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Evaluation longitudinale de la santé mentale chez les soldats du contingent actif et de réserve revenant de la guerre en Irak
Charles S. Milliken, MD;
Jennifer L. Auchterlonie, MS;
Charles W. Hoge, MD
RÉSUMÉ
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Contexte Pour permettre une identification précoce des
problèmes de santé mentale chez les vétérans, le
Ministère de la Défense a mis en place un dépistage
à l'échelle d'une population lors de deux périodes,
immédiatement à leur retour après leur déploiement
et 3 à 6 mois plus tard. Un article antérieur uniquement
centré sur le dépistage initial avait probablement
sous-estimé le poids sur la santé mentale.
Objectif Mesurer les besoins de santé mentale des soldats
revenant d'Irak et l'association du dépistage avec l'utilisation des
soins de santé mentale.
Schéma, environnement et participants Etude de population,
longitudinale, descriptive sur une cohorte initiale importante de 88 235
soldats américains revenant d'Irak ayant rempli à la fois le
Post-Deployment Health Assessment (PDHA) et un Post-Deployment Health
Re-Assessment (PDHRA), avec un intervalle médian de temps de 6 mois
entre les deux évaluations.
Principaux critères de jugement Dépistage positif pour
le stress post-traumatique (PTSD), la dépression majeure, l'abus
d'alcool ou d'autres problèmes mentaux; être orienté et
avoir utilisé des services de santé mentale.
Résultats Les soldats ont rapporté plus d'un
problème de santé mentale et ont été
orientés à des fréquences plus significatives lors de la
PDHRA que lors de la PDHA. En se basant sur le dépistage
combiné, les praticiens ont mis en évidence que 20.3% des
soldats d'active et 42.4% des soldats de réserve avaient besoin de
soins mentaux. Les inquiétudes concernant les conflits interpersonnels
avaient été multipliées par 4. Les soldats ont
rapporté avec plus de fréquence des problèmes d'alcool,
mais très peu avaient été référés
vers un traitement de l'alcoolisme. La plupart des soldats ayant
utilisé des services de santé mentale n'avaient pas
été référés, même si la
majorité avait eu accès aux soins dans les 30 jours suivant le
dépistage. Bien que les soldats aient eu plus de probabilité de
rapporter un PTSD lors de la PDHRA que lors de la PDHA, 49% à 59% de
ceux qui avaient des symptômes de PTSD mis en évidence lors de la
PDHA s'étaient améliorés au moment où ils ont
commencé la PDHRA. Il n'y a pas eu de relation directe entre le fait
d'être référé ou traité et
l'amélioration des symptômes.
Conclusions Un nouveau dépistage des soldats plusieurs mois
après leur retour d'Irak a mis à jour l'existence d'une large
cohorte manquante lors du dépistage initial. Le lourd fardeau clinique
récemment rapporté chez les anciens combattants se
présentant dans les centres des VA (Anciens combattants) semble exister
des mois après leur retour à domicile, soulignant le besoin
d'améliorer les soins mentaux chez les militaires au cours de cette
période. L'augmentation des problèmes relationnels souligne un
manque de services destinés aux membres de la famille. Les soldats de
réserve retournés à un statut civil étaient
référés avec une plus grande fréquence lors de la
PDHRA, ce qui peut refléter leurs préoccupations sur la
couverture de leurs problèmes actuels de santé. Une absence de
confidentialité peut empêcher les soldats ayant des
problèmes d'alcool d'accéder à un traitement. Dans le
contexte d'un système surchargé de soins, l'efficacité du
dépistage de la population en termes de santé mentale a
été difficile à réaliser avec certitude.
JAMA.
2007;298(18):2141-2148
NOTRE ARTICLE PRECEDENT
1
décrivait les efforts de dépistage du Ministère de la
Défense (DoD) pour identifier les problèmes de santé
mentale chez les soldats et les Marines lors de leur retour d'Irak et
d'Afghanistan à l'aide de la PDHA (Post-Deployment Health Assessment).
Toutefois, l'article soulevait aussi des questions sur le fait que les
problèmes de santé mentale peuvent ne pas être
dépistés en raison du moment trop précoce de ce
dépistage. Il citait des données préliminaires montrant
que les soldats avaient plus de probabilité de signaler des
problèmes de santé mentale plusieurs mois après leur
retour que lors de leur retour
immédiat.2,3
Sur la base de ces données préliminaires, le DoD a initié
un deuxième dépistage similaire au premier, 3 à 6 mois
après le retour des soldats suivant leur
déploiement.4
Ce rapport passe en revue les réponses sur la santé mentale
de la première cohorte de soldats complétant à la fois la
PDHA et la nouvelle PDHRA (Post-Deployment Health Re-Assessment)
après leur retour d'Irak. En raison du type longitudinal de
l'étude, nous avons inclus des soldats venant seulement d'Irak (et pas
d'Afghanistan), cohorte plus importante avec des taux plus
élevés d'exposition au combat. Nous avons traité
plusieurs questions concernant les deux programmes de dépistage: (1)
Globalement, quel pourcentage de soldats de la guerre d'Irak ont
été reconnus comme ayant des problèmes cliniquement
significatifs de santé mentale et des taux plus élevés
lors de la PDHRA que lors de la PDHA? (2) Comme le suggère
l'expérience
britannique,5
existe-t-il des différences en termes de santé entre les soldats
encore en service actif (contingent actif) et le contingent de réserve
(Garde Nationale et Armée de Réserve) qui sont retournés
à une vie civile? (3) Les soldats reconnaissant et orientés pour
un problème alcoolique? (4) Quel pourcentage de soldats
référés pour problème de santé mentale
reçoit-il des soins? (5) Quel pourcentage indiquant des
problèmes de santé mentale lors de la PDHA s'est
amélioré lors de la PDHRA, et cette amélioration a-t-elle
été associée au fait d'être
référé et de recevoir des soins?
