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David G. Bundy, MD, MPH; Julie S. Byerley, MD; E. Allen Liles, MD; Eliana M. Perrin, MD, MPH; Jessica Katznelson, MD; Henry E. Rice, MD

RÉSUMÉ
Contexte L'évaluation des douleurs abdominales chez les enfants peut être complexe. Le diagnostic rapide et précis de l'appendicite dans cette population réduit la morbidité de cette cause fréquente de douleur abdominale en pédiatrie. L'évaluation clinique peut permettre d'identifier (1) les enfants ayant une douleur abdominale et un diagnostic probable d'appendicite qui nécessitent une consultation chirurgicale immédiate pour une appendicectomie potentielle, et (2) ceux présentant un tableau clinique équivoque d'appendicite, nécessitant des examens diagnostiques complémentaires.

Objectif Analyser systématiquement la précision et l'exactitude des signes, des symptômes, et des résultats des tests biologiques de routine pour l'évaluation des enfants avec une appendicite potentielle.

Sources de données Nous avons effectué une recherche des articles de langue anglaise dans les bases de données MEDLINE (janvier 1966-mars 2007) et Cochrane, ainsi que dans les manuels d'examen clinique et les bibliographies des articles obtenus; ces recherches ont produit 2 521 articles potentiellement pertinents.

Sélection des études Les études étaient incluses si elles (1) fournissaient des données primaires sur des enfants âgés de 18 ans ou moins, avec une suspicion d'appendicite; (2) présentaient des données d'interrogatoire clinique, des résultats d'examen physique ou des données biologiques de base; et (3) confirmaient ou excluaient l'appendicite par des résultats anatomopathologiques, une observation clinique, ou un suivi. Sur les 256 articles intégraux passés en revue, 42 répondaient aux critères d'inclusion.

Extraction des données Vingt-cinq des 42 études ont été classées de niveau de qualité 3 ou mieux. Les données de ces études ont été extraites indépendamment par 2 évaluateurs.

Résultats Chez les enfants présentant une douleur abdominale, la fièvre était le signe isolé le plus utile associé à l'appendicite; la fièvre augmente la probabilité d'appendicite (rapport de vraisemblance [RV], 3,4; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 2,4-4,8), et son absence réduit inversement le risque (RV, 0,32; IC 95 %, 0, 16-0,64). Dans des groupes sélectionnés d'enfants avec une appendicite suspectée, soumis à des examens complémentaires, la douleur à la décompression brutale triple le risque d'appendicite (RV résumé, 3,0 ; IC 95 %, 2,3-3,9), tandis que son absence en réduit la probabilité (RV résumé, 0,28; IC 95 %, 0,14-0,55). La douleur épigastrique migrant dans la fosse iliaque droite (étendue RV, 1,9-3,1) augmente davantage le risque d'appendicite que la douleur en FID (RV résumé, 1,2; IC 95 %, 1,0-1,5). Un taux de leucocytes inférieur à 10 000/µL réduit la probabilité d'appendicite (RV résumé, 0,22 ; IC 95 %, 0,17-0,30), de même qu'un taux de polynucléaires neutrophiles de 6 750/µL ou moins (RV, 0,06; IC 95 %, 0,03-0,16). Les signes et les symptômes sont plus utiles lorsqu'ils sont combinés, particulièrement pour identifier les enfants qui ne nécessitent pas d'examen complémentaire ou d'intervention.

Conclusions Bien que l'examen clinique ne permette pas de poser un diagnostic d'appendicite avec certitude, il est utile pour distinguer les enfants avec une douleur abdominale justifiant un examen chirurgical immédiat pour une appendicectomie potentielle, et ceux nécessitant une évaluation diagnostique complémentaire. Des données plus spécifiques aux enfants, stratifiées sur l'âge, sont nécessaires pour renforcer la validité de l'examen clinique dans le diagnostic de l'appendicite chez l'enfant.

JAMA. 2007;298(4):438-451

CAS CLINIQUES
Cas 1

Un garçon de 6 ans, précédemment en bonne santé, se présente chez le médecin avec une histoire de douleur abdominale d'un jour. La douleur a débuté dans la région péri-ombilicale, et est maintenant localisée dans la fosse iliaque droite (FID). Selon les déclarations de son père, l'enfant se plaint d'anorexie et a présenté 1 épisode de vomissements non bilieux, ainsi qu'une fièvre de 38,3°C. Il n'a pas de diarrhées ni de dysurie. Il a l'air souffrant et présente une température buccale de 38,8°C. Il n'y a pas de tachycardie ni de tachypnée. Son abdomen est localement sensible dans la FID, avec un léger ballonnement et une douleur à la décompression. Son taux de leucocytes est de 14 200/µL (67% de neutrophiles; nombre absolu de polynucléaires neutrophiles, 9 500/µL). L'examen des urines indique l'absence de signes d'infection urinaire.

Cas 2

Une fillette de 9 ans se présente aux urgences avec une histoire de douleur abdominale basse et d'anorexie. Elle prétend ne pas avoir de fièvre, de frissons, de nausées, de vomissements, de diarrhées ni de dysurie. Elle est d'âge prépubère. À l'examen, elle est afébrile et présente une sensibilité diffuse à la palpation et une défense musculaire volontaire, mais aucune douleur à la décompression dans les deux quadrants inférieurs. Son taux de leucocytes est de 11 000/µL (50 % de neutrophiles; nombre absolu de neutrophiles, 5 500/µL) et l'examen des urines n'est positif que pour 1+ leucocyte estérase et 3 leucocytes par champ microscopique. L'échographie abdominale et pelvienne effectuée est normale. Cependant, l'appendice n'est pas clairement visualisé.

POURQUOI CETTE QUESTION EST-ELLE IMPORTANTE ?
La douleur abdominale est l'un des symptômes les plus fréquemment rencontrés chez les enfants soumis à l'attention médicale. Les étiologies des douleurs abdominales chez l'enfant varient de causes simples (constipation, par exemple) à potentiellement graves (volvulus intestinal sur malrotation). Distinguer l'appendicite d'autres affections s'avère difficile, particulièrement chez les enfants préverbaux. L'imagerie diagnostique est de plus en plus souvent utilisée, mais présente certaines inconvénients, notamment l'exposition à des radiations ionisantes (tomodensitométrie),1 une disponibilité limitée de techniciens entraînés à toute heure (échographie), et le coût. En outre, l'utilisation de ces outils peut retarder le traitement définitif (l'appendicectomie) chez les enfants présentant une appendicite. En conséquence, l'évaluation de la douleur abdominale chez les enfants devrait viser à identifier ceux ayant des douleurs abdominales et une appendicite probable, qui devraient subir une évaluation chirurgicale immédiate pour une appendicectomie potentielle, et ceux avec un tableau clinique équivoque d'appendicite potentielle devant bénéficier d'examens diagnostiques complémentaires, incluant l'imagerie diagnostique, l'observation clinique, et/ou la consultation chirurgicale. Chez les enfants qui se présentent aux urgences ou en consultation externe avec une douleur abdominale, l'appendicite est l'étiologie chirurgicale la plus fréquente.^2,3 Soixante dix sept mille sorties des services hospitaliers pédiatriques chaque année concernent l'appendicite et d'autres lésions appendiculaires, pour un coût de $ 680 millions.⁴ Chez un tiers des enfants souffrant d'appendicite, la perforation survient avant le traitement chirurgical.^5,6

