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Brian E. Lacy, PhD, MD; Brooks D. Cash, MD

JAMA. 2008;299(5):555-565 www.jama.com

RÉSUMÉ
La dyspepsie fonctionnelle est une affection fortement prévalente, qui représente 5 % des consultations en soins primaires. Elle est souvent concomitante à d’autres troubles du tractus gastro-intestinal, notamment au syndrome du côlon irritable et au reflux gastro-oesophagien. Les symptômes de la dyspepsie fonctionnelle, incluant la douleur épigastrique, la satiété précoce, et les nausées postprandiales, sont non spécifiques, ce qui complique son diagnostic. C’est une affection hétérogène impliquant différents processus physiopathologiques, qui entraîne des troubles moteur et sensitif gastro-intestinaux. Bien que la dyspepsie fonctionnelle n’induise pas de risques majorés sur la santé à long terme, elle a des répercussions significatives sur les individus comme sur la société. La charge économique de l’exploration et du traitement de la dyspepsie fonctionnelle est estimée à un minimum de $1 milliard par an, et les patients affectés connaissent une altération significative de leur qualité de vie. En nous appuyant sur le cas de Mme C., nous appliquons une approche fondée sur les preuves afin d’illustrer les connaissances actuelles en matière de diagnostic, d’évaluation et de traitement de la dyspepsie fonctionnelle.

DR CASH : Mme C. est une patiente de 32 ans, qui nous a été adressée pour des douleurs abdominales persistantes, présentes depuis 1 an. Elle décrit une douleur épigastrique qui survient 3 à 4 fois par semaine, durant parfois plusieurs heures et d’intensité variable. Les repas gras et copieux aggravent sa douleur, et elle éprouve une sensation de satiété précoce. Mme C. décrit également des épisodes récurrents de pyrosis et une gêne abdominale basse, une constipation (effort de défécation et sensation d’évacuation incomplète) et des ballonnements. Les symptômes digestifs bas sont soulagés par l’évacuation des selles.

Mme C. ne souffre d’aucune maladie chronique cardiaque, pulmonaire, rénale, cutanée ou endocrinienne. Elle ne fume pas, boit 2 à 3 verres de vin par semaine, et consomme 25 à 30 g de fibres par jour. Elle a été opérée de l’appendicite dans sa petite enfance. Elle ne présente pas d’anémie ni de sang dans les selles, et n’a jamais eu d’ulcère ; elle affirme ne pas avoir de problème de déglutition, d’obstruction de l’œsophage par des aliments, d’ictère, ni d’antécédent de pancréatite. Son poids était stable au cours de l’année passée, et son dernier examen gynécologique était normal. Elle ne présente d’allergie à aucun médicament. Elle prend un contraceptif oral et utilise occasionnellement des anti-inflammatoires non stéroïdiens sans prescription. Un traitement d’un mois par antagoniste des récepteurs à l’histamine de type H2, en schéma biquotidien, n’a pas amélioré ses symptômes.

Mme C. est célibataire et travaille à plein temps dans une maison d’édition. Elle est née aux États-Unis et n’est jamais allée à l’étranger. Elle est d’origine caucasienne. Sa mère a subi une cholécystectomie à l’âge de 39 ans pour des calculs biliaires. Son père ne présente aucun problème gastro-intestinal, mais une de ses sœurs souffre d’un syndrome du côlon irritable (SCI). Elle n’a pas d’antécédents familiaux d’ulcère, de tumeur gastro-intestinale, de maladie inflammatoire de l’intestin, ni de maladie cœliaque.

À l’examen, Mme C. était apyrétique ; elle avait des signes vitaux normaux, une taille de 1,70 m et un poids de 60 kg (indice de masse corporelle, 20,7). Son examen a révélé une cicatrice nette dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen et une légère sensibilité épigastrique à la palpation, mais pas de douleur au rebond ni de défense musculaire. Les bruits intestinaux étaient normaux et l’abdomen souple à la palpation ; aucune hypertrophie du foie n’était notée et la rate était non palpable. La patiente ne présentait pas d’ascite ni de masse palpable. Son examen rectal était normal, et son test Hémoccult négatif.

Il a été indiqué à Mme C. qu’elle présentait des symptômes correspondant à une dyspepsie, bien que le reflux acide et la cholédocholithiase n’aient pas été écartés ; elle a débuté un traitement par oméprazole oral, à la dose de 20 mg chaque matin, et il lui a été conseillé d’éviter toute prise d’anti-inflammatoires. Les résultats de ses tests biologiques (incluant numération formule sanguine, thyrotropine, aspartate aminotransférase, alanine aminotransférase, alcaline phosphatase, -glutamyltransférase, bilirubine, lipase, et dosage sérique des anticorps IgG anti-Helicobacter pylori) étaient normaux, à l’exception de la recherche de H. pylori, qui était positive. Sa dose d’oméprazole a été augmentée à une posologie biquotidienne, avec une cure de 7 jours de métronidazole deux fois par jour et de clarithromycine.

À la consultation de suivi programmée 1 mois plus tard, Mme C. rapportait une résolution de son pyrosis, mais une aggravation de sa douleur épigastrique. Elle avait des nausées après les repas, et ses symptômes de gêne abdominale basse et de constipation s’étaient aggravés. Ses symptômes persistants ont motivé une endoscopie digestive haute, qui a révélé un érythème léger dans l’antre et le corps de l’estomac. Des biopsies gastriques ont révélé la présence d’une légère inflammation avec des neutrophiles et des cellules plasmatiques disséminés, mais pas d’infection à H. pylori.

Il a été indiqué à Mme C. qu’elle souffrait probablement d’une dyspepsie fonctionnelle. Les options thérapeutiques ont été abordées, de même que les risques et les bénéfices des divers médicaments. La désipramine a été initiée (10 mg par voie orale chaque soir), avec une escalade de dose progressive. Un mois plus tard, l’inconfort épigastrique de la patiente avait régressé mais sans se résorber. Ses nausées et sa constipation persistaient, et ses résultats d’examen abdominal restaient inchangés. En raison de son histoire maternelle de calculs biliaires et de ses symptômes persistants, une échographie du quadrant supérieur droit a été effectuée, qui s’est révélée normale. La désipramine a été augmentée à la dose de 50 mg par voie orale chaque soir ; une semaine plus tard, elle rapportait des étourdissements matinaux et une aggravation de sa constipation. La désipramine a été progressivement diminuée, et le métoclopramide a été introduit (10 mg par voie orale avant chaque repas). Les tests biologiques à la recherche d’une maladie cœliaque se sont révélés normaux. Un régime sans lactose a produit une amélioration minimale des symptômes. Deux semaines plus tard, les ballonnements et les nausées avaient régressé, mais la douleur épigastrique et la constipation persistaient. Le métoclopramide a été augmenté à la dose de 20 mg par voie orale avant chaque repas, et un traitement adjuvant par polyéthylène-glycol (17 g chaque soir) a été initié.

