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Diane V. Havlir, MD; Haileyesus Getahun, MD, PhD, MPH; Ian Sanne, MBBCH, FCP(SA); Paul Nunn, MD, FRCP

JAMA. 2008;300(4):423-430

RÉSUMÉ
La tuberculose (TB) et l'épidémie multidrug-résistante naissante de TB représentent des défis importants aux programmes de soin et (HIV) de traitement de virus d'immunodéficience dans les arrangements ressource-limités. La tuberculose est une cause importante de la mortalité parmi des patients avec HIV et pose un risque au cours de la maladie d'HIV, même après le déclenchement réussi de la thérapie antiretroviral (ART). Le progrès dans l'exécution des activités dirigées à réduire le fardeau de TB dans la population d'HIV traîne loin derrière les cibles globales. Des programmes d'HIV conçus pour le soin longitudinal sont idéalement adaptés à mettre en application des mesures de contrôle de TB et à n'avoir aucune option mais à adresser la TB vigoureusement aux vies patientes de sauvegarde, à sauvegarder l'investissement massif dans le traitement d'HIV, et à limiter le fardeau global de TB. Nous proposons un cadre des actions stratégiques pour que les programmes de soin d'HIV intègrent de façon optimale la TB dans leurs services. Les activités de noyau de ce cadre incluent la conclusion intensifiée de cas de TB, le traitement de la TB, traitement préventif d'isoniazide, la commande d'infection, administration d'ART, enregistrement et reportage de TB, et efforts conjoints des programmes d'HIV et de TB au national et aux niveaux locaux.

De toutes les complications liées à la maladie du virus de l’immunodéficience humaine acquise (HIV), la tuberculose (TB) représente le plus grand défi. La tuberculose a comme conséquence de grandes souffrances et des séquelles, est une menace au cours de l’infection par le VIH et est une principale cause de décès.^1,2 La tuberculose est l'un des quelques agents transmissibles dans un contexte de soins qui pose un risque non seulement aux patients mais aussi au personnel dans des situations où les ressources sont limitées, et en manque de personnel.^3-5

Il existe maintenant environ 10 000 installations sanitaires fournissant un traitement antirétroviral (ART), dont 4200 en Afrique.⁶ Comme les soins du VIH s’étendent, il existe une occasion et une nécessité d'incorporer des activités de contrôle de la TB dans ces programmes. Les programmes antituberculeux n'ont simplement pas la capacité de fournir un dépistage continu, faire de la prévention, et traiter la TB chez des millions d'individus recevant un traitement pour le VIH. Nous examinons les principales interactions entre le VIH et la TB dans des programmes de soin du VIH, un cadre pour que les programmes VIH incorporent des activités antituberculeuses, et les progrès globaux de leur exécution.

INTERACTIONS VIH ET TUBERCULOSE (TB)
Risque de TB chez les personnes vivant avec un VIH dans des zones endémiques de TB à l'ère des HART. La tuberculose est une infection opportuniste avec un risque croissant au cours de l’infection par le VIH, y compris après que le début des ART (Figure).^7-13 Cette augmentation du risque est discernable dès la séroconversion VIH. ⁷ Dans une cohorte prospective de 23 874 mineurs sud-africains, l'incidence de la TB avait doublé la première année après séroconversion. ⁷ Le risque ultérieur de tuberculose augmente encore lorsque les taux de cellules CD4 diminuent. Par exemple, à Cape Town, en Afrique du Sud, l'incidence de la TB était de 17,5 cas pour 100 années-personnes, 12.0 cas pour 100 personnes-années, et 3.6 cas pour 100 personnes-années chez les patients ayant un nombre de CD4 de moins de 200 cellules/µL, 200 à 350 cellules/µL, et plus de 350 cellules/µL, respectivement.⁸

Les antirétroviraux réduisent significativement le risque de TB. Les taux de cas de tuberculose ont diminué peu de temps après la première introduction des ART.^14-16 Des réductions des taux de TB dans des contextes à fort taux de TB endémique associé aux ART ont été considérables (Tableau 1). ^8,11,17-21 A Cape Town, Afrique du Sud, l’utilisation des ART a été associée à une réduction du risque de TB de 81%. ⁸ Plusieurs études ^8-10,17,19 ont rapporté une augmentation paradoxale du diagnostic de TB la première année du traitement ART, la plupart du temps due à une combinaison de cas non diagnostiqués de TB, à l'activation d’une infection latente de TB, et à une nouvelle infection tuberculeuse.²²

