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Une revue des troubles cognitifs légers

James M. Ellison, MD, MPH, Participant

JAMA. 2008;300(13):1566-1574

RÉSUMÉ
De nombreux sujets âgés expérimentent ou manifestent des troubles cognitifs qui sont significativement anormaux à leur âge et pour leur éducation et cependant en dessous du seuil de diagnostic de démence. Ces troubles cognitifs légers causent une atteinte fonctionnelle minimale et sont souvent oubliés dans le cadre clinique, et pourtant des sujets atteints présentent un risque élevé pour une gamme de résultats défavorables y compris la conversion vers la démence. Le cas de Mme E., une femme de 60 ans ayant des troubles de mémoire légers et des lésions de la substance blanche sur une image de résonance magnétique, apporte une occasion de considérer les questions qui préoccupent le patient, la famille et les cliniciens lorsque les symptômes cognitifs légers incitent à une recherche de diagnostic et des options de gestion. Le débat sur son cas passe en revue les troubles cognitifs légers en accentuant une approche basée sur la preuve de l’évaluation et le traitement, y compris la gestion de l’état médical comorbide, les changements dans la façon de vivre, et la pharmacothérapie.

Dr LIBMAN : Mme E., femme de 60 ans divorcée vivant seule, en pré-retraite active, a décrit sa santé cognitive comme bonne jusqu’à l’été 2005. A cette époque, ses enfants et elle ont remarqué sa difficulté à se souvenir de l’endroit où elle posait des objets, son oubli de certaines conversations récentes, et sa dépendance croissante de pense-bêtes écrits. Dans le cadre du programme d’évaluation par son médecin de première ligne, une image de résonance magnétique (IRM) a été obtenue et a révélé des lésions de la substance blanche T2-amplifiées sous-corticales et péri-ventriculaires bilatérales discrètes et confluentes sans atrophie corticale significative (FIGURE et e-Figure interactive disponible sur http://jama.com). Elle a été traitée par paroxetine, 30mg/j, adressée des symptômes concomitants de dépression et d’anxiété, et elle fut dirigée vers une évaluation neurocognitive plus poussée. Son autre unique médication consistait en de l’aspirine à faible dose. Elle n’avait pas d’antécédents d’hypertension, de diabète sucré, de traumatisme crânien, ou de maladie psychiatrique. Un antécédent de morsure de tiques a été mis à jour, et elle a fumé 1 paquet de cigarettes par jour pendant 30 ans. Elle a nié avoir abusé de l’alcool, de drogues illicites, ou de médicaments sur prescription. Son histoire familiale ne présentait pas de démence. Des examens physiques ont montré une tension à 11,8/7 et un pouls régulier à 60/min, et n’a été remarquable que pour de vifs réflexes symétriques et l’élévation du gros orteil droit. L’examen de son état mental a montré un tempérament dépressif et anxieux. L’attention et la désignation étaient intactes. Lors d’un test de mémoire, elle s’est souvenue de seulement 1 mot sur 4 après un retard mais elle a reconnu les 3 autres. Elle a eu un peu de mal à dessiner une montre correctement. Sa numération globulaire totale, son taux de sédimentation érythrocytaire, son glucose, ses électrolytes, sa thyrotropine, et ses niveaux de vitamine B₁₂ étaient normaux, et l’étude de sa maladie de Lyme et de sérologie de la syphilis étaient non-réactif. Son cholestérol sérique était légèrement augmenté à 207mg/dL (5,36 mmol/L), avec un composant de lipo-protéine à basse densité de 120 mg/dL (3,11 mmol/L). Une ponction lombaire n’a révélé aucune anomalie. L’anticorps antinucléaire était présent à une dilution de 1/40 avec un schéma tacheté. Le génotype apolipoprotéine (ApoE) révéla la présence d’un état hétérozygote, e3/e4.

Voir une version plus large (240K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure. Image de Résonance Magnétique T2 séquence FLAIR de Mme E.

Un an plus tard, Mme E. retourna chez son neurologue inquiète de l’aggravation de ses troubles de mémoire. En plus d’oublis, elle rapporta de récentes difficultés à équilibrer son carnet de chèques. Elle décrivit une détresse émotionnelle malgré la poursuite de paroxetine. Son rappel à distance apparu plus atteint, avec un rappel spontané de 0 mot sur 4 après un court délai, la reconnaissance de 2 seulement, et la production de 2 faux positifs. Un test formel de mémoire, le Test d’Apprentissage Verbal californien, a montré une atteinte de l’apprentissage de mots nouveaux, un rappel retardé atteint, et un nombre de faux positifs parmi les mots qu’elle reconnaissait. Son dessin de montre apparu plus atteint, et elle montra des déficits dans sa réalisation de Traces B. La fluidité verbale était en dessous de toute espérance, avec une dysfonction phonémique plus importante que la dysfonction sémantique. Un scan tomodensitométrique monophotonique (SPECT) n’a montré aucune anomalie de perfusion focale ou régionale. Sur l’Echelle de Dépression Gériatrique à 30 éléments elle a obtenu un score de 12 points, ce qui correspond à une dépression légère. On lui a attribué un diagnostic de maladie d’Alzheimer débutante (MA). Elle a poursuivi la paroxetine, 30 mg/j, et elle a commencé à prendre du donepezil, qui était titré à 10 mg/j.

MME E. : SON AVIS
J’ai toujours été en bonne santé, et j’étais fière de ma santé. Je marche de 4,8 à 8 kms par jour, et j’ai fait cela depuis des années. Ce fut en 2005 que j’ai remarqué pour la première fois que j’étais distraite. Je me rappelle que je pensais « ceci n’est pas correct ».