À la visite suivante, les nausées et la constipation de Mme C. présentaient une amélioration, mais la gêne épigastrique persistait. Elle rapportait une grande fatigue, probablement liée à ses doses plus fortes de métoclopramide. Le traitement a été arrêté et remplacé par du dompéridone ; le polyéthylène-glycol a été poursuivi à la même dose. Deux semaines plus tard, Mme C. rapportait une amélioration de ses nausées avec la prise de 10 mg de dompéridone 4 fois par jour ; cependant, sa douleur épigastrique persistait. Elle a souhaité réessayer la désipramine, qui a rendu la douleur supportable à la dose de 25 mg chaque soir. Elle a été adressée à un thérapeute cognitivo-comportemental pour le traitement de sa douleur abdominale fonctionnelle chronique ; un rendez-vous pour sa visite de suivi a été fixé 6 semaines plus tard.

Mme C. : SON POINT DE VUE
Mes pires symptômes sont une pesanteur et une douleur dans l’estomac et dans le bas du thorax, qui sont toujours plus prononcées après les repas. J’éprouve également une forte sensation de plénitude après avoir mangé, et je me sens parfois nauséeuse. J’ai l’impression que je vais vomir, mais rien ne vient. Je ressens ces symptômes tous les jours. La pesanteur est toujours présente. C’est dur d’aller dîner dehors ou chez des amis. Cela devrait être un plaisir, mais ce n’est pas le cas à cause de cette douleur et de ces nausées après le repas. J’ai aussi du mal à faire de l’exercice à cause de ce poids. Mes amis me disent que ce sont juste des brûlures d’estomac, mais c’est différent des brûlures habituelles, et je me demande pourquoi ça ne va pas mieux quand je prends des médicaments. Je ne sais pas pourquoi j’ai ces symptômes. Certains jours, je me dis que c’est peut-être lié à un aliment particulier. Mais le lendemain, je peux manger la même chose sans avoir de problème. Je me demande si je ne suis pas née avec ce problème. C’est très pénible d’avoir ces symptômes. J’ai l’impression de devoir tout le temps prendre des tonnes de médicaments, et je ne suis pas toujours sûre qu’ils m’aident. Je suis trop jeune pour devoir prendre des médicaments tout le temps. Je me demande vraiment si ces symptômes disparaîtront un jour ou s’ils vont laisser la place à une autre maladie. J’ai peur de développer un ulcère en vieillissant, et je me demande si je pourrais transmettre ce problème à mes enfants.

AUX CARREFOURS :
QUESTIONS AUX DR LACY ET CASH
Comment se définit la dyspepsie fonctionnelle ? Quels sont l’épidémiologie et les conséquences de cette affection ? Quels processus physiopathologiques sous-tendent l’expression symptomatique chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle ? La dyspepsie fonctionnelle recoupe-t-elle d’autres troubles gastro-intestinaux fréquents ? Comment doit-elle être évaluée, et quel est le rendement de l’exploration diagnostique ? Quelles sont les preuves de l’efficacité des traitements non pharmacologiques et pharmacologiques ? Que recommandez-vous dans le cas de Mme C. ?

Définition de la dyspepsie fonctionnelle
DR LACY : La dyspepsie est un motif fréquent de consultation, qui représente jusqu’à 5 % des visites en soins primaires.¹ Elle peut avoir une base organique identifiable (reflux gastro-œsophagien [RGO], ulcère gastroduodénal, cancer gastrique) ou, chez les patients n’ayant aucune cause organique identifiée, être désignée comme fonctionnelle. Malgré des changements physiopathologiques détectables, la dyspepsie fonctionnelle reste une désignation précise pour ces patients, même si une anomalie motrice ou sensitive gastrique est identifiée, comme cela sera expliqué par la suite.^2,3 Les critères les plus communément utilisés pour définir la dyspepsie fonctionnelle aux États-Unis sont ceux formulés par le Groupe de travail des Critères de Rome sur les troubles fonctionnels gastro-intestinaux.^2,3 L’AGA (American Gastroenterological Association)et l’ACG (American College of Gastroenterology) (ENCADRÉ 1)^2-5 ont basé leurs définitions sur celles du Groupe de Rome ; elles sont donc pratiquement identiques à ces critères. Selon ces définitions, la prédominance de la douleur ou de l’inconfort épigastrique distingue la dyspepsie du RGO, dans lequel le pyrosis et/ou la régurgitation sont des symptômes typiquement dominants ou fréquents (plus d’une fois par semaine). En revanche, le National Institute for Clinical Excellence (NICE) du Royaume-Uni et le Canadian Dyspepsia Working Group incluent le pyrosis dans leur définition, reconnaissant l’existence d’un chevauchement significatif des symptômes.^6,7