Particulièrement chez les enfants préverbaux, le risque de perforation au moment du diagnostic d'appendicite est relativement élevé, en raison de la rareté de la maladie dans ce groupe d'âge, ainsi que de la difficulté de distinguer l'appendicite de causes plus communes de douleur abdominale. Chez les enfants de moins de 4 ans, la perforation appendiculaire survient dans la grande majorité des cas, avec des taux rapportés atteignant 80 % à 100 %.^7-9 En revanche, l'appendicite est plus fréquente chez les enfants de 10 à 17 ans, qui connaissent néanmoins un taux de perforation beaucoup plus faible (10 %-20 %).^6,7,10,11 L'appendicite est plus courante dans la deuxième décennie de la vie, avec une incidence légèrement supérieure chez les garçons que chez les filles.⁷

La forte incidence de l'appendicite chez les enfants, ainsi que sa morbidité significative en cas de perforation, justifient l'importance de poser rapidement un bon diagnostic. Cependant, distinguer l'appendicite des nombreuses causes non chirurgicales de douleur abdominale est difficile chez les enfants, tant en raison de la complexité de l'examen et de la communication avec ces patients, que de la présentation potentiellement différente du tableau classique dans l'enfance. Ces difficultés contribuent probablement aux taux d'appendicites initialement mal diagnostiquées de 28 % à 57 %, rapportés chez les enfants de moins de 12 ans.^12-14

Ainsi, l'appendicite non diagnostiquée est la deuxième cause (après la méningite) de plaintes pour faute professionnelle, en médecine d'urgence pédiatrique.¹⁵ Un précédent article de la série consacrée à l'examen clinique rationnel (Rational Clinical Examination) s'était intéressé à l'appendicite chez l'adulte16 ; cependant, la complexité de l'évaluation des enfants avec une appendicite potentielle suggère la nécessité d'effectuer une revue des données relatives à l'appendicite dans cette population.

Origines anatomiques et physiologiques des signes et symptômes de l'appendicite

La physiopathologie de l'appendicite chez l'enfant diffère de celle de l'adulte, en raison de la localisation anatomique changeante de l'appendice et de sa sensibilité dans l'enfance. Les nouveaunés développent rarement une appendicite parce qu'ils ont un appendice en forme d'entonnoir moins sensible.¹⁷ En outre, le régime de consistance molle, la position couchée, ainsi que la rareté des infections des voies aériennes supérieures et gastro-intestinales chez l'enfant, contribuent à réduire l'incidence d'appendicite.¹⁸ L'appendicite néonatale présente un taux de mortalité historiquement relativement élevé (64 % en 1901-2000), bien qu'un récent rapport ait indiqué une réduction de ce taux à 28 %.¹⁹

Autour des âges de 1 à 2 ans, l'appendice prend sa forme adulte caractéristique, et devient plus sensible à l'inflammation. L'hyperplasie folliculaire lymphoïde et la taille folliculaire augmentent progressivement au cours de l'enfance pour atteindre un pic à l'adolescence, qui correspond à la période d'incidence d'appendicite la plus élevée.^7,12 Les adolescents tendent à avoir un taux de perforation inférieur aux jeunes enfants, probablement parce qu'ils présentent des symptômes plus typiques à un stade plus précoce de l'inflammation.

Chez les adolescentes, il peut être difficile de distinguer l'appendicite de la salpingite aiguë et d'autres problèmes gynécologiques. En conséquence, les filles et les femmes de 15 à 24 ans sont 2,5 fois plus susceptibles que les garçons et les hommes du même âge d'avoir une appendicectomie négative (bilan faux-positif).⁷ Bien que le taux d'erreur diagnostique initiale (fauxnégatif) soit élevé chez les femmes en âge de procréer avec appendicite (33 % dans 1 étude de femmes âgées de 15 à 45 ans),¹⁹ elles ne présentent pas de taux de perforation supérieur aux garçons.²⁰

Comment mettre en évidence les symptômes pertinents

L'interrogatoire des enfants constitue souvent une difficulté pour les infirmières et les médecins. L'évaluation de la douleur abdominale dépend de l'âge de l'enfant, une approche totalement différente devant être utilisée chez les plus jeunes et chez les adolescents, pour obtenir une histoire pertinente. Les parents, les frères et sœurs, et autres dispensateurs de soins peuvent être présents dans la salle d'examen; chacun peut avoir une perspective différente de l'affection de l'enfant. Bien que la plupart des enfants plus âgés soient en mesure de donner des détails sur leur affection, les plus petits et les enfants d'âge scolaire ont besoin de la présence d'un proche pour raconter leur histoire. Chez les enfants préverbaux, qui ne sont pas forcément en mesure d'exprimer ce qu'ils ressentent ou de localiser leur douleur, les cliniciens doivent détecter des données pathologiques potentielles en se basant sur leur comportement face aux aliments, dans le jeu, dans le sommeil, et à la selle. Même si les parents peuvent constituer de bons juges de l'état de leur enfant, les cliniciens doivent tirer les conclusions appropriées à partir de leurs hypothèses. Beaucoup d'enfants, surtout les plus jeunes, peuvent être fortement influençables. Malgré leur sens contradictoire, des questions comme « Est-ce que ça fait mal, là ? » et « Là, ça va ? » peuvent souvent produire la même réponse affirmative chez les enfants.

La douleur abdominale est un symptôme quasi-universel d'appendicite chez les enfants plus âgés, mais l'histoire de la douleur peut être difficile à obtenir chez les plus jeunes. Elle débute classiquement par une douleur épigastrique ou péri-ombilicale mal définie, qui migre souvent dans la FID en quelques heures à quelques jours; la plupart des enfants en âge scolaire peuvent clairement décrire et localiser la migration de leur douleur. Cependant, les plus jeunes peuvent ne pas être en mesure de rapporter précisément leur douleur, et l'examinateur doit pouvoir la localiser en demandant simplement à l'enfant de montrer du doigt le point sensible. Chez les enfants préverbaux et ceux en âge préscolaire, l'histoire de la douleur est souvent impossible à obtenir, et le médecin peut devoir reposer uniquement sur l'examen physique pour déterminer l'origine de la douleur présente.

La fièvre est un symptôme initial fréquent et non spécifique, observé chez les enfants qui recherchent des soins médicaux pour de nombreuses affections, incluant l'appendicite. La température rectale doit être prise chez les jeunes enfants qui ne sont pas en mesure de garder un thermomètre buccal sous la langue. Les thermomètres tympaniques sont souvent peu fiables, particulièrement entre les mains d'opérateurs non entraînés.^21,22 La température axillaire peut être trompeuse, dans la mesure où elle est presque toujours inférieure à la température corporelle centrale.^23,24 Des questions concernant la hauteur de la fièvre et la manière dont elle a été mesurée doivent être posées pour tout enfant se présentant avec des douleurs abdominales, même s'il ne présente pas de fièvre. La chaleur perçue au toucher, rapportée par les parents, ne doit pas être négligée, ceux-ci étant des juges relativement fiables de la fièvre de leur enfant.^25,26 Les personnes en charge de l'enfant doivent également être interrogées sur l'usage d'analgésiques et d'antipyrétiques (paracétamol par exemple), ces médicaments pouvant masquer la fièvre.

