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Bambi survivra-t-il à Godzilla ?

Richard M. Glass, MD

JAMA. 2008;300(13):1587-1589

Dans un article de 1982 désormais considéré comme un classique,¹ Parloff présentait une enquête sur les résultats des recherches sur la psychothérapie et leur pertinence pour les responsables politiques et les décisions relatives au remboursement des traitements, faisant le parallèle avec la rencontre entre Bambi et Godzilla. Ses conclusions étaient les suivantes : bien que les données factuelles de la recherche concernant l'issue de la psychothérapie étaient, à l'époque, « extensives et positives », elles ne répondaient pas à la question centrale que se posaient les responsables politiques, à savoir : « quels sont les types de psychothérapie les plus efficaces, pour quels problèmes ? ».

Depuis lors, le nombre de preuves de l'efficacité de formes spécifiques de psychothérapie dans la prise en charge de troubles psychiatriques donnés a considérablement augmenté^{.2, 3} Citons notamment le développement de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC),⁴ une psychothérapie généralement à court terme axée sur l’identification et la correction de modèles cognitifs qui sous-tendent des symptômes comportementaux et émotionnels, la psychothérapie interpersonnelle (PTI),⁵ une thérapie individuelle d'une durée limitée développée pour le traitement de la dépression sévère, et la thérapie comportementale dialectique (TCD),⁶ une thérapie centrée développée pour le traitement des troubles de la personnalité limite (borderline), dont l'efficacité a été caractérisée par des analyses empiriques dans le cadre d'essais contrôlés. En reconnaissance de ces résultats probants, Beck, le principal fondateur de la TCD, s’est vu décerner le prix Lasker pour la recherche médicale en 2006.⁷

Cependant, des préoccupations ont été soulevées à maintes reprises concernant les données factuelles relatives à l’efficacité de la psychothérapie psychodynamique (également appelée psychanalytique) à long terme (PPLT),⁸ un traitement dont l’origine réside dans des expériences cliniques non comparatives et dont les développements ultérieurs ont souvent été influencés plus par des théories que par des études empiriques. S'il n'est pas rare en médecine qu’un traitement trouve son fondement dans des expériences non comparatives, le fait que son développement résulte davantage de la théorie que de la pratique est préoccupant, surtout à l’ère de la médecine factuelle. Dans ce numéro de JAMA, Leichsenring et Rabung⁹ présentent les résultats d’une méta-analyse qui traite directement de cette problématique.

L’intérêt et l’attrait continu envers la psychothérapie psychodynamique sont sans doute dus à l'attractivité intuitive considérable du concept sous-jacent selon lequel une meilleure compréhension de soi peut conduire à l'amélioration de troubles mentaux. Malgré ce caractère attrayant, la question de la démonstration empirique de l’efficacité de cette thérapie demeure centrale pour les praticiens, les patients et les responsables politiques ; Leichsenring et Rabung ont donc réalisé un travail d’une grande utilité en recueillant et en analysant les données factuelles disponibles sur ce thème. Comme le soulignent les auteurs, des données factuelles et de nombreuses expériences cliniques indiquent que malgré le souhait d’adopter des interventions courtes offrant un bon rapport coût-efficacité, les patients présentant des troubles mentaux complexes, qu'ils définissent raisonnablement comme des troubles de la personnalité ou des troubles chroniques (dont la durée excède un an), et ceux atteints de troubles comorbides multiples n'ont souvent que peu de chances de répondre à des traitements à court terme.