Encadré 1. Définitions de la dyspepsie fonctionnelle et de la dyspepsie communément utilisées Critères de Rome II pour la dyspepsie fonctionnelle2,a Dyspepsie persistante ou récidivante (douleur ou inconfort centré dans la partie supérieure de l’abdomen) Pas de maladie organique évidente (notamment à l’endoscopie haute) susceptible d’expliquer les symptômes Pas de soulagement de la dyspepsie par la défécation ou d’association avec la survenue d’un changement subit dans la fréquence ou la forme des selles (c’est-à-dire pas de tableau de syndrome du côlon irritable) Critères remplis pendant au moins 12 semaines, non nécessairement consécutives, dans les 12 mois précédents American Gastroenterological Association pour la dyspepsie fonctionnelle 4 La dyspepsie est limitée à une douleur ou une gêne moyenne chronique ou récidivante, centrée dans la partie supérieure de l’abdomen (soit l’épigastre) ; les symptômes de reflux (pyrosis ou régurgitation) et les troubles abdominaux aigus ne sont pas inclus. American College of Gastroenterology pour la dyspepsie fonctionnelle5 La dyspepsie est définie par une douleur ou un inconfort chronique ou récidivant, centré dans la partie supérieure de l’abdomen. L’inconfort est défini par une sensation négative subjective, distincte de la douleur, et peut intégrer divers symptômes incluant la satiété précoce ou la plénitude abdominale haute. Les patients présentant un pyrosis prédominant ou fréquent (plus d’une fois par semaine), ou des régurgitations acides doivent être considérés comme ayant un reflux gastro-oesophagien jusqu’à preuve du contraire. Critères de Rome III 3,a Dyspepsie fonctionnelle (pour toutes les catégories énumérées ci-après, les critères doivent être remplis pendant les 3 derniers mois, avec apparition des symptômes au moins 6 mois avant le diagnostic) Les patients doivent présenter 1 ou plus des symptômes suivants : Plénitude postprandiale Satiété précoce Brûlures épigastriques Pas de malade structurale évidente susceptible d’expliquer les symptômes (notamment à l’endoscopie haute) Syndrome de douleur postprandiale (les critères diagnostiques doivent inclure conjointement les 2 premiers symptômes énumérés) Plénitude postprandiale gênante survenant après des repas de taille normale, au moins plusieurs fois par semaine Satiété précoce empêchant de finir un repas normal, au moins plusieurs fois par semaine Autres critères corroborants : Ballonnement abdominal ou nausées postprandiales ou éructation excessive peuvent être présents Douleur épigastrique potentiellement comorbide Syndrome de douleur épigastrique (les critères diagnostiques doivent inclure l’ensemble des 5 premiers symptômes énumérés) Douleur ou brûlure localisée à l’épigastre, de sévérité au moins modérée, présente au moins une fois par semaine Douleur intermittente Non généralisée ou localisée à d’autres régions abdominales ou thoraciques Non soulagée par la défécation ou l’expulsion des flatuosités Inadéquation aux critères de douleur biliaire Autres critères corroborants : La douleur peut être à type de brûlure, mais sans composante rétrosternale. La douleur est souvent induite ou soulagée par l’ingestion d’un repas, mais peut survenir à jeun. Le syndrome de douleur postprandiale peut coexister. National Institute for Clinical Excellence (NICE [Royaume-Uni])6 La dyspepsie est définie par tout symptôme affectant le tractus gastro-intestinal supérieur, incluant la douleur récidivante, le pyrosis, ou la régurgitation acide, avec ou sans ballonnement, nausées ou vomissements. Canadian Dyspepsia Working Group7 La dyspepsie est un ensemble de symptômes de douleur ou d’inconfort épigastrique, dont l’origine est supposée provenir des voies digestives hautes, et qui peut inclure l’un des symptômes suivants : pyrosis, régurgitation acide, éructation excessive, ballonnement abdominal accru, nausées, sensation de digestion lente ou anormale, ou satiété précoce.

La dyspepsie fonctionnelle était précédemment classifiée comme pseudo-ulcéreuse, pseudo-motrice, ou non spécifique, en fonction du symptôme prédominant.¹ Cependant, ce système de classification ne considérait pas la physiopathologie sous-jacente ou la réponse au traitement, et a finalement été délaissé.⁸ Dans la dernière version des critères de Rome (Rome III), la dyspepsie fonctionnelle est définie par la présence de symptômes supposés d’origine gastroduodénale, en l’absence de toutes maladies organique, systémique, ou métabolique susceptibles d’expliquer les symptômes.³ Lorsque cela est possible, la dyspepsie fonctionnelle doit désormais être divisée en 2 nouvelles sous-catégories : le syndrome de douleur postprandiale et le syndrome de douleur épigastrique (ENCADRÉ 1). Les patients avec dyspepsie fonctionnelle doivent présenter 1 ou plus des symptômes suivants : plénitude postprandiale, satiété précoce, douleur épigastrique, ou brûlures épigastriques. Ces symptômes doivent être présents pendant un minimum de 3 mois, et être apparus au moins 6 mois avant le diagnostic.

Épidémiologie et impact
Bien que la plupart des patients avec dyspepsie ne recherchent pas de soins médicaux, cette affection est courante, avec une prévalence estimée de 15 % à 30 % dans les pays développés.^9,10 La dyspepsie fonctionnelle, qui ne peut être établie qu’en l’absence d’identification d’une étiologie après une exploration appropriée (voir chapitre sur l’évaluation coût-efficace des patients avec dyspepsie fonctionnelle), est diagnostiquée chez près des deux-tiers des patients avec des symptômes dyspeptiques.^9,10 Une récente revue systématique a établi que la prévalence des dyspepsies non explorées (incluant le pyrosis et la régurgitation) dans le monde était de 10 % à 40 %, tandis que la prévalence de la dyspepsie fonctionnelle (après endoscopie digestive haute normale) était de 12 % à 15 %.¹¹ Dans une étude, l’incidence de la dyspepsie, bien que plus difficile à évaluer, était estimée à moins de 1 % sur 3 mois, tandis qu’une autre étude estimait l’incidence de la dyspepsie d’apparition récente (en utilisant le Leeds Dyspepsia Questionnaire) à 2,8 % par an.^12,13

L’évolution clinique de la dyspepsie reste mal comprise, et son pronostic est variable. La sévérité et le profil de ses symptômes peuvent varier au fil du temps, voire répondre aux critères d’autres troubles gastro-intestinaux fonctionnels.^14-18 Bien que de nombreux patients présentent une dyspepsie chronique, il est estimé que 50 % à 66 % des patients avec dyspepsie fonctionnelle connaissent une amélioration ou deviennent asymptomatiques sur un suivi médian de 5 ans.¹¹

La dyspepsie fonctionnelle n’est pas associée à un risque majoré de cancer ou à une diminution de la longévité ; cependant, ses symptômes peuvent significativement altérer la qualité de vie des patients.^19-21 Cette altération de la qualité de vie est comparable à celle des femmes péri-ménopausiques et des patients avec insuffisance cardiaque légère.²² Cependant, le sens de la relation de cause à effet n’est pas clair ; une récente étude a conclu qu’une qualité de vie inférieure constitue en soi un facteur de risque de développer une dyspepsie (rapport de cotes, 2,63 ; intervalle de confiance [IC] à 99 %, 1,86-3,71).¹³

La dyspepsie a également un impact économique significatif. Une étude menée au Royaume-Uni a estimé le coût sociétal lié à la dyspepsie à £1 milliard par an, essentiellement dû à l’absentéisme professionnel, tandis que les coûts directs pour la Sécurité sociale de ce pays pour la période de 1992-1994 ont été estimés à £500 millions.²² Il existe peu de données sur l’impact économique de la dyspepsie fonctionnelle.

