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Le lieu, le lieu, le lieu

Arthur B. Sanders, MD; Karl B. Kern, MD

JAMA. 2008;300(12):1462-1463

L’arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital (OHCA en anglais) est un syndrome dévastateur dont le pronostic est sombre dans de nombreuses communautés.^1,2 Cependant, l’importance du problème aux Etats-Unis et au Canada est telle que même de petites améliorations dans la survie se traduisent par des milliers de vies sauvées. L’arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital reste un problème de santé majeur, incitant l’American Heart Association à suggérer qu’il soit désigné maladie à signaler.³

L’arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital est d’abord un problème de systèmes de communautés locales. Il est important que les cliniciens préconisent dans leurs communautés d’établir une réponse optimale et un système de traitement pour que les patients aient une chance raisonnable de réanimation. La survie est généralement une réflexion des services médicaux d’urgence (EMS en anglais, SAMU en France) et des systèmes hospitaliers de soins intensifs exécutant la « chaîne de survie », incluant l’accès au SAMU, l’entraînement à la réanimation cardio-pulmonaire des témoins (CPR), les programmes de défibrillation précoce, la réanimation avancée précoce, et les soins optimaux de post réanimation hospitalière.^{4 (pp 19- 34)}

Dans ce numéro de JAMA, 2 articles mettent en évidence l’arrêt cardiaque comme problème de santé public communautaire. L’étude par Nichol et al.⁵du Consortium des Résultats de Réanimation (ROC) rapporte l’incidence des OHCA indépendamment du fait que la réanimation a été tentée. Bien que les sites d’étude n’étaient pas sélectionnés pour représenter les populations des Etats-Unis et du Canada, les sites choisis reflètent quelques-uns des systèmes de SAMU les mieux organisés, et les données rapportées représentent une population de plus de 21 millions de personnes et de plus de 20 000 OHCA.⁵

Il est remarquable que 42% des arrêts cardiaques non traumatiques ne soient pas traités par CPR ou défibrillation par le personnel de secours du SAMU du fait d’une longue histoire directive d’avance, de maladie terminale ou difficile ou d’une demande de la famille du patient. En général, seuls 4,6% de tous les patients qui avaient expérimenté un arrêt cardiaque ont quitté l’hôpital en vie. Parmi les patients pour lesquels la réanimation avait été tentée, 7,9% de tous les patients avec un arrêt cardiaque et 21% des patients avec une fibrillation ventriculaire ont survécu jusqu’à la sortie de l’hôpital. Il y a eu des différences régionales dans l’incidence et le résultat de l’OHCA. L’incidence ajustée de l’arrêt cardiaque s’étendait plus de 2 fois parmi les sites, alors que les taux de survie à la sortie pour les patients traités avec un arrêt cardiaque varient significativement pour tous les arrêts cardiaques (de 3% en Alabama à 16,3% à Seattle) et pour les patients avec une fibrillation ventriculaire (de 7,7% en Alabama à 39,9% à Seattle).⁵

Cette large variabilité dans le résultat souligne le besoin pressant pour chaque communauté d’abord de « connaître son nombre », puis de se concentrer sur la façon d’améliorer les taux de survie en se concentrant sur les zones de problème identifié localement à l’intérieur de la chaîne de survie. Dans une petite étude du Wisconsin rural, Kellum et al⁶ont mis en œuvre un protocole de SAMU consistant en une série initiale de compressions ininterrompues de la cage thoracique, une administration passive d’oxygène sans ventilation active, une analyse du rythme avec un déchoquage simple, 200 compressions immédiates post-déchoquage avant le contrôle du pouls ou une nouvelle analyse du rythme, et une intubation endo-trachéale retardée. En comparaison avec des données d’il y a 3 ans avant (n=92 arrêts cardiaques) et après (n=89 arrêts cardiaques) le changement de protocole, la survie sans séquelles neurologiques des patients avec des rythmes déchoquables observés a été améliorée de 15% à 39%, comparable au meilleur site de l’étude ROC.⁶ Des améliorations à partir des changements du protocole du SAMU ont aussi été documentées en Arizona et à Seattle.^7,8 Ces données montrent que le protocole et la technique peuvent être plus importants que le terrain pour la survie à un OHCA. Une attention centrée et des améliorations des problèmes locaux identifiés dans la chaîne de survie peuvent influencer significativement la survie.

La variabilité des taux de survie dans les différents systèmes de SAMU soulève d’importantes questions en ce qui concerne la tentative pour évaluer la futilité de continuer la réanimation, comme il a été évalué dans l’étude de ce numéro de JAMA par Sasson et al⁹ du Registre des Arrêts Cardiaques pour Améliorer la Survie (CARES en anglais). Les chercheurs ont évalué 2 recommandations proposées pour l’interruption de la réanimation (TOR en anglais) pour les OHCA sans transport vers l’hôpital. Les 2 recommandations TOR comprennent une recommandation pour le personnel de réanimation de base (BLS en anglais) et l’autre pour le personnel de réanimation avancée (ALS). La recommandation TOR comprend 3 critères : accident non observé par le SAMU, pas de défibrillateur externe automatique/choc manuel sur le terrain, et pas de retour de la circulation sanguine sur le terrain. La règle ALS ajoute 2 critères supplémentaires : accident non observé par un témoin et aucune réanimation cardio-pulmonaire par un témoin.^10,11