Voir une version plus large (29K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure. Graphique du risque de tuberculose et modification du nombre des CD4 depuis le début de l’infection par le VIH TB indique tuberculose ; ART, traitement antirétroviral ; VIH, virus de l’immunodéficience humaine. Le graphique du risque de TB et le nombre de cellules CD4 diminue du début de la séroconversion par le VIH jusqu'à 6 ans après le début des ART sur une vie dans un secteur endémique de TB. Cet individu hypothétique se présente pour soins du VIH et commence les ART lorsque le nombre de CD4 est de 100 cellules/µl. Le risque de multiplication de la TB est par rapport à la population infectée par le VIH. Le graphique se base sur les données des études de cohorte publiées.7-13

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Taux d'incidence de la tuberculose dans les cohortes infectées par le VIH avec et sans traitement antirétroviral dans des contextes à ressources limitées

Les taux de cas de TB demeurent substantiels et supérieurs aux taux de base des populations infectées par le VIH en dépit de l’utilisation des ART.^10,20 Une restauration immunitaire incomplète de l’immuno-réaction spécifique de la TB sous ART peut expliquer cette observation.^23-25 L’extension des effets protecteurs d’un ART sur la TB chez les personnes vivant dans des zones endémiques de TB est inconnue. La diminution des taux d'adhérence aux ART et les interruptions de traitement peuvent renverser les effets protecteurs des ART. ²⁶ Bien que les interruptions des ART ne soient pas recommandées, des coupures dans l'approvisionnement des antirétroviraux continueront malheureusement à se produire dans des contextes de ressources limitées mettant les patients à risque accru de TB. Le risque de tuberculose chez les patients recevant un ART avec des réponses immunologiques sous-optimales ou le rebond virologique restent également à déterminer.

Un traitement préventif par isoniazide (IPT) réduit également le risque de TB chez les patients infectés par le VIH. Les études démontrent une réduction approximativement de 60% de la TB, avec des taux inférieurs chez les individus ayant un test à la tuberculine négatif.^27,28 Une protection peut être détectée entre 18 mois et 4 ans.^29,30 L'incapacité des stratégies de prévention par isoniazide (IPT) à assurer une protection durable contre la TB peut être due à des infections tuberculeuses répétées se produisant chez les personnes infectées par le VIH, en particulier chez les patients ayant une immunosuppression sévère vivant dans des régions d’endémie tuberculeuse. L’IPT s’est additionnée au bénéfice préventif des ART dans une étude rétrospective au Brésil, ⁹ bien que ces données demandent confirmation par d’autres études prospectives. Le rôle de l'isoniazide après un traitement anti-TB à l'ère des ART demeure une question importante et sans réponse.^31,32

Épidémie naissante de TB multirésistante et de TB intensivement résistante au traitement. Une des plus grandes menaces dans ces infections croisées, VIH et TB, est le développement d’une TB intensivement résistante au traitement. La TB Intensivement résistante au traitement se définit par une TB ayant une résistance au moins à l'isoniazide et à la rifampine (multi-résistance) avec une résistance à n'importe quelle fluoroquinolone, et à une traitement de seconde intention injectable.³³ L'étude des TB multi-résistantes et intensivement résistantes aux traitements de Tugela Ferry, Afrique du Sud, ³ n’a provoqué aucune surprise chez les investigateurs travaillant dans le VIH et la TB. L’affaiblissement des programmes de contrôle de la TB, l’absence de contrôle de l’infection, le retard de l'accès aux tests diagnostiques pour les isolats de TB dans un contexte où un grand nombre d'individus présente une suppression immunitaire grave et une infection par le VIH ont mené à revoir les épidémies de TB multi-résistante observées aux Etats-Unis dans les années 1980.^34,35 Bien que l'ampleur de cette épidémie en Afrique soit inconnue, des TB multi-résistantes et intensivement résistantes au traitement ont été récemment rapportées au Botswana et en Namibie ; elle se produit également à des taux alarmants chez les des personnes infectées par le VIH en Europe orientale.³⁶

