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Isabel G. Jacobson, MPH; Margaret A. K. Ryan, MD, MPH; Tomoko I. Hooper, MD, MPH; Tyler C. Smith, PhD, MS; Paul J. Amoroso, MD, MPH; Edward J. Boyko, MD, MPH; Gary D. Gackstetter, DVM, PhD, MPH; Timothy S. Wells, DVM, PhD, MPH; Nicole S. Bell, ScD, MPH

JAMA. 2008;300(6):663-675

RÉSUMÉ
Contexte Des taux élevés d'abus d'alcool après déploiement ont été déclarés parmi le personnel revenant des conflits passés, toutefois il n'y a pas d'études sur l'abus d'alcool après retour des militaires des guerres actuelles en Irak et en Afghanistan.

Objectifs Déterminer si le déploiement avec exposition au combat était associé à de nouveaux cas de consommation d'alcool ou à une consommation d'alcool continue, à une alcoolisation aiguë (binge drinking) et à des problèmes liés à l'alcool.

Conception, situation et participants Les données ont été fournies par les participants à l'étude de cohorte Millennium Cohort Study qui ont renseigné un questionnaire de base (de juillet 2001 à juin 2003 ; n=77 047) et un questionnaire de suivi (de juin 2004 à février 2006 ; n=55 021) (taux de réponse du suivi = 71,4 %). Après avoir appliqué les critères d'exclusion, nos analyses ont inclus 48 481 participants (en service actif, n=26 613 ; Réserve ou Garde Nationale (National Guard), n=21 868), dont 5 510 déployés avec exposition au combat, 5 661 déployés sans exposition au combat et 37 310 non déployés.

Principaux critères d'évaluation Nouveaux cas de consommation d'alcool et consommation d'alcool hebdomadaire excessive continue, alcoolisation aiguë et problèmes liés à l'alcool lors du suivi.

Résultats La prévalence de base de la consommation d'alcool hebdomadaire excessive, de l'alcoolisation aiguë et des problèmes liés à l'alcool parmi le personnel de la Réserve ou de la Garde Nationale déployé avec exposition au combat était de 9,0 %, 53,6 % et 15,2 %, respectivement ; la prévalence de suivi était de 12,5 %, 53,0 % et 11,9 %, respectivement ; et les taux de nouveaux cas de consommation d'alcool étaient de 8,8 %, 25,6 % et 7,1 %, respectivement. Parmi le personnel en service actif, les taux de nouveaux cas de consommation d'alcool étaient de 6,0 %, 26,6 % et 4,8 %, respectivement. Le personnel de la Réserve et de la Garde Nationale déployé et exposé au combat était nettement plus susceptible de faire partie des nouveaux cas de consommation d'alcool hebdomadaire excessive (rapport des cotes [RC], 1,63 ; intervalle de confiance [IC] de 95 %, 1,36 à 1,96), alcoolisation aiguë (RC, 1,46 ; IC de 95 %, 1,24 à 1,71) et problèmes liés à l'alcool (RC, 1,63 ; IC de 95 %, 1,33 à 2,01) par rapport au personnel non déployé. Les membres les plus jeunes de la cohorte présentaient un risque plus élevé concernant tous les effets liés à la consommation d'alcool.

Conclusion Le personnel de la Réserve et de la Garde Nationale et les militaires les plus jeunes déployés avec exposition au combat présentent un risque accru de nouveaux cas de consommation d'alcool hebdomadaire excessive, d'alcoolisation aiguë et de problèmes liés à l'alcool.

L’abus de drogue est fortement lié à l'état de stress post-traumatique (ESPT) et aux autres troubles psychologiques possibles après des événements stressants et traumatisants, comme ceux associés à la guerre.^1-7 Les études publiées concernant le personnel militaire déployé en Irak et en Afghanistan confirment l'association entre le stress lié au combat et les conséquences défavorables sur la santé mentale et présentent des taux très supérieurs d'ESPT, de dépression majeure et d'abus d'alcool après déploiement.^8-12 Les vétérans du Vietnam^13,14 et de la Guerre du Golfe de 1991^15,16 ont présenté des résultats similaires. Toutefois, nombre de ces études ont été limitées par le manque de groupes de comparaison adéquats pour les anciens combattants et par l'incapacité à contrôler les facteurs de base susceptibles d'influencer l'association entre le combat, les résultats sur la santé mentale et l'abus d'alcool.¹

La consommation d'alcool pouvant servir de stratégie d'adaptation après des évènements traumatisants, il est vraisemblable que le déploiement est associé à des taux accrus de consommation d'alcool ou de consommation d'alcool à risque. Il est également possible que la dépression, l'ESPT ou les facteurs de stress liés au déploiement ou au retour de déploiement peuvent rendre plus difficile le contrôle des effets de l'alcool, entraînant des problèmes liés à l'alcool plus importants, avec ou sans changement comparable de la consommation d'alcool hebdomadaire. De même, les quantités consommées globales de base peuvent rester relativement inchangées alors que l'alcoolisation aiguë augmente. L'étude de cohorte Millennium Cohort Study¹⁸ a pour objectif de décrire de manière prospective les habitudes de consommation d'alcool et les problèmes liés à l'alcool chez les militaires américains dont nombre d'entre eux ont été déployés en soutien aux guerres en Irak et en Afghanistan. L'objectif de cette enquête préliminaire était de déterminer si le déploiement militaire était associé à des nouveaux cas de consommation d'alcool ou à des changements de la consommation d'alcool, à un comportement d'alcoolisation aiguë et à d'autres problèmes liés à l'alcool.