METHODES
Source des données
La PDHRA est très similaire à la PDHA
précédemment
décrite.1
Les soldats remplissent eux-mêmes un questionnaire et sont rapidement
interrogés par un médecin de soins primaires, un assistant
médecin ou une infirmière clinicienne.
La partie « soldat » sur le formulaire comprend les
caractéristiques démographiques, la santé
générale, les symptômes physiques et des
éléments concernant la santé mentale qui peuvent
être liés au déploiement. Le praticien revoit les
réponses, pose des questions standardisées ayant trait à
l'aspect agressif ou au suicide, conduit un interrogatoire bref, discute des
options de soins et prend note de toute orientation spécialisée.
Les praticiens sont instruits en vue d'employer leur jugement clinique pour
déterminer les besoins d'orientation plutôt que de prendre des
critères seuils qui auraient pu ne pas avoir été
suffisants pour avoir une validité prédictive à
l'échelle de la
population.6
La PDHA et la PDHRA (formulaires DoD
DD27967,8 et
DD2900,9,10
respectivement) devenait une partie intégrante du dossier
médical permanent du soldat, et une copie informatisée
était intégrée dans la base de données DMSS
(Defense Medical Surveillance
System).11
Pour le contingent actif, il était rapporté dans le DMSS
l'ensemble des soins qu'ils avaient reçus dans les centres de
traitement militaires, y compris le type clinique et le diagnostic. Le DMSS
est la source des données de cette étude.
Population de l'étude
Entre le 1er juin 2005 et le 31 décembre 2006, 118 484 formulaires
PDHRA ont été remplis par les soldats de l'Armée de Terre
et par 12 686 Marines appartenant à n'importe quel déploiement.
Les dossiers de la Marine ont été exclus, car la PDHRA n'a pas
été largement mise en place dans les unités de la Marine
au cours de la période d'étude et peut ne pas être
représentative.1,12
Les 118 484 formulaires de l'Armée de Terre incluaient les 100 881
soldats qui avaient servi en Irak, 16 298 formulaires de soldats
déployés dans d'autres endroits, 1302 dossiers en double, et 3
qui ne signalaient pas la date de départ du théâtre des
opérations. Les formulaires PDHRA (Post-Deployment Health
Re-Assessment) des 100 881 personnes ayant servi en Irak étaient
appariés à leurs formulaires respectifs PDHA. Au total, 88 235
soldats ont été retenus pour avoir rempli les deux formulaires
lors du même déploiement. Cette différence provenait du
fait de ne pas avoir de dossier d'une PDHA antérieur ou de
l'incertitude de savoir si les deux formulaires provenaient du même
déploiement (défini par la date de départ dans la PDHRA
correspondant dans les deux mois à la date de départ dans la
PDHA). Les soldats remplissaient la PDHRA avec une médiane de 6 mois
(extrêmes interquartiles [IQR],
4-10)
après leur retour à domicile. Les soldats du contingent actif
étaient suivis pendant 90 jours après avoir rempli la PDHA et la
PDHRA pour déterminer leur utilisation de soins; ces données
n'étaient pas disponibles pour la Garde Nationale et les soldats de
réserve.
Enquête et mesures des résultats
L'analyse de la PDHA et de la PDHRA a été
réalisée aussi proche que possible de ce qui a été
décrit pour la PDHA dans notre article
antérieur.1
Les deux évaluations incluaient un outil de mesure de la
dépression à deux éléments issu du PHQ (Patient
Health
Questionnaire)13,14
et le PCPTSD (Primary Care 4-item posttraumatic stress
disorder).15
Une question sur les idées suicidaires du
PHQ13 et une
question sur les idées d'agression interpersonnelle étaient
incluses dans la section spontanément remplie de la PDHA et dans la
section « praticien » de la PDHRA. La question sur
l'agressivité demandait si le soldat avait « des pensées
ou des problèmes qui pouvaient entraîner la blessure ou des
problèmes à quelqu'un. » Le conflit interpersonnel
était mesuré par une question par la PDHA qui demandait si le
soldat avait « des pensées ou des problèmes pouvant
entraîner des conflits graves avec le conjoint, les membres de la
famille ou des amis proches. » Sur la PDHRA, la formulation de cette
question est, « Depuis votre retour avez-vous eu des conflits graves
avec votre conjoint, les membres de votre famille, vos amis proches ou au
travail qui continuent à vous poser des soucis ou des problèmes?
