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Mary E. Margaretten, MD; Jeffrey Kohlwes, MD, MPH; Dan Moore, PhD; Stephen Bent, MD

RÉSUMÉ
Contexte Chez les patients présentant une douleur et une tuméfaction articulaires aiguës, la rapidité du diagnostic et du traitement, en cas d'arthrite septique, peuvent substantiellement réduire la morbidité et la mortalité.

Objectif Analyser l'exactitude et la précision de l'évaluation clinique dans le diagnostic de l'arthrite bactérienne non gonococcique.

Sources de données Recherches structurées sur PubMed et EMBASE (de 1966 à janvier 2007), limitées aux études chez l'homme de langue anglaise, à l'aide des termes MeSH suivants: arthrite, infectieux, examen physique, interrogatoire, tests diagnostiques, et sensibilité et spécificité.

Sélection des études Les études étaient incluses si elles contenaient des données initiales sur l'exactitude ou la précision des items de l'interrogatoire, de l'examen physique, ou des données biologiques du sérum ou du liquide synovial, pour le diagnostic d'arthrite septique.

Extraction des données Trois auteurs ont extrait indépendamment les données des études incluses.

Synthèse des données Quatorze études incluant 6 242 patients, dont 653 répondaient aux critères de référence pour le diagnostic d'arthrite septique, remplissaient tous les critères d'inclusion. Deux études ont analysé les facteurs de risque et conclu que l'âge, le diabète sucré, la polyarthrite rhumatoïde, la chirurgie articulaire, la prothèse de hanche ou du genou, l'infection cutanée, et l'infection à VIH-1 (virus de l'immunodéficience humaine de type 1), augmentaient significativement la probabilité d'arthrite septique. La douleur articulaire (sensibilité, 85 %; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 78 %-90 %), une histoire de tuméfaction articulaire (sensibilité, 78 %; IC 95 %, 71 %-85 %), et la fièvre (sensibilité, 57 %; IC 95 %, 52 %-62 %), étaient les seuls facteurs observés chez plus de 50 % des patients. Les sueurs (sensibilité, 27 %; IC 95 %, 20 %-34 %) et les frissons (sensibilité, 19 %; IC 95 %, 15 %-24 %) sont des signes moins fréquents dans l'arthrite septique. Sur l'ensemble des résultats biologiques facilement accessibles au clinicien, les 2 plus puissants étaient le nombre de leucocytes et le pourcentage de polynucléaires dans le liquide synovial obtenu par arthrocentèse. Le rapport de vraisemblance (RV) global augmentait parallèlement à l'accroissement du nombre de leucocytes dans le liquide synovial (leucocytes < 25 000/µL: RV, 0,32; IC 95 %, 0,23-0,43; leucocytes? 25 000/µL: RV, 2,9; IC 95 %, 2,5-3,4; leucocytes > 50 000/µL: RV, 7,7; IC 95 %, 5,7-11,0; et leucocytes > 100 000/µL: RV, 28,0; IC 95 %, 12,0-66,0). Sur le même prélèvement de liquide synovial, un taux de polynucléaires d'au moins 90 % suggérait une arthrite septique avec un RV de 3,4 (IC 95 %, 2,8-4,2), tandis qu'un taux de polynucléaires de moins de 90 % réduisait cette probabilité (RV, 0,34; IC 95 %, 0,25-0,47).

Conclusions Les résultats cliniques permettent d'identifier les patients avec arthrite mono-articulaire périphérique susceptibles de présenter une arthrite septique. Cependant, la détermination du nombre de leucocytes et du pourcentage de polynucléaires dans le liquide synovial, prélevé par arthrocentèse, est nécessaire pour évaluer la probabilité d'arthrite septique avant que les résultats de la coloration de Gram et de la mise en culture soient connus.

JAMA. 2007;297:1478-1488

CAS CLINIQUES
Cas n°1

Une femme de 48 ans avec un antécédent de polyarthrite rhumatoïde, ayant suivi un traitement par faible dose de predni-sone à long terme, se présente au service des urgences avec une histoire de 2 jours de tuméfaction et de rougeur du genou gauche, qui est douloureux au toucher. Elle ne rapporte aucun antécédent de tuméfaction du genou, ni de traumatisme ou de chirurgie du genou récents, pas plus que d'usage de substances illicites, de rash, d'uvéite ou de comportement sexuel à risque. À l'examen, elle est afébrile et présente un épanchement au genou gauche. Son taux de leucocytes périphériques est de 11 000/µL et sa vitesse de sédimentation globulaire (VS) de 55 mm/h. Une arthrocentèse est effectuée, et les premiers résultats biologiques montrent une coloration de Gram négative, un taux de leucocytes de 48 000/µL dans le liquide synovial, et les résultats de la culture du liquide sont en attente. Quelle est la probabilité d'arthrite septique chez cette patiente?

Cas n°2

Un homme de 81 ans, avec un diabète sucré contrôlé par le régime et une hypertension, se présente en consultation de médecine générale avec une cheville gauche douloureuse. Il rapporte des difficultés à la marche depuis deux jours et une extrême sensibilité au toucher. Lors de précédentes douleurs à la cheville, il avait reçu un diagnostic de goutte. À l'examen, il a une température de 38,2°C. À l'inspection visuelle, un érythème et une tuméfaction sur la face postérieure de la moitié du pied et de la cheville sont observés. La pression directe sur la cheville confirme l'extrême sensibilité et le gonflement. Quel est le bénéfice de l'arthrocentèse dans la détection de l'arthrite septique chez ce patient avec présomption de goutte?

