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Faut-il d’autres preuves ?

Olveen Carrasquillo, MD, PhD; Elizabeth T. Lee-Rey, MD, MPH

JAMA. 2008;300(10):1203-1205

Malgré 30 ans d’initiatives publiques et privées visant à accroître la diversité ethnique des médecins, la proportion de diplômés de facultés de médecine issus de groupes de minorités sous-représentées (MSR) stagne désespérément dans une fourchette comprise entre 10 et 15 %.¹ Et ce, à l’heure où jamais la diversité ethnique et raciale n’a été aussi grande aux États-Unis, les estimations prévoyant que les minorités actuelles représentent 54 % de la population d’ici à 2050.² Les arguments justifiant une plus grande diversité des étudiants issus des MSR reposent souvent sur les principes de l’action affirmative et dans la volonté de réparer les injustices passées. En effet, l’histoire largement documentée du racisme répandu dans la médecine organisée³ et les excuses de l’American Medical Association⁴ nous rappellent combien ces pratiques étaient tolérées et omniprésentes il y a quelques dizaines d’années encore.

Il existe toutefois d'autres raisons irréfutables justifiant l'augmentation de la diversité chez les médecins. Des analyses documentaires approfondies et dignes de foi associent notamment la diversité des médecins à un meilleur accès et une meilleure qualité des soins pour les populations défavorisées.^5-7 La répartition des patients pris en charge par les médecins issus des minorités est disproportionnée, la majorité de ces patients étant eux aussi issus de minorités ; la concordance ethno-raciale entre patient et médecin se traduit par une meilleure communication, une plus grande confiance et satisfaction des patients ; ces derniers préfèrent les médecins ayant les mêmes racines raciales, linguistiques et culturelles qu’eux. En conséquence, l’Institute of Medicine recommande une plus grande diversité des médecins comme action concrète et spécifique à mettre en œuvre en vue d’éliminer les disparités en matière de santé.⁸ Cependant, en 1878, la Cour suprême a statué qu’une plus grande probabilité de servir les personnes défavorisées ne constitue pas une raison acceptable pour justifier une discrimination positive en fonction de la race lors des admissions.⁹

Une autre raison irréfutable d'accroître la représentation des étudiants issus de MSR dans les facultés de médecine réside dans le fait que cette diversité permet d’améliorer l’expérience éducative pour l’ensemble des étudiants. L'argument des bénéfices éducatifs est le seul à avoir été retenu à ce jour par la Cour suprême comme justifiant l'adoption de politiques d'admissions tenant compte de la race, uniquement s’il est appliqué au niveau d’évaluation individuel.¹⁰ Le nombre d'études étayant cet argument est en augmentation, notamment dans le cadre du premier cycle des facultés de médecine. Une étude portant sur 25 000 étudiants de premier cycle dans 217 facultés de médecine a mis en évidence les bénéfices majeurs de la diversité sur le développement cognitif et affectif des étudiants, toutes origines raciales confondues.¹¹ Un compte-rendu examinant trois études longitudinales a montré que les effets positifs de la diversité sur des critères tels que les processus de réflexion active, l'engagement et la motivation, et les compétences académiques et intellectuelles perduraient plusieurs années après avoir quitté la faculté.¹² Une analyse documentaire approfondie a conclu que les effets bénéfiques de la diversité culturelle chez les étudiants de premier cycle sur les mesures telles que les attitudes et les sentiments envers les relations interethniques, la satisfaction institutionnelle, le développement cognitif et les progrès académiques étaient les plus prononcés chez les étudiants blancs.¹³

