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Jeremiah Stamler, MD; James D. Neaton, PhD

JAMA. 2008;300(11):1343-1345

RÉSUMÉ
RESUME DE L’ARTICLE ORIGINAL
La relation entre cholestérolémie et risque de décès cardiaques est-elle continue ou par étapes ? Les découvertes faites chez 356 222 sujets de l’essai MRFIT
Jeremiah Stamler, MD, Deborah Wentworth, MPH
James D. Neaton, PhD ; pour le groupe de recherche MRFIT
JAMA. 1986;256(20):2823-2828

Les 356 222 patients de sexe masculin âgés de 35 à 57 ans, sans antécédent d’hospitalisation pour infarctus du myocarde et participant à l’essai MRFIT constituent le plus grand groupe avec des évaluations de la cholestérolémie et un suivi à long terme de la mortalité. Pour chaque groupe par tranche d’âge de 5 ans (quintile), la relation entre la cholestérolémie et les décès d’origine cardiaque (CHD) était continue, par étapes et forte. Pour l’intégralité du groupe de 35 à 57 ans au moment de l’inclusion dans l’essai, les risques de CHD due au cholestérol selon l’âge pour les quintiles 2 à 5 (182 à 202, 203 à 220, 221 à 244 et 245mg/dL [4.71 à 5.22, 5.25 à 5.69, 5.72 à 6.31 et 6.34 mmol/L]) étaient de 1.29, 1.73, 2.21 et 3.42 en comparaison avec le premier quintile. Quarante six pour cent du total des décès par CHD ont été jugées comme étant des décès en excès et dus à des taux de cholestérol de 180mg/dL ou plus (4.65 mmol/L), et presque la moitié de ces décès en excès étaient situés dans les quintiles 2 à 4. La survenue d’une relation continue, par étapes et forte entre le cholestérol et le taux de mortalité par CHD selon des tranches d’âge de six ans ont prévalu chez les sujets fumeurs ayant ou n’ayant pas d’hypertension artérielle, et les non-fumeurs ayant ou n’ayant pas d’hypertension. Ces données précises démontrent que la relation entre le cholestérol et le CHD n’est pas limitée, que le risque est plus important pour les deux plus hauts quintiles, mais que c’est plutôt une relation par étapes qui influe fortement sur la grande majorité des américains en milieu de vie.

Voir www.jama.com pour le texte intégral de l’article original du JAMA.

Nous avons rapporté dans le JAMA en 1986 des découvertes concernant le suivi de larges groupes de sujets dans l’essai MRFIT. Cet article, remettant en question les dogmes propres à la relation entre cholestérol et troubles cardiaques (CHD), a suscité énormément d’intérêt. Les découvertes et conclusions faites en 1986 au sujet de la relation entre une mesure du cholestérol isolée et un décès prématuré par CHD ont été vérifiées par l’accumulation de 25 années de données d’une grande précision en raison du grand nombre de sujets de la cohorte décédés par CHD et de leur suivi prolongé. La découverte principale de notre rapport se situait dans la relation entre cholestérol et mortalité par CHD et en sa continuité, sa graduation et sa relation étroite ; par exemple le risque de CHD devient progressivement plus important à chaque taux de cholestérol passé 160 mg/dL, et ce sans limite. Cette découverte domine les suivis après 5, 10, 15, 20 et 25 ans ainsi que les première, deuxième, troisième, quatrième et cinquième périodes de suivi de cinq années chacune. Ces résultats solides, contrôlés sur l'âge, la pression artérielle systolique, le nombre de cigarettes fumées par jour, le niveau de diabète, la race et l'ethnicité et l'étude du contexte géographique ont pris le pas sur le suivi de 25 ans avec seulement une petite modération quant à l'ampleur quantitative du risque relatif à des taux élevés de cholestérol et avec un accroissement au cours du temps des risques absolus en excès dus à un cholestérol élevé étant donné que le risque de nombre de décès par CHD augmentait année après année.

Ces découvertes s'appliquaient également aux hommes de tout âge (de 35 à 39 ans, 40 à 44, 45 à 49, 50 à 54, et 55 à 57), de toute race ou ethnie (Africain-Américain, Asiatique-Américain, Hispano-Américain et blanc non-Hispano-Américain); à des hommes à revenu bas ou élevé au travers des 22 centres de MRFIT des 18 villes américaines; à des fumeurs ou non fumeurs; à des participants sans problème de tension, souffrant de pré-hypertension ou d'hypertension; à des diabétiques et des non-diabétiques; et à des hommes stratifiés en 6 sous-groupes basés sur la pression artérielle et le monbre de cigarettes fumées par jour; et s'appliquaient également à la cohorte de 5362 hommes ayant un passé d'infarctus du myocarde dont 37% sont décédés suite à une CHD.

