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Revue scientifique

Dawn E. DeWitt, MD, MSc; Irl B. Hirsch, MD

Affiliations des auteurs: Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of Washington (Dr DeWitt); Division of Metabolism, Endocrinology, and Nutrition, Department of Medicine, University of Washington et Diabetes Care Center, University of Washington Medical Center (Dr Hirsch), Seattle.

Correspondance: Dawn E. DeWitt, MD, MSc, Rural Clinical School, University of Melbourne, PO Box 6500, Shepparton VIC 3632, Australia (e-mail: ddewitt{at}unimelb.edu.au).

RÉSUMÉ
Contexte Les dernières avancées en matière d'insulinothérapie, en particulier le concept de schéma physiologique "basal-bolus" et l'arrivée des analogues de l'insuline, ont changé la physionomie du traitement du diabète clinique. La clé pour instaurer une insulinothérapie efficace est d'en comprendre les principes qui, quand ils sont mis en application, peuvent aboutir à un meilleur contrôle de la maladie.

Objectif Effectuer une revue systématique de la littérature sur l'utilisation de l'insuline chez les diabétiques de type 1 et de type 2.

Sources des données Nous avons effectué une recherche dans la base de données Medline, afin de répertorier tous les articles concernant des essais contrôlés randomisés d'insulinothérapie chez les adultes atteints d'un diabète sucré de type 1 ou de type 2 et publiés en langue anglaise entre le 1^er janvier 1980 8 janvier 2003. Des études complémentaires ont été collectées grâce à des bibliographies ou à des informations provenant de spécialistes.

Sélection des études et extraction des données Les études (199 pour le diabète de type 1 et 144 pour le type 2, ainsi que 38 provenant d'autres sources) ont été sélectionnées si elles concernaient un traitement par insuline humaine ou analogue d'insuline effectué pendant au moins 4 semaines, avec au moins 10 patients dans chaque groupe, et si elles donnaient les résultats concernant les contrôles glycémiques et les hypoglycémies. Les études évaluant les associations traitement oral + insuline ont été sélectionnées de la même manière.

Synthèse des données 28 études pour le diabète de type 1 et 18 pour le diabète de type 2, ainsi que 48 concernant l'association traitement oral + insuline, ont rempli les critères de sélection. Chez les diabétiques de type 1, une substitution de type physiologique, comprenant une insuline de base au moment du coucher et un analogue de l'insuline à action ultrarapide au moment des repas, occasionne moins d'épisodes d'hypoglycémie que les schémas traditionnels. Les analogues ultrarapides de l'insuline sont préférés aux insulines ordinaires chez les diabétiques de type 1, car ils permettent une amélioration des taux d'HbA_1c et une réduction des épisodes d'hypoglycémie. Chez les diabétiques de type 2, l'adjonction au traitement oral d'une insuline isophane (ou NPH: neutral protamine Hagedorn) au moment du coucher améliore de manière significative le contrôle glycémique, en particulier quand ce traitement est débuté précocement dans le cours de la maladie. L'injection au coucher d'insuline glargine permet une diminution des épisodes nocturnes d'hypoglycémie, par rapport aux schémas utilisant l'insuline NPH. Chez la majorité des patients souffrant d'un déficit en insuline sévère, un schéma d'insulinothérapie de type physiologique pourrait permettre de viser un objectif glycémique plus bas. Les effets indésirables de l'insulinothérapie comprennent l'hypoglycémie, la prise de poids et l'aggravation d'une rétinopathie diabétique si les taux d'hémoglobine A1c diminuent rapidement.

Conclusions On dispose désormais de nombreuses options d'insulinothérapie. Les traitements de type physiologique intégrant les analogues de l'insuline sont maintenant relativement simples à utiliser et sont associés à une réduction des épisodes d'hypoglycémie.

JAMA. 2003 ; 289 : 2254-2264.

ARTICLE EN RAPPORT

L'utilisation des nouvelles stratégies d'insulinothérapie dans le traitement ambulatoire du diabète: Applications cliniques
Dawn E. DeWitt et David C. Dugdale
JAMA. 2003;289:339-343.
Résumé