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CELEBRATION DE 125 ANS
Progrès de la médecine fondée sur les preuves
Commentaire de Victor Montori, MD, Msc, et de Gordon H. Guyatt, MD, Msc
JAMA. 2008;300(15):1814-1816
RÉSUMÉ
RESUME DE L'ARTICLE D'ORIGINE
Médecine fondée sur les faits: une approche nouvelle de l'enseignement de la pratique médicale
Groupe de travail de médecine fondée sur les faits
JAMA. 1992;268(17): 2420-2425.
Un paradigme nouveau des pratiques médicales est en train d'émerger. La médecine fondée sur les faits amoindrit le rôle de l'intuition, de l'expérience clinique non systématique et de la justification pathopsychologique dans le processus de prise de décision et met plutôt l'accent sur l'examen de faits provenant de recherches cliniques. La médecine fondée sur les faits demande aux médecins d'acquérir de nouveaux talents tels que la recherche efficace de textes ou encore l'application de règles de faits formelles jugeant les textes cliniques.
Voir www.jama.com pour le texte intégral de l'article du JAMA d'origine.
Le JAMA a publié en 1992 un article de l'Evidence-Based Medicine Working Group traitaint du rôle de l'Evidence-Based Medicine (EBM, médecine fondée sur les preuves) dans l'enseignement médical 1. Bien que le terme evidence-based medicine ne soit apparu qu'un an auparavant dans des textes publiés 2, la publication du JAMA a capté l'attention du public des communautés médicales sur ce nouveau terme ainsi que sur sa philosophie sous-jacente.
L'audace de cet article résidait dans le fait qu'il suggérait que l'EBM représente un nouveau paradigme dans l'enseignement et dans la pratique de la médecine du fait qu'elle minimise l'importance d'observations cliniques non-systématiques, d'inférences pathopsychologiques, et de l'autorité. L'article rendait hommage aux techniques traditionnelles (comme la compréhension de la biologie, la démonstration d'empathie) mais mettait surtout l'accent sur de nouvelles techniques que les apprenants devraient acquérir et dont ils devraient se servir: formulation de questions, recherche et récupération des meilleures preuves disponibles et approche critique des méthodes de l'étude afin de certifier la validité des résultats. Cet article présentait l'EBM de façon presque agressive comme étant une approche fondamentalement nouvelle.
Le développement et l'engouement rapides de l'EBM
Les Guides d'Utilisateurs des Parutions Médicales du JAMA3 sorties peu après cet article1 apportaient des outils aux étudiants et enseignants afin qu'ils puissent améliorer leurs techniques de certification et d'application de résultats d'études traitant des questions de thérapie, de diagnostic, de pronostique et d'infliction de douleur. Des articles suivants cette même série de parutions, ayant traité à la fin plus de 25 sujets distincts, ont aidé leur lecteurs à comprendre la valeurs des révisions systématiques, des analyses économiques et de décision ainsi que des consignes de pratique. S'en sont suivis des cours sur la façon d'enseigner l'EBM, des livres à succès traitant de ce sujet (y compris un livre basé sur les Guides d'Utilisateurs4), des parutions similaires dans des spécialités médicales et chirurgicales, ce qui a provoqué un grand enthousiasme chez les jeunes étudiants en médecine (surtout en médecine générale), chez les étudiants d'années supérieures et chez les externes. Le terme EBM s'est avéré être incroyablement populaire est est désormais largement utilisé dans les différents domaines de la médecine (ex. législation fondée sur les preuves, soins fondés sur les preuves). L'influence de l'EBM a été largement reconnue par des publications généralistes (ex. le New York Times listant l'EBM comme étant l'une de ses idées en 2001) et également par des publications académiques (ex. BMJ a inclus l'EBM dans sa liste des 15 plus grandes évolutions médicales depuis 1840).
Les développements-clés arrivés depuis la reconnaissance de l'EBM ont inclus des avancées énormes dans la facilité à accéder à et à comprendre des informations, dans le développement d'informations fondée sur des preuves pré-traitées, et dans le fait que l'on se concentre de plus en plus sur les valeurs et préférences des patients dans le processus d'élaboration de choix cliniques.