L'anorexie, les nausées, les vomissements et les diarrhées sont associés à de nombreux troubles abdominaux et non abdominaux dans l'enfance. Chez les enfants d'âge scolaire, une histoire d'anorexie peut être obtenue en leur demandant s'ils ont faim; chez les plus petits et les enfants d'âge préscolaire, l'anorexie peut devoir être déduite des déclarations d'un proche rapportant un refus de s'alimenter ou une réduction de l'appétit. Les vomissements bilieux et l'occlusion de l'intestin grêle peuvent constituer des symptômes révélateurs d'appendicite, mais les premiers suggèrent également la possibilité d'autres affections émergentes, comme le volvulus sur malrotation ou l'invagination intestinale. Le caractère de la diarrhée, si elle est présente, est un détail clinique majeur. Les selles sanguinolentes suggèrent un diagnostic autre que l'appendicite (invagination ou colite infectieuse, par exemple).

Enfin, la durée et la progression des symptômes abdominaux peuvent être difficiles à déterminer chez l'enfant, mais sont essentielles pour distinguer l'appendicite des autres causes potentiellement résolutives de douleur abdominale. Il peut être utile de demander aux enfants d'âge scolaire d'indiquer le premier repas qu'ils n'ont pas voulu manger et de le distinguer de leurs premiers vomissements. Souvent, les enfants peuvent se rappeler certains signes d'appétit anormal, 1 à 2 jours avant la survenue de la douleur aiguë. L'identification de la première apparition des symptômes est fondamentale pour diagnostiquer rapidement l'appendicite et minimiser le risque de perforation, le taux de perforation augmentant parallèlement à l'allongement de la durée des symptômes.²⁷ Le traitement différé pendant plus de 36 heures augmente le taux de perforation jusqu'à 65 %.²⁸

Comment mettre en évidence les, signes pertinents

Les techniques d'examen physique et leurs résultats sont fonction de l'âge. La plupart des enfants plus âgés peuvent coopérer à l'examen abdominal et dire si certaines manœuvres spécifiques sont douloureuses. Les plus jeunes peuvent avoir du mal à coopérer à l'examen, souvent par peur ou par inconfort, et ne pas être en mesure de répondre clairement aux questions. Particulièrement chez les enfants plus jeunes, il peut être utile de passer plusieurs minutes à parler et à les mettre en confiance avant de commencer l'examen. Les plus jeunes peuvent être plus coopératifs s'ils restent assis sur les genoux d'un parent. Si le parent et le médecin s'assoient face à face, l'enfant peut s'allonger entre les 2 adultes, la tête sur les genoux du parent. Les composantes non douloureuses de l'examen doivent être effectuées en premier. Lors de l'examen de l'enfant, le clinicien doit veiller à ne pas fixer son abdomen. Il doit plutôt se concentrer sur le visage de l'enfant, tant pour le rassurer que pour évaluer ses changements d'expression lors des différentes manœuvres sur l'abdomen.

Pour les enfants qui ne veulent pas se faire examiner l'abdomen, il existe plusieurs techniques de distraction utiles. Engager les enfants verbaux dans une conversation, avant et pendant l'examen, facilite souvent la procédure. La plupart continueront de parler tant que les manœuvres ne seront pas douloureuses. Les enfants qui ont peur de l'examen physique peuvent se contracter ou dire qu'ils ont mal quand ce n'est pas le cas. Dire à un enfant que vous allez écouter son abdomen, puis palper les 4 quadrants avec un stéthoscope, d'abord légèrement puis plus profondément, peut permettre de localiser la douleur et de déterminer si la défense involontaire et la douleur à la décompression sont présentes. Chez l'enfant qui refuse de coopérer malgré tous les efforts déployés pour le relaxer et le distraire, un examen peut être effectué pendant le sommeil spontané.

L'examen abdominal doit être axé sur la localisation de la douleur et sur la détermination de la présence de défense involontaire ou de douleur à la décompression. La défense est un état de contraction des muscles abdominaux, qui peut être volontaire ou involontaire. La défense volontaire est souvent liée à la peur de la douleur plutôt qu'à une douleur réelle, mais peut généralement être partiellement ou totalement maîtrisée par des techniques de relaxation ou de distraction. La défense involontaire, également appelée rigidité, est un spasme réfléchi de la musculature abdominale en cas d'irritation péritonéale, comme dans le cas de l'appendicite, et ne peut pas être surmontée par la distraction.

Outre la défense involontaire, la douleur à la décompression peut également révéler une péritonite localisée. La décompression est obtenue par le retrait brutal de la main de la paroi abdominale; l'examinateur doit appuyer sur la zone concernée à l'aide de la main ou d'un stéthoscope, assez profondément pour abaisser le péritoine, maintenir une pression constante pendant 15 à 30 secondes, puis retirer brusquement sa main. La douleur à la décompression est une douleur qui s'accentue lors du relâchement plutôt qu'à la pression. Cependant, particulièrement chez les jeunes enfants, cette manœuvre peut être difficile à effectuer. Dans ce cas, l'irritation péritonéale peut également être détectée par d'autres manoeuvres, en demandant à l'enfant de sauter ou de tousser, en tapotant son pied, ou en secouant légèrement le lit, tout en observant les expressions d'inconfort sur son visage. En outre, il est utile de déterminer si l'irritation péritonéale est située en FID, comme cela est fréquent dans l'appendicite débutante, ou si elle est présente sur tout l'abdomen, comme en cas de perforation appendiculaire et de péritonite diffuse subséquente. Certains experts suggèrent que la douleur abdominale en position accroupie est associée à une appendicite rétrocaecale. Outre l'âge de l'enfant, les résultats de l'examen physique peuvent également dépendre d'autres facteurs, comme la localisation anatomique de l'appendice et la durée du processus inflammatoire. Ainsi, les enfants avec un appendice rétrocaecal ou pelvien peuvent présenter des signes et des symptômes différents, comme des douleurs rachidiennes ou pelviennes, de ceux avec un appendice plus antérieur. De même, les enfants vus précocement dans la maladie, avec une inflammation appendiculaire minimale, peuvent présenter peu de signes abdominaux; cependant, ces signes peuvent progresser et devenir plus perceptibles parallèlement à l'aggravation de l'inflammation.

Outre l'examen abdominal minutieux, un examen physique complet est impératif lors de l'évaluation d'un enfant présentant des douleurs abdominales, incluant un examen pelvien chez les filles sexuellement actives. Plusieurs affections médicales (pneumonie de la base droite notamment) et chirurgicales (torsion testiculaire, par exemple) peuvent produire des signes et des symptoômes similarties á l'appendicite chez les enfants, et être néligées si le médecin est exclusivemnet focalisé sur l'abdomen.

MÉTHODES
Stratégie de recherche et évaluation qualitative

Nous avons recherché, sur MEDLINE via PubMed, les articles publiés entre janvier 1966 et mars 2007. Nous avons croisé la stratégie de recherche initiale de la série d'Examen clinique retionnel avec les termes appendicite et diagnostic, avec une limitation aux articles de langue anglaise concernant des enfants âgés de 0 à 18 ans. Les titres et les résumés (si disponible) de l'ensemble final de 2 521 articles ont été revus indépendamment par 3 auteurs (D.G.B., J.S.B., et E.A.L.). Les articles sélectionnés par au moins 2 auteurs étaient récupérés pour revue du texte intégral. Ceux sélectionnés par seulement l auteur étaient réexamineés pa les 3 évaluateurs, et retenus par consensus. Pour notre recherche secondaire, nous avons analysé manuellement les bibliographies des articles et revues récupérés. Nous avons également consulté les manuels d'interrogatoire clinique et d'examen physique largement utilisés, pour rechercher les signes, symptômes et citations pertinents.^29-32 Des recherches axées sur les signes et les symptômes effectuées sur MEDLINE, ainsi que dans la basae de données Cochrane, ont complété notre recherche secondaire. Nos recherches combinées ont produit 256 articles pour une revue du texte intégral.