POURQUOI LE DIAGNOSTIC D'ARTHRITE SEPTIQUE EST-IL IMPORTANT?
Les infections, les maladies d'origine microcristalline, l'arthrose, les trauma-tismes, et diverses maladies systémiques peuvent produire une tuméfaction et une douleur des articulations périphériques. L'arthrite bactérienne non gonococcique, qui représente sans doute le type d'arthrite aiguë le plus dangereux et le plus destructeur, constitue l'objet de cette revue. Il est important de distinguer rapidement l'arthrite septique non gonococcique des autres causes de mono-arthrite, parce qu'elle peut être dévasta-trice. Dans les quelques jours suivant son apparition, elle induit une destruction cartilagineuse.^1,2 Le taux de mortalité lié à l'arthrite septique en milieu hospitalier varie de 7 % à 15 %, malgré le recours aux antibiotiques.^3-8 L'incidence d'arthrite bactérienne serait de 5,7 à 9 par 100 000 personnes-années en Scandinavie et en Australie, et de 1 sur 49 000 par 100 000 personnes-années en Angleterre, avec une incidence majorée chez les patients avec polyarthrite rhumatoïde et prothèse articulaire.^6,9,10 Si les patients avec polyar-thrite rhumatoïde ou prothèse articulaire présentent un risque majoré d'arthrite septique, la distinction entre l'infection et les arthrites sous-jacentes constitue une problématique et une urgence diagnostiques.

Bien que l'arthrite gonococcique soit la plus fréquente des arthrites infectieuses,¹¹ elle génère une moindre morbidité et présente un tableau clinique différent. L'arthrite gonococcique affecte 2 à 3 fois plus fréquemment les femmes que les hommes, et est souvent associée à une ténosynovite migratrice.¹² La coloration de Gram du liquide synovial est positive chez moins de 10 % des patients, et la culture se révèle souvent négative.¹³ Dans la mesure où la réponse au traitement est généralement rapide et complète dans cette forme d'arthrite infectieuse, elle est beaucoup moins destructrice que l'arthrite non gonococcique.¹⁴

Face à un patient présentant une articulation douloureuse et tuméfiée, un clinicien doit évaluer avec précision la probabilité d'arthrite septique. Cette probabilité permet de guider le médecin dans la réalisation de tests diagnostiques complémentaires et dans la prise en charge. L'objectif de notre étude était de déterminer la valeur diagnostique de l'interrogatoire, de l'examen physique, et des analyses biologiques de routine dans l'identification des patients avec arthrite septique. Nous incluons les résultats des analyses biologiques de routine qui sont rapidement disponibles, dans la mesure où ils doivent être interprétés à la lueur des observations cliniques.

Pathogenèse

Dans un premier temps, les bactéries pénètrent dans l'articulation et se déposent dans la membrane synoviale, ce qui produit une réponse inflammatoire aiguë. Le tissu synovial n'est pas délimité par une membrane basale. En conséquence, les organismes bactériens peuvent facilement pénétrer dans le liquide synovial et produire l'articulation purulente caractéristique. Tout pathogène microbien peut provoquer une arthrite septique, bien que les staphylocoques et les streptocoques soient les plus communs des isolats bactériens non gonococciques.^{3,5,6,8,15,16} Dans la majorité des cas, l'arthrite septique est mono-articulaire et survient le plus souvent dans les grandes articulations périphériques, comme le genou qui représente environ 50 % des cas.^17,18 Le diagnostic d'arthrose septique non gonococcique est confirmé par la positivité de la coloration de Gram ou de la culture du liquide synovial.

Tableau clinique

De nombreuses pathologies, incluant l'arthrite microcristalline et les maladie systémiques comme la polyarthrite rhumatoïde, peuvent se présenter avec de la fièvre associée à une tuméfaction, une douleur et une raideur articulaires,^2,12,19-23 ressemblant au tableau clinique de l'arthrite septique. Le diagnostic différentiel de l'arthrite mono-articulaire aiguë est présenté dans l'Encadré 1. Plusieurs caractéristiques historiques, symptômes et signes cliniques ont été associés à l'arthrite septique aiguë et pourraient constituer des tests analytiques utiles; cependant, leur valeur diagnostique n'a pas été établie. Le tableau classique de l'arthrite septique est une articulation fortement douloureuse et tuméfiée, avec une limitation de l'amplitude fonctionnelle. Les frissons et la fièvre sont fréquents, mais peuvent être absents. Lorsqu'une arthrite septique est suspectée, une arthrocentèse doit obligatoirement être réalisée. En présence de cellulite sus-jacente, le médecin doit effectuer l'arthrocentèse en essayant d'éviter de ponctionner la peau infectée. Certains cliniciens prônent la réalisation de l'arthrocentèse par la zone cellulitique si aucune autre approche n'est possible. Le liquide synovial doit être soumis à une numération et formule leucocytaire, une coloration de Gram et une mise en culture, pour confirmer le diagnostic et permettre d'orienter le traitement. Au stade précoce de la maladie, les radiographies sont généralement normales ou non spécifiques.²⁴ Les modifications liées à l'arthrite septique sont également imprécises en imagerie par résonance magnétique et peuvent être observées dans des arthropathies inflammatoires non infectieuses.²⁵