Évolution de l'EBM : acces et dissemination du savoir
Le développement d'Internet a rendu beaucoup plus faciles les découvertes et récupérations d'articles originaux. Le travail pionnier de la National Library of Medicine est emblématique de cet effort dans la façon qu'ils ont développé et qu'ils maintiennent la base de données MEDLINE. Les utilisateurs se connectent souvent à cette base de données depuis sa propre interface, PubMed, mais aussi depuis des moteurs de recherche en ligne (ex. Google), ou des interfaces commerciales de MEDLINE (ex. OVID). Ces interfaces de recherche et de récupération se sont améliorées grâce au développement de "hedges" (barrières), stratégies de recherche récupérant des articles avec une précision et une sensibilité optimales5, et qui lient le titre et l'extrait aux publications intégrales ainsi qu'aux documents semblables.
Les cliniciens et d'autres étudiants bénéficient non seulement de ces services qui "tirent", mais aussi d'autres services qui "poussent" électroniquement des faits sélectionnés pour leur qualité, leur valeur innovatrice et leur pertinence pour l'utilisateur (ex. des services produits par le McMaster Premium Literature Service [PLUS] tels que l'ACP Journal Club Plus). L'un des avantages clés de ces services qui "poussent" est leur capacité à pré-apprécier les preuves de façon rigoureuse. Par exemple, l'ACP Journal Club ne souligne pas seulement les articles sélectionnés avec une qualité méthodologique haute et une pertinence potentielle importante, il offre aussi des extraits structurés qui documentent les critères de qualités méthodologiques ce qui permet aux lecteurs d'évaluer la validité des résultats. En outre, ces services présentent des résultats pertinents de façon transparente et offrent des commentaires indépendants.
La dissémination des comptes-rendus systématiques d'études primaires, qui gagnait en crédibilité au moment de la publication de l'EBM1 a également grandement aidé les cliniciens à intégrer les faits les meilleurs traitant d'un problème clinique particulier6. Des comptes rendus systématiques ont révélé les limitations de pratiques de base des études les plus saillantes, les plus récentes et les plus célèbres. La base de données de Cochrane inclut désormais plus de 3000 comptes-rendus et la Collaboration Cochrane a joué un rôle crucial dans l'avancement de la science de la synthèse des savoirs.
En rapport avec les textes médicaux traditionnels, un certain nombre de textes électroniques représente un changement révolutionnaire dans la collecte et la concision des faits ainsi que dans l'élaboration de recommandations, ce changement est largement dû à l'EBM. Ces ressources (ex. PIER, BMJ Clinical Evidence, UpToDate), qui se servent des ressources déjà reconnues mentionnées ci-dessus, rendent les preuves de plus en plus remarquables de façon explicite et pratique. Les systèmes de décision qui incluent de tels résumés dans les dossiers médicaux et les habitudes de travail clinique sont en constante évolution.
Evolution de l'EBM : valeurs et préférences
L'EBM a commencé par se concentrer tout particulièrment sur l'identification, la reconnaissance critique et l'élaboration de résumés de preuves. Pourtant, comme l'avait suggéré l'article de 19921, les preuves seules ne suffisent pas pour prendre des décisions cliniques. En 2000, l'Evidence-Based Medicine Working Group a présenté le second principe fondamental de l'EBM (la hiérarchie des preuves restant le premier): quel que soit la preuve, les jugements de valeur et de préférence sont implicites dans toute décision clinique7.
L'une des implication clés de ce second principe est que les décisions cliniques, les recommandations et les consignes de pratique doivent être à la hauteur non seulement des preuves disponibles les meilleures, mais aussi des valeurs et des préférences du patient informé. Les valeurs et préférences ne sont pas uniquement liées aux perspectives, croyances, attentes et objectif de vie et de santé du patient, mais aussi aux processus dont se servent les individus pour évaluer les options disponibles et leurs bénéfices, dangers, coûts et inconvénients relatifs. Depuis 1992, beaucoup de travaux dans les domaines du partage des décisions, des technologies d'aides à la décision pour le patient (comme les auxiliaires de décision par exemple), ainsi que l'évolution du mouvement des droits des patients et la démocratisation des informations techniques grâce à Internet ont réussi à remarquablement changer l'horizon. La National Health Service Constitution en Grande Bretagne a récemment suggéré que la participation des patients dans la prise de décision est un droit pour le patient8, et aux États-Unis l'Institute of Medicine a qualifié la prise en charge des soins orientée vers le patient et fondée sur les faits comme étant un élément clé d'un soin médical de haute qualité9.
