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Commentaire par Myron L. Weisfeldt, MD, et Joseph P. Ornato, MD

JAMA. 2008;300(13):1582-1584

RÉSUMÉ
RESUME DE L’ARTICLE ORIGINAL
Massage cardiaque externe
W.B. Kouwenhoven, Dr Ing ; James R. Jude, MD ; G. Guy Knickerbocker, MSE
JAMA. 1960;173(10):1064-1067

La réanimation cardiaque après un arrêt cardiaque ou une fibrillation ventriculaire a été limitée par la nécessité d’une thoracotomie ouverte et le massage cardiaque interne. Suite à une expérimentation animale une méthode de massage cardiaque transthoracique a été développée. Des mesures de réanimation immédiate peuvent maintenant être introduites pour donner non seulement une respiration artificielle par le bouche à nez mais aussi par un massage cardiaque adéquat sans thoracotomie. L’utilisation de cette technique sur 20 patients a donné un taux de survie en général permanent de 70%. N’importe qui, n’importe où, peut maintenant prodiguer les procédures de réanimation cardiaque. Tout ce qui est nécessaire sont deux mains.

Voir www.jama.com pour le texte complet de l’article JAMA original.

Il existe peu de publications médicales qui aient une importance aussi pratique et durable qu’elles peuvent affecter la vie, la carrière et les compétences de secourisme de virtuellement tous les professionnels de santé. « Le Massage Cardiaque Externe » de Kouwenhoven et al.¹ est un tel ouvrage parce qu’il a décrit une percée dans la technique de réanimation qui pourrait être appliquée par tout individu formé sans équipement spécial et il a sauvé les vies d’innombrables patients en arrêt cardiaque. Sladen²a fourni de remarquables détails et vignettes de l’introduction de la réanimation cardiorespiratoire (CPR en anglais) à l’Hôpital John Hopkins au moment de la première réédition de cet article dans la publication pour les 100 ans du JAMA en 1984.

Posez la question à n’importe quel professionnel de santé et il ou elle vous décrira un « sauvetage » par réanimation qui fut particulièrement mémorable. Par exemple, en 1967, l’un de nous (M. L . W.) était un médecin résident envoyé avec d’autres résidents pour répondre à un appel pour arrêt cardiaque dans l’ascenseur au huitième étage du bâtiment de la faculté de médecine adjacent à l’hôpital dans lequel nous travaillions. Le patient, sans pouls et apnéique, était un homme bien habillé dont nous avons appris qu’il était le nouveau président du département à son premier jour de travail. Nous avons frénétiquement commencé à appliquer la technique relativement nouvelle de massage cardiaque externe décrite par Kouenhoven et al¹ quelques années auparavant et avons transporté le patient vers le service d’urgence pendant un trajet qui nous semblait terriblement long depuis l’ascenseur et le long de nombreux couloirs. Après environ 30 minutes de réanimation sans succès, le résident principal était sur le point d’annoncer le décès du patient, mais nous avons insisté et poursuivi nos tentatives de réanimation pendant encore 10 minutes. A notre grande satisfaction (et surprise) la réanimation fut un succès et le patient survécut sans séquelles neurologiques. En 1 mois, le tout nouveau président de département du centre médical était de retour au travail, saluant ses résidents tous les jours dans la salle à manger.

L’efficacité des compressions cardiaques était claire dans ce cas et dans un nombre indicible de cas similaires de patients qui avaient reçu une seconde chance de vie après avoir reçu une compression externe, souvent en conjonction avec une respiration artificielle, une défibrillation, et d’autres formes de réanimation et de soins de post-réanimation. Cependant, de tels cas représentent l’exception à la règle, vu qu’à ce jour, presque 50 ans après la publication de cet article point de repère,¹ seule une minorité de patients en arrêt cardiaque survivent à la sortie d’hôpital sans séquelles neurologiques. Ceci est vrai, que l’arrêt cardiaque se produise dans l’hôpital,³ où le taux de survie est en moyenne de 17%, ou en dehors de l’hôpital,^4,5où le taux de survie dans la plupart des communautés est de seulement 2 à 6%, lorsque tous les accidents d’arrêts cardiaques, non seulement les cas les plus traitables (ex. arrêt constaté, le témoin réalisait la CPR, fibrillation ventriculaire de rythme initial, et utilisation par le témoin d’un défibrillateur externe automatique dans un cadre public comptabilisé pour moins de 20% du total), sont utilisés comme le dénominateur pour l’analyse. Mais les cas exceptionnels qui résultent en une survie sans séquelles neurologiques sont notables parce qu’ils apportent la confirmation de ce qui est nécessaire dans une stratégie de traitement complet qui (1) optimise le flux sanguin et l’arrivée de l’oxygène aux organes vitaux pendant la réanimation ; (2) minimise le temps qu’il faut pour restaurer la circulation spontanée efficace ; et (3) maximise la post-réanimation neurologique et le rétablissement d’autres organes vitaux.