Les taux de mortalité élevés des TB multi-résistantes et intensivement résistantes au traitement peuvent miner les progrès de la mise en application des ART, en particulier dans l'Afrique Subsaharienne. Dans une étude de cas multi-résistants de TB chez des individus infectés par le VIH avant l’épidémie de Tugela Ferry, la mortalité allait de 72% à 98%.³⁷ Dans l’épidémie de Tugela Ferry, 52 patients sur 53 patients sont décédés, avec un temps de survie médian entre la collection des crachats au décès de 16 jours. ³ Les études moléculaires ont confirmé une TB multi-résistante et intensivement résistante au traitement transmises au sein de la communauté et des dispensaires. En outre, certains des cas acquis à l'hôpital étaient des personnes déjà sous traitement avec une souche de TB sensible réinfectée par une souche résistante au traitement.³⁸ Cette épidémie souligne l'importance des examens diagnostiques rapides pour évaluer les TB multi-résistantes et intensivement résistantes au traitement et le besoin de mesures de contrôle bien plus efficaces de l’infection.

Diagnostic et traitement de la tuberculose dans la population VIH. Le diagnostic de tuberculose demeure extrêmement difficile au sein de la population infectée par le VIH. Les études d'autopsie réalisées en Afrique confirment qu’une TB non diagnostiquée est souvent présente chez les patients décédant de sida.^39-42 La TB pulmonaire à frottis négatif est commune au sein de la population VIH, la maladie disséminée a souvent des frottis négatifs avec des symptômes non spécifiques, et une atteinte extra-pulmonaire est fréquente. Le tableau clinique pulmonaire de TB devient de plus en plus atypique dans le contexte d’une suppression immunitaire sévère. ^43,44 A l’exception de la TB pulmonaire à frottis positif, le diagnostic de la TB peut souvent dépendre seulement du jugement clinique. En outre, il existe une sous-population de patients infectés par le VIH ayant une TB pulmonaire à culture positive mais complètement asymptomatiques.^45,46

Les patients infectés par le VIH ont des taux acceptables de guérison avec un protocole standard de traitement pour la TB qui inclut de la rifampicine à la phase d’entretien.⁴⁷ Les taux élevés de mortalité observés chez les patients infectés par le VIH et une TB ont plus de probabilité d’être attribués à une diagnostic manqué ou retardé de TB et à un retard dans l’instauration du traitement ART. ⁴⁸ En dépit des problèmes inhérents du traitement de la TB chez les patients ayant besoin d’un ART, il est extrêmement encourageant que la TB ne compromet pas la réponse virologique aux ART.^10,49

La prise en charge des patients est compliquée par les interactions médicamenteuses entre les ART et la rifampine. La rifampine diminue l'éfavirenz, la névirapine, et les taux des inhibiteurs de protéase par l'intermédiaire de l'induction des enzymes hépatiques. ^50-52 Dans l’ART de première ligne, l'éfavirenz est recommandé car la réduction des taux sont inférieurs à ceux de la névirapine. Lorsque tous deux sont contre-indiqués, comme chez les femmes pouvant avoir une grossesse avec un nombre élevé de CD4, certains protocoles de trithérapie nucléosidique sont une alternative pour les patients.⁵³ Les patients ayant une TB requérant de la rifampine et des inhibiteurs de protéase doivent employer des protocoles avec des inhibiteurs de protéase boostés par ritonavir, saquinavir ou lopinavir. Des doses de ritonavir plus élevées que la référence sont nécessaires, et l’hépatotoxicité peut être limitante.⁵⁴ Une disponibilité plus large et l’accès à la rifabutine, un inducteur moins efficace du métabolisme des inhibiteurs de protéase que la rifampine, peut améliorer cette situation. ^50,55 La synchronisation optimale de l’instauration des ART chez les patients présentant une TB est actuellement inconnue. En attendant les résultats des essais cliniques en cours, l'organisation mondiale de la santé (OMS) a publié des directives intérimaires mettant en balance les risques de l’infection par le VIH non traitée contre ceux du traitement simultané des deux maladies.^54,56

