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Activité physique des adultes âgés à risque de maladie d’Alzheimer
Dr Eric B. Larson, MPH
JAMA. 2008;300(9):1077-1079
Au cours des 35 dernières années, il y a eu une augmentation de l’appréciation portée à la valeur médicale d’un exercice régulier et à l’importance de l’amélioration de la forme physique dans l’hygiène de vie. L’exercice apparaît comme bénéfique aux personnes âgées, en particulier pour maintenir l’état fonctionnel avec l’âge et réduire le risque d’une chronicisation d’une maladie avec l’âge.1 Les controverses passées concernant l’exercice et la maladie cardiaque (spécialement le risque de mort cardiaque brutale) ont laissé place à un consensus général selon lequel l’exercice est un mode de vie important. 2
Les médecins et les experts en santé publique font de l’exercice une médication, en précisant que ses bénéfices ont été amplement démontrés dans les études de cohorte et les essais cliniques randomisés. 3-7 Les effets de l’exercice sur la santé sont peut-être mieux documentés et de façon plus détaillée en prévention primaire et secondaire de la mortalité toutes causes et cardio-vasculaire et dans le diabète. Ces effets peuvent atteindre une ampleur relativement grande. La revue des essais cliniques randomisés dans le diabète a conclu que les programmes de régime et d’exercice réduisaient l’incidence du diabète de 40% à 60% en 3 ou 4 ans. 8 Un essai clinique randomisé sur une activité physique modérée d’au moins 150 minutes par semaine a montré un chiffre à traiter de 7 pour prévenir 1 cas de diabète en 3 ans, comparé à 14 dans le groupe traité par metformine. 9 Une question pertinente est de savoir si l’activité physique peut influencer les changements cognitifs en fin de vie et retarder le développement de la maladie d’Alzheimer et la démence de fin de vie.
L’article de Lautenschlager et coll. 10 dans ce numéro du JAMA évalue les effets de l’activité physique sur la fonction cognitive. Dans cette étude, un groupe présentant le plus gros risque de déclin cognitif et de démence, patients plus âgés se plaignant d’un affaiblissement de la mémoire, a été aléatoirement assigné en vue de recevoir soit des soins habituels soit un programme à domicile d'activité physique accrue sur 24 semaines. Après 18 mois de suivi, l'essai montrait qu'une différence statistiquement significative de 0.69 point pour les critères primaires entre les groupes traitement et témoin apparaissait à l’échelle d’observation cognitive de la maladie d’Alzheimer (échelle de notation à 70 points comprenant 11 tests cognitifs brefs). « L’amélioration » moyenne dans le groupe exercice était de 0,73 point versus 0,04 point dans le groupe témoin. Ni les parents ni les membres de la famille ni les praticiens n’ont pu détecter aisément ce niveau de différence, malgré son importance statistique. Comme dans la plupart des essais fondés sur une communauté impliquant la marche et des niveaux modérés d'exercice, les événements défavorables n'étaient pas une conséquence importante de cette intervention.
En comparant l'activité physique à d'autres facteurs possibles d'affaiblissement cognitif, les auteurs précisent que les essais des inhibiteurs de la cholinestérase ni ne fournissent de preuve affirmant que le donépézil retarde le début de la maladie d'Alzheimer ni ne soutiennent son utilisation chez les patients présentant un affaiblissement cognitif modéré : « Les avantages positifs sont mineurs, de courte durée et associés à des effets secondaires importants. »
Bien qu’il soit difficile d’estimer la puissance des inhibiteurs de la cholinestérase comparée à un programme d'exercice, les résultats des essais les plus largement cités 12 pour ce qui concerne la prévention et les revues Cochrane sur les inhibiteurs de la cholinestérase dans les troubles cognitifs légers 11 et la maladie d’Alzheimer, 13 suggèrent que les effets des inhibiteurs de la cholinestérase sont au mieux modestes et, dans la pratique quotidienne, typiquement difficiles à détecter.
Les effets indésirables sont plus faciles à détecter que l’efficacité, et les effets indésirables sont courants avec les inhibiteurs de la cholinestérase, 13 mais rares dans l'exercice physique. Bien que les patients puissent trouver plus facile de prendre une pilule par jour, les patients et leurs familles seront vraisemblablement satisfaits des avantages de l'exercice régulier et probablement souvent déçus des effets des inhibiteurs de la cholinestérase. Ni l'un ni l'autre n’ont de preuve forte d’efficacité, et jusqu’à présent les essais randomisés n’ont pu fournir de preuve évidente de leur efficacité dans la prévention de l’établissement de la maladie d’Alzheimer. L'absence de bénéfice subjectif (des médicaments ou de l’exercice) est soumise aux critiques. Aux États-Unis, la vente directe des produits aux consommateurs a sensibilisé le public à l’utilisation des inhibiteurs de la cholinestérase dans le traitement de la maladie d’Alzheimer. Ceci illustre l’attirance à « faire quelque chose » pour aider à prévenir une maladie redoutée, même si sa valeur est minime. Encourager l’exercice physique pour les patients âgés paraît plus intéressant.