Pendant presque 2 décennies, la chaîne de survie de l’American Heart Association (AHA) a servi comme cadre organisationnel pour la formation et l’organisation des professionnels de santé, des travailleurs de sécurité publique, et les profanes en matière de systèmes de réanimation efficaces dans l’hôpital et en dehors de l’hôpital.⁵Plus récemment, un cinquième lien-le soin post-réanimation- a été proposé pour reconnaître sa capacité à augmenter la survie sans séquelles neurologiques. Des progrès substantiels ont été réalisés dans chacun de ces domaines mais des défis demeurent.

Accès Précoce
Lorsque Kouwenhoven et al¹ ont publié leur article, il n’existait pas d’équipes hospitalières codées ni pas de systèmes de services médicaux d’urgence organisés, (les techniciens médicaux d’urgence ne sont apparus qu’à partir de la fin des années 60/début 70), et il n’y avait pas de numéro d’appel d’urgence universel (i.e. le 911 aux USA, le 15 en France). Presque tous les Etats-Unis géographiques ont le service 911 et récemment, la technologie a permis le routage direct des appels faits par téléphone portable vers le point de réponse de sécurité publique par triangulation automatique du lieu approximatif de l’appelant. Le grand défi qui demeure est de développer des stratégies efficaces ou des technologies qui peuvent réduire le grand pourcentage d’arrêts cardiaques qui sont actuellement sans témoins (en dehors de l’hôpital, 14%).³De nombreux hôpitaux envoient maintenant des équipes d’urgence qui peuvent apporter aux patients à haut risque un accès précoce à des interventions de stabilisation avec pour but de prévenir une décompensation vers l’arrêt cardiaque.

CPR Précoce
Kouwenhoven et al¹auraient difficilement imaginé un temps où des millions de professionnels de santé, de personnels de sécurité publique, et de profanes sauraient comment exécuter une CPR comme résultat d’efforts inlassables de la part d’organismes comme l’AHA et la Croix-Rouge américaine. Des décennies de recherche ont prouvé que le massage cardiaque externe génère le flux sanguin par à la fois la compression cardiaque directe (pompe cardiaque comme assumé par Kouwenhoven et al.¹) aussi bien que des changements cycliques de la pression intrathoracique (pompe thoracique).⁷

Wesifeldt et Becker⁸ ont émis la théorie qu’il existe 3 phases physiologiques de réanimation : électrique, circulatoire et métabolique. Lorsque l’arrêt cardiaque se produit à cause d’une fibrillation ventriculaire (FV), les niveaux d’adénosine triphosphate (ATP) myocardique commencent à chuter car les cellules myocardiques en fibrillation continuent de consommer de l’ATP à un taux presque normal. Pendant la phase électrique (les toutes premières minutes), inciter à la défibrillation est souvent le seul effort qui est requis pour restaurer la circulation. Les dépôts d’ATP myocardique diminuent bientôt à un niveau critique, au point qu’un choc de défibrillation terminera habituellement la FV seulement pour résulter en une asystolie ou une activité électrique sans pouls car les cellules manquent de « carburant » phosphate à haute énergie. Pendant cette phase circulatoire, une brève période (de 90 secondes à 3 minutes) de compression efficace de la cage thoracique avant la défibrillation peut booster l’apport d’ATP myocardique et augmenter la probabilité qu’un rythme de perfusion résultera après un choc de défibrillation. Si le patient reste en arrêt cardiaque plus de 8 à 10 minutes, une lésion ischémique cellulaire croissante se développe pendant la phase métabolique de réanimation, ce qui indique que des mesures supplémentaires de protection cellulaire seront probablement nécessaires pour restaurer la fonction vitale d’un organe. Ainsi, l’approche stratégique pour réanimer des sujets en arrêt cardiaque et FV a évolué depuis « choquer en premier et souvent » vers la séquence critique dans le temps de CPR de haute qualité, la défibrillation, et les soins de post réanimation.

Cette nouvelle stratégie met en valeur l’importance de la CPR de haute qualité interrompue a minima pour maximiser l’oxygénation des tissus et les niveaux intracellulaires de phosphate à haute énergie. La CPR externe conventionnelle est au mieux une action d’attente, apportant des changements hémodynamiques similaires à ceux vus dans le choc cardiogénique, avec une pression artérielle systémique basse, activité cardiaque manifestement réduite, et pression de remplissage ventriculaire gauche élevée. La qualité de la CPR (comprenant des facteurs comme la profondeur adéquate, la force, et la durée de la compression de la cage thoracique ; décompression complète de la paroi thoracique pendant la montée de pression ; compression thoracique interrompu imperceptiblement à un rythme d’environ 100 par minute ; (et en évitant une hyperventilation) est d’une façon critique le déterminant important d’une survie sans séquelles neurologiques.⁹Les dernières directives de l’AHA pour la CPR et les soins d’urgence cardiovasculaire soulignent l’importance renouvelée de grande qualité de CPR et ont simplifié la technique pour faciliter l’apprentissage et une meilleure conservation de la compétence du sauveteur.¹⁰De nombreuses communautés ont récemment documenté une amélioration significative dans la survie à un arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital après mise en œuvre des dernières directives et des derniers principes.¹¹