» Les soldats étaient considérés comme ayant un
risque pour leur santé mentale s'ils avaient un dépistage
positif pour l'un de ces domaines. L'agressivité et le conflit
interpersonnel étaient inclus dans cette catégorie de risque de
santé mentale à la fois pour maintenir une continuité
avec notre rapport
précédent1
et parce que les taux d'orientation pour ces problèmes étaient
comparables ou plus élevés que les taux d'orientation pour
dépression et PTSD. Un problème de santé mentale mis en
évidence par un praticien était défini comme étant
déjà en traitement au moment de la PDHRA ou toute orientation
pour soins d'un problème de santé mentale sur la PDHA ou la
PDHRA. Il faut noter qu'à la fois les formulaires PDHA et PDHRA avaient
été mis à jour en septembre 2007, et cette étude
se rapporte aux versions originales.
La PDHRA ajoutait un dépistage par deux éléments des
problèmes d'alcool validé à la fois dans la population
civile et chez les
militaires.2,16
La PDHA (mais pas la PDHRA) contenait 3 questions sur les expériences
au combat et posait des questions sur les hospitalisations lors du
déploiement. Les deux évaluations demandaient aux soldats de
coter leur santé globale; une réponse "correcte" ou
"mauvaise" était considérée comme indiquant
des problèmes de santé générale. La PDHRA ajoutait
d'autres catégories pour orienter vers un programme de l'Armée
pour la consommation de toxiques et vers un programme de conseil et
d'assistance aux employés (appelé Military One Source). Un
conseil source était disponible pour tout problème de code-V
(problème de mariage) auprès de conseillers civils hors
poste.
Analyse et revue institutionnelle
Cette étude, basée sur des données médicales
existantes, a été menée avec un protocole
approuvée par le comité de revue du Walter Reed Army Institute
sur la recherche chez l'homme qui a jugé qu'il n'était pas
nécessaire de demander un consentement
éclairé.17
Les analyses ont été effectuées avec le SAS version 9.1
(SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord). En raison de la grande cohorte de
l'étude, presque toutes les comparaisons auraient été
statistiquement significatives. En conséquence, les comparaisons avec
des rapports de cotes (OR), un intervalle de confiance à 95% (IC) et un
test du chi-2, n'ont été faites que pour confirmer des
associations plausibles épidémiologiquement.
RESULTATS
Les caractéristiques démographiques des 88 235 soldats de
l'étude ont été compatibles pour les périodes
d'analyse des PDHA et PDHRA et ont été représentatives de
tous les soldats déployés en
Irak.1,12
Parmi les 88 235 soldats, 90.8% étaient de sexe masculin, 58.2%
étaient mariés et l'âge moyen (DS) était de 30.4
(8.0) ans. L'étude a inclus 56 350 soldats en active et 31 885 soldats
de la Garde Nationale et de réserve.
Les soldats ont rapporté plus de détresse mentale dans la
PDHRA que dans la PDHA et ont été référés
avec des fréquences plus élevées
(TABLEAU 1). Ce sont les
problèmes de conflit interpersonnel qui ont augmenté le plus
(active, 3.5% à 14.0%; réserve, 4.2% à 21.1%); les autres
problèmes mentaux ont aussi augmenté substantiellement, y
compris les PTSD (active, 11.8% à 16.7%; réserve, 12.7% à
24.5%), dépression (active, 4.7% à 10.3%; réserve, 3.8%
à 13.0%), et risque global de santé mentale (active, 17.0%
à 27.1%; réserve, 17.5% à 35.5%).
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Tableau 1.. Données liées à la santé mentale
rapportées par les soldats au retour de la guerre en Irak dans le
Post-Deployment Health Assessment et le Post-Deployment Health Re-Assessment
selon le contingenta
Abréviations: EAP, programme d'aide au employés; PDHA,
Post-Deployment Health Assessment; PDHRA, Post-Deployment Health
Re-Assessment; PHQ-2, Questionnaire sur la santé du patient concernant
la dépression et comportant 2éléments; PTSD, stress
post-traumatique.
aLe formulaire PDHA DD2796 a été rempli entre le
15 septembre 2004 et le 30 octobre 2006 et le formulaire PDHRA DD2900 a
été rempli entre le 1er juin 2005 et le 31 décembre 2006.
Les cellules en blancs correspondent à un item qui n'était pas
traité dans l'évaluation de dépistage.
bSoldats participants ayant servi en Irak, Kuwait, ou au
Qatar.
cLes répondeurs étaient considérés
comme à risque de dépression s'ils répondaient
positivement à une ou au deux questions suivantes: "Peu
d'intérêt ou de plaisir à faire les choses" or
"de sentir très bas, déprimé ou sans espoir";
plus de la moitié des jours, beaucoup, ou presque chaque jour
était considéré comme des réponses positives.
dLes répondeurs étaient considérés
à risque de PTSD s'ils étaient d'accord avec des questions
positives sur les cauchemars, les situations d'évitement, l'excitation
ou le détachement lors du dépistage en soins primaires du
PTSD.