Encadré 1. Diagnostic différentiel de la monoarthrite aiguë* Infection (bactérienne, fongique, mycobactérienne, virale, à spirochète) Polyarthrite rhumatoïde Goutte Pseudogoutte Arthropathie à apatite Arthrite réactionnelle Lupus érythémateux disséminé Maladie de Lyme Drépanocytose Amylose du dialysé Synovite transitoire de la hanche Synovite à piquant après piqûre d'épine végétale Carcinome métastatique Synovite villonodulaire pigmentée Hémarthrose Arthropathie neuropathique Arthrose Lésion intra-articulaire (fracture, déchirure du ménisque, ostéonécrose) *D'après Klippel et coll.18

Encadré 2. Critères prédéfinis de qualité des données dans les études primaires Qualité de l'étude Score 1: L'étude inclut des patients consécutifs ayant des résultats de tests négatifs et positifs. Absence d'application de critères cliniques établis pour l'arthrite septique dans les critères d'inclusion. Patients devant avoir une culture et une coloration de Gram du liquide synovial positives, une hémoculture positive, ou une réponse clinique aux antibiotiques, pour être classifiés comme présentant une arthrite septique. Score 2: L'étude inclut des patients consécutifs avec des résultats négatifs et positifs. Les patients sont classifiés en fonction de la présence de critères cliniques établis prédéfinis et d'une culture et d'une coloration de Gram du liquide synovial positives, d'une hémoculture positive, ou d'une réponse clinique aux antibiotiques. Score 3: Étude d'un échantillon non consécutif de patients avec des résultats de tests négatifs et positifs. Patients devant présenter une culture et une coloration de Gram du liquide synovial positives, une hémoculture positive, ou une réponse clinique aux antibiotiques, pour être classifiés comme présentant une arthrite septique. Score 4: Série de patients consécutifs avec arthrite septique objectivée par culture du liquide synovial, coloration de Gram, ou réponse clinique aux antibiotiques. Score 5: Échantillon aléatoire de patients avec un diagnostic clinique d'arthrite septique. Pas d'utilisation de critères définis. Patients devant présenter une culture et une coloration de Gram du liquide synovial positives, une hémoculture positive, ou une réponse clinique aux antibiotiques, pour être classifiés comme présentant une arthrite septique. Niveau de preuve Niveau I: Comparaison en aveugle et indépendante des signes ou symptômes avec une mesure de référence, dans un grand nombre (> 50) de patients consécutifs suspectés d'avoir une arthrite septique. Niveau II: Comparaison en aveugle et indépendante des signes ou symptômes avec une mesure de référence, dans un petit nombre ( 50) de patients consécutifs suspectés d'avoir une arthrite septique. Niveau III: Comparaison en aveugle et indépendante des signes ou symptômes avec une mesure de référence chez des patients non consécutifs OU des patients connus pour avoir une arthrite septique. Niveau IV: Comparaison non indépendante des signes ou symptômes avec une mesure de référence dans un échantillon de patients ayant manifestement une arthrite septique plus, éventuellement, des individus en bonne santé. Niveau V: Comparaison non indépendante des signes ou symptômes avec une mesure de référence de validité incertaine (pouvant même intégrer le résultat des signes et symptômes dans sa définition) dans un échantillon de patients plus, éventuellement, des individus en bonne santé.

MÉTHODES
Stratégie de recherche et revue de la littérature de qualité

Nous avons effectué une recherche dans la littérature médicale de langue anglaise, de 1966 à janvier 2007, pour identifier les articles ayant étudié la valeur diagnostique de l'interrogatoire, de l'examen médical, et des résultats des examens biologiques sanguins ou du liquide synovial, pour distinguer l'arthrite septique d'autres pathologies. La stratégie de recherche a utilisé les descripteurs MeSH suivants: arthrite, infectieux, examen physique, interrogatoire, tests diagnostiques, et sensibilité et spécificité, combinés aux termes MeSH: arthrite, infectieux ou arthrite, goutteux et liquide synovial, et arthrite, infectieux ET (risque^* [titre/résumé] OU risque^* [MeSH: noexp] OU risque^*[MeSH: noexp] OU études de cohorte [termes MeSH] OU groupe^* [mots du titre et du résumé]; elle a en outre été limitée aux articles relatifs à la recherche chez l'homme, de langue anglaise. Nous avons également effectué une recherche sur EMBASE, en utilisant les mêmes termes MeSH. Enfin, nous avons revu les références et les citations de ces articles pour identifier d'autres articles pertinents. La stratégie de recherche complète est disponible auprès des auteurs sur demande.

Extraction des données

L'un des auteurs (M.E.M.) a tout d'abord trié les titres et les résumés des résultats de la recherche. Trois des auteurs (J.K., S.B. et M.E.M.) ont ensuite procédé indépendamment à l'analyse et à l'extraction des données des articles identifiés comme pertinents. Les divergences d'évaluation étaient discutées et résolues par consensus. Les études étaient incluses si elles décrivaient des patients se présentant avec une articulation intensément douloureuse et tuméfiée et contenaient des données initiales sur l'exactitude et la précision de l'interrogatoire et/ou de l'examen physique et/ou des données biologiques pour le diagnostic d'arthrite septique. Nous avons inclus les données biologiques qui étaient facilement accessibles au médecin soignant, et qui pouvaient ainsi être utilisées dans la prise de décision clinique. Les articles étaient exclus s'ils n'incluaient pas une mesure de référence pour le diagnostic d'arthrite septique. Bien que la culture du liquide synovial soit considérée comme le test de référence pour évaluer la présence d'arthrite septique, elle constitue une référence imparfaite, avec des sensibilités rapportées de seulement 75 % à 95 %.¹³ En conséquence, nous avons également inclus les études qui utilisaient des mesures de référence comme la coloration de Gram positive, l'hémoculture positive, l'absence d'organisme isolé en présence de pus macroscopique recueilli par ponction articulaire, ou la réponse aux antibiotiques.