DONNEES CONCERNANT LES AUTRES COHORTES
Les découvertes et conclusions faites en 1986 furent également validées pour les femmes et pour des hommes appartenant par les données d'autres études, ex. jeunes adultes et résidents de Chicago dans la cinquantaine (> 35 000 individus observés pendant > 30 ans) ² ou encore 61 cohortes observées à travers le monde (900 000 individus) pendant une moyenne de 13 ans (33744 morts par CHD [3.7%]) dans une méta-analyse de l'Université d'Oxford ⁵. En combinant les 61 cohortes, la relation entre un niveau isolé de cholestérolémie et un taux de mortalité par CHD, à savoir continue, par niveaux et étroite, était quantitativement similaire à celle des hommes faisant partie des cohortes de MRFIT ainsi qu'à celle des hommes et femmes de toutes les autres cohortes. La relation entre le cholestérol et les CHD s'est imposée sur tous les lieux géographiques (sur 4 continents), les niveaux de pression artérielle, les fumeurs comme les non fumeurs, et les catégories d'indices de masse corporelle (IMC) (le MRFIT ne possédait pas de données d’IMC). Cet ensemble d'informations supplémentaires est particulièrement pertinent étant donné l'épidémie mondiale d'obésité, les taux de surpoids et d'obésité élevés sans précédent qui en découlent, et leurs impacts négatifs sur la cholestérolémie et les autres facteurs de CHD (ex. pression artérielle, glycémie/diabète). Avec l'accent mis sur la prévention et le contrôle possibles des CHD, le rapport de l'Université d'Oxford a mis en exergue les risques relatifs pour des taux inférieurs d'à peu près 40 mg/dL comparés au taux de cholestérol « habituels »: une diminution du risque de CHD presque de moitié pour les 40-49 ans, d'un tiers pour les 50-69 ans et d'un sixième pour les 70-89 ans. Bien que les risques relatifs aient été moins extrêmes pour les tranches d'âge supérieures, les risques supplémentaires absolus étaient plus grands ⁵.

Il est clair que ces découvertes fondamentales quantifiant la relation entre cholestérol et les CHD sont généralisables à toutes les populations. La profondeur, l'étendue et la constance de ces découvertes sont un reflet, reconnu par les communautés de la recherche, de la santé publique, de la médecine et de la législation, du caractère étiologiquement révélateur de cette relation.

DES MYTHES ET DOGMES REFUTES
L'article du JAMA de 1986 ¹ nous a aidés à réfuter nombre de mythes et dogmes qui, dans le passé, avaient de l'influence, comme le fait que la relation entre cholestérol et CHD est limitée et qu'il n'y a un risque qu'à partir d'un taux de cholestérol égal ou supérieur à 240, 250 ou 260 mg/dL; qu'un taux peut être considéré comme anormal à partir de la limite des 240, 250, 260 ou même 300 mg/dL; ou encore que le cholestérol et les autres facteurs de CHD parmi les plus importants (pression artérielle, cigarettes, diabète, surpoids/obésité) ne peuvent rendre compte de plus de 50% des épisodes de CHD ⁶.

En ayant présenté les données de MRFIT réfutant ces notions et les rejetant explicitement, l'article de 1986 ¹ a aidé à renforcer les bases scientifiques des efforts visant à prévenir, contrôler et éradiquer l'épidémie de CHD. Les données de MRFIT ont solidement enraciné la classification de la cholestérolémie dans le Programme National de Sensibilisation au Cholestérol ^2 ,7,8: pour les adultes, les taux favorables sont estimés à moins de 200 mg/dL; les taux à risque de 200 à 239 mg/dL; et les taux élevés à 240 mg/dL ou plus.

RISQUE FAIBLE DE TROUBLES CARDIAQUES
Le rapport de 1986 de MRFIT a mis pour la première fois en avant le concept de risque de CHD bas ou optimal, a fourni un premier ensemble de critères le définissant, a mis l'accent sur sa rareté parmi les adultes Américains et a également mis l'accent sur ses bénéfices ¹. Pour les participants aux cohortes de MRFIT n'ayant aucun passé d'infarctus du myocarde (N=356 222), un risque bas était défini par ces cinq critères: taux optimal de cholestérol et pression artérielle systolique et diastolique, état non fumeur, aucun passé de traitement antidiabétique. Seuls 2% des hommes des cohortes MRFIT correspondaient à ces critères, seulement 6 d'entre eux sont morts de CHD au cours du suivi de six ans, et leur taux de CHD était plus bas que pour le reste de la cohorte de 86%.