eLes répondeurs étaient considérés
à risque mental si leurs réponses incluaient un ou plus des
éléments suivants: réponse positive à un des deux
éléments de la dépression du PHQ, accord avec deux ou
plus des élements de la PC-PTSD, idées de suicide, conflit
interpersonnel, ou idées agressives.
fOrienté vers un programme d'abus de substance toxique de
l'Armée (ASAP) lors de la PDHRA pour un problème alcoolique ou
d'abus de substance toxique.
gLes répondeurs ayant des problèmes mentaux lors
de la PDHA étaient orientés pour réaction de stress lors
du combat ou opérationnel, problèmes familiaux, ou de
santé mentale; les soldats dans la PDHRA étaient orientés
pour problèmes comportementaux en soins primaires, pour soins
spécialisés en santé mentale ou service de soutien
familial ou communautaire.
hOrienté pour problèmes de santé mentale, y
compris vers un EAP, dans la PDHRA. Ceci inclut les orientations vers un
responsable de la prise en charge, pour un total de 1084 (1.9%) soldats
d'active et 56 (0.2%) soldats de la Garde Nationale ou de l'Armée de
réserve. Military One-Source a un contrat d'EAP qui offre
jusqu'à 6 séances de conseil pour des états de code V
(ex, problèmes de couple).
iDans la PDHRA, le soldat était en soins pour
dépression, PTSD, colère, suicide ou conflit familial.
jOrientation santé mentale dans la PDHA ou dans la PDHRA,
dans le PDHRA EAP, ou déjà en soins pour problèmes
mentaux.
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Les soldats de réserve et d'active ont rapporté des taux
similaires d'expériences traumatiques au combat (69.6% vs 66.5%),
d'hospitalisation au cours du déploiement (6.0% vs 5.3%), et de
problèmes globaux de santé mentale dans la PDHA (17.5% vs
17.0%). Toutefois, au moment de la PDHRA, les soldats de la Garde Nationale et
de l'Armée de réserve ont rapporté à des
fréquences substantiellement plus élevées des conflits
interpersonnels, des PTSD, des dépressions, et globalement de risque de
santé mentale (35.5% vs 27.1%; OR, 1.48; IC 95%, 1.44-1.53; P<0.001;
Tableau 1). Les soldats de la
Garde ou de réserve ont aussi été
référés pour problèmes de santé mentale
à des fréquences plus élevées dans la PDHRA que
les soldats d'active, en particulier, lorsque les orientations vers une aide
aux employés étaient incluses (36.2% vs 14.7%; OR, 3.29; IC 95%,
3.19-3.40; P<0.001). Ils ont aussi rapporté plus de problèmes
de santé générale (20.8% vs 16.5%; OR, 1.33; IC 95%,
1.28-1.37; P<0.001) et ont été orientés à des
fréquences plus élevées pour tout problème de
santé, y compris physique (55.1% vs 27.0%; OR, 3.32; IC 95%, 3.22-3.41;
P<0.001). Chez les 26 597 soldats d'active et de réserve qui avaient
un risque de santé mentale dans la PDHRA, 1963 (7.4%) ont quitté
le service militaire au cours des 5 mois suivants par rapport à 3505
(5.7%) sur 61 638 sans risque de santé mentale (OR, 1.32; IC 95%,
1.25-1.40; P<0.001; les données ne sont pas montrées). Les
soldats du contingent actif étant sur une rotation plus
accélérée que les soldats de réserve, nous avons
recherché si les taux de réponse dans la PDHRA seraient
corrélés à une attente d'un autre déploiement chez
ces soldats. Chez les 56 350 soldats d'active, 16 478 (29.2%) avaient un autre
déploiement documenté au cours de la période
d'étude après la PDHRA. Le taux de rapports portant sur le
risque sur la santé mentale dans la PDHRA était similaire pour
les soldats ayant eu un autre déploiement (25.1%) par rapport aux
soldats n'ayant pas été à nouveau déployés
(27.9%).
Des 88 235 soldats, 3925 (4.4%) avaient été orientés
pour soins mentaux dans la PDHA et 10 288 (11.7%) dans la PDHRA. Seuls 1013
(1.1%) avaient été orientés dans les deux
évaluations. Les données combinées des deux
évaluations, y compris les orientations pour assistance aux
employés, montraient que les praticiens avaient identifié 20.3%
des soldats d'active et 42.4% des soldats de réserve comme ayant besoin
d'une orientation ou comme étant déjà en soins pour
problèmes de santé mentale.
Chez les soldats d'active, l'utilisation des services de santé
mentale avait augmenté substantiellement à la suite de la PDHRA,
en particulier au cours des 30 jours de l'évaluation
(TABLEAU 2); 9074 des 12 265
soldats (74%) qui avaient accédé à des soins de
santé mentale n'avaient pas été identifiés comme
ayant besoin d'une orientation. Parmi les soldats d'active
référés pour problèmes de santé mentale
durant la PDHA, 41.8% avaient été vus au cours des 90 jours;
pour ceux référés dans la PDHRA, 61.0% avaient
été vus au cours des 90 jours. Chez les soldats qui n'avaient
pas été référés, ceux ayant un risque de
santé mentale identifiés par la PDHRA avaient presque trois fois
plus de probabilité d'utiliser les services au cours des 90 jours que
ceux sans problème de santé mentale (35.9% vs 12.7%;
données non montrées).