À partir des 256 articles intégraux examinés, nous en avons identifié 42 qui¹ fournissaient des données primaires sur des enfants avec une appendicite suspectée;², présentaient des données d'interrogatoire clinique, des résultats d'examen physique ou des données d'analyses biologiques de baase ; et³ confirmaient ou excluaient l'appendicite par observations anatomopathologiques, observation clinique, ou suivi. Les études évaluant des associations de signes et de symptômes étaient incluses, mais seulement si elles rapportaient des données d'une populaiton différente de celle utilisée pour obtenir le systène. Trois auteurs (D.G.B., J.S.B. et E.A.L.) ont effectué une revue qualitative indépendante de chacun de ces articles, en utilisant le filtre méthodologique précédemment décrit dans cette série.³³

Nous avons attribué un niveau 1 aux articles comportant une comparaison indépendante à l'aveugle des signes, des symptômes ou des résultats biologiques avec des données anatomopathologiques, l'observation clinique, ou le suivi, chez 200 enfants ou plus présentant des douleurs abdominales. Nous avons attribué le niveau 2 aux articles similaires, qui évaluaient moins de 200 enfants. Les articles de niveaux 1 et 2 traitaient des séries d'enfants présentant des douleurs abdominales non spécifiques. Le niveau 3 était réservé aux articles qui rapportaient une comparaison indépendante, à l'aveugle, chez des patients non consécutifs. Les études de ce groupe portaient le plus souvent sur des séries de patients admis, orientés ou opérés pour une appendicite suspectée. Ces articles n'ont pas été classés de niveau 1 ou 2 parce qu'ils ne portaient pas sur des patients consécutifs évalués pour une douleur abdominale, mais représentaient des groupes d'enfants plus limités, jugés suffisamment inquiétants pour motiver une action supplémentaire. Cette différence explique la prévalence supérieure d'appendicites confirmées, observée dans les études de niveau 3 comparé aux études de niveaux 1 et 2. Les études de niveau 4 (comparaisons non indépendantes des signes et des symptômes avec une méthode de référence, dans des échantillons aléatoires de patients ayant manifestement la pathologie concernée et des individus en bonne santé), et les études de niveau 5 (similaires à celles de niveau 4, à l'exception de l'utilisation d'une référence de validité incertaine pour la comparaison) étaient exclues de l'analyse. Les désaccords dans les niveaux de qualité des données ont été résolus par discussion.

Analyses statistiques

Deux auteurs ont extrait indépendamment les données de l'ensemble des articles sélectionnés. Ces données originales ont été utilisées pour calculer la sensibilité, la spécificité, et les rapports de vraisemblance (RV) positifs et négatifs pour chaque signe, symptôme ou test biologique. Pour les éléments qui avaient des résultats nuls dans une quelconque cellule des tableaux 2 x 2, les rapports de vraisemblance et leur intervalle de confiance (IC) à 95 % étaient calculés en ajoutant 0,5 à toutes les cellules. Du fait que les études de niveaux 1 et 3 comprenaient des populations de patients différentes, nous n'avons pas combiné leurs résultats. Les résultats rapportés dans seulement 2 études de niveau 3 sont présentés en étendues. Pour les signes et les symptômes évalués dans 3 études (ou plus) de niveau 3, nous rapportons des mesures résumées avec un modèle à effets aléatoires (logiciel Fast^*pro, version 1.8 Academic Press, Boston, Massachussetts).³⁴ Les modèles à effets aléatoires donnent des intervalles de confiance plus conservateurs (c'est-à-dire plus larges) que ceux à effets fixes, et présentent mieux l'incertitude dans les estimations en pourcentage. Seulement 2 des 11 critères (sensibilité rectale et taux de leucocytes > 14 900-15 000/µL) présentaient une hétérogénéité statistique dans les RV positifs et négatifs. En cas d'hétérogénéité, l'étendue des estimations en pourcentage était pratiquement similaire aux IC à 95 %. En conséquence, l'estimation en pourcentage du RV avec son IC à 95 % constitue une meilleure base de raisonnement clinique que l'étendue seule.

RÉSULTATS
Résultats de la recherche et qualité des données

Quarante deux études répondaient à nos critères d'inclusion, auxquelles un niveau de preuve a été attribué. Sur ces études, 25 étaient de niveau 3 ou mieux (niveau 1 : n = 1 ; niveau 3 : n = 24) et sont incluses dans cette analyse (Tableau 1). Une autre étude ne fournissait que des données sur la précision diagnostique.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Caractéristiques des études incluses

Probabilité prétest

La probabilité prétest (prévalence) d'appendicite dans la seule étude de niveau 1 était de 10 %.³⁵ Cette étude évaluait tous les enfants de 3 à 18 ans qui se présentaient aux urgences avec des douleurs abdominales de moins d'une semaine, et excluait ceux ayant un antécédent de trauma ou de douleurs abdominales récurrentes. La prévalence de l'appendicite atteignait un maximum dans le groupe d'âge de 10 à 12 ans, mais le nombre dans chaque groupe était restreint: pour le groupe de 3 à 6 ans, 10 %, de 7 à 9 ans, 9 %; de 10 à 12 ans, 17 %; de 13 à 15 ans, 12 %; et de 16 à 18 ans, 6 %. Toutes les études de niveau 3 avaient des probabilités prétest de maladie supérieures (25 %-89 %), reflétant la plus grande sélection des patients étudiés.

Précision des signes et des symptômes

Nous avons trouvé 1 étude portant sur la précision inter-observateur dans l'examen physique des enfants avec des douleurs abdominales. Yen et coll.⁵⁹ ont évalué la précision interobservateur parmi des médecins d'urgences pédiatriques (médecins traitants ou moniteurs), résidents de garde aux urgences (pédiatrie, médecine d'urgence, et médecine familiale), et chirurgiens pédiatriques en formation (résident senior en chirurgie ou similaire). Pour 7 critères cliniques (ballonnement abdominal, sensibilité à la percussion, sensibilité à la palpation, défense abdominale, sensibilité à la décompression, absence de bruits intestinaux, et diagnostic clinique de péritonite), la précision interjuge était faible. La sensibilité à la décompression était le seul critère ayant une statistique? supérieure à 0,5 (K = 0,54).