Une question importante est de savoir comment l'essai de Lautenschlager et coll. 10 s’applique à une population plus âgée ayant un plus grand risque de déclin cognitif qui peut avoir aussi plus de difficultés à adhérer à un programme d’exercices. Les individus plus âgés ont un fardeau croissant de maladies chroniques complexes, particulièrement l’arthrose. Cet essai a recruté des individus de plus de 50 ans présentant un affaiblissement subjectif de la mémoire, beaucoup plus jeunes que la population présentant le plus de risques de maladie d'Alzheimer et de démences.
Afin d’évaluer la juste valeur de cette intervention de réduction du déclin cognitif, une étude inscrivant une proportion plus élevée d’adultes plus âgés devraient être menée. Dans des populations plus âgées, la prévalence de l'affaiblissement cognitif modéré est plus élevée, un déclin cognitif se produit plus généralement, et le dysfonctionnement provoqué par la démence constitue la perspective individuelle et de santé publique la plus importante. Une plus grande augmentation proportionnelle des taux d'incidence de maladie d'Alzheimer et de démence se produit entre les groupes d'âge 75 et 79 ans et 80 et 84 ans, avec des taux d'incidence de la démence grimpant respectivement de 13,5 par 1000 années/personnes jusqu'à 38,0 par 1000 années/personnes. Le taux d'incidence atteint 58,5 pour 1000 années/personnes chez les personnes âgées entre 85 et 89 ans et 89,3 pour 1000 années/personnes chez ceux de plus de 90 ans. 14
La nosologie de l'affaiblissement cognitif modéré évolue toujours. Les taux rapportés diffèrent considérablement, 15 mais un affaiblissement cognitif modéré et les pertes subjectives de mémoire sont plus communes que la démence. Les taux de conversion rapportés sur l'affaiblissement cognitif modéré varient également considérablement. Le taux le plus cité est de 10% à 15% par an chez les personnes présentant une forme amnestique 12 et les taux dans les populations des essais cliniques vont de 4.5% à 16.5%. La conversion 15,16 en maladie d'Alzheimer chez « les personnes âgées normales » est généralement considérée être de 1% à 2% par an. 12 Cependant, ce taux ne s'applique qu’aux individus âgés de 75 à 79 ans, 14 pas à ceux de plus de 80 ans, parmi lesquels les taux de conversion sont considérablement plus élevés.
Le mécanisme par lequel l'activité physique peut ralentir le déclin est inconnu, mais il est possible que ce se soit en raison d’une réduction du risque vasculaire et par amélioration de la perfusion cérébrale et du fonctionnement cérébrovasculaire. 10 Des observations récentes sur la corrélation entre infarctus micro-vasculaires et démence en fin de vie 7 soulignent l'importance croissante des pathologies vasculaires dans les démences de fin de vie. 18 Une plasticité accrue du cerveau par synaptogénèse, neurogénèse, et l'atténuation des réponses cérébrales, particulièrement dans les hippocampes en réponse au stress, pourraient également être un mécanisme par lequel l'activité physique habituelle préserve la fonction cérébrale, comme le notent Lautenschlager et coll. 10
Bien que l'activité physique ait été uniformément démontrée comme étant salutaire, la dose optimale, la durée du traitement, le timing de la durée de vie, et la longévité de l'effet permettant d’avoir un effet cognitif optimal sont inconnus. Dans l’étude menée par Lautenschlager et coll. 10 les bénéfices du traitement sont apparus à 18 mois avec une dose « modérée » d’exercice. En revanche, en dépit de certains bénéfices passagers, 12 les essais préventifs ne montrent aucun effet des inhibiteurs de la cholinestérase lors d’un suivi plus long. 11,12,16 Il peut être difficile d’intervenir efficacement en fin de vie, car toutes les personnes, si elles vivent assez longtemps, atteindront sans doute une étape où elles ne pourront plus avoir un exercice régulier. De plus, du point de vue de la pathophysiologie de la maladie d’Alzheimer, il peut être important d’intervenir plus tôt. Les modifications neuropathologiques liées à la maladie d'Alzheimer sont généralement observées à l'autopsie même chez des cerveaux adultes sans affaiblissement cognitif, suggérant que les modifications observées de la maladie d'Alzheimer sont une probable question de degré et se site, plutôt que de présence versus d'absence. Il semble y avoir peu de chances de prévenir la démence clinique à la manière d’un vaccin polio.