Il y avait des choses dont je ne me rappelais pas, et ensuite je paniquais parce que ce n’était pas de moi. J’ai commencé à prendre des notes de ce que je faisais dans la journée et j’ai commencé à tenir un journal, ce qui m’a aidée. Mais j’étais alors dans une sorte de déni. J’ai eu une infection virale, et j’ai pensé que ceci était les suites de cela.

J’ai vendu de l’immobilier, et j’ai décidé de geler cette activité un peu et de travailler dans une jardinerie. J’ai adoré cela. L’été dernier, j’ai oublié quelques fois où j’avais laissé mes gants de jardin ou mes sécateurs, ou quelques plantes, dans la jardinerie. Mais c’était mon « petit secret ». Je ne l’ai jamais dit à personne, et je les ai retrouvés finalement.

Je pense que cela a empiré. Mais je pense que ce que je combats le plus est le fait de douter de moi-même maintenant, parce que j’ai cette maladie. Je n’ai plus la confiance en moi que j’avais en ce qui concerne la prise de pilules. Donc je les vérifie, et je vérifie encore, et ensuite je me demande si je les ai prises.

Depuis précisément ma dernière visite chez mon médecin, j’ai été très vexée et préoccupée à mon sujet. Il m’a donné un cadre de temps, et j’ai refusé de l’écouter.

Ma famille a été très positive. J’ai en quelque sorte minimisé la chose, et je suppose qu’avec ce diagnostic plus récent, je vais avoir à prendre des décisions sur ce que je vais devoir faire. J’espère juste un traitement de cette maladie. Je pense que mes jours sont comptés. Je ne peux imaginer ce qui va se passer ; cela m’effraie.

AU CARREFOUR DES DISCUSSIONS : QUESTIONS AU DR ELLISON
Comment un trouble cognitif léger peut-il être distingué du vieillissement cognitif normal ? La découverte de cas de personnes âgées symptomatiques mais non diagnostiquées devrait-elle être encouragée et si oui, comment la découverte de cas doit-elle être accomplie ? Lorsqu’un trouble cognitif léger est suspecté, quelle évaluation devrait être réalisée ? Quelles conditions devraient être considérées dans le diagnostic différentiel de déclin cognitif chez l’adulte âgé ? Comment le style de vie, la nutrition et les interventions psychosociales ou pharmacologiques affectent-ils la cognition en vieillissant ? Comment les soucis concernant la conduite, l’emploi, les problèmes financiers et les dispositions résidentielles devraient-ils être considérés ? Que recommanderiez-vous pour Mme E ?

Dr ELLISON : La signification clinique des changements cognitifs associés au vieillissement ou à la maladie a attiré une attention croissante ces dernières années. Les enfants du baby boom approchant de la retraite partagent avec les neuroscientifiques et les cliniciens un désir de comprendre des schémas typiques de changements cognitifs associés au vieillissement et de comprendre des techniques pour une détection précoce des signes pathologiques. Les adultes vieillissants sont encouragés par les médias à faire des mots croisés, à utiliser des programmes de logiciels qui prétendent offrir une stimulation cognitive bénéfique, à participer à des groupes qui enseignent les techniques de mémorisation, et à consulter les nombreux livres d’autoformation renfermant des tuyaux sur les exercices physiques et mentaux, le régime alimentaire, et l’utilisation de suppléments alimentaires prétendant améliorer le fonctionnement du cerveau et atténuer les conséquences défavorables du vieillissement. De nombreux adultes âgés vigoureux abordent ces activités avec enthousiasme, même en l’absence de fortes évidences que ces interventions empêchent effectivement ou retardent le déclin cognitif. A l’intérieur du système médical, les cliniques de diagnostic de la mémoire qui fournissent des évaluations complètes sont devenues de plus en plus disponibles.

Vieillissement cognitif normal, troubles cognitifs légers, et démence

La cognition, comme d’autres fonctions du corps, montre des décroissances typiques liées à l’âge. Le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, par exemple, définit le déclin cognitif lié à l’âge (ARCD en anglais, DCLA en français) comme trouble du fonctionnement cognitif qui est « à l’intérieur de limites normales étant donné l’âge de la personne ».¹ La mémoire épisodique (rappel d’expériences et d’événements) commence à décliner aussi tôt qu’à l’âge de 20 ans,²et le rappel spontané (de noms par exemple), la mémoire de travail, la vitesse de traitement, l’attention sélective, et la capacité d’effectuer de multiples tâches figurent parmi les facultés qui déclinent pendant le déroulement habituel du vieillissement. La mémoire sémantique (connaissance factuelle et conceptuelle), la mémoire procédurale, et les capacités de langage peuvent être préservées jusque tard dans la vie.³

Parmi les adultes âgés, les plaintes concernant la mémoire sont rapportées comme étant aussi nombreuses que 56%.⁴ Même les plaintes sans trouble de la mémoire objectivement démontrables peuvent prédire un risque légèrement augmenté de démence plus tard.⁵ Ce trouble de la mémoire subjective (SMI en anglais, TMS ici)⁶ peut aussi refléter la présence de dépression, névrotisme⁸, , anxiété, fatigue, stress, sommeil perturbé, abus de substances, des effets impropices de médications prescrites, et/ou d’autres maladies médicales.