MÉTHODES
Population et sources des données

L'étude de cohorte Millennium Cohort Study¹⁸ a été lancée en 2001, en ayant pour objectif principal d'évaluer prospectivement la santé à long terme des militaires et l'influence potentielle du déploiement et des autres expositions des militaires sur la santé. L'échantillon basé sur une population a été sélectionné au hasard à partir de tous les membres du personnel militaire américain en service au 1^er octobre 2000. Les membres de la Réserve et de la Garde Nationale (Réserve / Garde), les femmes et les militaires déployés en Asie du Sud-Ouest, en Bosnie ou au Kosovo entre 1998 et 2000 ont été suréchantillonnés afin de garantir une puissance statistique adéquate pour détecter des différences dans ces sous-groupes plus réduits.

Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique indépendant du Naval Health Research Center. La méthodologie de cette étude est décrite plus en détail ailleurs.¹⁸

Avec une approche Dillman modifiée,¹⁹ 77 047 des 256 400 membres du personnel inclus dans l'échantillon initial ont donné un consentement volontaire informé et ont été inclus dans le premier panel de l'étude. Le consentement informé comprenait l'acceptation des informations données par le comité d'éthique indépendant et l'énoncé de la Loi sur la Protection de la Vie Privée "Privacy Act". Parmi les 77 047 participants ayant répondu à une enquête de base (entre 2001 et 2003), 55 021 (71 %) ont répondu à une enquête de suivi (entre 2004 et 2006). Les individus ont été exclus de cette étude en cas de déploiement en Irak ou en Afghanistan avant l'évaluation de base ou s'ils ont répondu à l'enquête en cours de déploiement puisque les informations déclarées en cours de déploiement diffèreraient probablement des informations déclarées après déploiement. Les individus ont également été exclus s'ils ne répondaient pas aux questions sur les effets liés à l'alcool ou s'il manquait des données démographiques ou des covariables (FIGURE).

Voir une version plus large (76K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure. Flux des participants à l'étude de cohorte Millennium Cohort Study de l'échantillon initial à l'enquête de base et des inscrits au suivi jusqu'à la population de l'étude finale aLes 2 560 individus inclus dans l'étude pilote ou de faisabilité ont été retirés de la liste de diffusion de manière à ne pas recevoir une enquête supplémentaire. bLes individus étaient considérés non admissibles s'ils avaient un numéro de Sécurité Sociale non valide ou s'ils n'étaient pas militaires au 1er octobre 2000, ou si une personne autre que l'individu invité avait répondu à l'enquête.

Pour la modélisation à plusieurs variables, comprenant les données longitudinales, les participants ont été analysés en 2 groupes. Les nouveaux cas d'effets liés à l'alcool lors du suivi ont été examinés dans le groupe ne présentant pas d'effets liés à l'alcool lors de l'enquête de base. Les effets continus liés à l'alcool lors du suivi ont été examinés parmi le groupe présentant des effets liés à l'alcool déclarés lors de l'enquête de base.

Les dates de déploiement ont été déterminées à l'aide des données militaires électroniques. Les individus classés comme déployés en soutien aux guerres en Irak et en Afghanistan doivent avoir terminé leur premier déploiement entre l'enquête de base et de suivi. La durée du déploiement a été évaluée comme correspondant au temps cumulé du déploiement entre les enquêtes de base et de suivi. Les catégories de cette variable étaient non déployé, déployé de 1 à 180 jours, déployé de 181 à 270 jours et déployé pendant plus de 270 jours. Les expositions liées au combat, indiquées lors du suivi, ont été évaluées par les réponses affirmatives aux questions qui demandaient si les participants avaient personnellement assisté au décès d'une personne dû à une guerre, à une catastrophe ou à un événement tragique ; avaient assisté à des cas d'abus physiques ; et avaient vu des cadavres ou des corps en décomposition, des soldats ou des civils mutilés, des prisonniers de guerre ou des réfugiés.

Les données démographiques et militaires ont été obtenues à partir des dossiers électroniques militaires du personnel et comprenaient le sexe, la date de naissance, la race / l'ethnie, le corps militaire (Army (armée de terre), Navy (force navale), Air Force (armée de l'air), Marines (marine)), le statut militaire (en service actif ou Réserve/Garde), le grade militaire, l'emploi militaire et l'expérience en déploiement avant l'enquête de base en Asie du Sud-Ouest, en Bosnie ou au Kosovo entre 1998 et 2000.

Les caractéristiques de base de la population de l'étude ont été évaluées et incluses dans ces analyses. Les antécédents de stress de la vie courante, qui comprenaient des éléments tels que le divorce, l'expérience d'une agression violente ou le décès d'un membre de la famille, ont été évalués en appliquant des mécanismes de notation issus de l'Échelle d'Évaluation de Réajustement Social de Rahe-Holmes^20,21 afin de les classer en faible/léger, modéré ou sévère. Les antécédents auto-déclarés de trouble mental ont été classés comme étant ceux présentant des symptômes ou des diagnostics auto-déclarés d'ESPT uniquement, des symptômes ou des diagnostics auto-déclarés de dépression uniquement et des symptômes ou diagnostics auto-déclarés d'ESPT et de dépression et la catégorie des "autres" troubles mentaux comprenait les personnes ayant auto-déclaré des symptômes d'autres troubles d'anxiété ou troubles paniques ; ayant auto-déclaré un diagnostic de schizophrénie, de psychose ou de trouble maniaco-dépressif ; ou ayant déclaré prendre des médicaments pour l'anxiété, la dépression ou le stress. Les symptômes d'ESPT ont été mesurés à l'aide de la liste de contrôles ESPT - version civile, mesure auto-déclarée à 17 éléments des symptômes d'ESPT, qui demande aux répondants d'évaluer la sévérité de chaque symptôme pendant les 30 derniers jours sur une échelle de Likert à 5 points, allant de 1 (pas du tout d'accord) à 5 (tout à fait d'accord).²² Les participants ont été identifiés comme ayant des symptômes d'ESPT s'ils ont déclaré un niveau modéré ou supérieur d'au moins 1 symptôme d'intrusion, 3 symptômes d'évitement et 2 symptômes d'hyperéveil (critères définis par le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Quatrième Édition) [DSM-IV]).²³ D'autres symptômes d'anxiété (6 éléments) et de panique (15 éléments) ont été évalués à l'aide du Questionnaire de Santé du Patient.^24-26 Les symptômes de dépression auto-déclarés (9 éléments) ont été évalués à l'aide du Questionnaire de Santé du Patient (sensibilité = 0,93 ; spécificité =0.89)²⁷ et correspondent au diagnostic de dépression du DSM-IV.²⁸