En général, 7,1% des 5505 patients compris dans la banque de données de l’étude ont survécu à la sortie de l’hôpital. L’utilisation de la recommandation BLS aurait résulté en 47% de patients prononcés morts dans le cadre extra hospitalier. Néanmoins, 70 patients répondant aux critères de TOR ont survécu à l’admission et 5 à la sortie de l’hôpital. L’utilisation de la recommandation plus rigoureuse ALS TOR aurait résulté en 24 patients admis à l’hôpital mais dont aucun n’est sorti vivant. La recommandation ALS aurait résulté en une augmentation de l’interruption des efforts de réanimation dans le cadre extra hospitalier de 17,2% initialement à 21,7%.⁹

Les directives 2005 de l’American Heart Association permettent clairement de prononcer comme décédés les patients qui ont eu un OHCA et qui ne répondent pas au traitement de réanimation avancée. Les directives stipulent « L’équipe de réanimation doit faire un effort consciencieux et compétent pour apporter au patient un essai de CPR et ALCS [réanimation cardiaque avancée]... Les systèmes de réponse médicale d’urgence ne devraient pas nécessiter de transporter chaque victime d’un arrêt cardiaque par le personnel sur place vers un hôpital ou un servie d’urgence... si les soins ACLS sur place ne peuvent réanimer la victime, les soins du ED (en anglais) [département d’urgence] ne réanimeront pas la victime. »^{4 (pp61-62)}

Bien que les auteurs aient mené une évaluation rigoureuse des facteurs pronostiques associés aux résultats médiocres compris dans les recommandations TOR, le problème-clé est de savoir si les recommandations TOR sont désirées et nécessaires. De telles recommandations desservent-t-elles mieux les patients victimes d’un arrêt cardiaque ? Les recommandations cliniques pour interrompre le traitement ont une façon de devenir une prophétie auto-suffisante.

La science de la réanimation est active, promettant de nouvelles approches pour améliorer les résultats.^6-8 Si les villes de la banque de données CARES ont amélioré les résultats OHCA au niveau du meilleur site ROC (7 à 16% de survie), les règles TOR peuvent ne plus être valables. De plus, d’autres facteurs pronostiques, comme le temps total d’arrêt, le temps total de réanimation, les maladies comorbides, l’étiologie présumée de l’arrêt cardiaque, le délai d’arrivée du SAMU, et les 5 facteurs TOR décrits, peuvent être pris en compte par les cliniciens. Si le problème réside dans le fait que trop de patients sont transportés vers les hôpitaux, la formation des médecins des stations de base, les personnels sanitaires, et les directeurs de SAMU sur ce qui doit et ne doit pas être fait à l’hôpital peut être préférable à une recommandation pour renoncer aux efforts de réanimation.

De plus, des progrès significatifs ont été faits dans les soins post réanimation. Par exemple, dans l’étude de Sasson et al, seuls 5 des 70 patients répondant aux recommandations TOR et admis à l’hôpital ont survécu jusqu’à la sortie.⁹ Dans une étude récente de patients qui ont reçu des soins de post-réanimation agressifs, y compris une hypothermie thérapeutique, une intervention coronaire percutanée, et un contrôle des niveaux hémodynamiques, de glucose et de la ventilation, Sunde et al¹² ont rapporté une amélioration des résultats de l’état neurologique favorable de 26% (parmi 58 patients dans la période pré interventionnelle) à 56% (parmi 61 patients dans la période post interventionnelle) . Ainsi, les améliorations dans le domaine de la science des soins de réanimation et de post réanimation peut vite rendre un règlement spécifique de décision obsolète.

Enfin, il est temps de reconnaître l’importance des systèmes de SAMU pour la santé d’une communauté. Les médecins et le public devraient exiger des données sur la survie des arrêts cardiaques dans chaque communauté. Des publications et des organisations devraient utiliser ces données de survie lorsqu’elles évaluent les villes pour les indices de qualité de vie et de santé, et les sociétés et les individus devraient prendre en compte des données de santé publique lorsqu’ils décident de se développer ou de déménager dans une nouvelle ville. Il est temps de travailler à surmonter les obstacles de chaque communauté, de consacrer des ressources appropriées, et d’optimiser la survie de tous les patients de sorte que la localisation par ville ne devienne qu’un facteur mineur dans la survie à un arrêt cardiaque.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Arthur B. Sanders, MD, Department of Emergency Medicine, University of Arizona Health Sciences Center, PO Box 245057, Tucson, AZ 85724-5057 (art{at}aemrc.arizona.edu).

Liens financiers : Aucun déclaré.

Les éditoriaux représentent les opinions des auteurs et du JAMA mais pas ceux de l’American Medical Association.

Affiliations des auteurs : Departments of Emergency Medicine (Dr Sanders) and Internal Medicine (Dr Kern), Sarver Heart Center, University of Arizona, Tucson.

Voir aussi pp 1423 et 1432.

BIBLIOGRAPHIE
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