Nous avons classifié la qualité des données de chaque étude par deux méthodes différentes (Encadré 2). Pour évaluer les symptômes et les signes cliniques d'arthrite septique, nous avons utilisé des critères incluant les échantillons consécutifs vs non consécutifs, l'inclusion de patients avec un diagnostic d'arthrite septique seule vs autre arthropathie, et la positivité de la culture du liquide synovial, de la coloration de Gram, et de l'hémoculture, ou une réponse aux antibiotiques pour tous les patients considérés comme ayant une arthrite septique non gonococcique.²⁶ Nous avons également noté la qualité de chaque étude en utilisation un procédé de classification des niveaux de preuve utilisé précédemment dans la série d'articles sur l'examen rationnel (Rational Clinical Examination series).²⁷

Méthodes statistiques

Les critères d'évaluation primaires de cette étude étaient les rapports de vraisemblance (RV) de tous les signes et symptômes utilisés pour différencier l'arthrite septique des autres causes de douleur ou de tuméfaction articulaires aiguës. Nous avons utilisé les données des articles identifiés pour calculer la sensibilité, la spécificité, et les RV positifs et négatifs, ainsi que les RV globaux. Le RV positif mesure le potentiel d'un résultat positif à augmenter les risques de la maladie, et le RV négatif mesure le potentiel d'un résultat négatif à diminuer le risque de la maladie. Pour calculer les RV globaux, nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires, un moyen global conservateur en ce qu'il fournit de larges intervalles de confiance (IC) qui illustrent l'hétérogénéité des résultats. Le logiciel Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corp., Redmond, Washington) a été utilisé pour toutes les analyses statistiques. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

Exactitude des signes et symptômes

Les études utilisaient différentes définitions de la fièvre, qui variaient dans une fourchette de 37,5°C à 38,0°C et en fonction de sa survenue à la présentation ou pendant l'hospitalisation. Nous avons défini la fièvre comme absente ou présente, en fonction de la définition de chaque article. Les études présentées définissaient un nombre élevé de leucocytes périphériques comme étant supérieur à 10 000/µL, une VS élevée comme étant supérieure à 30 mm/h, et un taux de protéine C-réactive (CRP) sensiblement élevé comme étant supérieur à 100 mg/L. La réduction du taux de glucose dans le liquide synovial était basée sur les définitions de chaque article; elles variaient d'un ratio de glucose synovial/sérique de moins de 0,5 ou 0,75, à un taux de glucose dans le liquide synovial inférieur à 1,5 mmol/mL, ou les deux. Pour convertir le glucose du liquide synovial en g/dL, diviser par 0,0555.

RÉSULTATS
Les recherches sur PubMed ont identifié 251 articles, et celle effectuée sur EMBASE a produit 399 articles supplémentaires, soit un total de 650 articles (Figure). Les études étaient jugées non pertinentes si elles n'incluaient pas de données initiales sur l'exactitude ou la précision de l'interrogatoire, de l'examen clinique, et/ou des résultats des tests biologiques de routine pour le diagnostic d'arthrite septique. Six cent dix huit articles ont été exclus après analyse de leur résumé, laissant 32 articles dont le texte intégral a été étudié. Treize études évaluaient des patients avec des infections articulaires, mais ne fournissaient pas de données suffisantes; elles n'ont donc pas pu être incluses dans notre analyse.^{5,7,8,10,28-36} Cinq études n'évaluaient pas les examens cliniques d'intérêt.^37-41 Ainsi, les données finales présentées dans le Tableau 1 sont basées sur 14 études qui répondaient à tous les critères d'inclusion^3,6,15,42-51 et incluaient 36242 patients, dont 653 avaient reçu un diagnostic d'arthrite septique. Les études ont été effectuées entre 1979 et 2003, et variaient en taille de 41 à 4 889 patients. Cependant, la majorité des patients étaient inclus dans 1 étude⁴² évaluant les facteurs de risque. Les 7 autres études^43-48 incluaient un total de 1 353 patients, avec une variation de 41 à 362 patients, et examinaient les symptômes, les signes cliniques, les valeurs biologiques sériques, et le liquide synovial pour le diagnostic d'arthrite septique. Bien que nous n'ayons pas exclu les études relatives à l'arthrite gonococcique, la difficulté de confirmer cette affection par coloration de Gram ou culture (test de référence) suggérait que seuls quelques-uns de ces patients étaient inclus dans les études retenues.

Voir une version plus large (6K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure. Motif d'exclusion des études

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau1.. Études sur la performance des résultats cliniques dans le diagnostic d'arthrite septique

La population des 14 études était exclusivement composée d'adultes, consultant en service de rhumatologie, aux urgences, ou hospitalisés. Les scores de qualité étaient relativement faibles, seules 3 études ayant obtenu un score de niveau 1. La plupart des études utilisait une méthode de référence adéquate.