Evolution de l'EBM : GRADE
Les premiers travaux d'Eddy renforçant le fondement factuel des consignes de pratique clinique ont donné naissance à l'article EBM1. L'Evidence-Based Medicine Working Group s'était au début concentré sur le lien qui existe entre les cliniciens isolés et l'application des textes originaux aux soins cliniques. La reconnaissance de l'importance des ressources et des consignes déja unanimes a mené le mouvement de l'EBM vers une attention encore plus grande portée sur la méthodologie d'application des principes de l'EBM aux recommandations de prise en charge.
Le Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE) a développé un cadre de travail pour la formulation des recommandations de traitement basé sur les principes contemporains de l'EBM11. Le processus GRADE met l'accent sur l'importance de la clarification des questions incluant l'identification de tous les résultats importants pour les patients et la nécessité de résumer systématiquement toutes les preuves permettant de guider les recommandations. Le processus GRADE ajoute une évolution importante pour l'EBM: la définition de la qualité des preuves et les composants qui déterminent la qualité (y compris le modèle de l'étude et ses limites, la constance et la précision de l'étude, mais aussi à quel point les preuves sont directement applicables aux patients, aux interventions et aux résultats dignes d'intérêt). Le cadre de travail GRADE nécessite que les valeurs et les préférences de formulation de recommandations soient spécifiées et requiert une attention toute particulière sur les circonstances (et sur les ressources visant à mettre les priorités en perspective) dans le but de décider à quel point l'on peut être sûr que suivre l'une ou l'autre recommandation sera bénéfique ou non. Ce système engendre des recommandations soit fortes (cibles idéales pour des efforts d'amélioration de la qualité), soit faibles (cibles idéales pour l'incorporation précautionnée des préférences du patient [ex. en se servant d'auxiliaires de décision en pratique]).
L'EBM et le contexte des métiers de la santé d'aujourd'hui: mauvais usages de l'EBM
Il est possible d'établir une analogie entre l'EBM et la fission nucléaire: elle peut être extrêmement puissante si utilisée à des fins convenables mais aussi dangereuse lorsqu'utilisée à mauvais escient. Les mots evidence-based (fondée sur des preuves) sous-entendent de nombreuses recommandations, consignes et algorithmes qui ne sont pas clairement liés à la base de preuves sous-jacentes et non représentatives des résultats d'une critique positive unanime et systématique des ces preuves. Il semble assez souvent que l'usage de ces termes ne fasse obstacle à la nécessité de décrire la qualité des preuves sous-jacentes, la portée des effets ou la possible mise en pratique des résultats sur le contexte, les valeurs et les préférences des patients.
Ceci est tout particulièrement problématique car l'ère de l'EBM a coincidé avec une augmentation remarquable des financements lucratifs de la recherche. Les chercheurs financés par l'industrie interprètent leur résultats de façon différente et en faveur des produits de cette industrie en comparaison avec les recherches financées à but non lucratif12. Les problèmes liés au financement des industries incluent l'usage d'interventions de contrôle déplaçées, mais aussi des résultats par procuration, une subjectivité de publication et de révision et des descriptions et présentations trompeuses de résultats de recherche, tout cela corrompt la base des preuves13. Il se peut que les usagers profanes des textes médicaux prennent pour sûr que les rédacteurs médicaux, leurs collègues relecteurs et les experts de chaque sujet soient familiers des aboutissements de l'EBM, et qu'ils fassent donc confiance à des compte rendus de recherche corrompus et soient en faveur de leur application en pratique.
De nombreuses écoles de médecine et programmes d'apprentissage, sous couvert de clôture anticipée du cours, s'éloignent de plus en plus de l'enseignement des fondamentaux de la reconnaissance attentive des preuves pour se concentrer sur la mise en pratique des preuves. Le but de cette nouvelle priorité est de produire des soins de haute qualité, sûrs et peu onéreux (ex. les compétences de l'Accreditation Council for Graduate Medical Education dans la pratique basée sur des systèmes et dans l'amélioration des apprentissages basés sur des systèmes14). Pourtant, à cause de l'abandon d'un scepticisme raisonnable au sujet de l'efficacité de ces interventions, il apparaît un risque d'investissement considérable dans des activités d'amélioration de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité n'apportant pas les avantages escomptés.