Le fonctionnement cognitif anormal pour l’âge et l’éducation sans répondre aux critères de démence, comme ceux rencontrés chez Mme E., ne devraient pas être attribués au vieillissement normal. Un syndrome de trouble cognitif-non démence (CIND en anglais, TCND ici) a été estimé affecter 16,8% d’une population plus âgée dans une vaste étude transversale.¹⁰ Un syndrome restrictivement défini avec une fréquence plus basse attendue, trouble cognitif léger (MCI en anglais) a été défini pour inclure une plainte cognitive, un test de performance neuropsychologique objectivement détérioré, et des activités essentiellement intactes de la vie quotidienne.¹¹Selon que des zones simples ou multiples de troubles cognitifs peuvent être démontrées, les patients MCI sont divisés en 4 sous-groupes : domaine d’amnésie simple, domaine d’amnésie multiple, domaine non amnésique simple, et domaine non amnésique multiple.¹¹ Les caractéristiques du vieillissement cognitif normal (ARCD en anglais), les troubles de mémoire subjective, les troubles cognitifs légers, et la démence sont contrastés dans le TABLEAU.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau. Traits Cliniques du Déclin Cognitif Lié à l’Age, du Trouble de la Mémoire Subjective, des Troubles Cognitifs Légers (MCI en anglais)

Selon des critères Manuel Diagnostique et Statistique des Désordres Mentaux,¹ le diagnostic de démence nécessite que soient démontrés un trouble acquis de la mémoire et un trouble supplémentaire dans le domaine cognitif (aphasie, apraxie, agnosie ou dysfonction exécutive). Ces décroissances ne doivent pas être expliquées par le delirium ou d’autres maladies médicales psychiatriques. De plus, la mémoire et l’autre fonction cognitive anormale doivent chacune être associée à un trouble significatif social et/ou occupationnel.¹Le jugement clinique au sujet du degré du fait fonctionnel de rendre incapable un patient, basé en partie sur les rapports de membres de la famille ou autres, déterminera dans de nombreux cas si le diagnostic de MCI amnésique à domaine multiple ou une démence débutante est posé.

Détection et évaluation du MCI

Un diagnostic de démence met en mouvement des changements profonds qui affectent l’estime de soi, l’autonomie, les relations interpersonnelles, l’emploi, le salaire, les soins médicaux, les décisions quant au lieu de résidence, et les projets d’avenir. La démence, par conséquent, devrait être diagnostiquée avec d’énormes précautions et sur la base d’une évidence appropriée. Mme E., avec une fonction relativement non affectée malgré sa détresse subjective et les découvertes neuropsychologiques objectives, a été diagnostiquée prématurément de MA débutante. Un diagnostic de MCI amnésique à domaine multiple reflèterait plus précisément son niveau de fonctionnement au moment de l’examen, qui était inférieur aux espérances pour un vieillissement normal mais pas aussi atteint pour garantir un diagnostic de démence. La désignation de MCI est même, néanmoins, souvent, une affliction.

L’évidence suggère que le MCI amnésique est souvent un trouble neurocognitif de niveau intermédiaire entre le vieillissement cognitif normal et la MA. Le cerveau d’un patient atteint de MCI amnésique montre des changements neuropathologiques¹²et une atrophie de l’hippocampe.¹³ Par conséquent, le diagnostic de MCI est associé à un risque accru à vie de démence,¹⁴, bien que de nombreux patients avec un MCI ne progressent pas jusqu’à la démence aussi longtemps qu’un suivi de dix ans.¹⁵

Etant donné le pronostic significatif de MCI, la faisabilité d’identifier les sujets symptomatiques (« découverte de cas ») a été explorée.¹⁶ L‘Examen familier Mini Mental State (MMSE en anglais)¹⁷ et le Test du Dessin de l’Horloge¹⁸ sont souvent utilisés dans les cadres de soins de première ligne, bien que leurs sensibilités (75% et 51%, respectivement) et les spécificités (36 et 39%) soient modestes.¹⁹La détection de sujets asymptomatiques et légèrement symptomatiques est plus justifiée lorsque le processus de détection ne va probablement pas causer de mal et la reconnaissance précoce va probablement résulter en une amélioration de la qualité de vie.²⁰ Malgré que plus de la moitié des adultes âgés se plaigne de troubles de mémoire,⁴une atteinte cognitive objective est trouvée chez un petit nombre et le MCI est par définition un syndrome d’atteinte fonctionnelle minimale. Par conséquent, la valeur clinique modeste d’identification des sujets avec un MCI en utilisant des tests de sensibilité et spécificité limitées²¹peut être pesée contre le mal possible associé à l’évaluation d’une étiquette de diagnostic qui peut résulter en un stress émotionnel ou des conséquences de vie coûteuse comme une diminution de l’assurabilité.²²En outre, des suggestions courantes pour des modifications du style de vie chevauchent substantiellement les recommandations déjà faites pour un vieillissement plus sain.^25-27

Par contraste, même une démence légère est appropriée pour une découverte de cas. La démence non reconnue est associée à des considérations telles qu’un risque accru d’accidents de véhicule à moteur, de delirium, et de fracture de la hanche.^28,29 La démence est souvent non diagnostiquée par les médecins de première ligne,³⁰peut-être en relation avec le déni du patient, la résistance à l’évaluation cognitive, ou le poids d’autres tâches qui doivent être complétées lors d’une rencontre médicale.

La reconnaissance accrue de démence par la découverte de cas proactive est justifiée par sa fréquence et sévérité chez l’adulte âgé, la disponibilité d’instruments pour une brève évaluation avec une sensibilité raisonnable et une spécificité,³¹des interventions modestement mais significativement efficaces,³²et le potentiel pour améliorer la qualité de vie et la sécurité. Une revue de tests examinant la démence validée en soin de première ligne et échantillons de communités a rapporté des sensibilités et spécificités de tests utilisés communément comme suit : MMSE (69 et 89%), Evaluation de la Cognition par le Généraliste (85 et 86%), Mini-COG (76 et 89%), et Sélection d’Atteinte de la Mémoire (80 et 96%). Chacun serait approprié pour une utilisation comme sélection initiale pour la recherche de cas de démence dans un cadre de première ligne.³³