Des réponses inflammatoires exagérées (réactions paradoxales) chez les personnes atteintes de TB sont plus communes chez les patients infectés par le VIH qui débutent un ART comparés aux patients non infectés par le VIH.^57,58 Heureusement, ces événements sont rarement mortels, les ART peuvent être continuées, et la prednisone peut être employée pour contrôler les réponses inflammatoires excessives. Cependant, l'exclusion d'autres causes de détérioration clinique est long et difficile pour les cliniciens, en particulier lorsque les possibilités diagnostiques sont limitées. Dans une étude récente en Afrique du Sud, ⁵⁹ certaines cas classés comme ayant des événements de reconstitution immunitaire chez des patients atteints de TB et recevant un traitement antituberculeux et des ART avaient en fait une deuxième infection avec une TB résistante au traitement.

Ainsi, les personnes infectées par le VIH ont un risque de TB du début de l’infection par le VIH, le diagnostic étant limité par des diagnostics inadéquats de TB et des tableaux cliniques atypiques de TB, et la prise en charge est compliquée par les interactions médicamenteuses. Le risque de tuberculose peut être diminué par l’IPT et les ART. Cependant, même avec ces interventions, et même chez des personnes traitées avec succès pour un épisode de TB, les patients vivant avec le VIH dans des zones endémiques de TB ont un risque accru de TB, y compris d’épisodes répétés de TB.^60,61 La transmission continue de la TB et les infections répétées stimulent l'épidémie de TB, et le risque de TB chez les patients ayant un VIH peut encore être amplifié dans des contextes à faibles ressources où les dispensaires sont souvent surchargés, avec peu de ventilation, et où les patients atteints de TB infectieuse sont nombreux. La TB multi-résistante et intensivement résistante au traitement représentent des menaces immédiates pour les communautés VIH et TB.

APPROCHES STRATEGIQUES POUR DIMINUER LE FARDEAU DE LA TUBERCULOSE DANS LES SOINS ET PROGRAMMES DE TRAITEMENT DU VIH
Dépister et traiter les cas de TB, administrer des ART et l'IPT, et contrôler l'infection sont des activités critiques à incorporer aux programmes de soin du VIH, les premiers modèles de soins chroniques à émerger dans de nombreux pays en voie de développement (Tableau 2). Les patients atteints de VIH étant à risque de TB toute leur vie, les activités devraient être continues dans les consultations pédiatriques et adultes délivrant des ART, les consultations avant ART (maintenant les patients relativement en bonne santé engagés dans les soins), et les programmes de santé maternels.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2. Activités selon les programmes VIH pour la prévention et le traitement de la TB dans des programmes de soin et de traitement du VIH

Découverte de cas de TB intensifiée. La découverte et le traitement rapide de la TB est la mesure de contrôle la plus efficace de la TB. La découverte intensifiée des cas inclut l'identification active de la TB chez les patients infectés par le VIH en traitement et le dépistage des membres de leur famille à la recherche d’une TB active. Des questionnaires simples et des algorithmes diagnostiques pour identifier les patients présentant une TB doivent être administrés à l'entrée en consultation et lors des examens systématiques; le rôle d'une radiographie du thorax de dépistage chez les patients asymptomatiques n'est pas clair.^62-69 Les établissements pour le recueil expectoré ou induit de crachats doivent être sûrs, commodes, et installer de telle façon à ne pas exposer les patients infectés par le VIH aux cas de TB infectieuse. La fluorescence plutôt que la microscopie conventionnelle doit être employée pour augmenter le rendement d’identification de la TB.⁷⁰ Les programmes de VIH doivent établir des opérations de transport pour accéder à des laboratoires utilisant des cultures rapides de TB et des méthodes de sensibilité des médicaments. Les nouveaux outils de diagnostic moléculaire et de résistance au traitement de la TB semblent prometteurs, et des économies peuvent être faites grâce à l’augmentation des possibilités diagnostiques moléculaires dans les laboratoires du VIH. ⁷¹