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Tableau 2.. Orientation dans la Post-Deployment Health Assessment et Post-Deployment
Health Re-Assessment pour problèmes de santé mentale ou d'abus
de substance et utilisation de soins ultérieurs pour problèmes
mentaux dans les 90 jours après complétion du
formulairea
Abréviations: PHDA, Post-Deployment Health Assessment; PDHRA,
Post-Deployment Health Re-Assessment.
aPour le type d'évaluation et les dates données
voir notes du Tableau 1.
bLes soldats participants avaient servi en Irak, Kuwait, ou
Qatar.
cLes données d'utilisation des soins n'étaient pas
disponibles pour les soldats de la Garde Nationale et de l'Armée de
réserve qui n'étaient plus en service actif.
dLes répondeurs orientés pour problèmes
mentaux dans la PDHA l'ont été pour réaction de stress au
combat ou en opération, problèmes familiaux, ou mentaux; deux
orientés dans la PDHRA l'ont été pour problèmes
comportementaux dans les soins primaires, soins spécialisés en
santé mentale ou soutien familial ou communautaire.
eInclut une consultation ambulatoire pour problèmes
comportementaux ou avoir eu un diagnostic de trouvles mentaux (International
Statistical Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification
[ICD-9-CM] 290-319) ou un trouble de santé mentale de code V (ex,
problèmes de couple).
fOrienté vers un programme d'abus de substance toxique de
l'Armée (ASAP) lors de la PDHRA pour un problème d'alcool ou
d'abus de substance.
gInclut une consultation ambulatoire pour abus de substance ou
avoir eu un diagnostic de problème alcoolique (ICD-9-CM 291, 303,
305.0).
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Bien que les soldats aient accepté de reconnaître leurs
problèmes d'alcool à des fréquences similaires à
celles des autres problèmes de santé mentale
(Tableau 1), l'orientation vers
des services de traitement des problèmes alcooliques et l'utilisation
de ces services ont été considérablement plus basses que
pour les autres problèmes de santé mentale. Des 56 350 soldats
d'active, 6669 (11.8%) ont reconnu un problème d'alcool
(Tableau 1), 134 (0.2%) ont
été orientés, et parmi ces derniers, seuls 29 ont
été vus au cours des 90 jours
(Tableau 2).
Parmi les soldats qui avaient rapporté un taux élevé
de symptômes de PTSD dans la PDHA (score PCPTSD<3), 49.4% des soldats
de la Garde Nationale et de l'Armée de réserve et 59.2% des
soldats d'active avaient rapporté une amélioration symptomatique
au moment de la PDHRA (TABLEAU
3). Toutefois, plus du double de soldats ont été
identifiés comme nouveaux cas de PTSD alors qu'ils n'avaient pas de
score PTSD élevé initialement dans la PDHA. Une analyse des
soldats ayant des symptômes dépressifs montrait des observations
similaires; 56.0% des soldats de la Garde Nationale et 62.2% des soldats
d'active qui avaient rapporté au moins un symptôme
dépressif dans la PDHA avaient eu une résolution symptomatique
au moment de la PDHRA (données non montrées). Pour la cohorte du
contingent actif ayant des symptômes de PTSD important rapportés
dans la PDHA, il existait une relation inverse entre la réception de
services de soins mentaux et l'amélioration des symptômes au
moment de la PDHRA (TABLEAU 4).
Le temps médian (IQR) entre la PDHA et la PDHRA a été
similaire pour ceux recevant un traitement (5 mois, IQR 4-11 mois) et ceux
n'en recevant pas (5 mois, IQR 4-8 mois). Chez les soldats traités, le
délai médian entre la première consultation de
santé mentale et le PDHRA a été de 4 mois (2.5-7 mois).
Chez les soldats ayant un score PTSD élevé dans la PDHA et non
orientés, ceux qui avaient recherché et reçu un
traitement avaient plus de probabilité d'avoir des problèmes
comorbides de santé mentale dans la PHDA ( 1 de 2 symptômes de
dépression, d'idées suicidaires, de conflit interpersonnel ou
d'agressivité) que ceux n'ayant pas reçu de traitement
(dépression: 23.8% vs 16.5%; OR, 1.69; IC 95%, 1.31-1.96; P<0.001;
un des quatre problèlèmes: 40.1% vs 26.1%; OR, 1.90; IC 95%,
1.60-2.26; P<0.001). Toutefois, pour ceux référés pour
soins mentaux, le taux de rapport d'un des problèmes comorbides de
santé mentale n'était pas significativement différent
dans la PHDA entre ceux recevant un traitement et ceux n'en recevant pas
(dépression: 40.4% vs 36.1%; OR, 1.20, IC 95%, 0.89-1.62; P=0.21; un
des quatre problèmes: 60.0% vs 55.0%; OR, 1.23; IC 95%, 0.92-1.64;
P=0.16).