Les auteurs ont utilisé une définition de la psychothérapie psychodynamique de Gunderson et Gabbard¹⁰ (p. 685) : « une thérapie qui implique une attention soigneuse à l’interaction patient-thérapeute, avec une interprétation au moment judicieux du transfert et de la résistance, contenue dans l’appréciation fine de la contribution du thérapeute au champ bi-personnel ». L’identification et l’interprétation du transfert et de la résistance sont des caractéristiques distinctives des psychothérapies psychoanalytiques souvent incomprises. Le transfert est défini comme « ces perceptions d’une personne ou les réponses à une personne, ici et maintenant, qui reflètent de façon plus appropriée les sentiments et réponses passés concernant des personnes qui ont été importantes plus tôt dans la vie d'une personne, notamment ses parents et frères et sœurs »¹¹ (p. 1854). Le transfert survient régulièrement dans la vie quotidienne en dehors du contexte psychothérapeutique. Une réaction forte à une personne ou une situation dans laquelle l’intensité de l'émotion est supérieure à celle qui pourrait être attribuée à la situation actuelle elle-même pourrait indiquer la présence d'un transfert. La résistance est la « tentative du patient de se protéger en évitant l’inconfort émotionnel anticipé qui accompagne l’émergence d’expériences, de sentiments, de pensées, de souvenirs, de besoins et de désirs conflictuels, dangereux ou douloureux »¹¹ (p. 1854).

Le développement de la connaissance intuitive des transferts et des résistances constitue un élément essentiel de la psychothérapie psychodynamique car leur survenue au cours de la thérapie ouvre la voie vers la reconnaissance et la compréhension de leur origine et, plus important encore, de leur apparition et de leur influence sur la vie du patient en dehors de la thérapie et sur la façon dont elles sous-tendent et maintiennent les symptômes du patient. Pour être efficace, cela requiert une expérience à la fois cognitive et affective pour le patient au cours de la thérapie car il y a presque toujours une ambivalence face au changement.^{11, 12} L’intensité en termes de durée (généralement à raison de plusieurs séances par semaine pendant plusieurs années) et l’intensité résultant du transfert du patient vers l’analyste distinguent la psychanalyse de la psychothérapie psychodynamique (psychanalytique). La psychothérapie psychodynamique suppose généralement une ou deux séances hebdomadaires.

Dans leur recherche documentaire, Leichsenring et Rabung ont inclus les essais randomisés et autres études prospectives, publiés entre 1960 et mai 2008, qui portaient sur la psychothérapie psychodynamique individuelle telle que définie précédemment, utilisaient une conception prospective et des critères d'évaluation fiables et avaient une durée minimale d’un an ou de 50 séances. Ils ont inclus aussi bien les études d’observation que les essais comparatifs randomisés. Leur recherche a permis d’identifier 23 études distinctes, publiées entre 1984 et 2008, dont 11 essais contrôlés randomisés et 12 études d’observation portant sur un total de 1 053 patients ayant bénéficié d’une PPLT.

La question des groupes témoins ou de comparaison a longtemps constitué un problème épineux dans la recherche en matière de psychothérapie.¹ Le développement et la mise en œuvre de « placebos » plausibles pour les psychothérapies actives se sont avérés difficiles. En outre, l’utilisation d’un traitement témoin intentionnellement inactif pourrait ne pas être défendable sur le plan éthique, notamment en ce qui concerne les traitements à long terme. Seuls huit essais inclus dans la méta-analyse comptaient les données requises pour la réalisation d'une analyse comparative de la PPLT par rapport à d’autres formes de traitement. Les groupes témoins ont bénéficié de différents types de thérapie active, de psychothérapies psycho dynamiques à plus court terme et de traitements psychiatriques habituels.

Les méthodes de recherche approfondies utilisées par les auteurs, y compris le préalable exigeant des critères d’évaluation fiables, et leurs analyses attentives de l’hétérogénéité et d’éventuelles preuves de biais de publication sont les points forts de cette étude. Le résultat montrant l’absence de différence significative en termes de taille de l’effet pour les études d’observation par rapport aux ECR est rassurant.

Dans sept des 23 études, certains patients ont reçu un traitement médicamenteux concomitant par psychotropes. Dans ces études, l’utilisation de médicaments était davantage fondée sur des indications cliniques que sur une répartition randomisée, un aspect important dans le résultat montrant des effets de taille significativement plus faibles en cas d’association d'une PPLT à des psychotropes qu'en cas de PPLT seule. Cette observation a conduit les auteurs à n’inclure que les études portant sur la PPLT seule, sans traitement médicamenteux concomitant, pour l’estimation des effets de la PPLT dans des groupes de patients spécifiques. La répartition non randomisée des patients empêche également de formuler toute conclusion concernant les effets de l’association d’une psychothérapie et d’un traitement médicamenteux, à partir de cette méta-analyse.