Les questions de l'enquête de base ont été utilisées pour identifier les non-fumeurs, les anciens fumeurs ou les fumeurs actuels. Les antécédents de dépendance potentielle à l'alcool ont été évalués à l'aide des questions CAGE^29,30 (cut back, annoyed, guilty, eye opener) (équivalent en français : réduction, entourage, coupable et stimulant) qui évaluent si les individus pensent qu'ils doivent réduire leur consommation d'alcool, se sentent contrariés par quelqu'un qui leur suggère de réduire leur consommation de l'alcool, se sentent coupables de consommer d'alcool ou déclarent ressentir le besoin d'un stimulant le matin.

Effets

Consommation d'alcool hebdomadaire excessive. La consommation d'alcool hebdomadaire excessive qui a présenté une validité fortement liée aux critères dans les populations militaires au cours des travaux de validation passés,³¹ a été estimée lors des enquêtes de base et de suivi en additionnant le nombre de boissons apparemment consommées chaque jour de la semaine avant de compléter le questionnaire. Les gros buveurs ont été définis comme étant des hommes ayant consommé plus de 14 boissons par semaine et des femmes ayant consommé plus de 7 boissons par semaine, conformément aux recherches indiquant que la consommation d'alcool au-delà de ce niveau peut augmenter le risque de problèmes liés à l'alcool.^32-36

Alcoolisation aiguë. L'alcoolisation aiguë a été estimée lors des enquêtes de base et de suivi en utilisant le nombre de boissons consommées chaque jour de la semaine avant de renseigner le questionnaire ou la fréquence à laquelle les participants ont consommé au moins 5 boissons par jour ou lors d'une occasion. Les personnes souffrant d'alcoolisation aiguë ont été définies comme étant celles ayant déclaré boire au moins 5 boissons (pour les hommes) ou au moins 4 boissons (pour les femmes) 1 jour au moins de la semaine ou celles ayant déclaré "boire au moins 5 boissons alcoolisées" par jour ou lors d'une occasion au moins au cours de l'année passée.³⁷

Problèmes liés à l'alcool. Les problèmes liés à l'alcool ont été évalués lors des enquêtes de base et de suivi à l'aide de questions issues du Questionnaire de Santé du Patient^.24-26 Ce document demandait si ce qui suit s'est produit plus d'une fois au cours des 12 derniers mois : (a) vous avez bu de l'alcool bien qu'un médecin vous ait recommandé d'arrêter de boire en raison d'un problèmes de santé ; (b) vous avez bu de l'alcool, avez été ivre ou avez eu la gueule de bois alors que vous travailliez, alliez à l'école ou vous occupiez d'enfants ou aviez d'autres responsabilités ; (c) vous avez manqué ou avez été en retard au travail, à l'école ou à d'autres activités parce que vous buviez ou aviez la gueule de bois ; (d) vous avez eu des problèmes d'entente avec les autres alors que vous buviez ; et (e) vous avez conduit un véhicule après avoir bu plusieurs boissons ou après avoir trop bu. Pour cette analyse, les individus qui ont validé au moins un élément ont été classés comme ayant un problème lié à l'alcool.

Analyse statistique

Ces analyses ont été grandement exploratoires, marquant la première enquête sur la consommation d'alcool dans l'étude de cohorte Millennium Cohort. Les analyses univariées comprenant des tests X² d'association ont permis d'étudier les associations non ajustées entre chaque effet lié à l'alcool et le déploiement, les caractéristiques professionnelles, démographiques et comportementales. Les analyses initiales ont été effectuées afin d'évaluer la présence de multicollinéarité en ayant recours à un facteur d'inflation de la variance de 4 ou plus.

Avant d'examiner ces données, les variables sexe,^38,39 année de naissance,⁴⁰ race / ethnie,^38,41,42 formation,^42-44 état civil,⁴⁵ corps militaire,^46,47 statut militaire,^10,48 grade militaire,⁴⁹ profession,⁵⁰ durée du déploiement,⁵¹ déploiement dans un conflit différent avant l'enquête de base,⁵² antécédents de facteurs de stress de la vie,^53-55 symptômes ou diagnostics auto-déclarés de troubles mentaux,^5,56 statut tabagique,^40,57 et antécédents de dépendance potentielle à l'alcool⁵⁸, ont été prises en considération pour les analyses suivant les publications et il a été décidé de vérifier s'il y a une interaction multiplicative de premier ordre entre le statut de déploiement au combat et le corps militaire. Les associations importantes entre les mesures d'alcool déclarées et les variables indépendantes ont compris une enquête sur une confusion possible lors de l'ajustement pour toutes les autres variables du modèle. Les variables étaient considérées comme des facteurs de confusion si elles changeaient la mesure de l'association entre la consommation d'alcool et le déploiement de plus de 10 %.⁵⁹ Les variables qui n'étaient pas importantes dans les modèles (P0,05) ou qui n'étaient pas des facteurs de confusion ont été supprimées des modèles en utilisant un processus d'élimination descendante. Les termes de l'interaction ont été considérés comme significatifs à P0,10.

