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Revue systématique et méta-analyse d'études contrôlées

Eileen K. Hutton, PhD; Eman S. Hassan, MBBCh

RÉSUMÉ
Contexte À peu d'exceptions près, le cordon ombilical des nouveau-nés est clampé et coupé à la naissance; cependant le moment optimal pour effectuer cette intervention reste controversé.

Objectif Comparer les bénéfices et les risques potentiels du clampage tardif versus précoce du cordon ombilical chez les nouveau-nés à terme.

Sources de données Recherche effectuée dans 6 bases de données électroniques (le 15 novembre 2006, depuis les premières données): registre des études du Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, registre des études du Cochrane Neonatal Group, Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, et CINHAL; recherche manuelle de références secondaires dans les études pertinentes; et interrogation des investigateurs sur les éventuelles recherches pertinentes non publiées.

Sélection des études Études contrôlées comparant le clampage tardif vs précoce du cordon chez des enfants nés à l'âge gestationnel de 37 semaines ou plus.

Extraction des données Deux analyseurs ont évalué indépendamment l'éligibilité et la qualité des études, et en ont extrait les données relatives aux critères d'intérêt: statut hématologique du nouveau-né, statut en fer, et risque d'événements indésirables incluant l'ictère, la polycythémie, et la détresse respiratoire.

Synthèse des données La méta-analyse a inclus 15 études contrôlées (1 912 nouveau-nés). Le clampage tardif du cordon était retardé d'au moins 2 minutes (n = 1 001 nouveau-nés), tandis que le clampage précoce, dans la plupart des études (n = 911 nouveau-nés), était réalisé immédiatement après la naissance. Les bénéfices associés au clampage tardif du cordon aux âges de 2 à 6 mois incluent l'amélioration du statut hématologique, mesuré par l'hématocrite (différence moyenne pondérée [DMP], 3,70%; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 2,00%-5,40%), et du statut en fer mesuré par la ferritinémie (DMP, 17,89; IC 95 %, 16,58-19,21) et la réserve en fer (DMP, 19,90; IC 95 %, 7,67-32,13), ainsi qu'une réduction cliniquement importante du risque d'anémie (risque relatif [RR], 0,53; IC 95 %, 0,40-0,70). Les nouveau-nés avec un clampage tardif présentaient un risque majoré de polycythémie asymptomatique (7 études [403 nouveau-nés]: RR, 3,82; IC 95 %, 1,11-13,21; seulement 2 études de qualité élevée [281 enfants]: RR, 3,91; IC 95 %, 1,00-15,36).

Conclusions Le report du clampage du cordon ombilical d'au moins 2 minutes après la naissance chez les nouveau-nés à terme induit des bénéfices qui se prolongent jusque dans la première enfance. Bien qu'une majoration des polycythémies ait été observée chez les enfants avec un clampage tardif, ces atteintes se sont révélées bénignes.

JAMA. 2007;297:1241-1252.

LE CLAMPAGE ETLE SECTION-nement du cordon ombilical à la naissance est de loin l'intervention la plus ancienne et la plus fréquemment effectuée chez l'homme. Malgré cela le moment de cette intervention reste controversé depuis des décennies.^1-4Il n'existe pas de recommandations pratiques formelles sur le sujet; la plupart des praticiens des pays occidentaux clampent et coupent le cordon immédiatement après la naissance, tandis que dans le reste du monde, les pratiques sont variables.^5,6 Des études physiologiques antérieures ont montré que sur le volume sanguin total de la circulation foetoplacentaire à terme, environ 25 % à 60 % (54-160 ml) se trouvent dans la circulation placentaire, ainsi que 60 % des globules rouges foetaux.^7-10 Ce sang est également connu pour être riche en cellules souches hématopoïétiques.^9,11 De précédentes recherches ont suggéré que le clampage précoce du cordon (dans les 5 à 10 premières secondes suivant la naissance), comparé à un clampage différé, induit une diminution de 20 à 40 mL de sang par kilogramme de poids corporel chez le nouveau-né,^3,10,12,13 ce qui apporterait l'équivalent de 30 à 35 mg de fer.^14,15 Il a été suggéré que le clampage précoce du cordon exposait le nouveau-né à un risque majoré d'hypovolémie et de carence en fer, ainsi que de divers troubles sanguins et de diabète de type 2, résultant de la perte de cellules souches hématopoïétiques.^3,16,17 Le clampage précoce du cordon ombilical a été postulé comme une cause majeure d'anémie dans la première enfance, ce qui a conduit certains investigateurs à recommander le clampage tardif en tant qu'intervention à faible coût permettant de réduire l'anémie au cours des 6 premiers mois de la vie.^14,18 D'autres pensent que l'augmentation du volume sanguin dans la circulation néonatale, induite par le report du clampage, pourrait être délétère et entraîner une surcharge du volume sanguin chez les nouveau-nés, qui augmenterait la probabilité de détresse respiratoire,^19,20 d'ictère néonatal, 21 et de polycythémie.22,23 En outre, le clampage précoce fait partie de la prise en charge active du troisième stade du travail pour accélérer la délivrance, et une revue Cochrane a montré que cette prise en charge réduisait significativement les pertes sanguines maternelles après la naissance.²⁴