Néanmoins, des données probantes supplémentaires issues d'études plus rigoureuses, menées notamment dans les facultés de médecine, étaient nécessaires. Ainsi, les résultats de l’étude de Saha et collègues,¹⁴ présentés dans ce numéro du JAMA, selon lesquels, après ajustement en fonction de différentes caractéristiques relatives aux étudiants et aux facultés, une diversité accrue dans les facultés de médecine est associée au fait que les étudiants blancs se sentent mieux préparés à prendre en charge des patients d'origines diverses sont une contribution majeure pour la littérature médicale. Les résultats de cette étude rigoureuse sur le plan méthodologique peuvent éclairer les efforts visant à obtenir un soutien continu de la Cour suprême envers les politiques d’admissions favorables à la diversité résultant d’une meilleure représentation des MSR. Il s'agit également de l’une des premières études à se pencher sur les mécanismes sous-jacents. L’hypothèse selon laquelle les résultats éducatifs obtenus grâce à une diversité accrue seraient médiés par l’augmentation des interactions interraciales (formelles et informelles) et par l’exposition à des points de vue différents a été posée. L’étude de Saha et al. a examiné cette hypothèse et a mis en évidence que l’augmentation des interactions et des échanges d'opinion résultant d’une meilleure représentation des MSR semblaient avoir une incidence sur les résultats observés.

Comme toute étude transversale, celle-ci comporte des limitations majeures, dont la plus importante est l'incapacité à traiter la question de la causalité. Dans la mesure du possible, l’étude de Saha et al. cherche à pallier ces limitations par le biais de différentes analyses secondaires complémentaires destinées à explorer les mécanismes et en n'obtenant pas de résultats similaires pour des critères de jugement sans rapport comme les programmes pour la prise en charge des personnes défavorisées. L’une des principales préoccupations omniprésentes a été le fait que les facultés dont la direction accordait la plus grande valeur à la diversité étaient également celles qui avaient le plus de chances de valoriser et de proposer un programme offrant une formation sérieuse aux compétences culturelles pour tous leurs étudiants. La solidité des résultats après ajustement en fonction des activités liées à la diversité financées par la faculté (telles que les cours de sensibilisation culturelle) permet d'écarter ce facteur de biais potentiel.

Deux questions communément posées subsistent. Premièrement, faut-il plus de preuves pour justifier l'augmentation de la diversité dans les rangs des facultés de médecine ? Non, mais cela pourrait être utile. Deuxièmement, pourquoi les facultés ne sont-elles pas parvenues à relever ce défi majeur ? Il est possible qu’il n’y ait pas de réelle volonté d'accroître la diversité par une meilleure représentation des MSR chez les dirigeants d'établissement ; il pourrait donc s’agir plus d’une question de volonté que d’une question de méthode. Malgré les preuves répétées des mauvais résultats des établissements de formation professionnelle en termes de diversité, la plupart des facultés de médecine sont relativement satisfaites de la représentation actuelle des minorités au sein de leurs établissements.¹⁵ La question de l’accent mis sur les résultats obtenus au MCAT (test d'admission dans les facultés de médecine) en tant que critère d'admission, notamment pour les minorités, a été soulevée à de nombreuses reprises.^{5, 6, 16} Il a été montré que ces notes étaient de mauvaises valeurs prédictives des performances cliniques et de mauvaises valeurs prédictives des performances en sciences fondamentales pour les minorités.^{17, 18} Même en ayant obtenu des notes inférieures et des résultats plus faibles au MCAT, quasiment tous les étudiants issus de MSR entrant en faculté de médecine en sortent diplômés et deviennent des praticiens compétents.^{16, 18} Des résultats similaires ont également été observés dans les facultés de droit, où malgré des résultats plus faibles au LSAT (test d'admission dans les facultés de droit), les taux de réussite à l’examen du barreau étaient similaires pour les étudiants issus de MSR et les autres étudiants.¹⁹