Processus physiopathologiques sous-tendant l’expression symptomatique
Outre la douleur ou l’inconfort abdominal, les symptômes de dyspepsie fonctionnelle incluent la plénitude gastrique postprandiale (80 %-90 %), le météorisme (80 %-90 %), la satiété précoce (60 %-70 %), les nausées (60 %-70 %), les haut-le-cœur (25 %-30 %), les vomissements (25 %-30 %) et l’éructation (50 %-70 %).^3,8,23 La désignation de dyspepsie fonctionnelle reste correcte en l’absence de processus organique (ulcère gastroduodénal, RGO, et malignités notamment), même si le patient présente une anomalie physiopathologique spécifique identifiée par un examen spécialisé. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la production des symptômes de dyspepsie fonctionnelle incluent les troubles de la fonction motrice gastro-intestinale et l’altération de la sensibilité viscérale. Les anomalies motrices gastro-intestinales identifiées chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle incluent le retard d’évacuation, l’altération de l’accommodation gastrique, l’hypomotilité antrale, les dysrythmies gastriques, et les anomalies de la motricité duodénojéjunale.^24,25 Les autres facteurs contributifs incluent l’hypersensibilité viscérale (tant gastrique que duodénale), l’altération de l’interaction cerveau-intestin, les anomalies de la réponse immune intestinale, et des facteurs psychosociaux.^3,8,24 Malheureusement, les causes premières d’une majorité de ces troubles des fonctions sensitives et motrices gastro-intestinales ne sont pas connues, et les anomalies physiopathologiques individuelles ne prédisent pas exactement l’expression des symptômes ou la réponse au traitement.⁸

Comme Mme C., de nombreux patients avec dyspepsie fonctionnelle présentent des symptômes associés aux repas. Le retard de la vidange gastrique a été rapporté chez 25 % à 35 % des patients avec dyspepsie fonctionnelle, bien qu’un profil symptomatique spécifique associé aux anomalies d’évacuation gastrique n’ait pas été identifié.^3,25 Une étude a noté une association avec la plénitude postprandiale et les vomissements,²⁶ tandis qu’une autre étude de 864 patients avec dyspepsie fonctionnelle et plénitude postprandiale ne relevait qu’une faible association avec l’évacuation gastrique retardée (odds ratio, 1,98 ; IC 95 %, 1,02-3,86 ; p = 0,04) ; en outre, la douleur épigastrique, la satiété précoce, les nausées, et les ballonnements n’étaient pas associés à un retard de la vidange gastrique.²⁰ Plus rarement, l’accélération de la vidange gastrique est présente chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle (10 % des patients) et peut être associée à des symptômes postprandiaux.²⁷

Des anomalies de l’accommodation gastrique sont observées chez environ 40 % des patients avec dyspepsie.⁵ Il a été supposé que les anomalies dans l’accommodation gastrique postprandiale induisent des symptômes causés par l’augmentation de la pression intragastrique et l’activation des mécanorécepteurs dans la paroi gastrique proximale. Des études par barostat ont montré que les symptômes de satiété précoce sont prédictifs d’une altération de l’accommodation avec une sensibilité de 81 % et une spécificité de 52 %, tandis que la perte de poids a une sensibilité de 65 % et une spécificité de 52 %.²⁸ Cette faible spécificité infirme l’idée que ces symptômes caractérisent une altération de l’accommodation.

Des études sur la distension gastrique montrent que 34 % à 66 % des patients avec dyspepsie fonctionnelle présentent une hypersensibilité viscérale, souvent traduite par une douleur épigastrique. Cependant, cette hypersensibilité n’est pas systématiquement corrélée à un groupe de symptômes.²³ Dans une étude de 160 patients souffrant de dyspepsie fonctionnelle, le sous-groupe avec hypersensibilité à la distension gastrique avait une prévalence plus élevée de douleur postprandiale, d’éructation, et de perte de poids.²⁹ Cependant, une étude ultérieure a conclu que la spécificité de chacun de ces 3 symptômes d’hypersensibilité viscérale était inférieure à 50 %.²⁸

Une infection gastro-intestinale aiguë peut être associée au développement d’une dyspepsie fonctionnelle dans un maximum de 20 % des cas.³⁰ L’infection à Helicobacter pylori est largement reconnue comme un facteur de risque d’ulcère gastroduodénal, bien que son rôle dans la dyspepsie fonctionnelle soit moins clair. Une revue systématique n’a pas trouvé de forte association entre l’infection à H. pylori et la dyspepsie fonctionnelle, mais n’a pas pu exclure une association modeste.³¹ Cependant, comme décrit dans le chapitre traitement ci-après, certains patients H. pylori-positifs avec dyspepsie fonctionnelle notent une amélioration de leurs symptômes après l’éradication bactérienne.³²

Il a été supposé qu’il existait une prédisposition génétique pour la dyspepsie fonctionnelle, et de récentes données démontrent que le génotype C/C GNβ3 (un polymorphisme de la protéine-G impliqué dans la signalisation cellulaire) est deux fois plus fréquent chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle, en particulier chez ceux présentant la dyspepsie dite pseudo-motrice.^33,34 La question de savoir si ce génotype est associé à un mécanisme physiopathologique spécifique ou à un sous-type particulier de dyspepsie fonctionnelle défini dans les critères de Rome III reste à déterminer.

Une récente étude endoscopique chez des patients suédois a montré que les patients avec dyspepsie fonctionnelle étaient plus susceptibles d’avoir des nombres élevés d’éosinophiles dans le duodénum (mais pas dans l’estomac) que les témoin.³⁵ La satiété précoce, qui est un symptôme fréquent de la dyspepsie fonctionnelle, était positivement associée à une infiltration à éosinophiles dans le duodénum.