L’extension de la recherche de cas actif de TB aux membres de la famille identifie les infections par le VIH et les cas de TB non diagnostiqués. Ces efforts peuvent également être étendus à l’identification des individus nécessitant une IPT.⁷² Sur 64% de 596 cas de TB pédiatriques prouvés par culture à Cape Town, Afrique du Sud, il y avait des opportunités manquées d’IPT avant le diagnostic de TB.⁷³ On ne sait pas si la recherche intensive de cas au sein de la maison doit se faire dans le cadre des programmes du VIH ou de contrôle de la TB ou de leur combinaison. Ce qui est clair est que cette activité est faisable et que même dans un contexte de ressources limitées, tel qu’au Malawi, cette activité avait un rendement élevé. ⁷⁴ Des recherches opérationnelles sont en cours pour déterminer si l'investigation des contacts familiaux est mise en application plus efficacement à la maison ou en consultation. Le transport, la convenance, et les stigmates contribuent tous à cette équation. Actuellement, l'identification des patients présentant une TB par une certaine forme de recherche des contacts est le minimum que les programmes devraient faire, avec des sauvegardes appropriées pour empêcher la transmission de la TB.

Le traitement des personnes ayant une tuberculose active. Les patients présentant une infection par le VIH et une TB active peuvent le plus souvent être traités dans des consultations de TB avec référence ultérieure pour soins du VIH. Ce modèle a évolué car la TB peut être l'état de présentation d’une infection par le VIH, les consultations de TB ont la capacité et l'expérience de diagnostiquer et de traiter la TB selon les directives nationales, et il y a 10 à 50 fois plus de consultations fournissant des pour la TB que ceux fournissant un traitement pour le VIH dans les pays ayant une forte infection par le VIH. Le mauvais côté de cet arrangement est que des retards prolongés entre le diagnostic de TB et l’instauration des ART peut avoir comme conséquence des taux considérablement élevés de mortalité chez les patients ayant une immuno-dépression sévère. ^48,75 La réduction de ces retards exige du personnel anti-TB d’initier les ART, la collocation d'une consultation gouvernementale anti-TB et d’une consultation pour le VIH pour faciliter le transfert de l’une à l’autre et pour la convenance du patient, ou la décentralisation des consultations ART avec capacité de traiter la TB.⁷⁶

Nous proposons l'expansion d'un modèle de soins où la TB serait traitée au sein de programmes VIH. Le personnel des soins VIH est formé pour diagnostiquer et traiter une grande sélection d'infections liées à l’infection par le VIH. La tuberculose ne devrait pas être une exception. ⁷⁵ Cette disposition exige de cette combinaison programmes VIH et consultation TB de faciliter une référence précoce des patients. Le personnel soignant dans le VIH doit être informé du dosage des antituberculeux, de leurs toxicités, et des interactions médicamenteuses, et de l'évaluation et de la prise en charge des réactions paradoxales.

Le traitement empirique de la TB à frottis négatif chez les patients qui sont sérieusement atteints devrait être prescrit selon les recommandations récemment révisées.^77,78 L'administration de cotrimoxazole, un traitement qui a démontré des bénéfices sur la survie chez les patients TB, doit être prescrit selon les directives actuelles. ^79-82 La prise en charge clinique du VIH doit assurer un accès à l’interruption de l’approvisionnement en médicaments antituberculeux. La délivrance des traitements anti-TB devrait se faire en adaptant les activités favorisant l’observance et qui sont déjà en place pour les ART ou par des partenariats avec des établissements gouvernementaux anti-TB mettant en application la « Stop TB Strategy ».⁸³

Les programmes contre le VIH sont activement engagés dans la recherche des patients qui ne viennent pas en consultation. Ces programmes contre le VIH s’occupant et appliquant les traitements anti-TB devront développer ou collaborer avec les programmes anti-TB pour s'assurer que les patients suivent les traitements anti-TB et rapporter les résultats de chaque patient traité dans les programmes nationaux anti-TB. Dans les zones touchées par les TB multi-résistantes ou intensivement résistantes au traitement, les programmes de soin contre le VIH devront agir avec les autorités de santé publique et les groupes actifs communautaires pour préconiser un accès aux tests de sensibilité de la TB et aux traitements de deuxième intention et pour établir des centres vous sûrs et efficaces de traitement.⁸⁴