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Tableau 3.. Analyse longitudinale des symptômes de Stress Post-traumatique dans
la Post-Deployment Health Assessment à la Post-Deployment Health
Re-Assessment selon les contingents de l'Arméea
Abréviations: PHDA, Post-Deployment Health Assessment; PDHRA,
Post-Deployment Health Re-Assessment; PTSD, Stress Post-traumatique.
aPour le type d'évaluation et les dates données
voir les notes du Tableau
1.
bLes participants étaient considérés comme
ayant répondu aux critères de dépistage pour PTSD s'ils
étaient d'accord avec au moins 3 question sur 4 concernant les
cauchemars, les situations d'évitement, l'excitation ou le
détachement lors d'un dépistage en soins primaires de PTSD.
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Tableau 4.. Amélioration des symptômes de Stress post-traumatique entre la
Post-Deployment Health Assessment et la Post-Deployment Health Re-Assessment
chez les soldats d'active positifs pour PTSD lors de la Post-Deployment Health
Assessmenta
Abréviations: PHDA, Post-Deployment Health Assessment; PDHRA,
Post-Deployment Health Re-Assessment; PTSD, Stress post-traumatique.
aPour le type d'évaluation et les dates données
voir notes dans le Tableau
1.
bLes participants étaient considérés comme
répondant aux critères de PTSD s'ils étaient d'accord
à au moins 3 question sur 4 concernant les cauchemars, les situations
d'évitement, l'hyperexcitation, ou le détachement lors d'un
dépistage du PTSD en soins primaires.
cOrientation vers des services de santé mentale
indiqué dans la PDHA pour problèmes de santé mentale,
réaction de stress au combat ou en opération, ou
problèmes familiaux.
dLes séances de santé mentale incluaient une
consultation dans un centre ambulatoire pour troubles comportementaux ou le
fait d'avoir reçu un diagnostic de problème de santé
mentale basé sur le International Statistical Classification of
Diseases, 10th Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) codes 290-319 ou un
code V de santé mentale.
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COMMENTAIRE
Il s'agit de la première étude, à notre connaissance,
évaluant, de façon longitudinale, des problèmes de
santé mentale chez des soldats revenus d'Irak, à l'aide des
programmes de dépistage DoD. L'étude montre que les taux que
nous avions précédemment rapportés sur la base des
enquêtes faites immédiatement après le retour des soldats
avait sous-estimé substantiellement le poids sur la santé
mentale.1 Par
rapport aux taux de problèmes de santé mentale rapportés
immédiatement à leur retour, les soldats ont rapporté une
augmentation des problèmes de santé mentale et ont
été orientés plus fréquemment plusieurs mois plus
tard au moment de la PDHRA. Le rapport de problèmes de santé
mentale a été aussi associé à un pourcentage de
sujets fatigués par le service militaire. Une force de travail
récemment mandatée par le Congrès a trouvé que le
système de santé mentale existant DoD était
surchargé, manquait de personnel et de
ressources.18
Cette étude suggère que les problèmes de santé
mentale identifiés par les praticiens de la VA (Veterans Affairs)
existent chez plus d'un quart des vétérans récemment au
combat au cours des mois suivant le retour de la
guerre.19,20
Le dépistage combiné DoD a identifié 20.3% à 42.4%
des soldats comme ayant besoin d'un traitement de santé mentale,
compatible avec les fréquences rapportées chez des
vétérans récents cherchant une aide médicale dans
les centres de la VA (Veterans Affairs). Ceci met l'accent sur
l'opportunité importante pour un système DoD de santé
mentale ayant de meilleures ressources pour intervenir précocement
avant que les soldats ne quittent le service actif. La littérature sur
la comorbidité et le traitement des symptômes précoces de
PTSD est en faveur de la désirabilité d'intervenir avant que le
travail ou les relations ne soient compromises, avant que les symptômes
ne deviennent chroniques, ou avant que des états de comorbidité
ne se
développent.21-24
La même force de travail a aussi trouvé que le
Ministère de la Défense n'apporte pas des soins adéquats
de santé mentale aux membres des familles des
militaires.18
Bien que les taux de PTSD et de dépression chez les soldats aient
augmenté substantiellement entre les deux évaluations, la
multiplication par 4 des problèmes de conflits interpersonnels souligne
l'impact potentiel de cette guerre sur les relations familiales et
reflète les observations des guerres
précédentes.25,26
De plus, bien que les stigmates empêchent beaucoup de soldats
d'accéder à des soins
mentaux,12,18
les conjoints sont souvent désireux de rechercher des soins pour
eux-mêmes ou leur partenaire militaire, ce qui les rend essentiels dans
une stratégie complète d'intervention précoce. En ce
moment, toutefois, le traitement initié par les conjoints est
entravé par l'absence de parité de l'accès. Contrairement
à d'autres soins systématiques déjà disponibles
pour les soldats actifs et leurs familles en poste, les soins de santé
mentale des familles sont généralement seulement disponibles
grâce à un réseau civil d'assurance santé TRICARE,
un système qui a été documenté pour être
incorrectement pourvu de ressources, peu pratique et lourd à
gérer.18
Bien que les soldats de la Garde Nationale et de l'armée de
réserve aient eu des résultats similaires en tant que soldats
actifs déployés en Irak, au moment de la PDHRA, ils ont
rapporté des taux plus élevés de problèmes et ont
été orientés plus fréquemment que les soldats du
contingent actif. Ces taux plus élevés s'appliquaient à
la fois à la santé mentale et aux problèmes de
santé mentale, une des raisons possibles du fait que les
réservistes soient inquiets de ne pas bénéficier de soins
de santé mentale liés à leur déploiement en tant
que soldat. Bien que les soldats du contingent actif aient un accès
direct à des soins, pour les réservistes, les
bénéfices standards DoD en matière d'assurance maladie
(TRICARE) expirent après 6
mois27 et
les bénéfices standards de la VA expirent après 24 mois
suivant le retour à un statut
civil.28
Plus de la moitié des soldats de la Garde Nationale et de
réserve dans cet échantillon avait dépassé le
bénéfice standard DoD au moment où ils ont
commencé la PDHRA. Bien que l'inquiétude de stigmates puisse
supprimer l'envie de faire un rapport lors de la PDHRA chez les soldats
d'active,12
chez les soldats de la Garde Nationale ou de réserve, s'assurer de
bénéficier de soins de santé peut être une
inquiétude plus forte. Les autres facteurs potentiels particuliers des
réservistes peuvent être l'absence de soutien au jour le jour des
camarades de combat et le stress supplémentaire de revenir à un
emploi civil.