La détection de MCI nécessite des outils brefs plus sensibles que la détection de la démence. L’échec à se souvenir de tous les 3 mots du MMSE malgré le score total se trouvant dans le créneau normal peut suggérer un MCI amnésique.³⁴ L’Evaluation Cognitive de Montréal, un outil bref, a été montré plus sensible dans la détection que le MMSE (90% vs 18%), bien que moins spécifique (87% vs 100%).³⁵ Des tests neuropsychologiques plus extensifs, lorsqu’ils sont disponibles, peuvent apporter une caractérisation plus précise des déficits cognitifs et établir une niveau de référence.²¹

Bien que certains sujets avec un MCI soient améliorés au suivi, environ 12% des patients avec un MCI ont progressé annuellement dans quelques études vers la démence, en comparaison avec le pourcentage de 1 à 2% d’une population de communauté âgée.¹¹ Malgré l’absence de protocole de gestion de la maladie basé sur un consensus standardisé, l’identification des sujets avec un MCI peut fournir une opportunité de les identifier et leur adresser avec des facteurs médicaux et de façon de vivre potentiellement remédiables aussi bien que d’autres soucis qu’ils pourraient avoir. Pour Mme E., les questions de diagnostic sont soulevées par la maladie de sa substance blanche et d’élévation du gros orteil, la cigarette et l’hypercholestérolémie représente des facteurs de risque modifiables, et ses soucis et symptômes dépressifs suggèrent la valeur du conseil orienté en plus de son traitement antidépresseur.

Des tests de laboratoire et des études de neuro-imagerie ne diagnostiqueront pas le MCI mais peuvent aider à identifier les causes traitables, vu que l’atteinte cognitive présente une gamme d’étiologies potentielles, parmi lesquelles de nombreux états traitables comme la dépression, le delirium, les déficiences nutritionnelles, les troubles du sommeil, les troubles métaboliques et endocriniens, les maladies auto-immunes, les infections, les néoplasmes, les effets secondaires des médicaments, la mauvaise utilisation de boissons alcoolisées ou de drogues, et les troubles cardiopulmonaires (la plupart sont adressés dans³²) Des tests comme la tomographie électronique à émission mono-photonique et à anticorps antinucléaire, administrés tôt dans l’évaluation de Mme E., ne sont pas une partie routinière dans l’évaluation initiale de MCI à moins que le passé clinique ou les découvertes physiques soient atypiques ou suggèrent que ces tests peuvent contribuer à établir le diagnostic. Chez les patients dont l’atteinte cognitive est accompagnée de symptômes suggérant des crises comitiales, une infection, ou un delirium, un électroencéphalogramme et une ponction lombaire peuvent apporter une clarté de diagnostic. La neuroimagerie structurelle avec une tomographie électronique ou une IRM est recommandée dans l’évaluation de sujets avec une démence³⁶ et peut avoir une valeur dans l’évaluation de MCI.³⁷ Dans le cas de Mme E., le schéma déterminé par l’IRM de la maladie de la substance blanche suggère une maladie des petits vaisseaux. La découverte simultanée d’un signe de Babinsky positif, qui est trouvé fréquemment en conjonction avec une maladie des petits vaisseaux chez les patients avec une démence vasculaire,³⁸ est cohérente avec cette suggestion. Le passé de morsures de tiques, la maladie de la substance blanche, et les changements d’humeur et de cognition ont rendu important le fait de considérer la maladie de Lyme.

Facteurs médicaux et de façon de vivre associés

Les facteurs de façon de vivre, génétiques, métaboliques, et de maladie affectent le risque de démence et probablement le risque de conversion de MCI en démence. Un échantillon de communauté a montré une proportion de chances de 3,4 (intervalle de confiance 95%, 1,4-8,0) pour le développement de MA parmi les fumeurs habituels, alors que le risque chez les anciens fumeurs de MA ne différait pas de celui des non-fumeurs.³⁹Le génotype ApoE n’est pas testé ni prescrit par habitude comme évaluation clinique actuellement, bien que des patients avec un MCI amnésique et un génotype ApoE e4 comme Mme E. ont été trouvés comme ayant un trouble de mémoire et fonctionnel plus grands et une atrophie de l’hippocampe.⁴⁰ Des états dyslipidémiques ont été liés à un risque de démence dans certaines études mais pas toutes,⁴¹et une légère hypercholestérolémie a été associée à une pathologie d’Alzheimer amyloïde accrue lors de l’autopsie.⁴² Peu d’études ont évalué les effets de réduction de l’hyperlipidémie avec des statines et leurs découvertes sont mitigées.⁴³Un essai randomisé d’atorvastatine (80 mg/j) chez les patients qui, comme Mme E., avaient des niveaux de cholestérol relativement légèrement augmenté, un degré faible de trouble cognitif, et un allèle ApoE e4 a montré de modestes mais significatifs bénéfices cognitifs.⁴⁴

Un fait au moins aussi important que le traitement de l’hypercholestérolémie de Mme E. est l’arrêt de la cigarette, tous deux pour réduire son risque d’atteinte cognitive progressive et pour la prévention d’attaque. ⁴⁵D’autres facteurs de risque communs modifiables, bien que non directement appropriés au cas de Mme E., inclut le diabète sucré⁴⁶et l’hypertension.⁴⁷Le traitement du diabète de type 2 a été lié à l’amélioration du déclin cognitif,⁴⁸ et quelques études mais pas toutes trouvent un risque réduit pour le développement de la démence avec un traitement antihypertenseur.⁴⁷

Le passé de morsure de tique chez Mme E. et les découvertes par IRM de la maladie de la substance blanche ont incité des évaluations pour des troubles infectieux et auto-immuns, mais la substance blanche n’est pas inconsistante avec le MCI. Des hyperintensités de la substance blanche plus faibles que les siennes sont trouvées chez de nombreux sujets âgés normaux du point de vue cognitif et les lésions de la substance blanche sont hautement répandues chez les sujets avec une démence vasculaire ou une MA.⁴⁹ Les changements dans la substance blanche sont associés à une perméabilité altérée de la barrière sanguine du cerveau, une lésion ischémique, ou une démyélinisation. Les intensités de substance blanche confluente sont associées à des changements microvasculaires à l’autopsie.⁵⁰ La constellation des découvertes qui incluent la maladie de la substance blanche de Mme E. la cigarette, l’hypercholestérolémie, la dysfonction exécutive, les difficultés visiospatiales, les symptômes dépressifs, et le manque relatif d’atrophie de l’hippocampe sur l’IRM toutes peuvent être comprises dans le contexte d’un syndrome MCI reflétant une étiologie vasculaire ou mixte.