Plusieurs revues ont étudié les bénéfices et les risques potentiels du clampage tardif versus précoce du cordon ombilical. Une récente revue Cochrane sur le clampage du cordon chez les prématurés a révélé que le clampage tardif présentait certains bénéfices potentiels, en termes de réduction des besoins de transfusion sanguine et des risques d'hémorragie intraventriculaire.²⁵ À ce jour, les revues d'études effectuées chez les enfants nés à terme n'ont fourni aucune preuve concluante de la supériorité de l'une des deux stratégies de clampage.^3,26,27 Cependant, ces revues étaient basées sur des études portant sur un nombre limité de nouveau-nés et n'incluaient pas 2 grandes études bien conçues publiées en 2006. L'autre revue combinait des études d'enfants prématurés et nés à terme dans une méta-analyse, et était axée sur la pratique dans les pays développés.²⁸ En conséquence, nous avons pensé qu'une revue et une métaanalyse minutieuses et actualisées sur le délai du clampage chez les nouveau-nés à terme était nécessaire.

MÉTHODES
Nous avons comparé les bénéfices et les risques potentiels du clampage tardif vs précoce du cordon ombilical chez des nouveau-nés à terme. Les critères d'intérêt étaient décidés a priori et incluaient les facteurs suivants, rapportés ou déterminés cliniquement: ictère, utilisation de la photothérapie, polycythémie (définie par une augmentation de l'hématocrite > 65 %),²⁹ tachypnée ou geignement expiratoire, admission en unité de soins intensifs néonatals (USIN), et risque à court et long terme d'anémie (définie par une hémoglobinémie <10 g/dL ou un hématocrite < 46 %)³⁰ et d'anémie ferriprive (définie par une hémoglobinémie < 11 g/dL et une ferritinémie <10 µg/L).³¹ Nous avons également voulu déterminer les effets à court et long terme du délai de clampage du cordon ombilical sur un certain nombre de paramètres physiologiques chez les nourrissons, incluant les valeurs absolues d'hémoglobine, d'hématocrite, de volume sanguin et de viscosité, de bilirubine, ainsi que le statut en fer mesuré par les niveaux de ferritine et de fer stocké.³²

Critères d'inclusion et d'exclusion

La revue incluait des études contrôlées (randomisées et non randomisées) comparant le clampage tardif vs précoce du cordon chez des enfants nés par voie basse ou par césarienne à l'âge gestationnel de 37 semaines ou plus. Nous n'avons inclus que les études rapportant des données initiales sur au moins un de nos critères d'intérêt. Nous avons exclu les études portant uniquement sur des enfants prématurés ou de faible poids de naissance, parce que les effets potentiels du clampage tardif vs précoce sont supposés différents dans ces 2 groupes.

Stratégie de recherche

Pour identifier toutes les études pertinentes, nous avons effectué, le 15 novembre 2006, une recherche dans 6 bases de données électroniques (depuis leur création): registre des études du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), registre des études du groupe néonatalité (Cochrane Neonatal Group), Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et CINHAL. La recherche n'était pas limitée par le critère de la langue. Nous avons utilisé les descripteurs MeSH et une recherche par terme pour le clampage du cordon ombilical tardif, précoce, la transfusion placentaire et les nouveau-nés à terme: (précoce ou immédiat ou tardif ou retard^*) et (cordon ombilical et clampage^* ou transfusion placentaire) et (terme ou à terme ou nouveau-né). Nous avons également effectué une recherche manuelle de références secondaires dans les études pertinentes. Les investigateurs travaillant dans ce domaine ont été interrogés sur les éventuelles études pertinentes non publiées.

Extraction des données et évaluation qualitative

Les deux auteurs ont évalué indépendamment l'éligibilité des études identifiées et ont extrait les données des études incluses à l'aide de formulaires standardisés précédemment préparés. Les différences de données entre les 2 ensembles de formulaires ont été résolues en analysant les articles correspondants, et l'ensemble final a été adopté par consensus. La qualité méthodologique de chaque étude était également évaluée indépendamment à l'aide d'une version modifiée de l'échelle de Jadad.³³ Les études notées 10 ou plus sont considérées comme étant de qualité élevée. Il n'y a eu aucun désaccord entre les analyseurs, susceptible d'avoir un impact sur la classification des études dans la catégorie de faible qualité vs qualité élevée.

Analyse

Pour la méta-analyse, nous avons utilisé la version 4.2 du logiciel Revman.³⁴ La double entrée des données dans Revman était effectuée par les 2 analyseurs. Pour les variables continues, nous avons utilisé la moyenne et l'écart-type rapportées dans les études initiales pour calculer la différence moyenne pondérée (DMP). Nous avons exprimé les effets négatifs de chaque pratique de clampage par le risque relatif (RR) d'événements indésirables. Les estimations des résultats groupés avec intervalle de confiance (IC) à 95 % étaient calculées par les moyennes des modèles à effet fixe. Nous avons également évalué l'hétérogénéité entre les études à l'aide du test x² pour la signification. Lorsque l'hétérogénéité entre les études était significative, indiquée par des valeurs I² supérieures à 50 %, les estimations groupées basées sur les modèles à effets aléatoires étaient rapportées.³⁵ Pour les critères ayant des données appropriées, nous avons effectué une analyse de sensibilité en comparant les résultats de la méta-analyse des études de qualités élevée et faible combinées avec ceux des études classées comme étant de qualité élevée uniquement.