Traitement préventif par l’isoniazide. Les programmes VIH peuvent avoir à travailler avec les décideurs politiques du pays pour permettre l'administration du IPT, qui dans certains pays, est soit contre la politique nationale soit impossible en raison des conditions strictes d'exclusion de la TB avant l’instauration d’un IPT. La recherche de protocoles améliorés d'IPT et d’algorithmes diagnostiques de dépistage est en cours mais ne doit pas être utilisée comme une excuse pour retarder le développement de l’IPT. Le dépistage de la tuberculose est le point de départ de l’IPT. En se basant sur les meilleures données disponibles et l'épidémiologie de la région, les programmes VIH ont besoin systématiquement de dépister les individus et de les classer chacun comme n'ayant pas de preuve de TB active, une TB active, ou comme patients indéterminés pour la TB. Les patients du premier groupe devraient recevoir un IPT et les patients du deuxième groupe devraient un traitement anti-TB. Le troisième groupe de patients méritent davantage d'observation ou des études diagnostiques jusqu'à élimination d’une TB active avec suffisamment de confiance. La délivrance d’un IPT et la vérification de l’observance doivent être incluses dans les programmes d'éducation continue, en soutenant et surveillant les patients pour rester observant au cotrimoxazole et aux ART.

Traitement antirétroviral. L’ART est l'une des armes les plus puissantes de lutte contre la tuberculose. Les programmes de traitement du VIH ont surmonté des barrières substantielles pour fournir des ART à des millions de personnes, bien qu’il reste des besoins imprévisibles énormes. Du point de vue de la prévention de la TB, plus les ART sont instaurés précocement, moins il y a de risque de TB. Là où des souches de TB multi-résistantes circulent, les personnes ayant des systèmes immunitaires compromis et débutant les ART ont un bénéfice théorique supplémentaire de réduire le risque d’acquérir une TB multi-résistante. Un des exemples de réussite les plus impressionnants de l'effet préventif des ART sur la TB est l'expérience du Brésil. Les taux de tuberculose chez les personnes infectées par le VIH ont été réduits de 81% après introduction des ART.⁸⁵

Il n'y a pas de polémique autour de la mise en application des ART selon les directives actuelles de l’OMS comme étant une mesure parmi d'autres mesures pour réduire la TB. Les inquiétudes sur le fait que les ART risquent de déclencher une épidémie considérable de TB sont exagérées, bien que ceci soit théoriquement possible, car plus de personnes vivent plus longtemps avec une infection par le VIH, et même avec une diminution du risque de tuberculose, le fardeau de la TB pourrait augmenter. Les ART devraient-ils être lancés plus précocement que ne le recommandent les directives actuelles avec pour but seulement de réduire la TB ? Dans un modèle traitant de cette approche, une couverture élevée par les ART et des taux élevés d'adhérence ont été nécessaires avant de voir un bénéfice préventif des ART. ⁸⁶ Cependant, les hypothèses de ce modèle ont besoin d'être mises à jour à l’aide de nouvelles données, et les études en cours traiteront de cette stratégie dans un essai randomisé.

Contrôle de l’infection tuberculeuse. Plusieurs des activités discutées ci-dessus comme la recherche intensive de cas de TB et l'IPT réduisent la transmission de la TB et sont des composants importants du contrôle de l’infection TB. Un des points les plus difficiles du contrôle de l’infection tuberculeuses est la mise en place de mesures dans des dispensaires de patients ambulatoires et de patients hospitalisés pour réduire le risque de transmission de la et protéger les membres du personnel soignant. Les programmes de soin contre le VIH ne peuvent plus se permettre d'adopter une approche passive face à cette situation pour leurs patients et leur personnel. Comme les programmes VIH fournissent plus de soins et de traitement de la TB, les consultations doivent prendre des mesures pour prévenir les consultations VIH de devenir un nid de transmission de la TB.

