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Effet de l'abaissement de l'homocystéine sur la mortalité et les maladies vasculaires dans la néphropathie chronique grave et l'insuffisance rénale chronique terminaleUn essai randomisé.
Rex L. Jamison, MD;
Pamela Hartigan, PhD;
James S. Kaufman, MD;
David S. Goldfarb, MD;
Stuart R. Warren, PharmD;
Peter D. Guarino, PhD;
J. Michael Gaziano, MD; For the Veterans Affairs Site Investigators
RÉSUMÉ
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Contexte Selon des études observationnelles, un niveau
élevé d'homocystéine constitue un facteur de risque pour
la mortalité et les maladies vasculaires chez les patients ayant une
néphropathie chronique. L'acide folique et les vitamines B abaissent le
niveau d'homocystéine dans cette population, mais leurs effets sur la
mortalité n'est pas connu.
Objectif Déterminer si des doses quotidiennes
élevées d'acide folique et de vitamines B réduisent la
mortalité chez les patients ayant une néphropathie
chronique.
Schéma, environnement et participants Essai randomisé
contrôlé, en double aveugle (2001-2006) mené dans 36
centres médicaux du département des vétérans
américain (Veteran Affairs VA). La durée médiane de suivi
était de 3.2 ans pour 2056 participants, âgés de 21 ans ou
plus et ayant une néphropathie chronique grave (clairance
estimée de la créatinine  30ml/min) (n=1305) ou une
insuffisance rénale chronique terminale (n=751) et un taux
d'homocystéine élevé  15µmol/l).
Traitements Les participants recevaient une gélule
quotidienne de 40mg d'acide folique, 100mg de chlorhydrate de pyridoxine
(vitamine B6), et 2mg de cobalamine (vitamine B12), ou un placebo.
Principaux critères d'évaluation Le critère
d'évaluation primaire était la mortalité globale. Les
critères secondaires comprenaient l'infarctus du myocarde (IM),
l'accident cérébrovasculaire, l'amputation partielle ou totale
d'un membre inférieur, un critère composite réunissant
les trois et la mortalité globale, le délai écoulé
avant de recourir à la dialyse, et le délai écoulé
avant la thrombose de l'accès artério-veineux chez les patients
hémodialysés.
Résultats Le taux moyen initial de l'homocystéine
était de 34.0µmol/l dans le groupe vitamine et 34.2µmol/l dans le
groupe placebo. Il a été réduit de 6.3µmol/l (25.8%;
P<0.001) dans le groupe vitamine, et de 0.4µmol/l (1.7%; P<0.14) dans
le groupe placebo après 3 mois, sans qu'aucun impact significatif sur
la mortalité n'ait été observé (448
décès pour le groupe vitamine vs 436 décès pour le
groupe placebo) (rapport des risques [RR], 1.04; IC95%, 0.91-1.18). Des
impacts significatifs sont également absents pour les critères
d'évaluation secondaires ou les évènements
indésirables: 129 IM pour le groupe vitamine vs 150 pour le placebo (RR
0.86; IC95% 0.67-1.08), 37 accidents cérébrovasculaires pour le
groupe vitamine vs 41 pour le placebo (RR 0.90; IC95% 0.58-1.40), et 60
amputations pour le groupe vitamine vs 53 pour le placebo (RR 1.14; IC95%
0.79-1.64). Par ailleurs, le critère composite (P=0.85), le temps avant
dialyse (P=0.38), et le temps avant thrombose chez les patients
hémodialysés (P=0.97) ne variaient pas entre les deux
groupes.
Conclusion Le traitement par des doses élevées d'acide
folique et de vitamines B n'a ni amélioré la survie, ni
réduit l'incidence des maladies vasculaires chez les patients ayant une
néphropathie chronique grave ou une insuffisance rénale
chronique terminale.
Trial Registration
clinicaltrials.gov
Identifier: NCT00032435
JAMA.
2007;298(10):1163-1170
Affiliations des auteurs : Veterans Affairs (VA) Palo Alto Health
Care Systems and Division of Nephrology, Department of Medicine, Stanford
University School of Medicine, Stanford, California; VA Cooperative Studies
Program Coordinating Center, VA Connecticut Healthcare System, West Haven;
Renal Section, VA Boston Healthcare System and Boston University School of
Medicine, Boston, Massachusetts; Nephrology Section, New York Harbor
Healthcare System and New York University School of Medicine, New York, New
York; VA Cooperative Studies Program, Clinical Research Pharmacy Coordinating
Center and University of New Mexico College of Pharmacy, Albuquerque; and
Massachusetts Veteran's Epidemiology Research and Information (MAVERIC), VA
Boston Healthcare System, and Department of Medicine, Brigham and Women's
Hospital, Harvard Medical School, Boston.
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