Après examen de ces données, les covariables sexe, année de naissance, race / ethnie, corps militaire, statut militaire, durée du déploiement, antécédents de troubles mentaux, statut tabagique et CAGE / alcool ont été jugées comme ayant le plus d'influence sur la relation entre le déploiement au combat et la consommation d'alcool et ont été conservées pour analyse. La race / ethnie a été incluse dans la mesure où les comportements de consommation d'alcool et les valeurs relatives à l'alcool peuvent être liés aux valeurs raciales ou culturelles.⁴¹ La race et l'ethnie ont été auto-déclarées par le personnel sur les formulaires de prise de contact, avec plusieurs sélections autorisées, et saisies par le système de déclaration d'admissibilité à l'inscription au Ministère de la Défense (Defense Enrollment Eligibility Reporting System, DEERS). Nous avons eu accès à ces informations à partir des fichiers militaires électroniques créés avec les données du système de déclaration et comprenant une variable race / ethnie comme suit : (1) Indien d'Amérique / Alaskien, (2) originaire des Îles d'Asie / Pacifique, (3) noir, non-hispanique, (4) blanc, non-hispanique, (5) hispanique, (6) autre et (7) inconnu. Aux fins de ces analyses, les catégories ont été décomposées en noir, non-hispanique, blanc, non-hispanique et autre. Dans la mesure où le corps militaire ne modifiait pas de manière importante la relation entre le déploiement au combat et la consommation d'alcool et où les expériences militaires du personnel en service actif et de la Réserve/Garde sont différentes, une interaction entre le statut de déploiement au combat et le statut militaire a été jugée importante après vérification. Pour les populations en service actif et de la Réserve/Garde, des modèles distincts de régression logistique multivariable ont été utilisés pour comparer la cote d'association corrigée entre le déploiement en soutien aux guerres en Irak et en Afghanistan et les nouveaux cas de consommation d'alcool excessive et la consommation d'alcool excessive continue, l'alcoolisation aiguë et les problèmes liés à l'alcool au cours du suivi, entraînant 12 modèles au total. En raison de la nature exploratoire de ces analyses, aucun ajustement statistique n'a été effectué pour les multiples comparaisons. La gestion des données et les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SAS (version 9.1 ; SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord, États-Unis).

RÉSULTATS
Sur les 77 047 participants à l'enquête de base Millennium Cohort, 55 021 ont renseigné un questionnaire de suivi et 22 026 n'ont pas répondu. Le taux de réponse de l'étude de suivi a été calculé à 71,4 % avec une définition standard de l'American Association for Public Opinion Research.⁶⁰ Pour les analyses des données longitudinales, celles présentant des données de base et de suivi ont été incluses. Sur l'ensemble de ces participants, 5 342 ont été déployés avant de répondre à l'enquête de base ou ont répondu à l'une des enquêtes en cours de déploiement, il n'y avait pas d'informations sur les effets liés à l'alcool lors des enquêtes de base ou de suivi pour 525 participants et il n'y avait pas de données démographiques ou de covariables pour 673, laissant 48 481 individus pour les analyses (62,9 % des participants à l'enquête de base).

Les participants ont par ailleurs étaient classés entre ceux avec et sans effet lié à l'alcool déclaré lors de l'enquête de base afin d'examiner les effets liés à l'alcool récents et continus déclarés lors de l'enquête de suivi. Afin d'évaluer les effets liés à la prise d'alcool récemment déclarés, les participants déclarant un comportement de consommation d'alcool lors de l'enquête de base ont été retirés des analyses. Pour les analyses du comportement de consommation d'alcool continue, les participants ne déclarant pas d'effets liés à l'alcool lors de l'enquête de base ont été retirés des analyses.

Les caractéristiques démographiques des participants à l'enquête de base, des participants à l'enquête de suivi et de ceux exclus par manque de données de base ou de suivi sont indiquées dans le TABLEAU 1. Sur les 48 481 participants à l'étude, 5 510 (11,4 %) ont été déployés avec exposition au combat, 5 661 (11,7 %) ont été déployés sans exposition au combat et 37 310 (77,0 %) n'ont pas été déployés. Les proportions d'individus faisant l'objet d'un suivi étaient similaires dans les sous-groupes démographiques parmi ceux déployés avec et sans exposition au combat et ceux déployés avant l'enquête de base ou ayant répondu à l'enquête en cours de déploiement, hormis le fait que ceux déployés avec exposition au combat étaient davantage susceptibles de déclarer des symptômes d'ESPT lors de l'enquête de suivi. Ceux exclus en raison du manque de données de base ou de suivi étaient davantage susceptibles d'être plus jeunes, noirs, non-hispaniques ou d'une race / ethnie inconnue, Marines, fumeurs et de déclarer des symptômes ou des diagnostics d'ESPT et de dépression lors de l'enquête de base.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Caractéristiques des participants à l'étude de cohorte Millennium Cohort lors des enquêtes de base et de suivi par statut de déploiement et de réponse

Parmi le personnel en service actif, la prévalence de base, de suivi et de nouveaux cas de l'ensemble des 3 effets liés à la consommation d'alcool était la plus élevée parmi ceux déployés avec exposition au combat par rapport à ceux déployés sans exposition au combat et au personnel non déployé (TABLEAU 2). Proportionnellement, plus de femmes que d'hommes ont déclaré avoir une consommation d'alcool hebdomadaire excessive lors de l'enquête de base et être de nouveaux cas de consommation d'alcool, alors que proportionnellement plus d'hommes ont déclaré présenter une alcoolisation aiguë et des problèmes liés à l'alcool à tous les stades. La prévalence de base, de suivi et de nouveaux cas de l'ensemble des effets était la plus élevée parmi ceux qui étaient plus jeunes, blancs, non-hispaniques, Marines et fumeurs et ceux ayant un résultat positif au questionnaire CAGE. Parmi le personnel de la Réserve/Garde, la prévalence de base, de suivi et de nouveaux cas de tous les effets était la plus élevée parmi ceux qui ont été déployés avec exposition au combat, étaient plus jeunes, étaient Marines, présentaient un ESPT ou un ESPT et une dépression, étaient fumeurs et avaient un résultat positif au questionnaire CAGE (TABLEAU 3).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2. Prévalence de base, de suivi et de nouveaux cas de consommation d'alcool des participants en service actif à l'étude de cohorte Millennium Cohort déclarant des effets