De nombreuses approches efficaces, variées et bien décrites, utilisées par les facultés de médecine pour promouvoir la diversité résultant d'une meilleure représentation des MSR sont présentées dans la littérature actuelle.²⁰ Quasiment toutes les facultés affirment promouvoir la diversité, mais rares sont celles qui encouragent ces pratiques ou investissent les ressources nécessaires. Parmi les exemples de réussite en la matière, citons l’Albert Einstein College of Medicine, seul établissement à remplir les critères requis pour devenir le seul centre hispanique d’excellence de l’état de New York, désigné au niveau fédéral, en 2001. Il offre un programme axé sur l’éducation médicale interculturelle, encourage les activités de développement des facultés des minorités et les actions de terrain destinées aux communautés locales issues de minorités, et alloue des ressources ciblées.^{21, 22} Au Columbia University College of Physicians and Surgeons, la participation des groupes communautaires et l'engagement ultérieur de l'établissement à promouvoir la diversité par une meilleure représentation des MSR, y compris en investissant des ressources proportionnées, ont conduit à l'augmentation du nombre d'étudiants issus de minorités sous-représentées de 8 % à 23 % en trois ans.²³

Néanmoins, même si les données probantes réunies ne cessent de croître, bon nombre de facultés de médecine ne considèrent pas l'augmentation de la diversité résultant d'une meilleure représentation des MSR comme une priorité. Pour ces facultés, les améliorations ne peuvent venir que d'un changement de direction ou de pressions extérieures de la communauté ou des forces politiques. De récentes initiatives fédérales ne vont pas dans ce sens. En 2005, 34 établissements de formation des professionnels de santé aux États-Unis ont bénéficié de la subvention Title VII pour les programmes de centres d'excellence COE.²⁴ L’objectif de ces programmes était d’augmenter et de maintenir des niveaux élevés de représentation des MSR parmi les étudiants et les professeurs. Depuis février 2006, les coupes budgétaires affectant ces centres efficaces ont été significatives et le nombre de programmes COE bénéficiant d'une subvention fédérale a chuté à seulement quatre.²⁴

La nécessité pour les facultés de médecine de revoir leurs politiques d'admission est encore plus criante au vu des résultats de l'étude de Saha et al.,¹⁴ selon lesquels si près de la moitié des diplômés issus des MSR prévoient de prendre en charge des populations défavorisées, seuls 20 % des étudiants blancs ou ne venant pas de MSR envisagent d'exercer leur activité auprès de ces communautés. En outre, dans ces enquêtes anonymes, moins de la moitié des étudiants ont répondu que l'accès au soins constitue un problème majeur et seuls 42 % ont indiqué que des soins appropriés sont un droit universel. Ces résultats témoignent à eux seuls de la nécessité de réévaluer les processus d'admission et de formation des étudiants dans les facultés de médecine des États-Unis.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Olveen Carrasquillo, MD, MPH, Departments of Medicine and Health Policy and Management, Center for the Health of Urban Minorities, Columbia University Medical Center, 622W168th St, PH 9E, Room 105, New York, NY 10032, États-Unis (oc6{at}columbia.edu).

Déclarations de conflits d’intérêts : les Dr Carrasquillo et Lee-Rey ont signalé avoir bénéficié d’une subvention des National Institutes of Health pour la recherche et l'éducation sur les disparités en matière de santé et les compétences culturelles (P60 MD00206 [Dr Carrasquillo] et K07 HL085472 [Dr Lee-Rey]). Le Dr Lee-Rey a indiqué avoir bénéficié d’une subvention de l’administration des services et ressources de santé Health Resources and Services Administration de l’Albert Einstein College of Medicine Hispanic Center of Excellence.

Les opinions exprimées dans les éditoriaux sont celles de leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles du JAMA et de l’American Medical Association.

Affiliations des auteurs : Departments of Medicine and Health Policy and Management, Center for the Health of Urban Minorities, Columbia University Medical Center, New York, New York, États-Unis (Dr Carrasquillo) ; Department of Family and Social Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Albert Einstein Hispanic Center of Excellence, Bronx, New York, États-Unis (Dr Lee-Rey).

Voir également page 1135

BIBLIOGRAPHIE
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