Exactitude des symptômes

Symptômes douloureux. La douleur abdominale est un critère quasi universel dans l'appendicite de l'enfant. Dans la mesure où la présence de douleur abdominale était un critère d'inclusion dans la majorité des articles que nous avons retenus, nous n'avons pas pu évaluer sa signification indépendante en tant que symptôme initial. La durée de la douleur de plus ou moins de 24 heures n'affectait pas la probabilité d'appendicite, que ce soit chez les enfants non sélectionnés avec douleur abdominale (étude de niveau 1) ou dans les groupes sélectionnés d'enfants soumis à des investigations complémentaires pour l'appendicite (études de niveau 3) (Tableau 2). Dans les études de niveau 3, la présence de douleur dans la FID avait un impact minimal sur la probabilité d'appendicite (RV résumé, 1,2; IC 95 %, 1,0-1,5); cependant, son absence en réduisait la probabilité (RV résumé, 0,56; IC 95 %, 0,43-0,73). La présence d'une douleur débutant dans la région épigastrique et migrant dans la FID était plus utile (étendue RV, 1,9-3,1), tandis que l'absence de migration de la douleur avait un RV comparable à celui de l'absence de douleur dans la FID (étendue RV pour l'absence de migration en FID, 0,41-0,72).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Exactitude des symptômes

Autres symptômes. Cinq études évaluaient la sensibilité et la spécificité de la fièvre. La définition de la fièvre dans les articles s'échelonnait de plus de 37°C à plus de 38,1°C, et n'était pas rapportée dans toutes les études; nous avons défini la fièvre comme présente ou absente en nous basant sur les définitions des différents articles. Les résultats pour la fièvre en tant que variable discriminante étaient mitigés. La seule étude de niveau 1 a trouvé que la fièvre triplait la probabilité d'appendicite (RV, 3,4; IC 95 %, 2,4-4,8), tandis que son absence réduisait la probabilité d'environ deux-tiers (RV, 0,32; IC 95 %, 0,16-0,64).35 La fièvre n'était pas un symptôme aussi utile dans les 4 études de niveau 3 qui évaluaient ce critère (RV positif résumé, 1,2 [IC 95 %, 1,1-1,4]; RV négatif résumé, 0,53 [I 95 %, 0,29-0,97]). De même que la validité diagnostique de la fièvre, la présence de vomissements ou de diarrhées se révélait plus utile dans l'étude de niveau 1 (RV pour la présence de vomissements, 2,2 [IC 95 %, 1,7-2,9] et diarrhées, 2,6 [IC 95 %, 1,3-4,9]) que dans les études de niveau 3. L'absence de vomissements avait une valeur équivalente dans toutes les études, avec un RV résumé de 0,57 (IC 95 %, 0,47-0,69). En revanche, l'absence de diarrhées n'apportait pas beaucoup d'informations et présentait la même performance modeste dans toutes les études (RV résumé, 1,0; IC 95 %, 0,97-1,1).

La présence ou l'absence d'anorexie ou de nausées était moins utile dans l'étude de niveau 1; ces critères sont donc de valeur incertaine. La constipation, la léthargie, et la dysurie ont tous été évalués dans 1 étude, mais les IC à 95 % pour tous ces critères incluaient 1.

Exactitude des signes

Les données de niveau 1 n'étaient disponibles que pour un seul signe, la sensibilité abdominale localisée. Ce signe n'était pas utile pour prédire l'appendicite (Tableau 3). Dans les groupes plus restreints d'enfants évalués dans les études de niveau 3, la présence de sensibilité dans la FID à la palpation était de valeur minimale, mais l'absence de sensibilité dans cette région avait à peu près le même RV que l'absence du symptôme de douleur dans la FID (RV résumé pour l'absence de sensibilité dans la FID, 0,45; IC 95 %, 0,35-0,59). La sensibilité à la décompression était le signe le plus utile évalué dans au moins 3 études. Dans ces études de niveau 3, la présence de sensibilité à la décompression triplait le risque d'appendicite (RV résumé, 3,0; IC 95 %, 2,3-3,9), tandis que son absence réduisait le risque de plus de deux-tiers (RV résumé, 0,28; IC 95 %, 0,14-0,55). La défense involontaire, évaluée seulement dans 2 études, apparaissait à peu près aussi utile que la sensibilité à la décompression (étendue RV positif, 1,6-2,6; étendue RV négatif, 0,21-0,61). La présence de sensibilité rectale augmentait également la probabilité d'appendicite (RV résumé, 2,3; IC 95 %, 1,3-4,1), mais son absence n'était pas aussi valable (RV résumé, 0,7; IC 95 %, 0,56-0,87). De même, un signe du psoas peut être utile lorsqu'il est présent (étendue RV, 2,0-2,5), mais pas lorsqu'il est absent (étendue RV, 0,75-0,86). Tous les autres critères rapportés n'ont été évalués que dans une seule étude, ce qui leur confère une valeur diagnostique incertaine.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Exactitude des signes

Signes et symptômes ayant des données insuffisantes pour être évalués

Dans notre revue, nous avons identifié un certain nombre de signes et de symptômes qui ont été posés comme prédictifs d'appendicite chez l'enfant, mais pour lesquels l'absence ou l'insuffisance des données ne permettent pas de déterminer la valeur diagnostique potentielle (Encadré). Les données concernant ces signes et symptômes sont soit absentes, soit uniquement disponibles chez l'adulte, soit de qualité méthodologique insuffisante pour être incluses dans cette revue.

Exactitude des examens biologiques

Les données relatives aux résultats biologiques n'étaient disponibles que dans des études de niveau 3 concernant des enfants avec une suspicion d'appendicite. Une numération leucocytaire était fréquemment réalisée chez ces enfants (Tableau 4). Quatre études utilisaient une valeur seuil supérieure à 10 000/µL ou supérieure à 10 100/µL; tandis qu'une variabilité dans la signification du taux de leucocytes était observée au-dessus de ce seuil (RV résumé, 2,0; IC 95 %, 1,3-2,9), le RV pour un taux de leucocyte inférieur était pratiquement identique dans 3 des 4 études (p = 0,06 pour l'homogénéité du RV négatif). Un taux de leucocytes inférieur à 10 0000/µL réduisait la probabilité d'appendicite, avec un RV résumé de 0,22 (IC 95 %, 0,17-0,30). L'augmentation du seuil à 14 900/µL ou 15 000/µL n'améliorait pas le RV; les IC 95 % autour des RV positifs et négatifs pour cette valeur seuil incluaient 1. Un taux de leucocytes inférieur à 8 850/µL rendait cependant l'appendicite beaucoup moins probable (RV, 0,06; IC 95 %, 0,02-0,17). Une étude utilisait les limites supérieures de la normale stratifiées sur l'âge pour le taux de leucocytes, les enfants de plus de 10 ans utilisant un seuil inférieur (13 000/µL) aux enfants âgés de 10 ans ou moins (15 000/µL).⁵¹ Les taux de leucocytes supérieurs à ces limites stratifiées sur l'âge augmentaient la probabilité d'appendicite (RV, 3,4 ; IC 95 %, 1,9-6,3). Un nombre absolu de neutrophiles de 6 750/µL ou moins réduisait substantiellement la probabilité d'appendicite (RV, 0,06; IC 95 %, 0,03-0,16).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Exactitude des tests biologiques

Encadré. Signes et symptômes d'appendicite non corroborés (en raison de données inadéquates en pédiatrie) Symptômes Syndrome de l'œil de chat (douleur survenant en cas de secousse) Hyperesthésie cutanée Antécédent familial d'appendicite Ténesme Signes Sensibilité de la paroi abdominale Expression faciale caractéristiquea Aspect maladif Température cutanée élevée sur le quadrant abdominal inférieur droit (par opposition au gauche) Sensibilité au point Lanweib a Décrite comme une « aura de souffrance » avec « un retroussement de la lèvre supérieure » ; voir photographie dans l'étude d'Odom.60 b Situé approximativement à 2,54 à 5,08 cm antéro-latéralement à la crête du tibia, 4 travers de doigt sous la bordure latéro-inférieure de la rotule, jusqu'à la même zone au milieu du corps du tibia.