Des analyses en sous-groupes étaient prévues pour les pratiques liées à la naissance potentiellement confondantes, susceptibles de modifier le taux de transfusion placentaire, incluant le mode d'accouchement (voie basse vs césarienne), la hauteur du nouveau-né par rapport à l'introitus vaginal ou au placenta dans l'intervalle de clampage du cordon, l'utilisation d'ocytoxiques, et la traction du cordon vers le nouveau-né.^10,36

RÉSULTATS
Résultats de la recherche

La recherche a identifié 37 études de langue anglaise évaluant les effets du clampage tardif vs précoce du cordon ombilical. Sur cet ensemble, 8 études contrôlées randomisées (Tableau 1)32,37-43 et 7 non randomisées (Tableau 2)19,44-49 ont été incluses dans la revue. Trois des études incluses étaient menées par le même groupe de recherche, mais les descriptions montraient clairement qu'elles étaient basées sur des échantillons différents.44,47,48 Les 22 études restantes ont été exclues parce qu'elles ne portaient que sur des enfants prématurés (12 études)50-61 ou de faible poids de naissance (4 études), 62-65 n'incluaient pas de groupe témoin (2 études),7,66 incluaient des données déjà publiées (1 étude),67 ne rapportaient pas d'âge gestationnel (2 études),68,69 ou n'incluaient aucun des critères d'intérêt (1 étude).70 Aucune étude n'incluant que des naissances par césarienne n'a été trouvée, et aucune donnée supplémentaire n'a été obtenue après contact des auteurs.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Études contrôlées randomisées incluses (n=8) comparant le clampage précoce versus tardif du cordon chez des nouveau-nés à terme, par ordre de score de qualité des études

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Études contrôlées non randomisées (n=7) conparant le clampage précoce vs tardif du cordon chez des nouveau-nés à terme, par ordre de score de qualité des études

Description des études incluses

Huit études ont été effectuées dans des pays ayant de faibles taux de mortalité périnatale (< 10 par 1 000 naissances totales), incluant le Canada, l'Allemagne, le Royaume-Uni, la Suède et les États-Unis; 2 dans des pays ayant des taux modérés de mortalité périnatale (10-20), incluant l'Argentine et la Libye; et 5 dans des pays ayant des taux plus élevés de mortalité périnatale (> 20), incluant l'Egypte, le Guatemala, l'Inde et le Mexique. Six des 15 études étaient de qualité élevée (Tableaux 1 et 2). Il n'était pas clairement observé de déséquilibre substantiel entre les caractéristiques initiales des groupes de clampage tardif et précoce. Des pourcentages faibles mais similaires (environ 2,7 %) de nouveau-nés dans les groupes de clampage tardif et précoce étaient nés par césarienne. Les données des critères pour les nouveau-nés issus de césarienne n'étaient pas rapportées séparément de celles des naissances par voie basse.³¹La majorité des études (n = 8) définissait le clampage précoce comme étant effectué dans les 10 premières secondes.^{19,32,37,38,44,45,47,48} Six études décrivaient le clampage précoce comme une intervention immédiate.^{39,41-43,46,49} L'étude de Nelson et coll40 était la seule qui étendait la définition du clampage précoce du cordon jusqu'à un délai de 60 secondes. La plupart des études définissait le clampage tardif du cordon ombilical par une intervention après l'arrêt des pulsations du cordon ou à 3 minutes. Deux études incluaient un groupe supplémentaire avec un temps de clampage intermédiaire à 1 minute.^37,43 Pour minimiser le risque de chevauchement entre les définitions temporelles des clampages tardif et précoce dans cette revue, les données relatives aux nouveau-nés inclus dans ces 2 groupes intermédiaires ont été exclues de la méta-analyse. En conséquence, le délai le plus court auquel le clampage du cordon était défini comme << tardif >> dans cette revue était de 2 minutes. La majorité des études n'a pas fourni de données relatives au délai moyen de clampage pour les groupes comparés.^{19,39,41-45,47,48}

Nos critères d'intérêt n'étaient pas rapportés systématiquement par toutes les études; ainsi plusieurs critères n'ont été rapportés que dans 1 étude ou dans un nombre restreint. Une variation a été observée dans la position du nouveau-né par rapport au niveau du placenta ou de l'introitus vaginal pendant le délai de clampage. Dans 2 études, comparé à l'accouchement traditionnel incluant un clampage précoce, le clampage tardif était effectué dans le cadre d'une évaluation de la méthode Leboyer, ce qui impliquait le positionnement du nouveau-né sur l'abdomen de la mère après la naissance, en attendant l'arrêt des pulsations du cordon avant le clampage.^44,48

Voir une version plus large (267K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1.. Hématocrite et hémoglobinémie moyens chez les nouveau-nés avec clampage tardif du cordon (CTC) par rapport au clampage précoce du cordon (CPC)

Deux des 4 études fournissant des informations relatives à l'utilisation d'ocytoxiques limitaient leur administration à la période suivant le clampage du cordon.^38,40 Les 2 autres rapportaient l'utilisation d'ocytoxiques à différents stades du travail, dont la délivrance du placenta.^41,43 La traction du cordon ombilical n'était évaluée dans aucune des études incluses. La majorité des études ne traitait pas convenablement le statut hématologique des mères recrutées comme facteur de confusion potentiel dans l'association entre le délai de clampage et le risque d'anémie dans la première enfance.