Des directives de contrôle de la tuberculose existent mais sont rarement mises en application. ⁸⁷ Bien que le contrôle de l’infection ait été mis en lumière avec l’apparition de la TB intensivement résistante au traitement, la transmission de TB sensible au traitement au sein d’établissements de soins se produit avec une ampleur beaucoup plus grande. Des mesures de contrôle respiratoires efficaces de l’infection doivent être présentes dans les services de soin du VIH. Les patients ayant une suspicion de TB doivent être séparés des autres patients jusqu'à ce que la TB soit exclue.^88-92 Des respirateurs tels que les masques N-95 doivent être fournis aux membres du personnel soignant probablement exposés aux patients présentant une TB infectieuse. Les approches de contrôle de l’infection qui incluent la séparation des patients et les masques peuvent engendrer un stigmate additionnel à une population déjà fortement stigmatisée.

Ainsi, les programmes de soins du VIH auront besoin d’un appui de la communauté et d’éduquer comme outil pour aider à mettre en application les mesures destinées à protéger le personnel et les patients. Ceux-ci incluent les recommandations et la communication pour vérifier que la communauté se rend compte des risques posés par la TB et son mode de transmission, ainsi que des mesures hygiéniques qui doivent être prises par les patients ayant une toux (mouchoir, tissu, ou masque chirurgical pour absorber les sécrétions respiratoires et pour réduire la dispersion). Assurer une ventilation normale maximale dans les cliniques de soins du VIH est également important, n’engendre pas de stigmates, et doit être une priorité. Des mesures simples comme des fenêtres et des portes maximisant une ventilation normale de sorte que le risque de contagion aéroportée soit nettement inférieur sont particulièrement adaptées aux climats tropicaux. Dans une étude récente, ⁹³ une combinaison d’approches comprenant ventilation, test de résistance au traitement, et équipements d'isolement éviterait 48% des cas de TB intensivement résistants au traitement. Chaque service devrait avoir un plan de contrôle de l’infection avec une personne responsable de sa mise en place.

Enregistrement et rapport des cas de TB. Le diagnostic et le rapport des cas de TB est une autre activité cruciale des services de soins du VIH. Les programmes de contrôle nationaux de la TB sont responsables dans certains pays du recueil des données sur la TB et de rapporter ces données à l'OMS. Pour que ces agences dépistent effectivement l'épidémie de TB, il est essentiel que les programmes de soin du VIH adhèrent aux conditions de rapport de la TB. Des formulaires normalisés d'enregistrement et de rapport des directives en accord avec les recommandations nationales sur la TB et le SIDA devraient être employés.

Planification conjointe VIH/TB. La mise en place réussie d’interventions sur la TB dans des services de soins du VIH exige une communication, une coordination, et une collaboration efficaces avec les programmes de contrôle de la TB. Les plans à moyen terme et à long terme conjointement préparés avec les programmes de contrôle de la TB sont cruciaux pendant les phases de déclenchement et de mises à jour. Certains pays ont démontré que des organismes de coordination efficaces VIH/TB, fonctionnels à tous les niveaux, étaient instrumentaux pour faciliter la collaboration et la coordination entre les responsables des soins VIH et TB.⁹⁴ Un plan commun devrait définir les rôles et les responsabilités de chaque dépositaire de la mise en place et identifier les meilleures manières d’optimiser les opportunités existantes, y compris la mobilisation des ressources. Les éléments nécessaires de planification incluent le recrutement et la formation de personnel, les ressources financières, et de s’assurer de commodités maintenues et efficaces et des mécanismes d’approvisionnement. L'expansion des équipements de laboratoire et la mise en place d’un contrôle de l’infection exigent un effort conjoint et unifié des programmes VIH et TB. La puissance des recommandations de la communauté pour atteindre ces objectifs ne doit pas être sous-estimée.⁸⁴