Les symptômes dépressifs chez les sujets avec un MCI sont fréquents⁵¹et on pense qu’ils représentent un changement neuropathologique aussi bien qu’une réaction psychologique à un fonctionnement déficient. Un passé de dépression a été associé à un risque accru de démence dans une méta-analyse⁵² et un diagnostic de trouble dépressif majeur chez les sujets avec un MCI amnésique a été associé à un risque relatif de 2,6 pour avoir développé une MA dans une étude de cohorte prospective avec un suivi moyen de 3 ans.⁵³

Des considérations spéciales sont appropriées pour utiliser un antidépresseur chez un patient avec un trouble cognitif. Des médications anticholinergiques comme la paroxetine, l’antidépresseur que prend Mme E., peut affecter défavorablement le fonctionnement cognitif.⁵⁴ Dans une étude, des volontaires en bonne santé non déprimés âgés de 30 à 50 ans traités par paroxetine (20 à 40 mg/j), en contraste avec ceux traités avec la sertraline (50 à 100 mg/j), ou un placebo, ont montré un rappel différé atteint.⁵⁵ Pour les patients avec un MCI, un antidépresseur inhibiteur sélectif de réassimilation de la sérotonine (SSRI en anglais) comme le citalopram ou la sertraline peut apporter une option de traitement non anticholinergique, disponible en générique avec un dosage unique quotidien, des interactions pharmacocinétiques minimales avec d’autres médications, et une évidence significative de sûreté et d’efficacité dans la dépression de fin de vie. De façon intéressante, un petit essai randomisé dans lequel de la fluoxetine a été donnée à des patients avec un MCI a montré une tendance statistique vers une amélioration dans le score total de MMSE (P =.052, pre intervention vs post intervention ; les changements MMSE pour un placebo et la fluoxetine, respectivement, était de 0,6 vs 2,8 points). Les chercheurs ont attribué ceci à la promotion de la neurogénèse de l’hippocampe.⁵⁷Des patients déprimés, atteints de troubles cognitifs qui expérimentent des effets secondaires SSRI, comme la fatigue, la prise de poids, ou une dysfonction sexuelle, peuvent considérer le bupropion comme un médicament alternatif acceptable.⁵⁶ La sécurité et l’efficacité des antidépresseurs non sérotonergiques dans la dépression du sujet âgé sont comparables à ceux des antidépresseurs sérotonergiques en général, mais une expérience précoce avec le bupropion a incité un avertissement d’un risque accru de crise comitiale chez les patients avec un passé de trouble convulsif ou alimentaire. Chez les patients sans trouble alimentaire et sans aucun facteur de risque antérieur de crise comitiale, le risque de crise associé à du bupropion à libération prolongée apparaît proche de façon acceptable à celui d’autres antidépresseurs.⁵⁸

Interventions nutritionnelle et pharmacologique

Le régime Méditerranéen – riche en légumes, légumineuses, fruits, noix, céréales, poisson, et huile d’olive et pauvre en acides gras saturés – a été lié à un risque plus faible de MA.⁵⁹ La prise quotidienne d’acides gras oméga-3, d’acide docosahexaenoïque et d’acide eicosapentaenoïque (0,6 g) pendant 6 mois était associé à une baisse significative (P =.02) du déclin des scores MMSE dans un sous-groupe de sujets avec une très légère MA (MMSE référence >27) ; leurs scores ont baissé seulement de 0,5 points pendant cet intervalle en comparaison avec la baisse de 2,6 points pour les sujets traités par placebo.⁶⁰ Une supplémentation en folates pendant 3 ans a conféré des avantages pour la mémoire, la vitesse de traitement, et la vitesse sensorimotrice dans une cohorte de communauté aux Pays-Bas,⁶¹ mais des avantages similaires n’ont pas été trouvés avec une supplémentation en folates-B₁₂-B6 administrée pendant 2 ans à une cohorte étudiée aux Etats-Unis, où la supplémentation de la farine en folates est mandatée.⁶² L’utilisation d’antioxydants ou d’anti-inflammatoires , comme l’extrait de gingko biloba,⁶³ la vitamine E,⁶⁴ l’aspirine,⁶⁵ ou le rofecoxib,⁶⁶n’est pas soutenue de façon cohérente par la preuve, et un risque possible d’atteinte cognitive était associée à l’utilisation d’un traitement hormonal estrogène/progestérone dans l’étude cognitive Initiative Santé des Femmes.⁶⁷ On a préconisé un exercice physique cohérent pour une réduction du risque de démence⁶⁸ et il a été montré qu’il améliore la fonction cognitive chez le sujet âgé avec une atteinte subjective de la mémoire ou un MCI,⁶⁹ et ceci mérite des recherches plus poussées dans des cohortes de MCI.

