l’AMDR doit être entre 10% et 35% de l'apport énergétique journalier. ¹ L'AMDR en protéines peut être exprimée par les mêmes unités que le RDA (g/kg/j) correspondant à la dépense énergétique de l'individu. Par exemple, le besoin énergétique quotidien d’un homme sédentaire de 19 ans (76 kg et 1.76 m) est estimé être de 37.8 kcal/kg/jour dans la section sur les besoins énergétiques dans le DRI. ¹ Dix pour cent de cet apport calorique correspondent à une consommation en protéines de 0.95 g/kg/j et 35% d’apport énergétique à 3.3 g/kg/jour. Ainsi, le RDA est inférieur à l’apport le plus bas recommandé par l'AMDR dans le cadre d’une ingestion diététique globale en macronutriments. Exprimé différemment, si ce sujet masculin de référence devait consommer le RDA en protéines, il ne constituerait que 8.5% de sa consommation énergétique, ce qui est inférieur au plus bas pourcentage recommandé d'AMDR.

Considérant que l'AMDR exprime la prise recommandée en macronutriments dans un régime complet, le RDA (0.8 g/kg/j) a été largement appliqué par certains comme la quantité suffisante, ou même maximale, de prise protéique. Par exemple, les directives diététiques éditées par le ministère de l'agriculture des USA ont fixé l’apport quotidien recommandé en protéines à 0.8 g/kg/j.³ Les programmes gouvernementaux, comme le programme des repas scolaires pour les enfants et les programmes « Meals on Wheel » chez les personnes âgées prennent 0.8 g/kg/j comme apport suffisant en protéines. ⁴ Plus dominant, les directives diététiques publiées dans la littérature diététique, la presse populaire, et les divers programmes alimentaires informatiques conseillent par exemple un apport protéique de 0.8 g/kg/j, dans un bulletin scientifique sur apports protéiques et perte de poids, la déclaration de l’American Heart Association, indique que « la plupart des Américains consomment plus de protéines par rapport à leurs besoins. » ⁵ En fait, les protéines constituent en moyenne approximativement 15% de l’apport calorique chez les adultes aux Etats-Unis, ⁶ ce qui se situe dans le bas de la fourchette recommandée par l'AMDR.

Le problème de cette mauvaise compréhension et de l'application inexacte du RDA résulte du fait que le Food and Nutrition Board a maintenu le terme historiquement familier d’apport diététique recommandé, mais l'a défini fonctionnellement en termes mal compris par la plupart des individus. Ainsi, le terme recommandé implique que le RDA n'exprime pas une notion stricte, comme dans la définition du RDA dans le DRI. La distinction est qu'un besoin définit clairement la quantité minimale requise, alors qu'aucune implication ne s’attache au mot recommandé.

La définition du mot apport dans le cadre du RDA n'est pas évidente, mais renvoie probablement à la quantité permise si la définition plus conventionnelle du terme apport est utilisée. Pris ensemble, l'interprétation sémantique logique de RDA serait la quantité permise journalière d'un aliment recommandé par le comité, plutôt que la quantité minimale d’apport nécessaire pour répondre aux besoins nutritifs. Cependant, bien que le terme apport implique une limite supérieure de consommation, le DRI a considéré séparément le niveau supérieur de sécurité de consommation protéique. Il a été conclu qu'il n'y existait aucune preuve documentant un niveau supérieur d’apport protéique au-delà duquel surviendraient des effets nuisibles. En conséquence, le DRI a indiqué qu'il n'existe aucun niveau supérieur tolérable de consommation pour les protéines.¹