Enfin, des symptômes psychologiques comme l’anxiété et la dépression tendent à être plus fréquents chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle que dans la population générale, et pourraient influencer les fonctions physiologiques qui sous-tendent la production des symptômes.^3,6,12,36 Ces facteurs semblent être particulièrement importants chez les patients avec une hypersensibilité gastrique.³⁷

Chevauchement de la dyspepsie fonctionnelle et d’autres troubles gastro-intestinaux fréquents
La dyspepsie fonctionnelle peut chevaucher d’autres troubles, mais aussi être confondue avec d’autres maladies.^23,28 Les symptômes de SCI ou de RGO coexistent souvent chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle.^14,15,39 Bien que la prédominance du pyrosis exclue la classification d’un patient comme ayant une dyspepsie fonctionnelle selon les critères de Rome, la présence de ces symptômes n’exclut pas un diagnostic concurrent de dyspepsie fonctionnelle, en particulier si un traitement par antiacide n’élimine pas les symptômes dyspeptiques. Le syndrome du côlon irritable et la dyspepsie fonctionnelle partagent des similitudes physiopathologiques, et ces troubles sont souvent comorbides.^38,39 La prévalence du SCI est plus élevée chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle que dans la population générale, et un chevauchement de la dyspepsie fonctionnelle et du SCI est observé chez plus de 50 % des patients.^38,40,41 Les patients avec des symptômes concomitants sont plus susceptibles d’être de sexe féminin, d’avoir une hypersensibilité gastrique, ainsi qu’une cotation plus élevée de la sévérité des symptômes.⁴²

Après analyse, les symptômes digestifs hauts persistants de Mme C. semblent causés par une dyspepsie fonctionnelle, bien qu’elle ait clairement présenté des symptômes comorbides de RGO, qui se sont résolus avec un traitement empirique par inhibiteur de la pompe à protons. Ses symptômes de gêne abdominale basse, soulagés par l’évacuation des selles, suggèrent un SCI comorbide.

Exploration de la dyspepsie fonctionnelle fondée sur les preuves
L’exploration fondée sur les preuves et d’un bon rapport coût-efficacité des patients avec dyspepsie fonctionnelle reste complexe. Pour les patients avec une dyspepsie non explorée, les examens initiaux doivent être axés sur la différentiation entre les causes organiques de dyspepsie et la dyspepsie fonctionnelle (ENCADRÉ 2).

Encadré 2. Causes organiques fréquentes de dyspepsie Reflux gastro-oesophagien avec ou sans oesophagite Dysmotilité oesophagienne Ulcère peptique (ulcère gastrique ou duodénal) Erosions gastriques et gastrite (confirmées histologiquement) Gastroparésie (avec ou sans formation de bézoards) Lésion maligne du tractus gastro-intestinal supérieur (estomac, pancréas, intestin grêle) Pancréatite Hépatite Calculs biliaires/cholécystite Autres troubles hépatobiliaires Induite par les médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antibiotiques, produits contenant de l’aspirine, notamment)

Interrogatoire et examen clinique. En l’absence de tout marqueur biologique validé, les symptômes restent la pierre angulaire dans l’identification des patients avec dyspepsie fonctionnelle ; cependant, la capacité des signaux symptomatiques ou de l’examen clinique à distinguer la dyspepsie organique de la dyspepsie fonctionnelle est controversée.^3-5 Une étude, menée chez des adultes avec des symptômes digestifs hauts ayant subi une endoscopie haute, comparait l’exactitude diagnostique des cliniciens à celle d’un modèle informatique pour distinguer la dyspepsie organique de la dyspepsie fonctionnelle.⁴³ Le diagnostic de la dyspepsie organique avait un rapport de vraisemblance positif de 1,6 (IC 95 %, 1,4-1,8) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,46 (IC 95 %, 0,38-0,55), soulignant l’inexactitude d’un diagnostic basé sur les symptômes. Les modèles informatiques avaient une performance similaire aux cliniciens. Malgré la valeur prédictive insatisfaisante des symptômes, l’interrogatoire clinique reste essentiel pour un certain nombre de raisons, notamment pour identifier les patients avec RGO et dyspepsie induite par les AINS, établir que les symptômes proviennent du tractus gastro-intestinal supérieur et d’aucun autre système organique, et identifier les patients avec des symptômes d’alarme.^4,43

La présence de symptômes d’alarme (dysphagie, vomissements récurrents, perte de poids inexpliquée, hémorragies gastro-intestinales, anémie, ictère, masse palpable ou ascites) contribue à identifier les patients qui nécessitent des examens urgents ou complémentaires.^3-5 La tumeur maligne du tractus gastro-intestinal supérieur est rare chez les patients jeunes sans signes d’alarme, bien que la valeur prédictive positive des critères d’alarme soit très faible -4 % pour les tumeurs malignes et 11 % pour les ulcères.⁴⁴ Même alors, la plupart des patients qui développent un cancer du tractus gastro-intestinal supérieur ou un ulcère ne présentent pas de symptômes d’alarme.⁴⁴ Une étude évaluant le potentiel d’algorithmes basés sur les symptômes et la présence de signes d’alarme a montré que ces derniers ne distinguaient pas la dyspepsie fonctionnelle de la maladie organique, et que seulement 17,1 % des patients étaient correctement classifiés par un signe d’alarme, la réduction de l’appétit, et 5 autres critères.⁴⁵ Une analyse de 15 études incluant 57 363 patients avec dyspepsie a trouvé une sensibilité de 0 % à 83 % pour les symptômes d’alarme (dysphagie, perte de poids, anémie) prédisant une affection maligne, avec une spécificité de 40 % à 98 %.⁴⁶

Pour Mme C., l’absence de ces critères d’alarme, ainsi que son jeune âge, contredisent fortement la possibilité qu’une maladie sous-jacente grave, en particulier une tumeur maligne, soit la cause de ses symptômes. En outre, la douleur de Mme C. n’est pas susceptible d’être d’origine cardiaque compte tenu de l’absence de facteurs de risques cardiaques. L’ulcère gastroduodénal constitue une cause peu probable de ses symptômes, compte tenu de son usage seulement occasionnel d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et de l’absence d’autres facteurs de risque (antécédent personnel d’ulcère gastroduodénal, antécédents familiaux d’ulcère, tabagisme) ; cependant, il ne peut être exclu compte tenu de son résultat de test positif pour les anticorps anti-H. pylori. Le reflux acide est peu susceptible d’être responsable de l’inconfort épigastrique persistant, dans la mesure où Mme C. peut distinguer ses symptômes de dyspepsie de son pyrosis, et où ce dernier a pu être résolu avec l’oméprazole. Ses fréquents épisodes de douleur épigastrique, ainsi que la plénitude postprandiale et la satiété précoce, sont évocateurs d’une dyspepsie fonctionnelle incluant conjointement les sous-catégories de syndrome de douleur postprandiale et de douleur épigastrique, selon la définition des critères de Rome III.⁸ Le SCI chevauchant doit également être envisagé, compte tenu de ses symptômes de ballonnement et de distension abdominale, de constipation et de gêne abdominale basse, soulagés par l’évacuation des selles, et au regard de la coexistence fréquente de ces 2 troubles fortement prévalents.^38,39

Mme C. a des antécédents familiaux de calculs biliaires. Cependant, sa douleur diffère de la colique biliaire, qui est typiquement plus épisodique, sévère, et associée à des vomissements.^4,43 La maladie cœliaque et la maladie intestinale inflammatoire sont des causes rares des symptômes dyspepsiques, et l’absence d’anémie, de diarrhées, ainsi qu’une histoire familiale positive rendent ces diagnostics peu probables.