Aucun médicament n’a été approuvé par la Food and Drug Administration américaine (FDA) pour le traitement du MCI, et les recommandations de pharmacothérapie sont basées sur une preuve limitée. Les sujets avec un MCI amnésique qui ont pris du donepezil, mais pas ceux des groupes de comparaison traités avec un placebo ou de la vitamine E, a montré un risque relatif de réduction pour la conversion vers la MA de 58% à 12 mois et 36% à 24 mois mais aucun risque de réduction pour la conversion à 36 mois.⁶⁴ On a noté un bénéfice possible de 3 ans de signification peu claire pour les porteurs d’1 allèle ApoE e4 ou plus. Des effets secondaires ont conduit à l’arrêt du donepezil chez 36% des participants en comparaison avec les 25% de ceux recevant le placebo.⁶³ L’amélioration limitée dans le temps et l’incidence significative des effets secondaires dans cette étude suggèrent que le donepezil représente une pharmacothérapie mal soutenue pour le MCI en général, bien que des patients spécifiques pourraient être appropriés au traitement. La rivastigmine pour le MCI n’était pas meilleure que le placebo dans la progression dégressive vers la démence.⁷⁰ La galantamine était associée avec une plus grande amélioration à une seconde mesure de la cognition dans chacun des 2 essais contrôlés de traitement de MCI, sans différences significatives notées sur les éléments cognitifs de l’Echelle d’Evaluation de la Maladie d’Alzheimer (ADAS-cog en anglais) ou dans le taux de conversion vers la démence mesuré après 24 mois de traitement.⁷¹Une mortalité augmentée de signification peu claire a été observée avec la galantamine.⁷²

La mémantine, améliorateur cognitif, glutamatergique indiqué par la FDA pour le traitement de la MA modérée à sévère a été testée sur un petit groupe de patients avec une atteinte de la mémoire liée à l’âge, un état qui, comme le MCI, se situe entre le vieillissement cognitif normal et la démence mais diffère en cela que l’atteinte cognitive est définie comme basée sur des valeurs normatives chez l’adulte plus jeune. Comparé au placebo, la mémantine a produit une tendance statistiquement non significative vers une amélioration sur une batterie de tests d’attention et de vitesse de traitement de l’information électroniques. Cependant, aucun changement significatif ne fut observé sur les mesures de performance de la mémoire.⁷⁵

Comme la population vieillit, de plus nombreux traitements seront développés pour le MCI. Les laboratoires pharmaceutiques étant actuellement examinés pour ce diagnostic incluent un antagoniste sélectif de récepteur de glutamate métabotropique, un bloquant des chaînes calciques de type L nouveau , un inhibiteur de la phosphodiestérase, un antagoniste des récepteurs de l’acide y–aminobutyrique, et un antagoniste de la sérotonine 5HT6, parmi d’autres.⁷⁴ De plus, il est possible qu’une thérapie ou plus par antiamyloïde actuellement à l’étude pour le traitement de la MA⁷⁵ soit prouvée efficace lorsqu’elle est administrée pour le MCI ou à un stade précoce reconnaissable de la démence.

Interventions psychosociales

Les interventions psychosociales jouent un rôle proéminent dans le traitement de l’atteinte cognitive. Pour Mme E., le conseil individuel et l’entraînement cognitif peuvent soulager la détresse associée à l’estime de soi et les changements du style de vie tout en offrant des stratégies pour une optimisation de la mémoire. Une thérapie visant à solutionner les problèmes, qui peut améliorer une génération d’alternatives et de compétences de prise de décisions, a réduit l’incapacité et les symptômes dépressifs (75% de rémission avec la thérapie de solutionnement des problèmes, vs 22% de rémission avec une thérapie de soutien) dans un groupe d’adultes âgés avec une dépression majeure et une dysfonction exécutive significative.⁷⁶ Des interventions d’entraînement cognitif ont été explorées à la fois chez des adultes avec une cognition normale et chez ceux atteints de démence, et à un degré moindre chez des sujets avec un MCI. Un examen récent a fait une distinction entre les buts de l’entraînement cognitif (enseigner des stratégies et des compétences pour optimiser le fonctionnement cognitif) et ceux de la rééducation cognitive (qui se concentre sur des activités spécifiques de la vie quotidienne) ou une stimulation cognitive (implication dans des activités conçues pour augmenter le fonctionnement cognitif et social de manière non spécifique).⁷⁷Les données actuelles sont limitées mais suggèrent qu’une combinaison de ces approches peuvent être utiles chez quelques-uns au moins des patients avec un MCI, par exemple, en créant un environnement approprié pour l’apprentissage ou pour des activités qui requièrent de la concentration, un apprentissage pour organiser une information plus efficacement en catégorisant, combinant, ou utilisant des moyens mnémotechniques, et en adoptant des aides à la mémoire comme un bloc-notes pense-bête pour organiser les rappels et d’autres notes à un seul endroit.⁷⁸ Des exercices imprimés ou informatisés pour l’attention ou la mémoire peuvent être combinés à des conseils concernant le régime alimentaire, l’exercice, et la diminution du stress. Une petite étude récente a évalué les effets d’un programme de rééducation cognitive d’un groupe structuré sur 4 semaines avec des composants comme ceux-là chez 18 sujets avec un MCI, en les comparant avec les résultats de 10 sujets avec un MCI sur une liste d’attente. Parmi ceux recevant l’intervention, la performance sur les activités de la vie quotidienne s’est améliorée, le score de dépression de l’Inventaire de Dépression Beck a diminué de 50%, et la mémoire verbale mesurée par le Test d’Apprentissage Verbal de Californie a augmenté de 2,8 points (P<.001) alors que ces mesures ne montraient aucun changement significatif dans les contrôles.⁷⁸