La protéine C réactive (CRP), qui est de plus en plus souvent disponible en urgence, présentait une performance inégale en tant que facteur prédictif d'appendicite (Tableau 4). Une étude de niveau 3 utilisant des valeurs seuil ordinales a trouvé que les enfants avec des taux de CRP de 25 mg/L ou plus étaient plus susceptibles de présenter une appendicite (RV, 5,2 ; IC 95 %, 1,7-16) que ceux ayant des taux inférieurs.46 Ce résultat a été confirmé dans une récente étude qui utilisait un seuil supérieur à 17 mg/L (RV, 2,9; IC 95 %, 1,2-7,0).⁴⁹ Cependant, les IC 95 % sont larges pour le RV positif à chaque seuil de CRP qui a été étudié. Les taux de CRP inférieurs aux seuils définis montrent une probabilité réduite d'appendicite ; avec un taux de CRP inférieur à 8 à 10 mg/L, l'étendue RV est étroite, de 0,44 à 0,47, suggérant qu'un taux de CRP normal réduit environ de moitié la probabilité d'appendicite chez les enfants ayant une appendicite suspectée. La vitesse de sédimentation globulaire avait une performance comparable au CRP : une vitesse de sédimentation globulaire supérieure à 20 mm/h augmentait la probabilité d'appendicite (RV, 3,8 ; IC 95 %, 1,8-8,1) et une vitesse normale réduisait légèrement la probabilité (RV, 0,68 ; IC 95 %, 0,56-0,81). La présence de leucocytes, d'érythrocytes, ou de bactéries dans les urines n'était pas utile pour le diagnostic d'appendicite.

Exactitude des associations de signes et de symptômes

Nous avons inclus 7 études qui évaluaient des associations de signes et de symptômes (Tableau 5) ; toutes étaient des études de niveau 3 qui portaient sur des enfants avec une appendicite suspectée. Quatre études évaluaient prospectivement le score d'Alvarado, ou MANTRELS (Tableau 6). Schneider et coll.⁶³ ont étudié des enfants orientés en consultation chirurgicale par un service d'urgences pédiatriques. Owen et coll.⁵⁷ ont étudié des enfants adressés aux urgences pédiatriques pour une appendicite suspectée. Bond et coll.⁴² ont évalué des enfants se présentant aux urgences avec des douleurs abdominales, et ont rapporté des données à des valeurs seuil variables du score d'Alvarado. Parmi les enfants ayant un score de 4 ou moins, aucun n'avait d'appendicite. Le score avait une meilleure performance dans le groupe d'âge le plus élevé. Conjointement, ces 3 études montrent qu'un score d'Alvarado de 7 ou plus multiplie par 4 la probabilité d'appendicite (RV résumé, 4,0 ; IC 95 %, 3,2-4,9), tandis qu'un score de moins de 7 réduit la probabilité de quatre-cinquièmes (RV résumé, 0,20 ; IC 95 %, 0,09-0,41). Macklin et coll.50 ont évalué un score d'Alvarado modifié, en éliminant le critère de déviation gauche. Dans cette étude d'enfants admis aux urgences pédiatriques pour des douleurs abdominales, le score d'Alvarado modifié avait une performance similaire au score d'Alvarado complet (RV positif, 3,6 [IC 95 %, 2,3-5,7] ; RV négatif, 0,30 [IC 95 %, 0,17-0,54]).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 5.. Exactitude des systèmes de cotation clinique

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 6.. Systèmes de cotation d'Alvarado/MANTRELS61 et échelle pédiatrique d'appendicite62

En utilisant l'ensemble de données décrit ci-dessus, Schneider et coll.63 ont également examiné l'échelle pédiatrique d'appendicite,62 une variante du score d'Alvarado qui n'a pas été validée précédemment (Tableau 6). Un score de 6 ou plus sur l'échelle pédiatrique d'appendicite était un peu moins utile qu'un score d'Alvarado de 7 ou plus dans la même cohorte de patients (RV positif, 2,4 vs 3,8 respectivement). Les valeurs de l'échelle pédiatrique inférieures au seuil étaient un peu plus utiles que les scores d'Alvarado inférieurs au seuil (RV négatif, 0,27 vs 0,40 respectivement). Deux études analysaient des ensembles de patients pour créer de nouveaux systèmes de cotation et des seconds ensembles destinés à tester ces systèmes. Kharbanda et coll.³⁷ ont créé 2 systèmes de cotation en utilisant un ensemble de données chevauchant celles de Schneider.⁶³ Le premier attribuait 2 points chacun pour la nausée, la douleur localisée dans la FID, et la sensibilité/douleur à la décompression avec percussion, 1 point chacun pour la migration de la douleur et la difficulté à la marche, et 6 points pour un nombre absolu de neutrophiles supérieur à 6 750/µL. Sur un total de 14 points possibles, les enfants ayant un score de 5 ou moins n'étaient pas susceptibles d'avoir une appendicite (RV, 0,10). La règle de décision de la même étude identifiait les enfants comme étant à faible risque si leur nombre absolu de neutrophiles était de 6 750/µL ou moins, et s'ils ne présentaient pas de nausées ou avaient des nausées sans présenter de sensibilité maximale dans la FID. Les enfants identifiés comme à faible risque par cette règle étaient également très peu susceptibles d'avoir une appendicite (RV, 0,06). Lintula et coll.48 ont développé un système de cotation impliquant le sexe plus 8 signes et symptômes. Un score de 15 ou moins (sur 32) réduisait significativement la probabilité d'appendicite (RV, 0,20); un score de 21 ou plus produisait l'effet inverse (RV, 12). Une étude évaluait l'exactitude du score de Lindberg modifié, qui incluait 10 variables cliniques et biologiques.⁴⁰ Dans cette étude d'enfants adressés en pédiatrie avec un diagnostic clinique d'appendicite par les urgences, le score de Lindberg modifié avait un RV positif de 7,6 et un RV négatif de 0,39.

Exactitude de l'observation clinique attribuée par rapport à l'imagerie abdominale

La littérature disponible ne traite pas complètement le rôle de l'évaluation clinique dans l'identification des enfants avec douleur abdominale, candidats à l'imagerie. Cependant, nous pouvons faire certaines déductions quant à l'approche clinique globale permettant d'identifier les patients les plus susceptibles d'avoir une appendicite. Cette approche devrait aider à identifier les enfants devant avoir une consultation chirurgicale immédiate pour une appendicectomie potentielle, et ceux ayant des tableaux cliniques plus équivoques d'appendicite potentielle, nécessitant des investigations diagnostiques complémentaires, telles que l'imagerie.