Aucune étude prospective n’a évalué l’utilité clinique du dépistage de la dépression ou de l’anxiété chez les patients avec suspicion de dyspepsie fonctionnelle, et rien ne démontre que ces diagnostics sont responsables des symptômes de Mme C.

Comme indiqué précédemment, l’examen physique est d’une utilité limitée dans l’évaluation des patients avec symptômes dyspeptiques. À l’exception de la sensibilité épigastrique, les résultats sont généralement normaux, comme dans le cas de Mme C. La sensibilité épigastrique à la palpation a peu de valeur diagnostique dans les pathologies du tractus gastro-intestinal supérieur (sensibilité de 64 % et spécificité de 30 %).^43,47 Cependant, une masse épigastrique palpable, une hypertrophie nodulaire, ou une lymphadénopathie peuvent indiquer un processus malin dans le tractus gastro-intestinal supérieur.

Rendement de l’exploration diagnostique. Bien que les examens biologiques et hématologiques de routine soient généralement inclus dans l’élaboration du diagnostic de dyspepsie, leur valeur clinique n’a pas été formellement validée.^3,5,8 Une numération formule sanguine doit être effectuée pour exclure l’anémie. Les analyses biologiques complémentaires dépendent de la nature et de la durée des symptômes, du degré de suspicion clinique, et de la réponse du patient au traitement initial. Des tests hépatiques doivent être effectués si une cause hépatobiliaire de la douleur est suspectée, tandis qu’un dosage de la lipase sérique peut être utile en cas de suspicion de pancréatite.

Si l’interrogatoire, l’examen physique et les tests biologiques initiaux ne permettent pas de poser un diagnostic, les cliniciens peuvent suivre les recommandations de prise en charge élaborées par l’AGA et l’ACG.^4,5 Les stratégies disponibles incluent l’approche « tester et traiter » pour H. pylori, l’endoscopie première, et le traitement empirique par anti-sécrétoire.

Chez les patients dyspeptiques de moins de 55 ans sans critères d’alarme, l’AGA recommande un dépistage et un traitement pour H. pylori si la prévalence géographique de l’infection est supérieure à 10 %.⁴ Une revue systématique Cochrane de 4 études randomisées a montré que cette stratégie produisait des résultats équivalant à ceux de l’endoscopie initiale (risque relatif de guérison, 1,01 ; IC 95 %, 0,84-1,22) et réduisait la charge de travail d’endoscopie.⁴⁸ Une méta-analyse de données de patients individuels de 5 études a démontré un bénéfice modeste mais statistiquement significatif de l’endoscopie première comparée à l’approche de dépistage et de traitement,⁴⁹ mais l’endoscopie initiale n’était rentable à aucun niveau raisonnable. Mme C. a effectué un test sérologique pour H. pylori, bien que cette procédure ne soit pas recommandée chez les patients jeunes (< 40 ans), en raison de sa valeur prédictive positive inférieure au test respiratoire à l’urée ou au test de détection des antigènes dans les selles.^50,51

Selon un consensus général, l’endoscopie doit être réservée aux patients ayant des symptômes après 55 ans, et à ceux présentant des signes d’alarme ou en échec thérapeutique après un traitement anti-sécrétoire ou après dépistage et traitement de H. pylori.^4,5,48 À l’endoscopie, environ 10 % des patients avec des symptômes digestifs hauts sont diagnostiqués avec un ulcère gastroduodénal, et 20 % avec une œsophagite par reflux ; une tumeur maligne est retrouvée chez moins de 2 % des patients.⁴³ Cependant, l’absence d’œsophagite à l’endoscopie n’exclut pas le RGO ; le reflux négatif à l’endoscopie peut être rencontré chez 20 % des patients.⁴³ Dans une étude de 1 040 patients de soins primaires avec dyspepsie non explorée, 58 % avaient des résultats endoscopiques cliniquement significatifs.⁵² L’œsophagite par reflux était le résultat le plus fréquent (43 % des patients) ; l’ulcère gastroduodénal a été trouvé chez 4,4 % des patients, et aucun cas de malignité n’a été identifié. Dans l’ensemble, 30 % avaient une infection à H. pylori, bien que le taux d’infection ait été supérieur (62 %) parmi les patients avec ulcère gastroduodénal. Le rendement de l’endoscopie haute augmente avec l’âge chez les patients avec dyspepsie.⁵²

La dyspepsie fonctionnelle, qui constitue le diagnostic final pour au moins deux-tiers des patients avec symptômes dyspeptiques, reste un diagnostic d’exclusion.⁴ Dans le cas de Mme C., l’absence d’observation suspecte à l’examen physique, associée aux résultats normaux obtenus à l’endoscopie, aux analyses biologiques, et à l’échographie du quadrant supérieur droit, s’opposent à l’imputation de sa dyspepsie à une atteinte organique sévère.

