Contexte La pioglitazone est largement utilisée pour
contrôler la glycémie chez les patients ayant un diabète
de type 2, mais les preuves sont mitigées concernant l'influence de
cette classe de médicaments sur le risque cardio-vasculaire.
Objectif Evaluer systématiquement l'effet de la pioglitazone
sur les événements cardio-vasculaires.
Sources des données et sélection des études
Base de données comprenant les données des patients pris
individuellement entre le temps et l'événement et recueillies au
cours des essais cliniques sur la pioglitazone transmise par le fabricant pour
analyse indépendante. Les essais étaient inclus s'ils
étaient randomisés, en double-aveugle et comparatives avec un
placebo ou un comparateur actif.
Extraction des données Le critère principal
était un critère composite comprenant le décès,
l'infarctus du myocarde, ou les accidents vasculaires cérébraux.
Les critères secondaires incluaient l'incidence de l'insuffisance
cardiaque sévère. Une approche à effets fixes a
été utilisée pour combiner les estimations par rapport
aux strates temporelles, et l'hétérogénéité
statistique des essais a été évaluée par une
statistique I2.
Synthèse des données Au total, 19 essais incluant 16
390 patients ont été analysés. La durée du
traitement par le médicament à l'étude allait de 4 mois
à 3.5 ans. Un décès, un infarctus du myocarde ou un AVC
est survenu chez 375 patients sur 8554 (4.4%) sous pioglitazone et chez 450
patients sur 7836 (5.7%) sous traitement contrôle (risque relatif [RR],
0.82 ; intervalle de confiance à 95% [IC], 0.72-0.94 ; P=0.005). La
séparation progressive des courbes temps-événement est
devenue apparente après environ 1 an de traitement. Les
éléments du critère principal ont tous diminué de
la même façon sous pioglitazone, avec des RR allant de 0.80
à 0.92. Une insuffisance cardiaque sévère a
été rapportée chez 200 patients sous pioglitazone (2.3%)
et chez 139 patients témoins (1.8%) (RR, 1.41 ; IC 95%, 1.14-1.76 ;
P=0.002). L'importance et la direction de l'effet favorable de la pioglitazone
sur les événements ischémiques et l'effet
défavorable sur l'insuffisance cardiaque était homogène
pour l'ensemble des essais ayant des durées différentes, pour
des comparateurs différents, et pour les patients avec ou sans maladie
cardio-vasculaire établie. Il n'y a pas eu de preuve
d'hétérogénéité dans les essais pour les
critères évalués (I2=0%; P=0.87 pour le critère
composite et I2=0%; P=0.97 pour l'insuffisance cardiaque).
Conclusions La pioglitazone est associée à un risque
significativement plus faible de décès, d'infarctus du myocarde
ou d'accident vasculaire cérébral dans une population
variée de patients diabétiques. Le risque d'insuffisance
cardiaque sévère est accru sous pioglitazone, bien qu'il n'y ait
pas d'augmentation accrue de la mortalité.
JAMA.
2007;298(10):1180-1188