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3. Prévalence de base, de suivi et de nouveaux cas de consommation d'alcool des participants de la Réserve/Garde à l'étude de cohorte Millennium Cohort déclarant des effets

Dans les études sur modèle de l'ensemble des 3 effets liés à l'alcool, le terme d'interaction entre le déploiement et le statut militaire était statistiquement important (P0,10), alors que le terme d'interaction entre le déploiement et le corps militaire ne l'était pas, ainsi les modèles ont été stratifiés uniquement par le statut en service actif et de Réserve/Garde. La durée cumulée du déploiement était colinéaire avec le statut du déploiement et a été retirée de toute considération concernant la modélisation. Après l'évaluation de la confusion, toutes les covariables sont restées dans le modèle en raison du nombre de modèles et du manque de cohérence entre les covariables susceptibles d'être éliminées.

Parmi le personnel en service actif, le statut du déploiement était associé à une alcoolisation aiguë après correction (TABLEAU 4). Ceux déployés avec exposition au combat avaient une probabilité accrue de nouveaux cas d'alcoolisation aiguë lors du suivi (rapport des cotes [RC] = 1,31 ; intervalle de confiance de 95 % [IC], 1,14-1,49). Les femmes étaient 1,21 fois davantage susceptibles de présenter de nouveaux cas de consommation d'alcool hebdomadaire excessive (IC de 95 %, 1,04-1,39), alors qu'elles étaient nettement moins susceptibles de présenter de nouveaux cas ou des changements concernant l'alcoolisation aiguë ou des problèmes liés à l'alcool. Les personnes nées après 1980 présentaient une probabilité accrue de 6,72 de nouveaux cas d'alcoolisation aiguë (IC de 95 %, 5,33-8,46) et une probabilité accrue de 4,67 de nouveaux cas de problèmes liés à l'alcool (IC de 95 %, 3,36-6,47). Les personnes présentant un ESPT et une dépression avaient une probabilité accrue de nouveaux cas de problèmes liés à l'alcool et de problèmes continus liés à l'alcool lors du suivi. Les fumeurs et les individus ayant un résultat CAGE positif lors de l'enquête de base avaient une probabilité accrue de nouveaux cas et de poursuite des 3 effets liés à la consommation d'alcool.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4. Cotes corrigées de nouveaux cas d'effets liés à l'alcool et d'effets continus liés à l'alcool parmi les participants en service actif à l'étude de cohorte Millennium Cohort de l'enquête de base jusqu'à l'enquête de suivi

Parmi le personnel de la Réserve/Garde, le déploiement avec exposition au combat était associé à une probabilité accrue de nouveaux cas des 3 effets liés à la consommation d'alcool par rapport au personnel non déployé, la consommation d'alcool hebdomadaire excessive (RC=1,63 ; IC de 95 %, 1,36-1,96) et les problèmes liés à l'alcool (RC=1,63 ; IC de 95 %, 1,33-2,01) présentant l'association la plus forte (TABLEAU 5). Les sous-groupes présentant des risques de nouveaux cas de problèmes et de problèmes continus liés à l'alcool étaient similaires à ceux présentés à partir des modèles de service actif et comprenaient des individus plus jeunes, fumeurs et ayant un résultat CAGE positif. Par ailleurs, ceux déclarant de quelconques symptômes ou diagnostics de santé mentale ou l'utilisation de traitements présentaient un risque considérablement accru de nouveaux cas de problèmes liés à l'alcool lors du suivi.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 5. Cotes corrigées de nouveaux cas d'effets liés à l'alcool et d'effets continus liés à l'alcool parmi les participants de la Réserve / Garde à l'étude de cohorte Millennium Cohort de l'enquête de base jusqu'à l'enquête de suivi

COMMENTAIRE
L'abus d'alcool figure parmi les préoccupations indiquées par les soldats revenant de déploiement,¹⁰ toutefois, les recherches à ce jour n'ont pas permis de quantifier la relation entre les problèmes liés à l'alcool et le déploiement. À notre connaissance, il s'agit de la première étude qui examine prospectivement l'abus d'alcool par rapport au déploiement à l'aide de 3 éléments de mesure différents dans une cohorte militaire importante basée sur la population de personnel en service actif et de Réserve/Garde en documentant les comportements de consommation d'alcool avant et après déploiement concernant les guerres en Irak et en Afghanistan. Cette étude a permis de constater un risque nettement accru de nouveaux cas de consommation d'alcool hebdomadaire excessive, d'alcoolisation aiguë et d'autres problèmes liés à l'alcool parmi le personnel de la Réserve/Garde déployé avec exposition au combat déclarée par rapport au personnel de la Réserve/Garde non déployé.