Prévalence de l'arthrite septique chez les patients avec monoarthrite aiguë

Deux des études étaient prospectives et incluaient des patients avec douleur et tuméfaction articulaires aiguës, et étaient donc utiles pour estimer une probabilité pré-test d'arthrite septique. Dans l'étude prospective de Shmerling et coll,46 8 (8 %) sur 100 patients consécutifs évalués pour 1 douleur et tuméfaction articulaires ou plus, entre 1987 et 1988, au Beth Israel Hospital de Boston (Massachussetts), avaient une arthrite septique. Dans l'étude prospective de Jeng et coll,48 20 (27 %) sur 75 patients se présentant au service des urgences avec une arthrite aiguë, entre 1993 et 1995 à Taiwan, ont reçu un diagnostic d'arthrite septique. Ainsi, l'étendue de prévalence rapportée par 2 études prospectives sur l'arthrite septique chez des patients se présentant avec une tuméfaction et une douleur articulaires aiguës est de 8 % à 27 %.^46,48 Nous rapportons l'estimation de prévalence comme une étendue plutôt qu'un résumé parce que les risques étaient significativement différents (test ², p < 0,001) et que la population étudiée était issue de 2 contextes cliniques différents.

Facteurs de risque d'arthrite septique

Le Tableau 2 présente les données de sensibilité et de spécificité extraites, ainsi que les RV positifs et négatifs calculés pour les facteurs de risque, les signes cliniques et les valeurs biologiques sériques pour aider au diagnostic d'arthrite septique aiguë. Deux études examinaient les facteurs de risque pour le diagnostic d'arthrite septique chez des patients ayant une arthrite inflammatoire aiguë. Une cohorte prospective⁴² des Pays-Bas a trouvé que la probabilité d'arthrite septique augmentait avec un âge supérieur à 80 ans (RV, 3,5; IC 95 %, 1,8-7,0), un diabète sucré (RV, 2,7; IC 95 %, 1,0-6,9), une polyarthrite rhumatoïde (RV, 2,5; IC 95 %, 2,0-3,1), une récente chirurgie articulaire (RV, 6,9; IC 95 %, 3,8-12,0), une prothèse de hanche ou de genou (RV, 3,1; IC 95 %, 2,0-4,9), une infection cutanée (RV, 2,8; IC 95 %, 1,7-4,5), et une infection cutanée associée à une prothèse articulaire (RV, 15,0; IC 95 %, 8,1-28,0). La seconde étude,⁴³ une étude cas-témoin menée au Rwanda (dans laquelle la prévalence d'infection à VIH [virus de l'immunodéficience humaine] était de 30 %), n'évaluait que la valeur diagnostique du VIH-1 et a trouvé que l'infection augmentait imperceptiblement la probabilité d'arthrite septique (RV, 1,7; IC 95 %, 1,0-2,8).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Rapports de vraisemblance pour les facteurs de risque, les signes cliniques et les valeurs biologiques sériques

Symptômes d'arthrite septique

Nous n'avons trouvé que 6 études^3,6,15,49-51 qui testaient la sensibilité des symptômes dans le diagnostic d'arthrite septique, et aucune étude évaluant la spécificité (Tableau 3). La douleur de l'articulation affectée est présente dans 85 % (IC 95 %, 78 %-90 %) des cas, et la tuméfaction dans 78 % (IC 95 %, 71 %-85 %) des cas. D'autres symptômes, comme les sueurs et les frissons, sont faiblement sensibles, à respectivement 27 % (IC 95 %, 20 %-34 %) et 19 % (IC 95 %, 15 %-24 %).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau3.. Sensibilité des signes et symptômes*

Signes d'arthrite septique

Sept études^{3,6,15,47,49-51} ont montré que la fièvre survient chez plus de 50 % des patients (sensibilité, 57 %; IC 95 %, 52 %-62 %). Une étude cas-témoin⁴⁷ de 80 patients évaluait la fièvre comme un critère d'examen physique chez des patients avec arthrite septique ou autre arthropathie aiguë; 46 %des patients avec arthrite bactérienne de culture positive avaient de la fièvre (température > 37,5°C). Dans la seule étude47 qui évaluait le RV de la fièvre, l'arthrite septique était moins probable lorsque le patient était fiévreux (RV, 0,67; IC 95 %, 0,43-1,00). Nous n'avons trouvé aucune autre étude évaluant d'autres résultats d'examen, comme la sensibilité à la palpation, l'œdème ou l'amplitude fonctionnelle de l'articulation atteinte.

Valeurs biologiques sériques

Il a été observé que les anomalies dans le nombre de leucocytes périphériques, la VS et la CRP avaient une puissance diagnostique limitée pour changer la probabilité pré-test d'arthrite septique, principalement en raison de leur faible spécificité. Dans une étude prospective⁴⁸ de 75 patients se présentant aux urgences avec une monoarthrite aiguë, un nombre de leucocytes périphériques de plus de 10 000/µL augmentait imperceptiblement la probabilité d'arthrite septique (RV, 1,4; IC 95 %, 1,1-1,8). La même étude montrait qu'une SV supérieure à 30 mm/h augmentait également imperceptiblement la probabilité d'arthrite septique (RV, 1,3; IC 95 %, 1,1-1,8).⁴⁸ De même, une série castémoin rétrospective démontrait qu'une CRP fortement élevée, de plus de 100 mg/L, augmentait légèrement la probabilité d'arthrite septique (RV, 1,6; IC 95 %, 1,1-2,5).⁴⁴

Taux de leucocytes et de polynucléaires dans le liquide synovial

Des taux de leucocytes graduellement plus élevés dans le liquide synovial augmentent la probabilité d'arthrite septique (pour un nombre de leucocytes < 25 000/µL: RV, 0,32; IC 95 %, 0,23-0,43; pour un nombre de leucocytes 25000 µL: RV, 2,9; IC 95 %, 2,5-3,4; pour un nombre de leucocytes > 50 000/µL: RV, 7,7; IC 95 %, 5,7-11,0; et pour un nombre de leucocytes > 100 000/µL: RV, 28,0; IC 95 %, 12,0-66,0) (Tableau 4). Quatre études ont montré qu'un taux de polynucléaires d'au moins 90 % est associé à l'arthrite septique.45-47 La probabilité d'arthrite septique était majorée avec un pourcentage de polynucléaires d'au moins 90 % (RV, 3,4; IC 95 %, 2,8-4,2), et diminuait avec des polynucléaires inférieurs à 90 % (RV, 0,34; IC 95 %, 0,25-0,47).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Caractéristiques diagnostiques des études du liquide synovial