Résultats de la méta-analyse

Sur les 15 études, un total de 1 912 nouveau-nés ont été soumis à une étude de clampage tardif (n = 1 001) ou précoce (n = 911) du cordon ombilical. Les tests d'hétérogénéité étaient statistiquement significatifs dans 4 des comparaisons effectuées dans cette méta-analyse (hématocrite à 24-48 heures et à 5 jours, bilirubine à 24 heures, et risque de geignement expiratoire ou de tachypnée). Cependant, la puissance pour détecter l'hétérogénéité était faible en raison du nombre relativement limité des études disponibles.

Paramètres physiologiques

Hématocrite moyen. L'hématocrite néonatal moyen, mesuré dans des échantillons sanguins capillaires ou veineux collectés chez les nouveau-nés environ 6 heures après la naissance, était plus élevé pour ceux assignés au clampage tardif vs précoce (2 études, 494 nouveau-nés)^32,37 (DMP, 4,16 %; IC 95 %, 0,83 % à 7,49 %) (Figure 1). De même, 4 études évaluant 341 nouveau-nés^37,38,45,48 ont trouvé des niveaux significativement plus élevés d'hématocrite chez les nouveau-nés avec clampage tardif, 24 à 48 heures après l'heure de la naissance (DMP, 10,01 %; IC 95 %, 4,10 % à 15,92 %). Cet effet significatif restait visible à 5 jours (4 études, 120 nouveau-nés)^44,45,47,48 (DMP, 11,97 %; IC 95 %, 8,50 % à 15,45 %) et à 2 mois (1 étude, 47 nouveau-nés)⁴⁶ (DMP, 3,70 %; IC 95 %, 2,00 % à 5,40 %). Cependant, aucune différence significative n'a été trouvée dans l'hématocrite à l'âge de 6 mois (1 étude, 305 nouveau-nés)32 (DMP, 0,10 %; IC 95 %, -0,62 % à 0,82 %). Une analyse de sensibilité de l'hématocrite 24 à 48 heures après la naissance, comparant les études de qualité élevée à toutes les autres, n'a révélé aucune variation substantielle dans les différences observées (2 études, 279 nouveau-nés)^37,38 (DMP, 4,54 %; IC 95 %, 2,98 % à 6,10 %).

Voir une version plus large (137K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Viscosité sanguine moyenne chez les nouveau-nés avec clampage tardif du cordon (CTC) par rapport au clampage précoce du cordon (CPC)

Hémoglobinémie moyenne. Environ 7 heures après la naissance, les taux moyens d'hémoglobine mesurés sur sang capillaire étaient supérieurs chez les nouveau-nés avec un clampage tardif (1 étude, 354 nouveau-nés)³² (DMP, 0,60 g/dL; IC 95 %, 0,11 à 1,09). Aucune différence significative dans les taux moyens n'a été trouvée aux âges de 2 à 3 mois (3 études, 209 nouveau-nés)^39,42,46 (DMP, 0,47 g/dL; IC 95 %, -0,48 à 1,42) (Figure 1) ou 6 mois (1 étude, 356 nouveau-nés)³² (DMP, 0,00 g/dL; IC 95 %, -0,21 à 0,21). Sur les 3 études évaluant l'hémoglobinémie à 2 à 3 mois, une seule était de qualité élevée.39 Dans cette petite étude de 58 nouveau-nés, l'hémoglobinémie était supérieure chez les enfants ayant eu un clampage tardif (DMP, 1,10 g/dL; IC 95 %, 0,66 à 1,54). Volume, plasma sanguin et viscosité sanguine. Le volume sanguin dans les 2 à 4 premières heures de vie était supérieur chez les nouveau-nés ayant eu un clampage tardif (2 études, 60 nouveau-nés)^43,48 (DMP, 9,07 mL/kg; IC 95 %, 5,81 à 12,32). Trois études (90 nouveau-nés)^45,47,48 n'ont trouvé aucune différence significative dans les valeurs de viscosité plasmatique 24 heures après la naissance (DMP, 0,01 mPa.s; IC 95 %, -0,03 à 0,05), ainsi qu'à l'âge de 5 jours dans la même population (DMP, -0,02 mPa. s; IC 95 %, -0,07 à 0,02). Trois études (90 nouveau-nés)^44,45,47 ont rapporté que la viscosité sanguine dans les 2 à 4 premières heures de vie, ainsi qu'à l'âge de 5 jours, était significativement supérieure chez les nouveau-nés assignés au clampage tardif (2-4 heures: DMP, 1,39 mPa. s; IC 95 %,1,19 à 1,59; 5 jours: DMP, 0,94 mPa.s; IC 95 %, 0,72 à 1,16) (Figure 2).