Les effets accrus liés à l'alcool parmi le personnel de la Réserve/Garde déployé avec exposition au combat sont préoccupants compte tenu de la dépendance accrue à l'égard des forces de la Réserve/Garde en soutien aux besoins opérationnels actuels. Cette conclusion est en accord avec une étude récemment publiée sur les soldats revenant d'Irak, pour laquelle la confirmation de problèmes liés à l'alcool suivant un dépistage à 2 éléments dans la nouvelle étude de santé après déploiement "Post-Deployment Health Reassessment" récemment mise en œuvre était de 11,8 % pour les membres en service actif et 15,0 % pour les membres de la Réserve/Garde.¹⁰ Une étude examinant la prévalence de base de la santé mentale dans l'étude de cohorte Millennium Cohort a révélé que la prévalence pondérée des problèmes liés à l'alcool, définie comme étant la confirmation d'une des 5 mesures du Questionnaire de Santé du Patient, était inférieure parmi les membres en service actif habituel (11,5 %) par rapport aux membres de la Réserve/Garde (14,1 %).⁶¹ Parmi les explications possibles du risque accru de nouveaux cas d'effets liés à la consommation d'alcool parmi les membres de la Réserve/Garde après déploiement, il y a la formation et la préparation inadéquates des soldats civils pour les stress supplémentaires de l'exposition au combat affrontés pendant le déploiement, le stress accru des individus et de leurs familles devant changer de contexte professionnel militaire et civil, la cohésion des unités militaires, et l'accès réduit aux services de soutien, notamment les services à la famille, les programmes de santé et d'aptitude physique et les programmes de prévention en cours dans les communautés civiles.^10,62

Les autres caractéristiques démographiques et militaires associées aux changements du comportement de consommation d'alcool comprennent un âge plus jeune, le sexe, la race / l'ethnie et le corps militaire. Le risque accru de problèmes liés à l'alcool parmi le personnel plus jeune n'est pas surprenant lorsqu'il est comparé à celui des autres cohortes jeunes et aux niveaux élevés déclarés d'alcoolisation aiguë.⁶³ Les interventions axées sur la réduction de la consommation d'alcool dans les cohortes plus jeunes, qui se sont avérées efficaces, doivent être considérées chez le personnel militaire jeune avant, pendant et après le déploiement. Les femmes étaient davantage susceptibles de commencer à boire excessivement mais moins susceptibles de commencer à présenter une alcoolisation aiguë ou à avoir des problèmes liés à l'alcool par rapport aux hommes, ce qui peut être dû au fait que les femmes se tournent vers l'alcool au titre d'une stratégie d'adaptation alors que les hommes peuvent présenter une propension supérieure aux comportements à risque.^64,65 Les programmes éducatifs par sexe comme moyen de réduire la consommation d'alcool peuvent être envisagés. Notre conclusion que les blancs présentent un risque accru d'effets liés à la consommation d'alcool par rapport aux noirs ou autres races est en accord avec les recherches précédentes.^38,41,42 Les Marines en service ont également été déclarés comme présentant des risques accrus d'alcoolisation aiguë continue après déploiement, ainsi que de nouveaux cas de problèmes liés à l'alcool. Les Marines peuvent représenter un autre groupe qui doit être ciblé pour les interventions dans la mesure où l'étude Hoge et al⁹ a également révélé une probabilité supérieure d'abus d'alcool chez les Marines par rapport au personnel de l'Army (armée de terre) après déploiement.

Les individus ayant des problèmes antérieurs de santé mentale ou liés à l'alcool présentaient un risque nettement accru de changements du comportement de consommation d'alcool. Parmi les individus ayant eu des résultats positifs CAGE lors de l'enquête de base, le risque de nouveaux cas de consommation d'alcool et de consommation d'alcool continue lors du suivi était élevé pour les 3 effets, représentant potentiellement une vulnérabilité de ces individus à l'égard de la consommation d'alcool. Les personnes présentant des symptômes de base de dépression ou d'ESPT et de dépression avaient également un risque accru de nouveaux cas de problèmes liés à l'alcool parmi les membres en service actif et la Réserve / Garde. Parmi la Réserve / Garde, le risque de nouveaux cas de problèmes liés à l'alcool était important pour ceux ayant déclaré des symptômes de santé mentale ou l'utilisation de traitements, probablement en raison des difficultés professionnelles et des responsabilités familiales qui évoluent rapidement. Les recherches ont suggéré que l'ESPT est associé à des changements de la consommation d'alcool⁵ et que l'abus d'alcool est comorbide avec plusieurs troubles de santé mentale.⁵⁶ Toutefois, il est difficile de distinguer des voies causales nettes dans la mesure où l'origine de ces troubles est probablement liée.

Malheureusement, il reste à découvrir une solution simple pour atténuer les effets de ces comorbidités parmi le personnel militaire et les recherches ont identifié des difficultés pour réduire les stigmates et les obstacles aux soins.^8-10 Un rapport récent a indiqué que bien que les militaires aient réduit leur consommation de tabac et d'autres drogues, la réduction de la consommation d'alcool excessive progresse lentement.⁶⁶ Un dépistage continu à l'aide d'éléments tels que la nouvelle étude de santé après déploiement Post- Deployment Health Reassessment, réalisé 3 à 6 mois après le déploiement, permettra d'identifier les individus à risque pouvant avoir besoin d'un traitement. Comme Milliken et al¹⁰ l'ont suggéré, il est important que les militaires établissent des politiques approuvant la "confidentialité" et l'"autoréférence" pour une efficacité optimale. Une stratégie potentiellement intéressante pour aider les buveurs à risque consiste en une intervention d'auto-assistance basée sur le Web.⁶⁷ Cette méthode a été testée lors d'un essai comparatif, s'est avérée efficace pour réduire la consommation d'alcool et peut être prometteuse si elle est utilisée parmi le personnel militaire en raison de la confidentialité perçue d'un outil basé sur le Web. Une autre stratégie potentielle de réduction de la consommation d'alcool consiste à évaluer le "type de motivation de consommation d'alcool (expérimentations, recherche de sensations fortes, raisons multiples et détente)" et ensuite à cibler les interventions suivant le profil d'une personne.⁶⁸ Enfin, une technique appelée l'entretien négocié de courte durée, proposée par Fernandez et al,⁶⁹ utilise une "méthode destinée à améliorer la motivation d'un patient pour le changement, ancrée dans les principes de l'entretien motivationnel." Cette méthode peut être intéressante pour les militaires qui se trouvent dans des situations où une interaction individuelle est possible dans la mesure où l'établissement de relations avec l'individu est la clé de cette méthode.