Cette approche clinique inclut toutes les données disponibles au clinicien avant la prescription d'une imagerie (interrogatoire clinique, examen physique, et tests biologiques de routine). Elle a été utilisée dans un précédent article d'Examen clinique rationnel pour définir le RV de l'observation clinique dans la cholécystite de l'adulte.⁶⁴

Une récente méta-analyse d'études prospectives, évaluant la tomodensitométrie et l'échographie chez des adultes et des adolescents (âgés de 14 ans), a trouvé une prévalence de l'appendicite de 45 % dans les examens en tomodensitométrie et de 50 % dans les échographies.65 Les patients de ces études avaient soit une appendicite suspectée, soit une douleur abdominale avec des caractéristiques atypiques d'appendicite. Les prévalences de l'appendicite dans les études de cette méta-analyse étaient similaires à celle des études de niveau 3 menées chez les enfants (Tableau 1). Une seconde méta-analyse sur la tomodensitométrie et l'échographie a trouvé une prévalence d'appendicite de 31 % chez des enfants (dans des études où l'âge maximum était < 20 ans) adressés pour imagerie.⁶⁶

La probabilité prétest d'appendicite étant de 10 % chez les enfants reçus aux urgences pour des douleurs abdominales non spécifiques,³⁵ nous pouvons rétrospectivement attribuer un RV pour l'observation clinique chez les patients adressés pour imagerie. Si la prévalence de l'appendicite atteint 50 % chez les enfants orientés pour imagerie, alors l'observation clinique a un RV positif de 9,0 pour l'appendicite; si la prévalence n'est que de 25 %, l'observation clinique a un RV positif de 3,0, compte tenu de la probabilité prétest de 10 %. Ces valeurs s'accordent avec le RV positif du score d'Alvarado de 7 ou plus (Tableau 5), et expliqueraient pourquoi les cliniciens expérimentés se fient plus souvent à l'observation clinique qu'aux systèmes de cotation formels.

Comparaison avec les données chez l'adulte

La comparaison de la présente analyse chez les enfants avec le précédent article d'Examen clinique rationnel sur l'appendicite chez les adultes 16 produit des similarités et des différences notables. La douleur abdominale dans la fosse iliaque droite, typiquement identifiée comme un symptôme classique de l'appendicite, était un facteur prédictif beaucoup plus fort chez les adultes (RV, 7,3-8,5) que chez les enfants (RV résumé, 1,2). La fièvre, l'anorexie, les nausées, et les vomissements étaient tous de faibles facteurs pronostiques indépendants de l'appendicite, tant chez les adultes que chez les enfants. La sensibilité à la décompression et le signe du psoas présentaient une performance similaire chez les enfants et les adultes.

Limites de la littérature

La littérature publiée, décrivant la validité des signes, des symptômes, et des tests biologiques de routine dans le diagnostic de l'appendicite chez l'enfant, présente plusieurs limites. Premièrement, la plupart des études incluant des données sur des patients pédiatriques et adultes ne stratifient pas les résultats en fonction de l'âge, rendant impossible l'évaluation des données spécifiques aux enfants. Le diagnostic différentiel des douleurs abdominales varie substantiellement en fonction de l'âge du patient; les méthodes de recherche devraient donc refléter cette variation. Même dans les études portant exclusivement sur les enfants, la stratification sur l'âge serait utile. Les douleurs abdominales chez l'enfant de 2 ans peuvent suggérer une invagination intestinale, alors que ce diagnostic serait inhabituel chez un adolescent de 14 ans. De même, la salpingite aiguë peut faire partie du diagnostic différentiel chez une fille de 16 ans, mais pas chez une enfant de 3 ans.

Le biais de vérification est une seconde limite de la littérature que nous avons revue. Un biais de vérification est introduit lorsque la technique diagnostique de référence n'est appliquée qu'à un sous-groupe de la population initiale à risque d'une maladie, et lorsque la probabilité d'appliquer la technique de référence dépend du résultat du test initial, d'autres variables cliniques, ou des deux.⁶⁷ En général, le biais de vérification produit une surestimation de la sensibilité et une sous-estimation de la spécificité des tests diagnostiques. Les études évaluant des séries sélectives d'enfants (niveau 3) présentaient un biais de vérification, dans la mesure où un grand nombre d'enfants, chez lesquels le diagnostic d'appendicite était initialement envisagé, n'ont pas été inclus dans l'analyse. Le biais de vérification constitue un problème pour les cliniciens qui veulent extrapoler les données de patients à risque plus élevé d'appendicite à tous les enfants présentant des douleurs abdominales. En sous-estimant la spécificité, le biais de vérification peut faire apparaître les critères moins utiles dans l'identification des enfants avec appendicite qu'ils ne le sont réellement. Ainsi, ceci pourrait expliquer la différence précitée, observée entre les adultes et les enfants dans la douleur de la FID. À l'inverse, la sensibilité surestimée induite par le biais de vérification peut faire apparaître des critères cliniques plus utiles pour réduire la probabilité d'appendicite qu'ils ne le sont réellement.

En plus d'inclure des populations de patients différentes, les études de niveau 3 étaient également menées dans des contextes différents, par des personnels différents, avec différentes informations disponibles pour les cliniciens, comparées à l'étude de niveau 1. Néanmoins, les études de niveau 3 produisaient des résultats de probabilité cliniquement similaires entre elles, et les estimations à effets aléatoires avec leur intervalle de confiance à 95 % permettent de définir leur utilité potentielle ou l'absence d'utilité. La plupart des études de niveau 3 étaient menées dans des contextes hospitaliers, le plus souvent chez des enfants subissant une appendicectomie, et impliquaient une évaluation chirurgicale après une suspicion d'appendicite établie par de premiers médecins. Comme le biais de vérification, ces différences dans les caractéristiques des études rendent problématique l'extrapolation des données de niveau 3 aux enfants des études de niveau 1 (c'est-à-dire ceux avec douleurs abdominales non spécifiques).

La dernière limite de la littérature revue réside dans le fait qu'une grande partie des données rapportées était recueillie rétrospectivement. Les données rétrospectives peuvent être moins fiables que les données prospectives, dans la mesure où elles peuvent ne pas être recueillies ou documentées de manière standardisée. En outre, les données de l'interrogatoire ou de l'examen physique peuvent avoir été recueillies ou documentées après l'obtention d'autres résultats (examen radiologiques, par exemple), biaisant potentiellement les conclusions. Les études dans lesquelles une liste fixe de variables est recueillie prospectivement de manière standardisée, avant la disponibilité d'autres données cliniques, offrent les niveaux de preuve les plus fiables.

RÉSOLUTION DES CAS
Cas 1

L'histoire de ce garçon, son examen physique et ses analyses biologiques sont fortement suggestifs d'une appendicite aiguë. Sa probabilité prétest d'appendicite stratifiée sur l'âge est d'environ 10 %. Dans ce contexte de douleur abdominale non spécifique, la fièvre seule confère un risque d'appendicite multiplié par 3,4 et une probabilité post-test de 27 %. Une consultation chirurgicale est nécessaire et, avec un score d'Alvarado de 9 sur 10, la décision d'effectuer une appendicectomie d'urgence s'impose.

Cas 2

Les signes et les symptômes présentés par cette fillette suggèrent une appendicite potentielle, bien que plusieurs autres diagnostics soient possibles. Sa probabilité prétest stratifiée sur l'âge est de 9 %. Son score d'Alvarado est de 5 sur 10, ce qui, dans ce contexte d'appendicite potentielle après une évaluation approfondie, réduit sa probabilité d'appendicite (RV négatif, 0,09-0,31) et produit une probabilité post-test de 1 % à 3 %. Le chirurgien consulté recommande une observation et un suivi rapprochés en externe, par le médecin de soins primaires; un traitement de présomption pour une infection urinaire est prescrit.