En raison de son âge et de l’absence de signe d’alarme, Mme C. a été traitée empiriquement par oméprazole et testée pour H. pylori. Face à la persistance de ses douleurs épigastriques malgré le traitement contre H. pylori et l’augmentation posologique d’oméprazole, elle a subi une endoscopie haute, bien que l’AGA, le NICE et le Canadian Dyspepsia Working Group ne recommandent pas l’endoscopie dans cette population, compte tenu de la faible probabilité de modifier la prise en charge médicale sur la base des résultats endoscopiques.^4,6,7

Dans l’évaluation des patients jeunes (< 45 ans) avec symptômes dyspeptiques, mais sans signes d’alarme détectés à l’interrogatoire ou à l’examen, le traitement empirique par anti-sécrétoire peut fournir des indications diagnostiques utiles en plus de ses bénéfices thérapeutiques potentiels. Il a été démontré que les antagonistes des récepteurs à l’histamine de type H2 sont marginalement supérieurs au placebo dans l’amélioration des symptômes de douleur épigastrique, bien qu’ils n’aient pas été supérieurs au placebo dans le traitement des symptômes dyspeptiques globaux.⁵³ Une récente méta-analyse a démontré que les IPP étaient supérieurs d’environ 10 % au placebo dans l’amélioration des symptômes dyspeptiques, avec un nombre de patients à traiter de 9. Les risques liés au traitement empirique par anti-sécrétoire pendant un essai de 4 à 6 semaines sont faibles ; cependant, ce traitement à long terme peut être coûteux et peut en outre masquer une maladie plus grave (comme un ulcère ou une affection maligne) ou retarder l’initiation d’un traitement plus adapté.^4,6,8 De plus, certaines données suggèrent que le traitement par IPP à long terme majore le risque de développer une colite à Clostridium difficile (rapport de cotes, 2,05 ; IC 95 %, 1,47-2,85), une pneumonie communautaire (risque relatif ajusté, 1,89 ; IC 95 %, 1,36-2,62), et des fractures ostéoporotiques de hanche (rapport de cotes ajusté, 1,44 pour > 1 an d’utilisation d’un IPP ; IC 95 %, 1,30-1,59).^54-56

Chez les patients jeunes avec symptômes dyspeptiques, les autres tests ont démontré peu d’utilité clinique, et leur rendement n’a pas été systématiquement évalué dans la dyspepsie. Les études barytées du tractus gastro-intestinal peuvent exclure une obstruction, un ulcère ou une masse, mais ne peuvent pas explorer adéquatement les muqueuses, et peuvent donc omettre le diagnostic d’œsophagite chez de nombreux patients.^4,5,57 L’échographie de la vésicule biliaire peut être utile pour distinguer la douleur d’origine biliaire de la dyspepsie.⁴⁸ Mme C. ne présente pas de douleur biliaire caractéristique ; cependant, sa douleur persistante et ses antécédents maternels de calculs biliaires ont motivé une échographie du quadrant supérieur droit, qui a produit des résultats normaux.

Les symptômes de satiété précoce et de nausées présentés par Mme C. suggèrent un retard de la vidange gastrique ; la scintigraphie de la vidange gastrique des solides est considérée comme l’examen clinique le plus accessible pour évaluer les retards de la vidange gastrique.⁵⁹ Vingt-cinq pour cent à 35 % des patients avec dyspepsie fonctionnelle ont un retard de la vidange gastrique,^25,26 mais la relation entre ce facteur et les symptômes de dyspepsie est floue, et l’accélération ou la normalisation de la vidange gastrique retardée peuvent ne pas améliorer les symptômes.³ Par ailleurs, la plénitude postprandiale et la satiété précoce suggèrent une anomalie sous-jacente dans l’accommodation gastrique. En contexte expérimental, la tomographie par émission de simple photon peut détecter un changement de 10 % dans le volume gastrique, avec une sensibilité élevée.⁶⁰

Efficacité des options thérapeutiques
Actuellement, il n’existe pas de stratégie thérapeutique globale fondée sur les preuves pour la dyspepsie fonctionnelle. Cela est partiellement dû aux multiples mécanismes physiopathologiques impliqués dans l’expression des symptômes. Cette physiopathologie complexe peut expliquer l’efficacité limitée de nombreux médicaments actuellement prescrits, qui ne ciblent qu’un seul mécanisme physiopathologique (TABLEAU 1). À ce jour, aucun des médicaments couramment utilisés pour traiter la dyspepsie fonctionnelle n’est approuvé par la FDA américaine (US Food and Drug Administration) dans cette indication.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Stratégies thérapeutiques actuelles dans la dyspepsie fonctionnelle

Approches non pharmacologiques. Modification des habitudes alimentaires. Dans la mesure où de nombreux symptômes de dyspepsie fonctionnelle sont liés à l’alimentation, il est souvent recommandé aux patients de modifier leurs habitudes alimentaires et leur style de vie, bien qu’aucune pratique n’ait été formellement évaluée dans de grandes études cliniques.⁶¹ Des données limitées suggèrent que la graisse alimentaire pourrait augmenter la sensibilité gastrique à la distension et causer des symptômes dyspeptiques.^62,63 D’autres pratiques alimentaires, comme l’évitement des dîners tardifs et l’ingestion de repas moins copieux et plus fréquents, ont également été préconisées.^23,61,64 Les aliments spécifiques fréquemment impliqués dans l’induction des symptômes incluent les oignons, les poivrons, les agrumes, le café, les boissons gazeuses, et les épices.^61,64 Si les patients ont régulièrement des problèmes avec certains aliments spécifiques, ils doivent les éviter, tout en devant être correctement guidés de manière à ne pas développer de phobie alimentaire.

Traitements psychologiques. Une récente revue systématique n’a identifié que 4 études contrôlées randomisées évaluant des interventions psychologiques dans la dyspepsie fonctionnelle.⁶⁵ Les interventions thérapeutiques incluaient la thérapie cognitive, l’hypnothérapie, la psychothérapie psychodynamique, et la relaxation appliquée. Ces études étaient toutes de petite taille, et utilisaient des techniques différentes, ainsi que des méthodes d’analyse différentes, ce qui n’a pas permis de déterminer l’utilité des interventions psychologiques. Une récente étude a montré que l’hypnothérapie améliorait les scores symptômes et la qualité de vie, tout en réduisant l’usage de médicaments et le recours aux médecins chez des patients avec dyspepsie fonctionnelle comparés à des patients recevant une thérapie de soutien ou un traitement médical.⁶⁶ Les traitements psychologiques peuvent être un adjuvant utile au traitement conventionnel chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle ; ils peuvent soulager les symptômes dyspeptiques en réduisant le stress et l’anxiété. Lors de la persistance des symptômes de Mme C. malgré l’essai de multiples traitements, elle a été dirigée vers une thérapie cognitivo-comportementale pour l’aider à gérer tous les facteurs de stress susceptibles de contribuer à son inconfort épigastrique chronique.