Autres marqueurs d'inflammation dans le sérum et le liquide synovial

Le Tableau 5 présente les données de sensibilité et de spécificité extraites, ainsi que les RV positifs et négatifs calculés pour les autres résultats de tests biologiques du liquide synovial et marqueurs d'inflammation. Les taux de glucose et de protéine du liquide synovial ont été évalués par Söderquist et coll44 dans une série de cas rétrospective, ainsi que par Shmerling et coll46 dans une série de cas prospective et une série de cas prospective et rétrospective. Le faible taux de glucose du liquide synovial n'était pas sensible dans les 3 études (respectivement 64 %, 38 % et 44 %), et la spécificité était de 85 % pour les 3 études. Les taux de protéine du liquide synovial n'étaient déterminés que pour 6 cas dans chaque groupe, et aucune différence n'était observée dans l'étude de Söderquist et coll. De même, les taux élevés de protéine (> 3,0 g/dL) n'étaient ni sensibles ni spécifiques dans les études de Shmerling et coll. Ces études évaluaient également le taux de lactate déshydrogénase, qui avait une sensibilité de 100 % pour le diagnostic d'arthrite septique mais une faible spécificité, seulement la moitié des cas étant une arthrite septique, produisant de nombreux résultats faux-positifs.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 5.. Autres résultats d'analyses biologiques du liquide synovial

COMMENTAIRES
Notre revue systématique de la littérature montre que la qualité des données décrivant les facteurs de risque, l'interrogatoire, et l'examen physique dans le diagnostic de l'arthrite septique est limitée. Seules 2 études, une cohorte prospective de consultants externe⁹ et une série cas-témoin de patients hospitalisés,43 ont évalué les facteurs de risque et identifié l'âge supérieur à 80 ans, le diabète sucré, la polyarthrite rhumatoïde, la chirurgie articulaire récente, la prothèse de hanche ou de genou et/ou l'infection cutanée, ainsi que l'infection à VIH-1, comme des facteurs de risque majeurs. La plupart de ces facteurs de risque n'étaient utiles que lorsqu'ils étaient présents (augmentant la probabilité d'arthrite septique) et ne réduisaient pas substantiellement la probabilité d'infection bactérienne lorsqu'ils étaient absents.

Deux études ont montré que la douleur articulaire et une histoire de tuméfaction articulaire sont relativement sensibles dans le diagnostic d'arthrite septique, mais aucune étude n'a traité la spécificité de ces symptômes (Tableau 3). Dans la pratique clinique, il est bien connu que de nombreuses arthrites mono-articulaires peuvent se présenter sous cette forme. Cependant, ces 2 symptômes décrivent la population dans laquelle un diagnostic d'arthrite septique devrait être envisagé. La sensibilité de la fièvre en tant que mesure diagnostique pour l'arthrite bactérienne non gonococcique n'était que de 57 %, suggérant que près de la moitié des patients avec arthrite septique ne présenteront pas de fièvre, et que l'absence de fièvre ne peut clairement pas éliminer l'infection. En outre, compte tenu de sa faible spécificité, la présence de fièvre ne peut pas influencer la décision du clinicien dans le diagnostic de l'arthrite septique (RV, 0,67; IC 95 %, 0,43-1,00).⁴⁷ D'autres données de l'examen physique, comme les frissons et les sueurs, ont une sensibilité encore plus réduite, et leur spécificité n'a pas été évaluée (Tableau 3). De même, les résultats des analyses biologiques, comme le taux de leucocytes périphériques, la SV et la CRP, avaient une sensibilité élevée mais une très faible spécificité.

L'interrogatoire et l'examen physique ne peuvent pas changer substantiellement la probabilité pré-test d'arthrite septique chez les patients présentant une douleur et une tuméfaction articulaires aiguës. Dans la plupart des cas, la probabilité pré-test d'arthrite septique (étendue, 8 %-27 %) n'est ni suffisamment faible ni suffisamment élevée pour orienter indubitablement le traitement. En conséquence, une arthrocentèse avec analyse du liquide synovial recherchant le nombre de leucocytes et le pourcentage de polynucléaires constitue le meilleur outil diagnostique disponible pour détecter l'arthrite bactérienne en attendant les résultats de la culture.

Les taux de glucose, de protéine et de lactate déshydrogénase dans le liquide synovial ne sont pas informatifs. D'autres marqueurs inflammatoires ont été étudiés, mais ne sont pas facilement accessibles aux cliniciens, et n'ont donc pas intéressé notre recherche dans la littérature. Les dosages des cytokines, de TNF- (tumor necrosis factor ), de G-CSF, d'interleukine (IL) 8, d'IL-6, et d'IL-1β ont été examinés pour voir si ces marqueurs pouvaient différencier l'arthrite septique de l'arthrite micro-cristalline, de la polyarthrite rhumatoïde, de l'arthrite réactionnelle, et du lupus. L'IL-6 et l'IL-1β du liquide synovial démontraient une sensibilité élevée, avec une performance de 100 %, mais leur spécificité était plutôt faible, variant de 3 % à 53 %. Il est intéressant de noter l'exception constituée par le TNF- dans le liquide synovial. Dans l'étude de cas prospective de Jeng et coll,⁴⁸ incluant 75 patients se présentant aux urgences avec une arthrite aiguë, le TNF- synovial avait une sensibilité de 95 % et une spécificité de 71 % pour le diagnostic d'arthrite septique, avec un RV de 3,3 (IC 95 %, 2,1-5,0). Bien que le TNF- synovial puisse être utile pour différencier l'arthrite septique d'autres arthropathies inflammatoires, il ne peut pas être recommandé actuellement en l'absence de données complémentaires, et nécessiterait en outre d'être plus facilement disponible.