L'EBM et l'environnement des métiers de la santé d'aujourd'hui: application convenable
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L'EBM présente toujours des promesses non négligeables sur l'augmentation des études de hautes qualité traitant des questions importantes en se servant de modèles d'études optimaux et de larges échantillons, et sur la création de meilleurs résumés méticuleux de preuves. Il est crucial de parvenir à cet objectif dans ce monde qui se précipite vers une médecine moléculaire. Les cliniciens et les chercheurs qui comprennent l'approche et les tenants de l'EBM verront au dela de l'innovation et s'adresseront directement aux défis bien spécifiques découlant de l'utilisation des informations provenant des tests de diagnostic et de pronostic moléculaires ainsi que des traitements liés à ces technologies. L'EBM reste le cadre de travail fondamental des chercheurs voulant mener des recherches transversales depuis les recherches cliniques jusqu'à la pratique clinique.
Lorsqu'elle est basée sur les principes de l'EBM, la science de l'amélioration de la qualité peut se rendre compte du caractère sûr des preuves et peut faire des métiers de la santé une solution de haute qualité. On voit, avec l'émergence des dossiers médicaux électroniques, apparaître de nombreuses opportunités dans l'usage d'informations basées sur la pratique afin d'inférer l'efficacité des traitements et des recommandations basées sur ces inférences. Il est cependant essentiel de garder en mémoire les dangers découlant de la méprise de la hiérarchie des preuves et de l'abandon de la prise en compte des subjectivités associées aux études d'observation. Il faut que la communauté médicale résiste à la tentation d'utiliser des informations mises en valeur dans la pratique basées sur un choix plutôt que sur la chance afin de se rendre compte de l'efficacité des traitements donnés aux sous-groupes de patients. Il est probable que ces sources d'information s'avèrent au même moment précieuses pour détecter des blessures rares et des conséquences indésirables d'actions cliniques15.
La confiance en des preuves facilement obtenues mais probablement faussées et l'augmentation des intérêts commerciaux afin que des médecins produisent et interprètent des faits par des médecins resteront toujours présents. L'application convenable de l'EBM peut continuer à apporter des garde-fous utiles contre ces dangers. Les cliniciens pourront continuer à jouir d'un ensemble de sources de preuves de plus en plus accessible, de résumés de preuves et de consignes qui prennent en compte les idées contemporaines de l'EBM, sans doute ciblées au mieux par le système GRADE, et en particulier du rôle des valeurs et des préférences dans le processus de la prise de décision. Il faut que l'approche didactique des législations du monde médical et de la santé continue d'évoluer, ce qui permettra aux cliniciens et aux législateurs de distinguer d'une part les sources d'information basées sur les faits et l'interprétation d'informations et d'autre part ceux qui ne le sont pas.
Informations sur les auteurs
Correspondance: Gordon H. Guyatt, MD, Msc, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, Health Sciences Centre, Room 2C12, McMaster University, Hamilton, ON, Canada L8N 3Z5 (guyatt{at}mcmaster.ca).
Liens financiers : Le Dr Guyatt est un consultant d'UpToDate depuis 5 ans; les docteurs Montori et Guyatt sont rédacteurs en chef de l'ACP Journal Clud, et sont des membres actifs du groupe de travail GRADE. Les deux auteurs ne reçoivent pas de droits d'auteurs provenant de leurs livres ni d'honoraires personnels pour leurs discours sur l'EBM en tant que revenus personnels, mais en tant que contributions à leurs tentatives de recherche respectives.
Affiliations des auteurs: Knowledge and Encounter Unit, Department of Medicine and Department of Health Sciences Research, Cllege of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota (Dr Montori); et Clinical Advances Through Research and Information Translation (CLARITY) Group, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, and Department of Medicine, Fauculty of Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada (Dr Guyatt).
BIBLIOGRAPHIE
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