De même, au sein de la cohorte d'hommes de la cinquantaine de la Chicago Heart Association seulement 2% (d'hommes) et 5% (de femmes) n'encouraient que peu de risques en se basant sur les six critères suivants ²: cholestérol inférieure à 200 mg/dL, pression artérielle systolique de 120 mm Hg ou moins, pression artérielle diastolique de 80 mm Hg ou moins, état non fumeur, pas de diabète et un indice de masse corporel inférieur à 25.0. Pour ces deux sous-cohortes et pour la sous-cohorte à risque bas MRFIT, le taux de mortalité de 25 à 30 ans était de 69 à 82% plus bas que le taux de tous les autres individus; la mortalité en soi était de 52 à 59% plus basse; et les estimations de longévité étaient plus longues de 6 à 7 années ².

De 1986 jusqu'à aujourd'hui, les découvertes sur les risques faibles ont donné des renseignements pour les mesures de stratégies publiques à adopter pour mettre un terme à l'épidémie de CHD: puisque pour les individus à risque faible, les CHD cessent d'être une épidémie et puisque relativement peu d'individus ont un risque faible, les défis stratégiques vitaux, les tâches et les priorités du monde médical et de la santé publique se doivent de parvenir année après année à des augmentations régulières, progressives et maintenues du nombre d'individus appartenant aux strates de la population à risque faible.

« DES DERANGEMENTS DE LA CULTURE HUMAINE »: CAUSES D'EPIDEMIES DE MALADIES
Les données sont nombreuses en ce qui concerne ce qui doit être fait pour aider la plupart des adultes à amoindrir leurs risques de CHD. Les éléments essentiels viennent d'une des lois de base de la médecine et de la santé publique: les épidémies sont, comme le disait Virchow, « ... des dérangements de la culture humaine » ⁹. Le premier et majeur trouble produisant un taux épidémique des facteurs de risques CHD et des CHD dans toutes les populations est constitué par les régimes alimentaires, ainsi que le tabagisme ou le style de vie sédentaire au travail et dans les loisirs. Les habitudes alimentaires, riche en calories, graisses, cholestérol, acides gras saturés et trans (provenant des viandes rouges gorgées de graisses et de cholestérol, de produits laitiers, de jaunes d'œufs, de graisses visibles et de plats préparés) ; avec un apport important de sel et de sucres raffinés; pour certains une consommation d'alcool trop élevée; et pour bien trop d'entre eux l'apport relativement insuffisant ou bas de micro et macro nutriments clés provenant de légumes, de fruits, de céréales complètes et de légumineuses (ex. calcium, fer, magnésium, phosphore, potassium, antioxydants et autres vitamines, fibres, protéines végétales, et acides gras saturés simples et complexes), expliquent la survenue de l’épidémie indésirable des taux de cholestérol, de pression artérielle, et d'autres facteurs métaboliques de risques de CHD.

En 2008, le rôle de la consommation d'aliments à teneur forte en cholestérol doit être mis en évidence pour plusieurs raisons: premièrement, une consommation importante de cholestérol influence de façon significative le taux de cholestérol ^2,10-12; deuxièmement, une consommation importante de cholestérol se rattache de façon indépendante à des risques de CHD dans et par delà son rôle dans l'élévation du cholestérol; troisièmement, se nourrir de cholestérol (ex. jaunes d'œufs) est depuis 1908 ¹³ et toujours aujourd'hui la condition sine qua non de la production expérimentale d'athérosclérose chez des animaux de laboratoire, y compris chez les primates non humains (répliquant la lésion humaine responsable de l'épidémie de CHD); et quatrièmement, une propagande commerciale soutenue tend à obscurcir ces faits.