Voir une version plus large (137K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 3.. Bilirubinémie moyenne chez les nouveau-nés avec clampage tardif du cordon (CTC) par rapport au clampage précoce du cordon (CPC)

Bilirubinémie. Comme le montre la Figure 3, il n'était pas observé de différence significative dans les taux moyens de bilirubine sérique dans les premières 24 heures de vie (2 études, 163 nouveau-nés)38,41 (DMP, 3,81 mmol/L; IC 95 %, -17,55 à 25,18). De même, aucune différence significative n'était observée 72 heures ou plus après la naissance, entre le clampage tardif et précoce (2 études, 91 nouveau-nés)^41,43(DMP, 18,27 mmol/L; IC 95 %, -2,47 à 39,00).

Statut en fer. Le statut en fer était évalué par la ferritinémie moyenne et le taux de fer stocké. La ferritinémie aux âges de 2 à 3 mois étaient supérieure chez les nouveau-nés assignés au clampage tardif vs précoce (2 études, 144 nouveau-nés)^42,46 (DMP, 17,89 µg/L; IC 95 %, 16,58 à 19,21) (Figure 4). Deux études, incluant un total de 165 nouveau-nés,39,42 comparaient les effets du clampage tardif versus précoce sur l'obtention d'une ferritinémie inférieure à 50 µg/L à l'âge de 3 mois comme indicateur de carence en fer. Un nombre inférieur de nouveau-nés assignés au clampage tardif avait une ferritinémie inférieure à 50 µg/L (RR, 0,67; IC 95 %, 0,47 à 0,96). À l'âge de 6 mois, les taux de ferritine étaient également plus élevés avec le clampage tardif (1 étude, 315 nouveau-nés)32 (DMP, 11,80 µg/L; IC 95 %, 4,07 à 19,53).

Voir une version plus large (91K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 4.. Ferritinémie moyenne aux âges de 2 à 3 mois chez les nouveau-nés avec clampage tardif du cordon (CTC) par rapport au clampage précoce du cordon (CPC)

Une étude (315 nouveau-nés)³² évaluant la réserve en fer à l'âge de 6 mois a trouvé que les nouveau-nés avec clampage tardif du cordon à la naissance présentaient des taux supérieurs de fer stocké comparé à ceux avec clampage précoce (DMP, 19,90 mg; IC 95 %, 7,67 à 32,13).

Voir une version plus large (67K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 5.. Anémie aux âges de 2 à 3 mois chez les nouveau-nés avec clampage tardif du cordon (CTC) par rapport au clampage précoce du cordon (CPC)

Critères cliniques

Risque d'anémie. Comparé au clampage précoce du cordon, le risque d'anémie était réduit avec le clampage tardif, 24 à 48 heures après la naissance (1 étude, 179 nouveau-nés)37 (RR, 0,20; IC 95 %, 0,06 à 0,66) et aux âges de 2 à 3 mois (2 études, 119 nouveau-nés)39,46 (RR, 0,53; IC 95%, 0,40 à 0,70) (Figure 5). À 6 mois, des proportions similaires de nouveau-nés dans les groupes de clampage tardif et précoce étaient anémiques (1 étude, 356 nouveau-nés)32 (RR, 0,85; IC 95 %, 0,51 à 1,43). Cependant, dans la même étude, 315 nouveau-nés étaient évalués à l'âge de 6 mois pour le risque d'anémie ferriprive, prenant également en compte la ferritinémie. Le diagnostic de carence a été posé chez aucun nouveau-né du groupe de clampage tardif (n = 161) vs 6 dans le groupe de clampage précoce (n = 154) (RR, 0,07; IC 95 %, 0,00 à 1,30).

Risque d'ictère clinique et recours à la photothérapie. L'analyse groupée des données de 8 études (1 009 nouveau-nés)37,38,40,41,44,45,47,48 n'a pas montré de risque majoré de développement d'ictère néonatal dans les 24 à 48 heures de vie, associé au clampage tardif (RR, 1,35; IC 95 %, 1,00 à 1,81) (Figure 6). Lorsque les études de faible qualité étaient exclues, les résultats ne montraient toujours aucune différence intergroupe significative dans le risque d'ictère (4 études, 889 nouveau-nés)37,38,40,41 (RR, 1,16; IC 95 %, 0,85 à 1,58). De même, aucune différence significative n'était observée dans le risque d'ictère entre le clampage tardif et précoce, 3 à 14 jours après la naissance (1 étude, 332 nouveau-nés)32 (RR, 1,27; IC 95 %, 0,76 à 2,10). En outre, aucune différence intergroupe significative n'a été trouvée dans les proportions de nouveau-nés avec une bilirubinémie élevée (> 256,5 mmol/L [15 g/dL]) ayant nécessité le recours à la photothérapie (3 études, 699 nouveau-nés)38,40,41 (RR, 1,78; IC 95 %, O,71 à 4,46) (Figure 6).