Une autre découverte importante est que les soldats rapportent
fréquemment des problèmes d'alcool mais sont très
rarement orientés pour traitement de ces problèmes et rarement
suivis lorsqu'ils sont orientés. Une des raisons probable est que
l'utilisation des services thérapeutiques, même quand le soldat
s'y rend de son propre libre arbitre, n'est pas confidentielle.
Selon la réglementation militaire actuelle, l'accès à
un traitement de l'alcoolisme déclenche automatiquement l'implication
du commandement du soldat et peut avoir des ramifications négatives sur
sa carrière si le soldat n'arrive pas à suivre le programme de
traitement.29
Ceci contraste avec un ensemble de protections entourant les soins de
santé mentale qui équilibre le besoin du commandement de savoir
si un soldat est inapte au service avec la confidentialité
médicale du
soldat.30,31
Compte tenu du taux élevé d'alcoolisme après l'engagement
au combat et sa comorbidité avec le PTSD et les problèmes
relationnels,12,21,23
il est important que les politiques militaires permettent d'encourager les
soldats à se présenter d'eux-mêmes, d'être
orientés par d'autres professions de santé, et de
délivrer un traitement confidentiel avant que les comportements
liés à l'alcoolisme nécessitent une implications formelle
du commandement militaire.
Cette étude est unique dans sa tentative d'évaluer
l'efficacité d'un dépistage de masse de problèmes de
santé mentale au sein d'une population. Les observations montrent que
les évaluations après le déploiement ne semblent pas se
répéter; elles mettent en évidence et se rapportent
à deux cohortes très distinctes. Le programme documente une
augmentation substantielle des besoins de santé mentale plusieurs mois
après le retour suivant le déploiement. Chez les soldats actifs
référés pour soins de santé mentale dans la PDHRA,
61.0% avaient été documentés comme devant recevoir un
traitement, ce qui se compare favorablement avec les taux de suivi dans le
civil.32
Bien que la majorité des soldats ayant utilisé les services de
santé mentale n'aient pas été orientés, la plupart
qui recherchaient un soutien l'ont fait au cours des 30 jours du
dépistage, et ceci a été associé au fait d'avoir
rapporté des problèmes de santé mentale dans le
questionnaire. Ces données suggèrent que les processus de
dépistage peuvent avoir encouragé la décision personnelle
de consulter chez les soldats ayant ces symptômes qui n'étaient
pas initialement considérés comme suffisamment sérieux
pour nécessiter une orientation vers un médecin. Ceci est
important, car les perceptions de stigmates sont plus élevées
chez les soldats ayant des problèmes de santé mentale que chez
les soldats sans
symptômes.12
Les facteurs qui peuvent avoir déclenché la recherche d'une aide
comprennent la reconnaissance des symptômes, la communication avec un
praticien et l'éducation en santé mentale focalisée sur
l'unité qui accompagne les
dépistages.33-35
Plusieurs facteurs rendent difficile de conclure que la partie PDHA du
programme de dépistage est efficace. La plupart des soldats ayant des
symptômes significatifs de PTSD lors du dépistage initial de la
PDHA ont eu une amélioration des symptômes sans traitement, et il
n'y avait pas de relation entre l'orientation et l'amélioration des
symptômes. Une explication possible des propriétés
psychométriques inhérentes à ces outils de
dépistage. Même les meilleures mesures cliniques de santé
mentale auront une faible valeur prédictive lorsqu'on les applique au
niveau de la population (en particulier une valeur prédictive positive,
qui selon toute probabilité ne dépassera pas
50%).36 Une
autre considération est que les symptômes de PTSD peuvent
être immédiatement plus transitoires au retour du
déploiement que plus tard dans la PDHRA. Il est possible que les
éléments de ce processus de dépistage tels que la
normalisation des symptômes au cours de l'éducation de
l'unité33-35
ou du fait du praticien, puissent avoir aidé à la
résolution de ces symptômes précoces.