LA LEGISLATION ET LA REACTION DU PUBLIC
Le rôle des habitudes alimentaires néfastes comme causes clés de l'épidémie de CHD (surtout la relation entre les régimes alimentaire et le cholestérol) fut minutieusement examiné dans les années 50 et 60, et les conseils visant à modifier et améliorer les styles de vie furent étudiés sur une population entière (en général à risque) et aux strates mesurables courant un risque plus élevé (stratégie à deux cibles) ¹. La population a répondu par une amélioration évidente et substantielle (bien qu'elle fut éloignée des objectifs nationaux): ex., l'ingestion moyenne de graisse (ou pourcentage de kilocalories) est passée d'environ 40 à 45% à 32%; l'ingestion de cholestérol est passé d'environ 700 à 320 mg par jour; et le pourcentage de kilocalories provenant d'acides gras saturés est passé de 17 à 12%. Comme prévu (d'après des données métaboliques cliniques ayant permis ces estimations précises) ^10-12, le taux moyen de cholestérol a considérablement chuté malgré l'influence en contrepartie de l'épidémie d'obésité. D'un taux d'environ 235 à 240 mg/dL dans les années 50 et 60, nous sommes passés à un taux de 200 mg/dL en l'an 2000, déclin qui annonçait l’usage en masse des statines et qui était dû à une qualité de régime alimentaire améliorée. L’objectif national de santé a été atteint mais il n'y eut malheureusement que peu de publicité faite. Au cours des décennies de 1960 à 1990, les populations à faible risque de CHD ont également augmenté de façon modeste, mais pour décroître par la suite (Paul D. Sorlie, PhD, et Teri A. Manolio, PhD, échanges personnels, Juillet 2008); et cela reste un souci clinique et de santé publique majeur.

PERSPECTIVES
De nombreux progrès ont été faits depuis 1948 lorsque l'un de nous (J.S) a entamé une carrière consacrée à la recherche de textes classiques affirmant que le régime alimentaire n'avait aucune influence sur le cholestérol. Au cours des décennies, des modalités de recherche épidémiologique, d'ordre métabolique, des expérimentations sur des animaux, des essais cliniques, anthropologiques ou autre ont produit de larges connaissances concordantes sur les troubles de la culture humaine, les découvertes de MRFIT avant tout au niveau de l'alimentation, responsable d'épidémies de CHD. Les découvertes de MRFIT y ont apporté une immense contribution. Elles démontrent le pouvoir des chiffres et des preuves cliniques solides sur l'éveil de la législation. Les résultats de MRFIT, recueillies grâce au soutien continu de l'Institut National du Cœur, du Poumon et du Sang (National Heart, Lung and Blood Institute), ont été et continueront d’être une source importante d'information pour la politique de santé publique. Des découvertes scientifiques cruciales permettant de mettre fin à l'épidémie de CHD sont désormais disponibles. Le défi et la tâche qui nous incombent à présent vont vers une nécessité de les mettre en pratique dans tout contact avec le patient et sur l'ensemble de la population afin d'étendre ce progrès visible aujourd'hui. L'une des clés de ce succès réside dans la mise en avant de toute prévention primordiale, à savoir une volonté commune à la famille d'améliorer son style de vie (nutrition, exercice physique, cesser le tabagisme) afin que cela devienne la norme de vie humaine. Cela s'applique surtout aux futures mères afin que lors de la conception de l'enfant et durant toute la grossesse, son exposition ainsi que celle de son fœtus soient optimales, et qu'elles deviennent des habitudes de base et gardées à vie pour le nouveau-né et le jeune enfant. Des habitudes alimentaires saines telles que le régime DASH peuvent servir de modèles à cet aspect crucial de la maladie^2,14,15.

Informations sur les auteurs
Auteur correspondant: Jeremiah Stamler, MD, Département de Médecine Préventive, Ecole de Médecine de Feinberg, Northwestern University, 680 N Lake Shore Dr, Ste 1102-D335, Chicago, IL 60611-4402 (j-stamler{at}northwestern.edu).

Liens financiers: Aucun déclaré.

Financement/aides: Cette étude pour les 25 ans de suivi de la cohorte du MRFIT a été financée par un contrat et des bourses du National Heart, Lung and Blood Institute, y compris la bourse de recherche RO1-HL68140.

Informations supplémentaires: Nous exprimons notre gratitude envers les nombreux confrères ayant participé à l'effort de recherche du MRFIT durant des années, certains d'eux sont cités par leurs noms dans l'article de 1986 (1). Cet article a été achevé le 30 Juillet 2008, date à laquelle le New York Times publiait un article sur le décès de Julius B. Richmond, MD, un militant actif contre le tabac et fondateur du projet Head Start qui en 1979 et en tant que chirurgien chef publiait les premiers objectifs de santé des Etats-Unis. Nous dédicaçons ce commentaire au Dr Richmond et espérons qu'il aidera toutes les personnes aux Etas-Unis à améliorer encore leur styles de vie et leur nutrition; par exemple aider à atteindre un objectif de santé meilleur avec un taux moyen de cholestérol par adulte de 180 mg/dL d'ici à 2020, et ce sans apport médicamenteux.

Affiliations de l'auteur: Département de Médecine préventive, Ecole de Médecine de Feinberg, Northwestern University, Chicago, Illinois (Dr Stamler); Département de Biostatistiques, Ecole de la Santé Publique, University of Minnesota, Minneapolis (Dr Neaton).

BIBLIOGRAPHIE
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