La reproductibilité de la valeur diagnostique des taux de leucocytes du liquide synovial dans 4 études menées dans des environnements cliniques fortement différents suggère que ce test est simple et généralisable. Les résultats de l'arthrocentèse peuvent influencer la prise en charge clinique des patients (c'est-à-dire l'initiation d'une antibiothérapie). L'arthrocentèse est une procédure relativement bénigne, dans laquelle les complications sont rares.^12,18,52-54 Les patients sont susceptibles de retirer un bénéfice substantiel de ce test, en supposant que la destruction articulaire et la morbidité liées à l'arthrite septique peuvent être évitées avec un diagnostic précoce et un traitement adéquat.

Les principales limites de notre étude résidaient dans l'absence d'étude de qualité élevée parmi les études incluses, et dans la difficulté d'établir une méthode de référence idéale. Seules 3 études sur 8 étaient classées en preuve de niveau I.^42,46,48 La qualité limitée de ces études peut avoir affecté les estimations rapportées relatives à l'exactitude diagnostique dans un sens comme dans l'autre. Par ailleurs, l'utilisation de la coloration de Gram et de la mise en culture comme test de référence est problématique, dans la mesure où de précédentes études ont suggéré une sensibilité limitée à 29 % à 50 % pour la coloration de Gram,^{15,30,44,45,47} et une sensibilité potentiellement limitée à 82 % pour la culture.⁴⁵ L'utilisation d'un outil de référence inadéquat peut entraîner une mauvaise classification des patients, avec une surestimation ou une sous-estimation des RV rapportés. Actuellement, la meilleure solution à ce problème consiste à utiliser conjointement la coloration de Gram, la culture et le suivi clinique, pour dépister les patients non diagnostiqués par ces deux premières techniques seules.

Une autre limite significative était l'impossibilité de stratifier diverses populations de patients au sein des études, pour déterminer si les tests diagnostiques fonctionnent différemment dans certains sous-groupes de patients. Ainsi, nous n'avons pas pu déterminer si l'augmentation des leucocytes dans le liquide synovial produisait un RV différent chez les patients avec arthrite septique par ailleurs en bonne santé comparé à des patients avec affection rhumatismale chronique, avec prothèse articulaire, ou à des patients immunodéprimés. Cependant, 2 études ont rapporté que ces populations sont à risque majoré. Nous pensons qu'il est fondamental d'interroger les patients sur ces facteurs de risque, dans la mesure où leur présence augmentera la probabilité pré-test d'arthrite septique établie par le clinicien et générera donc une probabilité post-test différente.

Bien que notre étude ait été axée sur l'arthrite bactérienne non gonococcique, 3 des études incluses portaient sur un faible nombre de patients avec arthrite infectieuse à Neisseria gonorrhoeae (24 sur 6 242 patients). Nous reconnaissons que l'arthrite gonococcique peut avoir des caractéristiques diagnostiques différentes de l'arthrite non gonococcique. Cependant, nous ne pensons pas que l'inclusion de ce faible nombre de patients avec arthrite infectieuse à N gonorrhoeae ait significativement affecté les RV globaux que nous avons obtenus. Selon nous, il est fondamental que tous les cliniciens obtiennent l'histoire sexuelle détaillée des patients présentant une mono-arthrite avec tuméfaction aiguë, et qu'ils initient un traitement pour une potentielle infection à N gonorrhoeae chez les patients ayant des facteurs de risque connus.

RÉSOLUTION DES CAS
Cas n°1

La personne présentée dans le premier cas clinique a été admise aux urgences avec une arthrite mono-articulaire du genou. Le diagnostic différentiel inclut l'arthrite septique vs une poussée de son arthrite rhumatoïde. La prévalence de l'arthrite septique dans la population générale se présentant aux urgences avec une douleur et une tuméfaction articulaires aiguës est d'environ 18 % (milieu de l'étendue des estimations de prévalence, 8 %-27 %). Du fait que cette patiente souffre d'une polyarthrite rhumatoïde, elle présente un risque majoré d'infection (RV, 2,5; IC 95 %, 2,0-3,1), et la première probabilité d'arthrite septique peut être révisée à 38 %.