PROGRES DE LA MISE EN APPLICATION DES ACTIVITES CLES VIH ET TB
Le seul système de surveillance global actuel pour évaluer le progrès des activités des soins VIH/TB se fonde sur les informations fournies par les pays à l'OMS. Ce système est actuellement en révision pour améliorer et harmoniser le rapport des activités contre le VIH/TB à l'OMS et aux autres agences principales de financement, comme le plan de secours du Président pour la diminution du SIDA (PEPFAR).⁹⁵ En dépit des limites des systèmes de surveillance actuels, il existe des preuves d’un progrès dans les activités VIH et TB. Le nombre de pays rapportant un mécanisme pour coordonner le HIV et la TB a augmenté de 11 en 2002 à 102 dans 2006. ⁹⁵ Pendant ce temps, les pays ayant un dépistage systématique du VIH chez les patients ayant une TB ont augmenté de 9 à 128. Vers la fin de 2006, les données de 202 pays ont montré que 12% de tous les patients notifiés pour TB avaient été examinés pour le VIH, 22% des patients présentant une TB en Afrique. ⁹⁶ Parmi ces patients ayant une TB et une infection par le VIH connue, 78% étaient sous cotrimoxazole et 41% avaient commencé les ART. Certains pays sélectionnées comme le Rwanda, le Brésil, la Thaïlande, et l'Afrique du Sud ont accompli des progrès excellents dans l’amélioration des tests pour le VIH chez les patients connus pour TB et dans l’instauration des ART.⁹⁶ Le Nigéria a signalé que 86 897 patients en soins VIH ont été dépistés pour TB en 2007. ⁹⁷ L'Inde a mené des programmes transversaux de référence entre les consultations VIH et TB permettant une détection accrue de la TB au sein de la population VIH.⁹⁸

Même avec ces progrès, le progrès dans la mise en place de toutes les activités VIH/TB traîne derrière les objectifs globaux. Le dépistage de la tuberculose et l’IPT chez les personnes ayant une infection par le VIH demeurent trop bas dans les données globales rapportées avec 314 394 personnes, 27 000 personnes ayant reçu ces services en 2006.⁹⁶ Les ART ont été délivrés à seulement une petite fraction des patients tuberculeux. Les programmes de contrôle de l’infection ont juste commencé et des cibles globales sont en cours de développement.

CONCLUSIONS
Les programmes de soin par le HIV doivent adopter une approche globale de prévention, diagnostic, et traitement de la TB pour répondre avec réussite aux épidémies catastrophiques et croisées de VIH et de TB. Les programmes VIH doivent tirer profit des nouveaux fonds réservés aux activités VIH/TB des agences telles que PEPFAR et des fonds globaux pour combattre le VIH, la TB, et le paludisme. Ils doivent s’efforcer d’avoir accès aux examens diagnostiques rapides de la TB, de conduire des recherches opérationnelles, et de lancer des efforts éducatifs en association avec la communauté pour réduire la transmission de la TB. Les manques de main d'œuvre et de capacité des laboratoires représentent clairement les plus grands obstacles. Cependant, la possibilité de progrès n'a jamais été plus grande avec un engagement global visant à un renforcement des infrastructures de soins de santé adaptés pour consolider cet élan en faisant des efforts spécifiques de la maladie comme ceux impliquant le VIH et la TB.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Diane V. Havlir, MD, San Francisco General Hospital, 995 Potrero Ave, Bldg 80, W84

Contributions des auteurs: Le Dr Havlir a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l’étude: Havlir, Getahun, Sanne, Nunn.

Recueil des données : Getahun, Nunn.

Rédaction du manuscrit: Havlir.

Revue critique du manuscrit: Havlir, Getahun, Sanne, Nunn.

Aide administrative, technique, et matérielle: Getahun, Sanne, Nunn.

Supervision de l’étude: Havlir.

Liens financiers: aucun rapporté.

Financement/soutien: Ce travail a été soutenu grâce à une bourse A151982 de l'institut national des allergies et maladies infectieuses.

Rôle du sponsor: L'institut national des allergies et maladies infectieuses n'a joué aucun rôle dans la préparation, revue, ou approbation du manuscrit.

Note : Les Drs Getahun et Nunn sont membres du personnel de l'organisation mondiale de la santé. Eux seuls sont responsables des opinions exprimées dans cet article et ne représentent pas nécessairement les décisions ou les politiques de l'organisation mondiale de la santé.

Affiliations des auteurs : Department of Medicine, University of California, San Francisco (Dr Havlir); Stop TB Department, World Health Organization, Geneva, Switzerland (Drs Getahun et Nunn); and Department of Medicine, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa (Dr Sanne).

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BIBLIOGRAPHIE
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