Modifications du style de vie

Dans quelque temps, un sujet avec un MCI devra aborder des questions sur la conduite, l’emploi, les finances, la planification à long terme du logement, et l’autonomie dans la prise de décisions. Le débat sur la conduite devient important à un stade précoce parce que la perception visuelle altérée et la fonction exécutive sont fortement associées à un risque accru d’implication fautive dans une collision automobile.⁷⁹ Bien que le temps optimum pour une intervention et l’intervalle idéal pour une réévaluation du conducteur demeurent peu clairs,⁸⁰ un contrôle actif et une intervention de la famille ou des soignants sont souvent appropriés parce que la majorité des personnes âgées atteintes de troubles cognitifs peuvent autrement continuer de conduire jusqu’à ce qu’une collision se produise ?⁸¹Il est commun pour les patients et les familles de résister à une suggestion d’arrêter de conduire, limitation qui peut beaucoup interférer avec l’indépendance et l’autonomie, et les médecins ne sont pas mandatés comme rapporteurs de conducteurs malades dans la plupart des Etats.⁸² Des options disponibles à un médecin concerné comprennent une discussion franche au sujet des risques, et, aux Etats-Unis, une recommandation à demander un nouveau test de conduite auprès du Registre des Véhicules à Moteur ou d’un Spécialiste de Rééducation de la Conduite Automobile, ou une lettre du Registre des Véhicules à Moteur demandant que le permis de conduire du patient soit suspendu en attendant le test de mise à l’épreuve obligatoire.⁸²

Pour les patients avec un MCI qui continuent de travailler ou de réaliser d’autres tâches qui nécessitent une fonction d’exécution intacte et de la mémoire, des soutiens supplémentaires ou des modifications de rôle devraient être considérés. Si le diagnostic de MCI résulte en un changement dans le statut de l’emploi, néanmoins, les effets sur l’estime de soi et le salaire à la fois peuvent être déprimants pour le patient.

Du fait des troubles de la fonction exécutive et de l’attention, le LCI est associé à un taux d’erreur dans les transactions financières et un déclin de la capacité à comprendre et à gérer les affaires d’argent.⁸³ Le déni, le désir de protéger l’estime de soi d’un être aimé, et les considérations pratiques peuvent retarder l’action de la famille dans ce domaine. L’échec à aborder la capacité financière chez un sujet atteint de troubles cognitif peut avoir des conséquences coûteuses. Lorsque c’est nécessaire, et avec des garde-fous appropriés, les membres de la famille peuvent finalement obtenir une procuration ou une tutelle afin d’assumer le contrôle d’une personne incapable de prendre des décisions financières et de faire des transactions.

Les patients et les familles peuvent demander assistance lors de décisions en ce qui concerne les soins médicaux et les projets de résidence. Un répondant médical devrait être identifié et des directives d’avance devraient être préparées tant que le sujet est encore compétent. Pour le placement, les discussions devraient être individualisées. Certaines familles et patients préfèrent un arrangement de vie courante aussi longtemps que possible en abordant la question de sécurité, en simplifiant les demandes associées avec les activités d’entretien, en abordant les besoins en matière de transports, et en apportant une assistance dans les courses et d’autres activités hors du domicile. D’autres familles pensent que mettrent les patients dans une structure de vie à un stade précoce facilite une transition plus aisée vers un nouvel environnement. Se référer à des professionnels appropriés comme des avocats spécialisés pour les personnes âgés ou des soignants en gériatrie peut aider les familles pendant une transition stressante et déroutante.

Un ajustement au déclin cognitif d’un être aimé qui a pu être auparavant un membre de la famille hautement responsable et compétent est au mieux perturbant et peut être dévastateur. Le patient et son système de soutien nécessiteront souvent une quantité considérable d’assistance psycho éducationnelle et émotionnelle pendant qu’ils s’adaptent aux implications d’un diagnostic de troubles cognitifs à risque de progression. A part les urgences, néanmoins, un accord compétent du patient devrait être obtenu avant de discuter du diagnostic, du pronostic, et des questions de traitement avec les autres. Le patient peut préférer limiter la discussion à des domaines et/ou des participants spécifiques. Les sujets d’importance pour une discussion familiale comprennent la clarification des rôles, des conseils sur la façon de réagir au questionnement répétitif d’une personne, des façons de communiquer plus efficacement, d’aborder des questions de sécurité, et une confrontation du déni, ce qui concerne le niveau de capacités du patient et le niveau d’autonomie approprié. Si la démence se développe et la capacité du patient à prendre des décisions sûres et appropriées est mise en doute, le débat de la tutelle peut être d’actualité. Lorsqu’une équipe de soins est disponible, la famille peut trouver le traitement collaboratif et le conseil de l’équipe de plus en plus utile dans le temps.

Recommandations pour Mme E.

Mme E. semble avoir un MCI amnésique du type domaine multiple avec une étiologie probable vasculaire ou mixte et elle peut présenter un risque de progression future vers la démence. Cependant, elle devrait être rassurée quant à ses limitations actuelles qui sont légères et quant au fait que la conversion peut être retardée ou même ne pas se produire. Des séries de visites et une réévaluation neuropsychologique périodique devrait être réalisée pour contrôler son statut cognitif et son autonomie fonctionnelle. Pour une évaluation diagnostique plus poussée, il est raisonnable de vérifier sa vitamine B₁₂ et les niveaux de folates et d’obtenir des études d’ultrasons de la carotide pour déterminer si le flux sanguin est compromis au point de nécessiter une intervention de prévention d’attaque. La poursuite du traitement par donepezil à ce stade est discrétionnaire et cette option peut être discutée avec Mme E., en prenant en compte un rapport récent de détérioration cognitive faisant suite à un arrêt de l’inhibiteur de la cholinestérase chez des sujets avec un MCI.⁸⁴ Adopter une alimentation méditerranéenne et suivre un régime diététique approprié avec des suppléments alimentaires aux acides oméga 3 pourraient être considérés comme des interventions probablement utiles qui ne vont probablement pas nuire. Le syndrome dépressif léger de Mme E., dans le contexte de ses circonstances stressantes, devrait bénéficier d’un traitement de psychothérapie. Si ses symptômes évolutifs suggèrent qu’elle devait continuer de recevoir un traitement antidépressif, la paroxetine devrait être probablement remplacée par un dérivé moins anticholinergique.