Voir une version plus large (182K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 6.. Ictère clinique et recours à la photothérapie chez les nouveau-nés avec clampage tardif du cordon (CTC) par rapport au clampage précoce du cordon (CPC)

Risque de polycythémie. Le risque de polycythémie après la naissance était plus fréquent chez les nouveau-nés assignés au clampage tardif que chez ceux assignés au clampage précoce à 7 heures (2 études, 236 nouveau-nés)32,37 (RR, 3,44; IC 95 %, 1,25 à 9,52) et à 24 à 48 heures (7 études, 403 nouveau-nés)37,38,42,44,46—48 (RR, 3,82; IC 95 %, 1,11 à 13,21) (Figure 7). Une analyse de sensibilité n'incluant que les études de qualité élevée fournissait une estimation similaire pour le risque de polycythémie à 24 à 48 heures (2 études, 281 nouveau-nés)37,38 (RR, 3,91; IC 95 %, 1,00 à 15,36), bien que la différence n'ait plus été statistiquement significative (Figure 7).

Voir une version plus large (166K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 7.. Polycythémie chez les nouveau-nés avec clampage tardif du cordon (CTC) par rapport au clampage précoce du cordon (CPC)

Risque de tachypnée ou de geignement expiratoire. Aucune différence significative n'a été observée entre le clampage tardif et précoce du cordon en termes de risque de développement de tachypnée ou de geignement expiratoire (3 études, 296 nouveau-nés)19,37,40 (RR, 2,48; IC 95 %, 0,34 à 17,89) (Figure 8). L'estimation du risque est restée non significative lorsque la seule étude de faible qualité était retirée de l'analyse (2 études, 239 nouveau-nés)37,40 (RR, 1,24; IC 95 %, 0,49 à 1,37).

Voir une version plus large (83K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 8.. Tachypnée ou geignement expiratoire chez les nouveau-nés avec clampage tardif du cordon (CTC) par rapport au clampage précoce du cordon (CPC)

Risque d'admission en USIN. Seule 1 étude (185 nouveau-nés)37 rapportait des données sur l'admission en USIN; aucune différence significative n'y était observée entre le clampage tardif et précoce du cordon (RR, 2,02; IC 95 %, 0,63 à 6,48).

Analyses de sensibilité et en sous-groupes

Pour déterminer si la définition extrême du clampage précoce (jusqu'à 1 minute) utilisé par Nelson et coll40 avait un impact sur les résultats globaux, une analyse de sensibilité a été effectuée. Les résultats des méta-analyses avec et sans ces résultats n'ont pas présenté de différences significatives.

En raison du manque de données dans les études sur les facteurs de confusion potentiels, les analyses en sous-groupes n'ont pu être effectuées que pour la variable représentant la << hauteur du nouveau-né après la naissance par rapport au niveau de l'introitus vaginal ou du placenta >> sur un nombre limité de critères. Nos analyses en sous-groupes se sont limitées à la comparaison de données composites d'études dans lesquelles le niveau du nouveau-né était connu, à défaut de pouvoir comparer les données individuelles des nouveau-nés. L'effet favorable du clampage tardif sur l'hématocrite des nouveau-nés à 6 heures de vie restait significatif, qu'ils soient placés au niveau du placenta31 ou sur l'abdomen de la mère.37 Les analyses en sous-groupes pour les données relatives à l'hématocrite à 24-48 heures et à l'âge de 5 jours révélaient des différences significatives en faveur du clampage tardif, indépendamment de la position du nouveau-né pendant le délai du report (hématocrite à 24-48 heures chez les nouveau-nés placés au-dessus du niveau du placenta [3 études, 311 nouveau-nés]37,38,48: DMP, 6,08 %; IC 95 %, 4,63 % à 7,54 %; chez les enfants placés au niveau du placenta [1 étude, 30 nouveau-nés]45: DMP, 16,00 %; IC 95 %, 12,05 % à 19,05 %; hématocrite à 5 jours chez les nouveau-nés placés audessus du niveau du placenta [2 études, 60 nouveau-nés]44,48: DMP, 9,03 %; IC 95 %, 6,46 % à 11,60 %; chez les nouveau-nés placés au niveau du placenta [2 études, 60 nouveau-nés]45,47: DMP, 15,00 %; IC 95 %, 12,35 % à 17,65 %). L'effet réducteur du clampage tardif sur le risque d'anémie à différents temps des 6 premiers mois de vie se révélait constant, indépendamment de la position du nouveau-né après la naissance. Cette observation était démontrée par les résultats comparables de l'étude de Ceriani Cernadas et coll,37 dans laquelle les nouveau-nés étaient placés sur l'abdomen de la mère, et les études de Gupta et Ramji39 et de Grajeda et coll,46 dans lesquelles les nouveau-nés étaient placés à des niveaux inférieurs à celui de l'introitus vaginal. Des taux inférieurs d'anémie ferriprive à l'âge de 6 mois étaient également rapportés chez les nouveau-nés placés au niveau de l'introitus vaginal dans l'étude de Chaparro et coll.32