Cette discussion n’est appropriée à une politique diététique que s’il existe des preuves que le niveau optimal de consommation protéique diffère des besoins minimaux. La fourchette recommandée dans l'AMDR (10%-35% de la prise énergétique) implique qu’il existe une incertitude concernant le niveau optimal exact de consommation protéique. Cette incertitude reflète en partie un manque relatif de recherche sur ce problème. En outre, cette fourchette reflète, par déduction, une incertitude concernant les niveaux optimaux d’hydrates de carbone et de graisses dans le régime. Par exemple, les variations du pourcentage des graisses dans le régime peuvent de façon fortuite être différentes selon le pourcentage de protéines en raison des sources communes pour les protéines et les graisses alimentaires. Nonobstant ces points, il existe des preuves suffisantes montrant que le niveau optimal de consommation en protéines est plus élevé que le RDA. Une série d'études a montré que des niveaux de consommation protéique supérieurs au RDA étaient bénéfiques à la masse, la force, et la fonction musculaire, ⁷ au squelette, ⁸ au maintien de la balance énergétique, ⁹ à la fonction cardio-vasculaire, ¹⁰ et à la guérison des plaies. ¹¹ Un examen approfondi de ces études de recherches et d’études proches devrait permettre une évaluation raisonnable du niveau optimal de consommation en protéines dans différents contextes.

Une solution au dilemme d’une mauvaise compréhension du RDA pour les macronutriments, en particulier pour les protéines, serait d'accepter qu'une valeur ne puisse pas être assignée à chacun des macronutriments et d’employer l'AMDR pour exprimer les apports recommandés. De plus, les termes « besoins journaliers minimaux » pourraient remplacer les termes « apport diététique recommandé » pour refléter plus précisément leurs définitions fonctionnelles. L'introduction de termes bien définis donnerait potentiellement un avantage plus important à une politique alimentaire et à la pratique individuelle que pourraient promouvoir des discussions sur la valeur exacte du RDA en matière de macronutriments.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Robert R. Wolfe, PhD, Center for Translational Research in Aging and Longevity, Donald W. Reynolds Institute on Aging, University of Arkansas for Medical Sciences, 4301WMarkham St, Slot 806, Little Rock, AR 72205 (rwolfe2{at}uams.edu).

Liens financiers: Aucun rapporté.

Affiliations des auteurs: Center for Translational Research in Aging and Longevity, Donald W. Reynolds Institute on Aging, University of Arkansas for Medical Sciences (Dr Wolfe); et SLM Consulting (Dr Miller), Little Rock, Arkansas.

FMC disponible en ligne à www.jamaarchivescme.com et questions p 2906.

BIBLIOGRAPHIE
1. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids. Washington, DC: National Academy Press; 2005. 2. Campbell WW, Trappe TA, Wolfe RR, Evans WJ. The recommended dietary allowance for protein may not be adequate for older people to maintain skeletal muscle. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(6):M373-M380. FREE FULL TEXT 3. US Department of Health and Human Services. 2005 Dietary Guidelines for Americans. 6th ed. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 2005.4. US Department of Agriculture, Food and Nutrition Service. National School Lunch Program. http://www.FNS.USDA.gov/cnd/Lunch/AboutLunch/NSLPFactSheet.pdf. Accessed May 28, 2008.5. St Jeor ST, Howard BV, Prewitt T, et al. Dietary protein and weight reduction. Circulation. 2001;104(15):1869-1874. FREE FULL TEXT 6. Wright JD, Wang CY, Kennedy-Stephenson J, Ervin RB. Dietary intake of ten key nutrients for public health, United States: 1999-2000. Adv Data. 2003; (334):1-4.7. Wolfe RR. The underappreciated role of muscle in health and disease. Am J Clin Nutr. 2006;84(3):475-482. FREE FULL TEXT 8. Dawson-Hughes B.. Calcium and protein in bone health. Proc Nutr Soc. 2003; 62(2):505-509. PUBMED 9. Wilson MM, Purushothaman R, Morley JE. Effect of liquid dietary supplements on energy intake in the elderly. Am J Clin Nutr. 2002;75(5):944-947. FREE FULL TEXT 10. Stamler J, Elliott P, Kesteloot H, et al. Inverse relation of dietary protein markers with blood pressure: findings for 10,020 men and women in the INTERSALT Study: INTERSALT Cooperative Research Group: INTERnational study of SALT and blood pressure. Circulation. 1996;94(7):1629-1634. FREE FULL TEXT 11. Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2005;4(3):422-450. PUBMED

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