Mme E. devrait évaluer sa façon de vivre pour être sûre que ses dispositions de vie et ses activités soient appropriées. Elle devrait cesser de fumer par l’intermédiaire d’un programme pour l’arrêt de la cigarette aussi vite que possible, modifier son régime alimentaire au besoin, et prendre part dans un programme d’exercices physiques réguliers. Si son hypercholestérolémie légère ne s’améliore pas avec ces interventions, il faudrait envisager un traitement aux statines. Un programme d’entraînement cognitif peut être bénéfique maintenant ou dans le futur pour améliorer ses stratégies mnémoniques et organisationnelles. Elle peut souhaiter consulter un avocat spécialisé dans les personnes âgées et/ou un soignant gériatre pour commencer à aborder une planification du futur incluant planification financière, procuration, fournisseur de soins médicaux, conduite automobile, et soutiens résidentiels. La vie de Mme E. a clairement été rendue plus compliquée du fait de ses difficultés cognitives, mais ces interventions peuvent l’aider à continuer de fonctionner de façon optimale et accroître son niveau d’autonomie et sa qualité de vie pour un nombre d’années significatives.

QUESTIONS ET DEBAT
QUESTION : Je me questionne au sujet du côté psychosocial de cela. Par exemple, si les liens de son mariage avaient été rompus et qu’elle était avec quelqu’un d’autre, y aurait-il eu un retard dans certains de ses symptômes ?

DR ELLISON : Il s’agit là d’une question importante mais à ce jour il n’y a pas de réponse définitive en ce qui concerne les patients avec un MCI. Une étude a trouvé que le mariage diminue le risque de développer une MA,⁸⁵alors que d’autres n’ont rapporté aucun bénéfice⁸⁶ ou même une tendance à un risque accru.⁸⁷ Que le patient en retire un bénéfice, cependant, il est clair que le conjoint prenant soin de la personne démente expérimente un stress très significatif. Mittleman et al.⁸⁸ ont montré l’efficacité de la psycho-éducation à réduire le stress du soignant et à retarder le placement en structure de soins.

QUESTION : Pourriez-vous dire quelque chose sur les directives pour considérer un PET scan (tomographie par émission de positrons) en comparaison avec les données de l’IRM que vous avez en mains dans ce cas ?

DR ELLISON : Le PET scan est un examen coûteux et il ne devrait pas être utilisé cliniquement à moins que les résultats contribuent significativement à l’élaboration du traitement du patient. Dans le cadre de recherches, des découvertes de PET anormaux sont significativement liés à la conversion vers la démence, ⁸⁹ mais le rôle clinique du PET dans la gestion du MCI et de la démence est actuellement limité. Comme des interventions plus efficaces à un stade précoce sont identifiés ou développés, l’utilisation du PET peut devenir cliniquement plus significatif. Le PET scan, incidemment, est couvert par Medicare (système d’assurance de santé aux USA destiné aux plus de 65 ans ou répondant à certains critères) lorsqu’il est considéré comme médicalement nécessaire, ce qui est actuellement défini comme lorsqu’il est utilisé pour aider au diagnostic différentiel entre la MA et la démence fronto-temporal. Les ligands du PET expérimental tiennent la promesse d’amélioration de l’identification précoce de la MA.

Informations sur les auteurs
Correspondance: James M. Ellison, MD, MPH, McLean Hospital, SB 322, 115 Mill St, Belmont, MA 02478 (ellisonj{at}mcleanpo.mclean.org).

Liens financiers: Le Dr Ellison rapporte avoir travaillé au bureau de Eli Lilly & Co, Forest Laboratories, Wyeth, et Pfizer et a rapporté avoir reçu un financement par une bourse de GlaxoSmithKline.

Il a aussi rapporté avoir des demandes de bourses en suspens de Elan et Eisai.

Financement/Soutien : Ces Rencontres Cliniques ont été rendues possibles en partie grâce à une bourse de Sidney R. Rabb Charitable Trust et le Sidney et Esther Rabb Charitable Foundation.

Rôle du Sponsor : L’organisme financeur n’a pas participé à la collecte, la gestion, l’analyse, ou l’interprétation des données ; ou la préparation, la révision, ou l’approbation du manuscrit.

Contributions Supplémentaires : Nous remercions la patiente d’avoir partagé son histoire et nous remercions Bruce Price, MD, Chef de Service de Neurologie, Hôpital McLean, Belmont, Massachusetts, et l’Ecole de Médecine de Harvard ; et Manjola Ujkaj, MD, PhD, chercheur associé, Hôpital McLean, pour des commentaires utiles pendant la préparation de cet article. Aucun n’a reçu de compensation pour ses commentaires.

Affiliations des auteurs: Le Dr Ellison est Professeur associé de Psychiatrie, Harvard Medical School; Clinical Director, Geriatric Psychiatry Program, et Directeur, Memory Diagnostic Clinic, McLean Hospital, Belmont, Massachusetts.

Cette conférence a eu lieu lors des Psychiatry Grand Rounds at Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, le 13 avril 2007.

Rencontres Cliniques du Beth Israel Deaconess Medical Center est produit et publié par Tom Delbanco, MD, Howard Libman, MD, Eileen E. Reynolds, MD, Amy N. Ship, MD, and Anjala V. Tess, MD. Risa B. Burns, MD, est la rédactrice de la série.

Rédacteur en chef de Rencontres Cliniques: Margaret A. Winker, MD, Deputy Editor.

Voir aussi Page du Patient p. 1610

FMC disponible en ligne sur www.jamaarchivescme.com et questions p 1598.

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