La ferritinémie dans les 6 premiers mois de vie était supérieure chez les nourrissons assignés au clampage tardif du cordon et placés au niveau du placenta (1 étude, 315 nouveau-nés)32 (DMP, 11,80 µg/L; IC 95 %, 4,07 à 19,53) ou en dessous (2 études, 144 nouveau-nés)39,42 (DMP, 17,89 µg/L; IC 95 %, 16,58 à 19,21). Les taux de polycythémie dans les premières 48 heures de vie étaient supérieurs lorsque le clampage était retardé, que les nouveau-nés aient été placés au niveau de l'introitus vaginal,32 en dessous,46 ou sur l'abdomen de la mère.37,38

Bien qu'il n'ait pas été possible de prendre en compte l'effet modificateur potentiel de l'allaitement ou du lait maternisé enrichi en fer sur les stocks de fer et le risque d'anémie, Chaparro et coll32 ont rapporté que le clampage tardif augmentait davantage les stocks de fer corporels chez les nourrissons toujours allaités à 6 mois que chez ceux qui n'étaient plus allaités. Ces auteurs rapportaient également que le clampage tardif avait des effets majorés sur les réserves en fer chez les nourrissons ne recevant pas de lait maternisé enrichi en fer ni de lait maternel à 6 mois que chez ceux en bénéficiant (clampage précoce vs tardif chez les nouveau-nés recevant un lait maternisé ou du lait maternel: DMP, -16,9 mg; IC 95 %, -38,60 à 4,90; chez ceux ne recevant ni lait maternisé ni lait maternel: DMP, -46,80 mg; IC 95 %, -77,30 à -16,30).

Dans une grande étude randomisée, il a été observé que le clampage tardif avait un effet supérieur sur la réduction de la probabilité d'anémie chez les nourrissons nés de mère anémique comparés à ceux nés de mère non anémique.32

COMMENTAIRES
Nos résultats montraient que le report du clampage du cordon ombilical pendant au moins 2 minutes après la naissance améliorait invariablement le statut hématologique et le statut en fer à court et long terme chez les nouveau-nés à terme. La transfusion placentaire associée au clampage tardif versus précoce produisait un hématocrite invariablement plus élevé dans la fourchette physiologique normale, ainsi qu'une amélioration des marqueurs du statut en fer dans les premiers mois de vie, sans avoir d'impact significatif sur les valeurs absolues de bilirubine et de viscosité plasmatique pendant la première semaine. Bien que le clampage tardif ait été associé à une augmentation modérée de la viscosité sanguine et à une majoration des taux de polycythémie, il n'a pas été démontré d'atteinte significative, évaluée par le recours à la photothérapie pour le traitement de l'ictère ou par l'admission en USIN. Le risque de polycythémie n'était pas significatif lorsque seules les études de qualité élevée étaient prises en compte. En outre, aucun des nouveau-nés polycythémiques évalués dans cette revue n'était symptomatique (absence de symptômes de troubles du système nerveux central, cardio-pulmonaire, gastro-intestinal ou rénal).71

La présence de polycythémie dans les groupes de clampage tardif et précoce suggère que l'hyperviscosité néonatale légère avec polycythémie non compliquée peut survenir chez des nouveau-nés sains normaux, quel que soit le moment du clampage du cordon. Elle résulte d'une rapide variation de l'hématocrite qui survient normalement dans les premières 24 heures de vie.72

Les RR de certains autres événements indésirables potentiels, consécutifs au clampage tardif du cordon (tachypnée ou geignement expiratoire, admission en USIN), étaient élevés, bien que non statistiquement significatifs. Aucun des nouveau-nés présentant une tachypnée ou un geignement expiratoire après un clampage tardif n'a nécessité d'administration d'oxygène au-delà de 24 heures de vie. Cela suggère que ces signes respiratoires ne sont pas cliniquement significatifs, mais qu'ils font partie d'un mécanisme compensatoire physiologique. Cependant, dans la mesure où ces critères étaient basés sur un nombre restreint d'études et de nouveau-nés, une étude complémentaire sera nécessaire.

Le fait que les effets bénéfiques du clampage tardif semblent se prolonger au-delà de la période néonatale précoce constitue sans doute l'observation la plus importante de notre revue. Notre méta-analyse a estimé une réduction significative de 47 % du risque d'anémie et une réduction de 33 % du risque de carence en fer aux âges de 2 à 3 mois en cas de clampage tardif. Bien que le risque d'anémie aux âges de 2 à 3 mois ait été estimé à partir de 2 petites études groupées,39,46 dont l'une présentait un taux de perdus de vue de 40 %,39 ce résultat s'accorde avec les résultats d'une grande étude randomisée, bien conçue et bien menée, au regard de l'effet constant du clampage tardif sur d'autres indicateurs de statut hématologique à l'âge de 6 mois: la réserve en fer et la ferritinémie.32

En raison du nombre relativement restreint d'études ayant rapporté des données sur un seul critère, l'utilisation de la représentation graphique dite funnel plot pour rechercher les biais de publication n'était pas possible. Nous nous sommes assurés que toutes les études n'avaient pas des critères positifs pour tous les résultats et qu'il n'existait pas de données non publiés en contactant les principaux investigateurs.