Par conséquent, pour une maladie commençant typiquement en fin de vie, la prévention signifie retarder le début. Retarder le début de plusieurs années chez même une fraction de la population à risque peut produire une diminution absolue importante de la prévalence de la maladie 19 en raison des causes concurrentes de mortalité, un patient peut mourir d'une autre maladie avant que la démence ne puisse se développer. Retarder le début de la maladie peut également comprimer les intervalles entre le début de la morbidité cognitive et le décès. Dans l’étude sur Health and Retirement, 20 une étude d'observation de cohorte, les taux absolus d'affaiblissement cognitif chez les personnes de plus de 70 ans étaient de 12,2% en 1993 contre 8,7% en 2002, avec une diminution significative de l'intervalle entre le début du déclin cognitif et le décès. Plus la maladie commence tard, plus courte est la survie après le début de la maladie 21 et les effets sur la survie seront donc plus restreints. Par exemple, les hommes ayant un début de maladie d'Alzheimer à 90 ans seulement ont une légère réduction de leur survie moyenne, si l’on compare aux données de survie de population des USA. 21 Si l'exercice est protecteur et si ses effets peuvent être soutenus, vraisemblablement avec peu d’effets indésirables et des coûts minimaux, l’exercice devient alors une option attrayante et peut constituer une stratégie principale pour aider à réduire la morbidité cognitive dans une société de plus en plus âgée.
L’exercice entraîne d’autres bénéfices durant la vie. Un essai randomisé précédent a démontré qu'un programme bien plus modeste d'exercice et des consultations avec conseils comportementaux impliquant des personnes souffrant de démence modérée réduisaient les troubles de comportement et le déclin physique tendant à une institutionnalisation. 22 Cependant, l'essai mené par Lautenschlager et coll. 10 suivant des méthodes rigoureuses, apporte une contribution importante à la « validation de principe » en établissant qu'une dose relativement faible d'exercice régulier améliore modestement la cognition par rapport à un placebo, et a donc le potentiel d’aider à prévenir la maladie d'Alzheimer. Bien que l’adhérence à l'exercice régulier, en dépit de ses nombreux effets salutaires connus, figure parmi les plus faibles des stratégies préventives généralement recommandées, 23 la crainte répandue de la maladie d'Alzheimer et d'autres maladies cérébrales catastrophiques peut aider à motiver les personnes âgées et la société à devenir physiquement plus actifs. Ces résultats montrent la nécessité d'en savoir plus sur l'exercice en tant qu’intervention pour prévenir le déclin cognitif et la maladie d’Alzheimer et d’apprendre en particulier comment favoriser l'adhérence et accroître les modifications de comportement. De futurs essais multicentriques plus importants sur une large palette d'âge, comprenant en particulier des personnes de plus de 70 ans, pourront examiner l'effet des interventions visant à favoriser l'exercice habituel sur le déclin cognitif et la conversion en démence. Ces études devront également évaluer quelles méthodes sont les plus intéressantes pour favoriser l'adhérence et le changement de comportement. En attendant, les interventions en vue de favoriser l'activité physique sont connues pour être efficaces, particulièrement celles comportant des conseils et un appui professionnel continu. 24 Une approche prometteuse actuellement disponible pour tous les médecins est l’approche dite de prescription verte. 25,26 Cette intervention se compose d’un dépistage des faibles activités physiques, suivi par une discussion des médecins de soins primaires pour augmenter l'activité physique et conclure un accord avec le patient sur des buts appropriés décidés ensembles. Les objectifs, habituellement une activité physique à domicile ou la marche, sont alors écrits sur une feuille standard de prescription et donnés au patient. . Un soutien du suivi est apporté par téléphone et par bulletins trimestriels et par un compte-rendu donné au cours des consultations auprès du médecin personnel. 25
Les avancées dans les connaissances médicales du siècle dernier ont conduit à unesurvie des individus à des âges extrêmes et le risque de maladie d’Alzheimer etde démences analogues s’est accru substantiellement. 37 L’exercice physique etaussi d’autres facteurs d’hygiène de vie semblent avoir un effet sur le risquevasculaire et les problèmes cérébraux à un âge avancé. 28 En plus des approches médicales traditionnelles destinées à prévenir cette maladie redoutée, des facteurs sociaux, comme l’éducation pour tous, les soins médicaux généralisés, un environnement convenable, une nourriture adéquate, un exercice physique régulier et la possibilité de conserver des lienssociaux tout au long de la vie, peuvent contribuer de façon importante à l’amélioration du bien-être en fin de vie.
Informations sur les auteurs
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Auteur correspondant: Eric B. Larson, MD, MPH, Group Health Center for Health Studies, 1730 Minor Ave, Ste 1600, Seattle, WA 98101-1448 (larson.e{at}ghc.org).
Liens financiers : Aucun déclaré.
Les éditoriaux représentent les opinions des auteurs et du JAMA mais pas ceux de l’American Medical Association
Auteurs affiliés: Group Health Center for Health Studies, Seattle, Washington.
Voir aussi page 1027.
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Effet de l’Activité Physique sur la Fonction Cognitive chez l’Adulte Agé à risque de Maladie d’Alzheimer. Un essai randomisé
Nicola T. Lautenschlager, Kay L. Cox, Leon Flicker, Frank M. van Bockxmeer, Jianguo Xiao, Kathryn R. Greenop, et Osvaldo P. Almeida
JAMA. 2008;300:1027-1037.
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