La relation inverse entre le traitement des problèmes de
santé mentale et l'amélioration des symptômes de PTSD et
l'amélioration de 37% chez les soldats qui avaient reçu 3
séances ou plus est contre-intuitive. Même chez les soldats ayant
des symptômes de PTSD qui étaient orientés pour PDHA, la
récupération était plus élevée chez ceux
qui n'ont pas eu de suivi avec rendez-vous. Cette inefficacité
apparente du traitement doit être interprétée avec
prudence. La réponse de 37% n'est pas incompatible avec le taux de
réponse dans certaines études sur le traitement du
PTSD,37,38
et les soldats peuvent ne pas avoir eu suffisamment de temps pour
répondre au traitement (suivi médian 4 mois). De plus, ceux qui
ont utilisé les services de santé mentale avaient plus de
probabilité d'avoir un état plus grave ou des
comorbidités que ceux qui n'avaient pas utilisé ces
services,21
et cette relation a en effet été observée chez les
soldats ayant des symptômes de PTSD non orientés par le
dépistage de la PDHA. Toutefois, chez les soldats
référés ayant des symptômes PTSD, il n'y avait pas
de différence significative pour le taux des problèmes
évaluables de santé mentale lors de la PDHA entre ceux ayant
utilisé ces services et ceux ne les ayant pas utilisés. Dans le
contexte des observations récentes de la force de travail du DoD, ces
résultats peuvent indiquer que le traitement pour PTSD n'est pas
optimal dans les centres de santé militaires, car les soldats, soit ne
reçoivent pas un nombre suffisant de séances soit le traitement
n'est pas
efficace.18
Une nécessité importante pour mettre en place tout programme de
dépistage à l'échelle d'une population est que les
ressources doivent être adéquates pour supporter la charge de
travail liée au processus de
dépistage.39
En termes d'efficacité thérapeutique, certaines études
suggèrent que les PTSD associés au combat peuvent être
plus réfractaires que les PTSD liés à d'autres
traumatismes,40
ce qui peut être dû en partie à l'émergence d'autres
problèmes comorbides après le retour chez soi. Les
modèles de psychothérapie dans les manuels se sont largement
basés sur des traumatismes liés à un seul
événement dans des contextes non liés à la
guerre,41,42
et il existe une absence d'études sur l'efficacité clinique au
cours de la période précoce après le combat. Aussi,
parallèlement au fait d'avoir documenté les besoins majeurs de
soins chez les soldats revenant du combat, cette étude souligne le
besoin d'essais cliniques randomisés au cours de la période
précoce après le déploiement des troupes;
l'évaluation de recommandations existantes de pratique clinique et
l'appréciation scientifique des risques, des bénéfices et
des ressources nécessaires pour le dépistage des
problèmes de santé mentale à l'échelle de la
population.
Informations sur les auteurs
Correspondance: Charles S. Milliken, MD, Division of Psychiatry and
Neuroscience, Walter Reed Army Institute of Research, 503 Robert Grant Ave,
Silver Spring, MD 20910
(charles.milliken{at}us.army.mil).
Les affiliations des auteurs sont indiquées à la fin
de cet article.
Contributions des auteurs: Ms Auchterlonie a eu un accès
complet à toutes les données de l'étude et accepte la
responsabilité de l'intégrité des données et de
l'exactitude de l'analyse des données.
Concept et schéma de l'étude: Milliken, Auchterlonie,
Hoge.
Recueil des données: Auchterlonie.
Analyse et interprétation des données: Milliken,
Auchterlonie, Hoge.
Rédaction du manuscrit: Milliken, Auchterlonie, Hoge.
Revue critique du manuscrit: Milliken, Hoge.
Analyse statistique: Auchterlonie.
Obtention du financement: Hoge.
Aide administrative, technique et matérielle: Hoge.
Supervision de l'étude: Milliken, Hoge.
Liens financiers: Aucun déclaré.
Note: Les vues exprimées dans cet article sont eux des
auteurs et ne reflètent pas la politique ou la position du
Ministère des Armées, de la Défense, du gouvernement
américain et de toute autre institution affiliée
listée.
Financement/Soutien: Cette recherche a été
financée par un programme interne du US Army Medical Research and
Materiel Command, Fort Dietrick, Maryland.
Rôle du sponsor: L'organisation ayant finance a revu et
approuvé le manuscrit, mais n'a jouré aucun rôle dans le
schéma et la conduite de l'étude, le recueil, la gestion,
l'analyse, ou l'interprétation des données ou dans la
préparation du manuscrit.
Autres contributions: Nous remercions l'Army Medical Surveillance
Activity pour son soutien et nous remercions Herb Goldberg, BA, T'ai Chi
Ch'uan Atlanta, Atlanta, Géorgie, pour leur aide à la
publication pour laquelle ils n'ont reçu aucune compensation.
Affiliations des auteurs: Division of Psychiatry and Neuroscience,
Walter Reed Army Institute of Research, US Army Medical Research and Materiel
Command and Army Medical Surveillance Activity, US Army Center for Health
Promotion and Preventive Medicine, Silver Spring, Maryland.
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ARTICLE EN RAPPORT
Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:2107.
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