Aucun résultat d'examen physique ni manoeuvre, comme l'amplitude fonction-nelle ou le degré de gonflement, susceptible d'aider le clinicien à établir l'étiologie de la monoarthrite n'a été étudié. L'absence de fièvre ne conforte pas le diagnostic, compte tenu de sa faible sensibilité et spécificité dans le diagnostic d'arthrite septique. La patiente présente un taux de leucocytes périphériques et une VS élevés. Cependant, ces élévations peuvent être dues à une arthrite bactérienne ou à une polyarthrite rhumatoïde. Le taux de leucocytes synovial de 48 000/µL a un RV de 2,9 (IC 95 %, 2,5-3,4) pour le diagnostic d'arthrite septique. Il est important de noter que notre revue confirme qu'un faible taux de leucocytes synovial ne permet pas d'éliminer le diagnostic d'arthrite septique. Une formule leucocytaire synoviale devrait être prescrite, dans la mesure où un pourcentage de polynucléaires supérieur à 90 % renforcerait la suspicion d'arthrite bactérienne avec un RV de 3,4 (IC 95 %, 2,8-4,2). Bien que nous ne sachions pas si le pourcentage de polynucléaires est indépendamment utile lorsque le taux de leucocytes synovial est élevé, le taux de 48 000/µL observé chez la patiente augmente la probabilité de 38 % à 64 %. La probabilité d'arthrite septique semble assez élevée et les conséquences suffisamment sévères pour qu'un diagnostic d'arthrite septique soit posé en attendant les résultats de la mise en culture.

Cas n°2

Les facteurs de risque du patient, notamment l'âge supérieur à 80 ans (RV, 3,5; IC 95 %, 1,8-7,0) et la présence de diabète sucré (RV, 2,7; IC 95 % 1,0-6,9), suggère que la probabilité d'arthrite septique est d'au moins 40 % si on établit une probabilité pré-test de 18 %. Cependant, ce patient diffère de la population générale par le fait qu'il a un antécédent de diagnostic clinique de goutte; or la goutte est beaucoup plus fréquente que l'arthrite septique.¹⁸ Si un diagnostic de goutte semble probable, la plupart des cliniciens établiraient une première probabilité d'arthrite septique inférieure.

La fièvre est un signe non spécifique qui peut être observé dans de nombreuses maladies, notamment les crises de goutte. Compte tenu du fait que la goutte et l'infection peuvent être concomitantes,^28,55,56 les cliniciens doivent s'en remettre à leur propre jugement pour traiter empiriquement la goutte ou effectuer un prélèvement de liquide synovial pour évaluer l'arthrite septique, l'arthrite cristalline, ou les deux. De nombreux cliniciens recommanderaient la réalisation d'une arthrocentèse, compte tenu du fait que l'établissement d'un diagnostic de goutte chez ce patient pourrait être utile dans de futurs cas, et qu'une infection articulaire non traitée peut avoir des conséquences dévastatrices.

CONCLUSION
Lors de l'évaluation d'un patient présentant une articulation périphérique douloureuse et tuméfiée, la pathologie sous-jacente d'une monoarthrite peut être difficile à diagnostiquer par l'histoire clinique et l'examen seuls, en raison des signes et symptômes non spécifiques. Les facteurs de risque identifiables et l'arthrocentèse sont des plus utiles pour prédire l'arthrite septique. Le taux de leucocytes et le pourcentage de polynucléaires dans le liquide synovial sont notamment extrêmement utiles pour diagnostiquer cette pathologie dans l'attente des résultats de la coloration de Gram et de la mise en culture. Il n'existe pas de données démontrant l'utilité des symptômes du patient ou de l'examen physique dans le diagnostic d'arthrite bactérienne non gonococcique. De nouvelles études devront examiner méthodiquement la valeur diagnostique de l'histoire clinique, de l'examen physique, et de nouveaux résultats de tests biologiques du liquide synovial, pour déterminer si certaines stratégies d'investigation sont susceptibles d'apporter des bénéfices cliniquement valables chez les patients avec suspicion d'arthrite septique.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Mary E. Margaretten, MD, Division of Rheumatology, U-384, University of California, 533 Parnassus Ave, San Francisco, CA 94143-0633 (mary.margaretten{at}ucsf.edu).

Voir aussi la page du patient.

FMC disponible en ligne à www.jama.com

Rédacteurs en chef de la section l'Examen Clinique Rationnel:

David L. Simel, MD, MHS, Durham Veterans Affairs Medical Center and Duke University Medical Center, Durham, NC; Drummond Rennie, MD, Deputy Editor, JAMA.

Contributions des auteurs: Le Dr Margaretten a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Schéma et conception de l'étude: Margaretten, Kohlwes, Bent.

Recueil des données: Margaretten.

Analyse et interprétation des données: Margaretten, Kohlwes, Moore, Bent.

Rédaction du manuscrit: Margaretten.

Revue critique du manuscrit: Margaretten, Kohlwes, Moore, Bent.

Analyse statistique: Margaretten, Moore, Bent.

Supervision de l'étude: Kohlwes, Bent.

Lien financier: Aucun déclaré.

Financement/Soutien: Ce travail a bénéficié du soutien sous la forme d'une bourse 1 K08 ATO1338-01 du National Center for Complementary and Alternative Medicine (Dr Bent).

Rôle des sponsors: Aucune organisations ayant participé au financement ou sponsor n'a joué un rôle dans le schéma ou la conduite de l'étude, dans le recueil, la gestion, l'analyse ou l'interprétation des données ni dans la préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit.

Remerciements: Nous remercions L. Brett Caram, MD, Durham Veterans Administration Medical Center, Duke University Department of Medicine, Durham, NC, et Carrie Tibbles, MD, Department of Emergency Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Mass, pour leur revue et leurs commentaires appropriés pour améliorer les versions antérieures du manuscript. Aucune compensation n'a été donnée pour leurs contributions.

Affiliations des auteurs: Division of Rheumatology (Dr Margaretten), Prime Program, Department of Medicine, University of California, San Francisco, and Department of Medicine, San Francisco Veterans Administration Medical Center (Drs Kohlwes et Bent), et Department of Epidemiology and Biostatistics, University of California, San Francisco (Dr Moore).

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