Défibrillation Précoce
Une tachyarythmie ventriculaire est l’événement inaugural chez plus de 80% des patients qui développent un arrêt cardiaque primaire en dehors de l’hôpital pendant le contrôle électrographique ambulatoire,¹² et la survie décroît rapidement si la défibrillation n’est pas réalisée dans les toutes premières minutes. En conséquence, la FV est le rythme se présentant dans seulement 22 à 35% des cas d’arrêts cardiaques en dehors de l’hôpital lorsque le personnel des services médicaux d’urgence arrive.¹³ Une exception notable est représentée par les arrêts cardiaques qui se produisent dans des lieux publics comme les terminaux d’aéroports très fréquentés, les casinos, les centres commerciaux, et les grands rassemblements sportifs. Dans de tels cadres, il existe une forte fréquence de FV initiale et un doublement approximatif de la survie lorsque des sauveteurs profanes posent et utilisent rapidement un défibrillateur automatique externe.¹⁴

Soins Avancés Précoces et Soins Post-réanimation
Malgré que des études de laboratoire suggèrent un avantage à utiliser des vasoconstricteurs adrénergiques pendant la CPR et une médication anti-arythmique dans les cas de FV, aucun essai à grande échelle, randomisé, contrôlé par placebo n’a été conduit qui puisse définir définitivement la valeur de ces composés pendant la réanimation. L’AHA inclut ces composés dans ses directives de CPR basées sur leur utilisation historique, la preuve expérimentale, et l’expérience d’essai humain limitée.

Une expérience croissante suggère que des interventions métaboliques administrées après la réanimation, en particulier une hypothermie modérée induite pendant 24 à 48 heures, peut améliorer en général la survie et le résultat neurologique pour les patients en arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital avec un rythme initial de FV, bien qu’il y ait moins de certitude quant à l’avantage chez les patients avec d’autres rythmes initiaux.¹⁵ De plus, des soins de post-réanimation bien dirigés, menés selon un protocole, peuvent améliorer significativement les chances de survie sans séquelles neurologiques à la sortie de l’hôpital.

Conclusion
Un grand deal de progrès a été fait en réanimation depuis la publication classique de Keuwenhoven et al,¹et l’acquisition de nouvelles connaissances et techniques s’accélère. L’Institut du Cœur, Poumon et Sang a récemment créé un vaste réseau multicentrique d’essais cliniques de réanimation (Resuscitation Outcomes Consortium, Consortium de Résultats en Réanimation, [ROC en anglais]) en partenariat avec l’Institut de Santé Respiratoire et Circulatoire des Instituts de Recherche de la Santé Canadiens et d’autres partenaires fianceurs gouvernementaux et non gouvernementaux. Un but primaire de ROC est de fournir un laboratoire communautaire efficace capable d’accélérer les tests et la transcription de techniques prometteuses de réanimation dans la pratique clinique de premiers secours dans la vie de tous les jours. De plus, 2 grands registres de réanimation prospectifs américains (le Registre National de CPR des cas d’arrêts cardiaques à l’hôpital et le Chapitre ROC pour les arrêts cardiaques en dehors de l’hôpital) existent maintenant grâce à un soutien financier de la part de l’AHA. Chacun des ces registres génère de solides données épidémiologiques, aidant à suivre les progrès en s’efforçant de faire de la survie à un arrêt cardiaque une règle et non une exception.

Informations sur les auteurs
Auteur correspondant: Jeremiah Stamler, MD, Département de Médecine Préventive, Ecole de Médecine de Feinberg, Northwestern University, 680 N Lake Shore Dr, Ste 1102-D335, Chicago, IL 60611-4402 (j-stamler{at}northwestern.edu).

Liens financiers : Le Dr Weisfeldt rapporte avoir travaillé en tant que chef d’étude, National Institutes of Health (NIH) Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) ; et le Dr Ornato rapporte avoir travaillé en tant que membre du bureau de conseil scientifique, ZOLL Scientific, et en tant qu’associé en cardiologie, NIH ROC.

Affiliations de l'auteur: Département de Médecine préventive, Ecole de Médecine de Feinberg, Northwestern University, Chicago, Illinois (Dr Stamler); Département de Biostatistiques, Ecole de la Santé Publique, University of Minnesota, Minneapolis (Dr Neaton).

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