Notre étude a plusieurs limitations possibles. La Cohorte Millennium peut ne pas être représentative des militaires dans leur ensemble ou de ceux déployés. Toutefois, des évaluations approfondies des biais possibles suggèrent que la cohorte est un échantillon représentatif du personnel militaire, tel que mesuré par les caractéristiques démographiques et de santé mentale et les informations fiables sur la santé et l'exposition.^18,61,70-74 Les individus non-déployés peuvent ne pas avoir été déployés parce qu'ils étaient inaptes en raison de leur état de santé, ce qui signifie que notre groupe de comparaison peut avoir été moins sain que nos groupes déployés, biaisant potentiellement nos résultats vers le nul. Une autre limitation importante est que les auteurs n'ont pas rassemblé d'informations sur les circonstances dans lesquelles les participants ont répondu à l'enquête. Par conséquent, les diverses circonstances dans lesquelles les réponses ont été indiquées, telles que l'anxiété avant la guerre, peuvent avoir influencé les réponses. Toutefois, dans la mesure où l'alcoolisation aiguë et les problèmes liés à l'alcool étaient liés aux comportements au cours de l'année écoulée, l'effet des différences de circonstances était probablement minimal. Par ailleurs, le temps moyen entre le retour à la maison après déploiement et la réponse à l'enquête de suivi était de 1 an, ce qui rend difficile la détermination des effets à court et long terme du déploiement sur la consommation d'alcool. Les données auto-déclarées sont soumises à un biais de mémoire et il peut être difficile aux participants de facilement se rappeler du nombre réel de boissons consommées au cours de la semaine écoulée.^75,76 Les mesures de l'alcoolisation aiguë différaient également légèrement entre les évaluations de base et de suivi. Bien que le texte principal des questions ("au moins 5 boissons" au cours d'une journée ou d'une occasion) était quasiment identique, les options de réponse étaient présentées différemment. Une autre limitation potentielle est que les deux questionnaires identifient la consommation globale d'alcool, qui s'est avérée sous-estimer la consommation réelle par rapport aux questions de consommation spécifiques aux boissons.⁷⁵ Il est également possible que le personnel militaire soit moins susceptible de répondre aux questions relatives à l'alcool en raison de l'inquiétude due au fait que la reconnaissance d'un comportement à risque peut entraver la progression de carrière. Toutefois, les autres études ont établi que les mesures auto-déclarées de consommation d'alcool hebdomadaire, même lorsque les militaires savent que l'enquête n'est pas anonyme, démontrent une validité satisfaisante liée aux critères.³¹ Enfin, bien que nous ayons rassemblé des données sur plusieurs facteurs de confusion connus et théoriques, nous ne disposons pas d'informations sur la consommation d'autres drogues.

En dépit de ces limitations, notre étude présente des points forts importants. La Cohorte Millennium a l'avantage d'être systématiquement extraite de tous les corps et statuts militaires américains, donnant un échantillon de grande taille avec la puissance statistique pour détecter les différences significatives entre les sous-groupes de cette population. Par ailleurs, les données sur la quantité de boissons sont renforcées par l'utilisation de différents éléments de mesure (consommation hebdomadaire d'alcool, consommation quotidienne d'alcool et problèmes liés à l'alcool) afin de collecter ces informations. En outre, ces données mesurent longitudinalement la consommation d'alcool excessive, l'alcoolisation aiguë et les problèmes liés à la consommation d'alcool, indépendamment de la date du déploiement, offrant une connaissance prospective de ces effets et de toute relation par rapport au déploiement militaire dans un échantillon de taille importante basé sur la population. La consommation d'alcool a été suggérée comme une explication possible des augmentations précédemment inexpliquées de la mortalité accidentelle suite à un déploiement.⁷⁷ Enfin, bien que la consommation d'alcool auto-déclarée ne soit pas une mesure parfaite, d'autres études épidémiologiques ont établi que ces mesures sont généralement fiables.^78,79

En conclusion, notre étude a permis de déterminer que le déploiement au combat en soutien aux guerres en Irak et en Afghanistan était nettement associé à de nouveaux cas de consommation d'alcool hebdomadaire excessive, à une alcoolisation aiguë et à d'autres problèmes liés à l'alcool parmi le personnel de la Réserve/Garde et le personnel plus jeune après être revenu du déploiement. Ces résultats sont les premiers à quantifier prospectivement les changements de consommation d'alcool par rapport aux déploiements récents au combat. Les interventions doivent cibler les groupes à risque, notamment le personnel de la Réserve/Garde, les individus plus jeunes et ceux présentant des troubles de santé mentale antérieurs ou existants. D'autres analyses prospectives utilisant les données de la Cohorte Millennium évalueront la date, la durée et la comorbidité de l'abus d'alcool et d'autres problèmes liés à l'alcool, en définissant mieux l'effet à long terme du déploiement militaire au combat sur ces résultats cliniques importants.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Isabel G. Jacobson, MPH, DoD Center for Deployment Health Research, Naval Health Research Center, 140 Sylvester Road, San Diego, CA 92106-3521 (Isabel.Jacobson{at}med.navy.mil).

Contributions des auteurs : Mme Jacobson a eu un accès total à l'ensemble des données de l'étude et assume la responsabilité de l'intégrité des données et de la précision de l'analyse des données.