CONCLUSION CLINIQUE
Malgré les limites méthodologiques de la littérature, l'évaluation clinique des enfants présentant des douleurs abdominales peut permettre d'identifier ceux nécessitant une consultation chirurgicale immédiate pour une appendicectomie potentielle, et ceux devant subir des investigations diagnostiques complémentaires. Notre revue a identifié une seule étude qui évaluait l'utilité des signes et des symptômes dans le diagnostic d'appendicite, dans un échantillon non sélectionné d'enfants se présentant aux urgences avec des douleurs abdominales.³⁵ Ces données sont utiles pour les cliniciens qui examinent les enfants avant d'obtenir des données biologiques, radiologiques ou chirurgicales. Dans cette étude,³⁵ O'Shea et coll. ont identifié la fièvre comme le symptôme isolé le plus utile (RV positif, 3,4; RV négatif, 0,32). Avec une probabilité prétest d'appendicite de 10 %, l'absence de fièvre réduisait la probabilité post-test à 3,4 %; la présence de fièvre augmentait la probabilité post-test à 27 %.

Les nombreuses études de niveau 3 identifiées dans cette revue fournissent des données importantes pour une population d'enfants avec douleurs abdominales plus étroitement définie: ceux ayant un diagnostic d'appendicite suspecté. Ce groupe d'enfants est généralement soumis à un examen plus approfondi pour une appendicite potentielle, incluant soit une consultation chirurgicale immédiate, soit des investigations complémentaires comme l'imagerie diagnostique. Dans ce sous-groupe de patients, la sensibilité à la décompression est presque aussi valable que la fièvre dans la population non sélectionnée (RV positif, 3,0; RV négatif, 0,28). Un taux de leucocytes normal (< 10 000/µL par exemple) réduit substantiellement la probabilité d'appendicite (RV négatif, 0,22). Ces 2 variables peuvent être utiles dans la prise de décision opposant l'intervention à l'observation, particulièrement lorsque l'imagerie effectuée est équivoque.

Les systèmes de cotation peuvent être utiles pour identifier les enfants qui ne nécessitent pas d'évaluation complémentaire, parmi ceux ayant initialement une suspicion d'appendicite. Les enfants ayant un score d'Alvarado de moins de 5, par exemple, ne sont pas susceptibles de présenter une appendicite (RV négatif, 0,05), et les investigations complémentaires peuvent leur être épargnées pour ce diagnostic. Le score logistique de Kharbanda et coll.³⁷ est presque aussi utile que le score d'Alvarado pour réduire la probabilité d'appendicite lorsqu'il est négatif (RV négatif, 0,10), et comporte 2 variables de moins. L'arbre décisionnel de Kharbanda et coll. est encore plus efficace dans l'identification d'un groupe à faible risque (RV négatif, 0,06); il pourrait permettre d'exclure des investigations complémentaires chez environ 1 enfant sur 5 avec une appendicite suspectée. L'évaluation des combinaisons de critères est essentielle, dans la mesure où il est impossible autrement de savoir si les critères individuels sont indépendants. Tant le score d'Alvarado que le score logistique de Kharbanda incluaient la sensibilité à la décompression et une variable numération formule sanguine (Alvarado: taux de leucocytes; Kharbanda: nombre absolu de neutrophiles), les 2 variables indépendantes les plus utiles, identifiées dans les études de niveau 3. Les autres variables communes à ces deux systèmes de cotation incluent les nausées, la migration de la douleur dans la FID, et la douleur/sensibilité localisée en FID, dont aucune n'était particulièrement utile lorsqu'elle était évaluée indépendamment.

Les limites à l'utilisation des systèmes de cotation dans la pratique (c'est-à-dire hors contexte expérimental) sont importantes, et incluent les contraintes de temps et les difficultés de mise en œuvre ; ces obstacles favorisent les systèmes simples au détriment des plus complexes. Dans notre revue, les systèmes de cotation plus complexes ne présentaient pas de performance sensiblement meilleure que les systèmes plus simples d'Alvarado ou de Kharbanda. De nouvelles recherches pourraient donc viser à unifier ces 2 systèmes et à valider le produit obtenu dans de plus grands groupes d'enfants non sélectionnés, avec des douleurs abdominales. Si les cliniciens expérimentés peuvent ne pas obtenir une meilleure performance diagnostique avec les systèmes de cotation, les moins expérimentés peuvent utiliser ces outils pour axer leur examen sur leurs critères indépendamment utiles. En résumé, l'examen clinique joue un rôle clé dans l'identification des enfants avec douleurs abdominales devant effectuer une consultation chirurgicale immédiate pour une appendicectomie potentielle, et de ceux nécessitant des examens diagnostiques complémentaires, incluant l'imagerie diagnostique, l'observation clinique, et la consultation chirurgicale. Les enfants ayant une faible probabilité d'appendicite peuvent se voir épargnés les frais et les risques liés à des bilans plus invasifs et plus coûteux, et être renvoyés chez eux sans danger en bénéficiant d'un suivi rapproché.

Cependant, particulièrement chez les jeunes enfants, pour lesquels le diagnostic d'appendicite est difficile à établir, les cliniciens continueront de recourir aux examens radiologiques et à l'avis chirurgical pour évaluer une appendicite potentielle, dans la mesure où l'examen clinique ne suffit pas à confirmer formellement ce diagnostic. De futures études produisant des données prospectives stratifiées sur l'âge, et portant sur de grandes cohortes d'enfants avec des douleurs abdominales aiguës non spécifiques, pourraient renforcer la valeur de l'examen clinique dans l'identification des enfants avec une appendicite potentielle.

Informations sur les auteurs
Correspondance: David G. Bundy, MD, MPH, Department of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine, CMSC 1-141, 600 N Wolfe St, Baltimore, MD 21287 (dbundy3{at}jhmi.edu).

Voir aussi la page du patient.

FMC en ligne disponible sur www.jama.com

Les rédacteurs de la section l'Examen Clinique Rationnel: David L. Simel, MD, MHS, Durham Veterans Affairs Medical Center and Duke University Medical Center, Durham, NC; Drummond Rennie, MD, Deputy Editor, JAMA.

Contributions des auteurs: Le Dr Bundy a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude: Bundy, Byerley, Liles, Perrin.

Recueil des données: Bundy, Byerley, Liles.

Analyse et interprétation des données: Bundy, Byerley, Liles, Katznelson, Rice.

Rédaction du manuscrit: Bundy, Byerley, Perrin, Katznelson.

Revue critique du manuscrit: Bundy, Byerley, Liles, Perrin, Rice.

Analyse statistique: Bundy, Liles.

Obtention du financement: Bundy.

Aide administrative, technique ou matérielle: Bundy, Byerley, Liles, Perrin.

Supervision de l'étude: Bundy, Rice.

Liens financiers: Aucun déclaré.

Financement/Soutien: Le Dr Bundy a bénéficié du soutien partiel du Robert Wood Johnson Clinical Scholars Program. Le Dr Perrin a bénéficié du soutien du National Institutes of Health K23 career development award (grant 1K23HD051817-01A1).

Rôle du sponsor: Les sources de financement n'ont joué aucun rôle dans le schéma et la conduite de l'étude, dans le recueil, l'analyse et l'interprétation des données, ni dans la préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit.

Autres Contributions: Nous remercions James Wagner, MD, University of Texas Southwestern, Dallas, et Ashley Shreves, MD, St Luke's Roosevelt Hospital, New York, New York, pour leurs commentaires avisés sur une première version de cet article. David L. Simel, MD, MHS, Duke University, Durham, North Carolina, nous a aidés pour l'addition statistique des données. Aucune des personnes remerciées ici n'a reçu de compensation financière pour cette aide.

Affiliations des auteurs: Department of Pediatrics, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland; Departments of Pediatrics and Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill; and Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina.

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ARTICLE EN RAPPORT

JAMA. 2007;298:369.
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