Le niveau de preuve peut être limité, dans la mesure où toutes les études incluses n'étaient pas randomisées. Cependant, nous avons tenté de contrôler ce facteur en stratifiant nos résultats par qualité méthodologique, et nos résultats n'ont pas varié substantiellement. Toutes les études ne mesuraient pas les mêmes critères aux mêmes temps; en conséquence, plusieurs de nos critères ne sont rapportés que par 1 étude ou un nombre restreint d'études. En outre, bien que certains rapports individuels aient traité des facteurs de confusion potentiels, tels que l'anémie maternelle ou le lait maternisé enrichi en fer, nous n'avons pas pu les prendre en compte dans nos analyses. Cependant, malgré ces limites, compte tenu de la cohérence des résultats entre les études, nous pensons que nos résultats sont fiables.

Un nombre limité des études que nous avons revues rapportait des données sur des critères maternels, notamment sur les pertes sanguines dans le post-partum précoce. Ce point est particulièrement significatif, dans la mesure où la prise en charge active du troisième stade du travail inclut l'administration d'un agent utérotonique avant la délivrance, et que le clampage et le sectionnement précoces du cordon ombilical sont reconnus comme un moyen de minimiser l'hémorragie chez les femmes pendant le post-partum précoce. Bien que notre étude ne permette pas de tirer de conclusion sur des critères maternels, il est probable que le clampage tardif soit compatible avec la prise en charge active du troisième stade du travail. Il a été montré que les agents utérotoniques administrés après la naissance et avant le clampage du cordon augmen-taient le taux de transfusion placentaire; ils sont donc susceptibles de renforcer les effets du clampage retardé.36 Bien que cette approche n'ait pas été étudiée, une déclaration commune de l'International Federation of Gynaecology and Obstetrics et de l'International Confederation of Midwives sur la prise en charge active du troisième stade du travail recommande déjà que le clampage tardif fasse partie intégrante de la prise en charge active de la délivrance.73 Dans une récente revue de la littérature, des recommandations similaires relatives à la prise en charge du troisième stade ont été formulées pour les soins pratiqués dans des zones à faibles ressources.28

Le clampage tardif du cordon ombilical représente un moyen physiologique peu coûteux d'améliorer le statut hématologique, de prévenir l'anémie dans les 3 premiers mois de vie, et d'enrichir les stocks de fer et la ferritinémie jusqu'à 6 mois. Bien que cet aspect soit d'une importance toute particulière pour les pays en développement, dans lesquels l'anémie est fortement prévalente au cours de la première enfance et de l'enfance, il est également susceptible d'avoir un impact majeur sur tous les nouveau-nés, quel que soit leur lieu de naissance. Des études complémentaires pourraient être utiles pour mieux définir le moment du clampage, en déterminant le délai minimum requis pour optimiser le bénéfice associé à la transfusion placentaire. La question de savoir si le moment optimal du clampage est influencé par l'administration d'ocytoxiques avant la délivrance ou par la traction du cordon reste posée. Nous pensons que cette méta-analyse soutient l'intégration dans la pratique clinique d'un délai minimum de 2 minutes après la naissance, avant le clampage du cordon ombilical chez tous les nouveau-nés à terme.

Informations sur les auteurs
Correspondance: EileeK. Hutton, PhD, McMaste University, 1200 Main St W, MDCL-3101, Hamilton, Ontario, Canada L8N 3Z5 (huttone{at}mcmaster.ca).

FMC disponible en ligne en anglais à www.jama.com

Contributions des auteurs: Le Dr Hutton a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude: Hutton.

Recueil des données: Hutton, Hassan.

Analyse et interprétation des données: Hutton, Hassan.

Rédaction du manuscrit: Hutton, Hassan.

Revue critique du manuscrit: Hutton, Hassan.

Analyse statistique: Hutton, Hassan.

Obtention du financement: Hutton.

Aide administrative, technique ou matérielle: Hutton, Hassan.

Supervision de l'étude: Hutton.

Liens financiers: Aucun déclaré.

Financement/Soutien: Le Dr Hutton est un nouvel investigateur du Canadian Institutes of Health Research et titulaire d'une bourse de recherche à la Michael Smith Foundation for Health Research au Child and Family Research Institute, University of British Columbia. Le Dr Hassan, qui est actuellement candidat à un doctorat en sciences dans le Department of Health Care and Epidemiology, University of British Columbia, était financé pour ce projet par une bourse de doctorat accordée par la Michael Smith Foundation for Health Research and et le Child and Family Research Institute at the University of British Columbia. Elle a également reçu un prix de recherche doctoral du Western Regional Training Centre for Health Services Research. Ce prix est financé conjointement par le Canadian Health Services Research Foundation, Alberta Heritage Foundation for Medical Research, et le Canadian Institutes of Health Research.

Rôle des sponsors: Aucune agence ni aucun sponsor n'ont joué un rôle dans le schéma et la conduite de l'étude, le recueil, le contrôle, l'analyse et l'interprétation des données ni dans la préparation, la relecture ou l'approbation du manuscrit.

Affiliations des auteurs: Department of Obstetrics and Gynecology, McMaster University, Hamilton, Ontario (DrHutton); and The Child and Family Research Institute (Dr Hutton), Western Regional Training Centre forHealth Services Research (Dr Hassan), and Depart-ment of Health Care and Epidemiology (Dr Hassan), University of British Columbia, Vancouver.Corres

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