Concept et plan d'étude: Jacobson, Ryan, Hooper, Smith, Amoroso, Boyko, Gackstetter, Wells, Bell.

Acquisition des données: Ryan, Smith, Amoroso.

Analyse et interprétation des données: Jacobson, Ryan, Smith, Amoroso, Boyko, Bell.

Rédaction du manuscrit: Jacobson, Hooper, Smith, Amoroso, Wells, Bell.

Révision critique du manuscrit concernant le contenu intellectuel important: Jacobson, Ryan, Hooper, Smith, Amoroso, Boyko, Gackstetter, Bell.

Analyse statistique: Jacobson, Boyko.

Financement obtenu: Ryan

Soutien administratif, technique ou matériel: Ryan, Smith, Gackstetter, Wells.

Supervision de l'étude: Ryan, Smith.

Divulgation de données financières: Néant.

Avis de non-responsabilité : Cet ouvrage représente le rapport 08-08, soutenu par le Ministère de la Défense, en vertu de l'unité de travail N° 60002. Les avis exprimés dans le présent article sont ceux des auteurs et ne reflètent pas la politique ou la position officielle du Ministère de la Marine, du Ministère de l'Armée de Terre, du Ministère de l'Armée de l'Air, du Ministère de la Défense ou du gouvernement américain. Ces recherches ont été réalisées conformément aux réglementations fédérales applicables régissant la protection des êtres humains au cours des recherches ((Protocole NHRC.2000.007).

Financement / Soutien : L'étude de cohorte Millennium Cohort Study est financée par le Programme de Recherche de Médecine Opérationnelle Militaire Military Operational Medicine Research Program de l'US Army Medical Research and Materiel Command, Fort Detrick, Maryland, États-Unis. Cet ouvrage a été partiellement soutenu par une subvention de l'Institut National de la Santé National Institutes of Health (subvention NIAAA R01-AA13324) et l'Activité d'Acquisition de Recherche Médicale de l'Armée américaine US Army Medical Research Acquisition Activity du Ministère de la Défense (DAMD17-01-0676).

Rôle du Sponsor : Les organisations de financement n'ont eu aucun rôle dans la conception et la réalisation de l'étude ; la collecte, l'analyse ou la préparation des données ; ou la préparation, l'examen ou l'approbation du manuscrit.

Membres de l'Équipe de l'Étude de Cohorte Millennium Cohort Study : Outre les auteurs, l'Équipe de l'Étude Millennium Cohort Study comprend Gregory C. Gray, MD (doctorat en médecine), MPH (maîtrise en santé publique) (College of Public Health, Université d'Iowa, Iowa City) et James R. Riddle, DVM (doctorat en médecine vétérinaire), MPH (maîtrise en santé publique) (Air Force Research Laboratory (laboratoire de recherche de l'armée de l'air), Base Aérienne de Wright-Patterson, Dayton, Ohio).

Contributions supplémentaires : Nous sommes reconnaissants aux participants à l'étude de cohorte Millennium Cohort Study, sans qui ces analyses n'auraient pas été possibles. Nous remercions Scott L. Seggerman, BS (licence en sciences), MS (maîtrise en sciences) et Greg D. Boyd, BA (licence en administration des affaires), de la Direction Management Information Division, Defense Manpower Data Center, Seaside, Californie. Par ailleurs, nous remercions Gina Creaven, MBA (maîtrise en administration des affaires), James Davies, BS (licence en sciences), Skye Endara, MPH (maîtrise en santé publique), Lacy Farnell, BS (licence en sciences), Gia Gumbs, MPH (maîtrise en santé publique), Molly Kelton, MS (maîtrise en sciences), Cynthia LeardMann, MPH (maîtrise en santé publique), Travis Leleu, BS (licence en sciences), Jamie McGrew, Robert Reed, MS (maîtrise en sciences), Besa Smith, MPH (maîtrise en santé publique), PhD (doctorat en philosophie), Katherine Snell, Steven Spiegel, Kari Welch, MA, Martin White, MPH (maîtrise en santé publique), James Whitmer, Charlene Wong, MPH (maîtrise en santé publique) et Lauren Zimmermann, MPH (maîtrise en santé publique), du Centre pour la Recherche de la Santé concernant le Déploiement Center for Deployment Health Research du Ministère de la Défense, Naval Health Research Center, San Diego, Californie ; et Michelle Stoia, BA (licence en administration des affaires), également du Naval Health Research Center. Nous remercions également les professionnels de l'US Army Medical Research and Materiel Command, en particulier ceux du Programme de Recherche de Médecine Opérationnelle Militaire Military Operational Medicine Research Program, Fort Detrick, Maryland. Nous sommes reconnaissants du soutien de la fondation Henry M. Jackson Foundation for the Advancement of Military Medicine, Rockville, Maryland. Ces personnes nous ont offert leur assistance dans le cadre de leurs fonctions officielles en qualité d'employés du Ministère de la Défense et n'ont reçu aucune contrepartie financière supplémentaire.

Affiliations des auteurs : Department of Defense Center for Deployment Health Research, Naval Health Research Center, San Diego, California (Drs Ryan et Smith et Ms Jacobson); Department of Preventive Medicine and Biometrics, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland (Dr Hooper); Madigan Army Medical Center, Fort Lewis, Washington (Dr Amoroso); Seattle Epidemiologic Research and Information Center, Department of Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Seattle, Washington (Dr Boyko); Air Force Research Laboratory, Wright- Patterson Air Force Base, Dayton, Ohio (DrWells); Analytic Services Inc, Arlington, Virginia (Dr Gackstetter); and Social Sectors Development Strategies Inc, Tacoma, Washington (Dr Bell).

Voir également p 720.

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