Un certain nombre d’essais ont comparé un traitement médicamenteux à la psychothérapie, notamment dans la prise en charge des troubles dépressifs et anxieux. Parmi eux, certains ont mis en évidence une différence significative concernant l'issue du traitement en faveur de la psychothérapie tandis que d'autres ont obtenu des résultats favorables au traitement médicamenteux, mais la plupart n’ont montré aucune différence significative entre les deux modalités de prise en charge, offrant toutes deux de meilleures issues que l'administration de comprimés placebo.¹³ L’absence de conditions placebo de psychothérapie, aucune n'ayant pu être établie de façon satisfaisante, complique toutefois l'interprétation de ce type d'essais.

L’association d’un traitement médicamenteux et d'une psychothérapie est une approche clinique habituelle dans la prise en charge de nombreux troubles psychiatriques. Certains essais à grande échelle et certaines méta-analyses ont mis en évidence des différences en termes d’issue, favorables au traitement combiné par rapport à l’une de ces modalités,¹³ mais l’absence de conditions de psychothérapie placebo et les problèmes associés au fait que les patients aient connaissance de la condition de psychothérapie active rendent là encore toute interprétation difficile. Le fait que les évaluateurs n’aient pas connaissance des conditions de traitement ou de déterminer si l'insu a bien été maintenu pour ces derniers en leur faisant deviner les traitements attribués ne résout pas complètement ce problème. Ce sont les résultats exprimés par les patients qui sont analysés par les évaluateurs n'ayant pas connaissance des traitements et ces résultats, objectifs et subjectifs, peuvent être influencés par les effets des attentes liées au traitement associés au fait que le patient ait connaissance de ce dernier. Étant donné les difficultés posées par l'évaluation en aveugle des résultats dans le cadre d'essais portant sur la psychothérapie, Liechsenring et Rabung ont modifié l'échelle de Jadad¹⁴ permettant d’évaluer la qualité des études en notant la randomisation et le signalement des retraits et perdus de vue de façon habituelle mais en attribuant un score de 1 point si le critère était évalué par des évaluateurs n'ayant pas connaissance du traitement ou par des outils d'autoévaluation fiables. Cette modification n'a permis d'obtenir aucune corrélation significative entre les niveaux de qualité des études et la taille des effets pour les critères évalués.

Outre les preuves de son efficacité, une autre raison pouvant expliquer la fréquence élevée dans la pratique clinique de l’association de traitements médicamenteux et psychothérapeutiques en cas de troubles mentaux réside dans le fait que les aspects biologiques et psychologiques du trouble soient tous deux pris en charge séparément par des traitements biologiques (médicaments) et psychologiques (psychothérapie). Cependant, de plus en plus de données factuelles issues d'études montrent une relation bidimensionnelle entre la structure et la fonction cérébrales, d'une part, et l'émotion et le comportement, d'autre part, indiquant que la notion de l'existence d'effets thérapeutiques psychologiques et biologiques distincts est simpliste et inexacte. Le concept selon lequel les médicaments qui affectent la fonction cérébrale peuvent influencer les émotions et le comportement est bien connu et évident. Par ailleurs, des études récentes en matière d’imagerie cérébrale, de biologie moléculaire et de neurogénétique ont mis en évidence que la psychothérapie modifie la fonction et la structure cérébrales.^{11, 15} Ces études ont montré que la psychothérapie affecte le débit sanguin cérébral régional, le métabolisme des neurotransmetteurs, l'expression des gènes et entraîne des modifications durables de la plasticité synaptique.¹¹ L'hypothèse selon laquelle ces résultats pourraient à terme conduire à des méthodes d'évaluation plus efficaces des psychothérapies ou des traitements médicamenteux ou permettre de proposer des psychothérapies ou des associations de traitements particuliers répondant aux besoins fondamentaux du patient est certes stimulante, mais reste incertaine.¹⁵

La question qui se pose aujourd’hui est la suivante : cette nouvelle méta-analyse signifie-t-elle que la PPLT a survécu au Godzilla que constitue l'exigence d'une démonstration empirique de son efficacité ? On peut y répondre par un oui mitigé. La méta-analyse a été conduite de façon méthodique et a obtenu une taille d'effet au sein du groupe de 0,96 [intervalle de confiance (IC) 95 : 0,87-1,05] pour les critères généraux prétraitement et post-traitement, ce qui pourrait être considéré comme un effet important. Dans les huit études qui incluaient un groupe témoin, la taille générale de l’effet entre les groupes était de 1,8 [IC95 : 0,70-3,4]. Cependant, comme pour toute méta-analyse, les conclusions de celle-ci dépendent de la qualité et des limitations des études individuelles sur les données desquelles elle repose. La conclusion mitigée résulte du nombre relativement faible d’études incluses et du nombre particulièrement faible de patients : 1 053 patients au total ayant bénéficié d’une PPLT et seules 257 personnes dans les groupes témoins. La question de l’opportunité de tenir compte des effets placebo demeure lui aussi.

Les praticiens exerçant la PPLT estimeront que les résultats généraux de cette méta-analyse s’inscrivent en ligne avec leur expérience clinique. L'absence de corrélation entre l'issue de la thérapie et le nombre d'années d'expérience du thérapeute est en revanche un résultat qui ne correspond pas à l'expérience clinique. Cette observation est probablement liée à une plage d'expérience limitée des thérapeutes dans les essais. Un développement majeur de la recherche en matière de psychothérapie a été la création et l'utilisation de manuels de thérapie spécifiant les techniques à utiliser au cours de la thérapie et celles à ne pas utiliser, en vue de normaliser le traitement et de renforcer la fiabilité du processus thérapeutique conduisant aux critères évalués. Dans certains essais, des enregistrements audio ou vidéo sont réalisés afin de vérifier le bon suivi du manuel thérapeutique. Ce type de traitement « fondé sur un manuel » peut sans doute accroître la conformité en termes de contenu de la thérapie mais n'élimine pas nécessairement les variations en termes de qualité de la thérapie, déterminée par la formation, l'expérience et les aptitudes naturelles. Autant qu'une science, la psychothérapie est un art¹⁶ qui peut être difficile à mesurer de façon systématique, mais ce problème se pose également dans d’autres domaines cliniques et est souvent reconnu par les pairs expérimentés. On retrouve un schéma clairement similaire en chirurgie, où les compétences à l’heure de pratiquer un acte et le choix de l’acte ont des effets majeurs sur la relation entre le nombre d’interventions pratiquées par le chirurgien (en tant que mesure de son expérience) et l'issue des interventions chirurgicales.¹⁷

Malgré les réserves qui s’imposent, la méta-analyse de Leichsenring et Rabung présentée dans ce numéro du JAMA fournit des données factuelles montrant l'efficacité de la psychothérapie dynamique à long terme chez les patients présentant des troubles mentaux complexes qui ne répondent souvent pas de façon appropriée aux interventions à court terme. Il est assez ironique et troublant que ces résultats surviennent à l’heure où on observe un déclin significatif de la prise en charge par psychothérapie par les psychiatres aux États-Unis,¹⁸ et il serait judicieux de procéder à une évaluation poussée des raisons de ce phénomène. Dans une certaine mesure, cela pourrait refléter le bon rapport coût-efficacité des traitements médicamenteux et de brèves consultations de soutien pour certains troubles mentaux. Cette tendance semble toutefois fortement liée à des mesures incitatives d'ordre financier et à des pressions en faveur de la réduction des coûts. Est-ce vraiment ce que nous souhaitons pour les patients présentant des troubles invalidants qui pourraient répondre à un traitement plus intensif ?

Informations sur les auteurs
Déclarations de conflits d’intérêts : Aucun déclaré.

Les éditoriaux représentent les opinions des auteurs et du JAMA mais pas ceux de l’American Medical Association.

Affiliation de l’auteur : le Dr Glass (richard.glass{at}jama-archives.org) est rédacteur en chef adjoint au JAMA. Il exerce également au sein du département de psychiatrie et de neurosciences comportementales de l’Université de Chicago, Chicago, Illinois, États-Unis.

Voir également page 1551.

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