Traitement pharmacologique. Éradication de H. pylori. Les bénéfices de l’éradication de H. pylori dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle sont significativement plus limités que dans l’ulcère gastroduodénal. La base de données Cochrane la plus récente, incluant 21 études, rapportait un bénéfice modeste mais significatif sur les symptômes de l’éradication de H. pylori chez des patients avec dyspepsie fonctionnelle (réduction du risque relatif, 10 % ; IC 95 %, 6 %-14 %), avec un nombre de patients à traiter de 14.³² Chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle, le traitement empirique pour H. pylori suspecté (non documenté) n’est pas recommandé, en raison de la faible probabilité d’obtenir une amélioration symptomatique, des craintes liées à l’augmentation de l’antibio-résistance, et de la faible prévalence de H. pylori dans de nombreux pays occidentaux.⁷³ L’AGA recommande le schéma de dépistage et de traitement de H. pylori pour la prise en charge initiale de la dyspepsie non compliquée chez les patients de moins de 55 ans, si la prévalence de l’infection est supérieure à 10 %. Le traitement empirique par IPP est recommandé en première intention chez ces patients si la prévalence de H. pylori est faible (< 5 %).⁴

Traitement antisécrétoire. Le traitement par inhibiteurs de la pompe à protons est le traitement de référence pour les patients avec dyspepsie fonctionnelle sans infection à H. pylori, de même que pour ceux qui restent symptomatiques après traitement pour H. pylori. Les inhibiteurs de la pompe à protons sont plus efficaces que les anti-H2 pour soulager les symptômes de dyspepsie fonctionnelle dans les études ayant comparé ces 2 traitements.⁴ Moayyedi et coll.^32,67 ont démontré que les IPP produisent une amélioration faible mais statistiquement significative dans les scores des symptômes de dyspepsie comparé au placebo (réduction du risque relatif, 14 % ; IC 95 %, 5 %-22 %), avec un nombre de patients à traiter de 9. Dans une méta-analyse, les IPP étaient plus efficaces que le placebo pour réduire les symptômes dans la dyspepsie fonctionnelle, avec une réduction du risque relatif de 10,3 % (IC 95 %, 2,7 %-17,3 %) et un nombre de patients à traiter de 14.⁶⁸ Cependant, une autre étude récente a trouvé que l’ésoméprazole en schéma biquotidien n’était pas supérieur au placebo dans le soulagement des symptômes dyspeptiques ; cette étude peut cependant avoir manqué de puissance (n = 188 avec 37,4 % des patients considérés inéligibles en raison de résultats endoscopiques cliniquement significatifs).⁶⁹ Les inhibiteurs de la pompe à protons montrent une plus grande efficacité chez les patients avec des symptômes prédominants de reflux et d’ulcère comparé à ceux avec des symptômes de dysmotilité, comme les nausées et les ballonnements.^67,68 Les nausées, les céphalées, la constipation, la rhino-pharyngite et la bronchite sont les effets indésirables les plus fréquemment rapportés des IPP ; les effets indésirables à moyen terme de ces substances ont été évoqués ci-avant.⁶⁹

Les symptômes de Mme C. n’ont pas été soulagés avec le traitement par anti-H2. L’oméprazole a calmé son pyrosis, mais pas sa douleur épigastrique ni ses symptômes postprandiaux. Le traitement des patients en échec sous antisécrétoire en première intention (une fois par jour) n’est pas défini, bien que le doublement de la posologie (à deux fois par jour) soit susceptible d’améliorer les symptômes chez un faible pourcentage de patients.

Prokinétiques. Les prokinétiques accélèrent la motilité gastro-intestinale et peuvent améliorer les symptômes de dyspepsie fonctionnelle, en accélérant la vidange gastrique ou en relaxant le fond de l’estomac. Une revue systématique a rapporté que la classe des prokinétiques était deux plus efficace qu’un placebo pour soulager les symptômes dyspeptiques (réduction du risque relatif, 48 % ; IC 95 %, 27 %-63 %).⁷² Cependant, dans une analyse évaluant un graphe en entonnoir (funnel plot) en se basant sur la taille de l’effet et la taille de l’étude, les auteurs ont trouvé que les études plus grandes ne démontraient aucun bénéfice comparé au placebo, et ont conclu que les bénéfices positifs des prokinétiques pouvaient représenter un biais de publication. Une méta-analyse ultérieure, qui incluait des études de qualité élevée, n’a démontré aucun bénéfice des prokinétiques comparés au placebo.⁷⁶ Aux États-Unis, la disponibilité des prokinétiques est limitée, et certains (comme le métoclopramide) ont des effets indésirables fréquents, de sorte que ces substances sont généralement utilisées après échec de l’éradication de H. pylori et du traitement par IPP.

Les agents prokinétiques actuellement utilisés ou en cours d’expérimentation dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle incluent les antagonistes de la dopamine métoclopramide, dompéridone, et itopride, les agonistes de 5-hydroxytryptamine 4 (5-HT₄)/antagonistes de 5-HT₃ renzapride et mosapride, et le tégaserod, agoniste partiel des récepteurs 5-HT₄. Le cisapride, antagoniste de 5-HT₃/agoniste de 5-HT₄, a été retiré du marché en raison de ses effets cardiaques indésirables.⁷⁴ Bien que couramment prescrit dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle, le métoclopramide a une efficacité contestable et induit des effets indésirables significatifs, incluant des réactions dystoniques et des somnolences.^32,73,77 Le dompéridone, qui est difficilement accessible aux États-Unis, ne présente pas les effets indésirables centraux associés au métoclopramide, bien qu’il puisse causer des douleurs thoraciques et une galactorrhée ; sa toxicité cardiaque est rare.^23,32 Cependant, une analyse Cochrane a indiqué que le dompéridone n’avait été évalué que dans une seule étude, menée en double aveugle, qui était limitée par sa courte durée (4 semaines), une population de patients restreinte (n = 40), et des résultats minimalement positifs dans l’amélioration de la satiété précoce comparé au placebo.³² Le mosapride, antagoniste de 5-HT₃/agoniste de 5-HT₄, a montré une efficacité variable dans la dyspepsie fonctionnelle dans les études cliniques.^71,78 L’itopride, un antagoniste de la dopamine avec des propriétés de l’acétylcholinestérase, améliorait les symptômes de dyspepsie fonctionnelle dans une étude, mais ne produisait aucun bénéfice dans une autre.^79,80

Le tégaserod est approuvé dans le traitement du SCI à constipation prédominante chez les femmes, et dans la constipation chronique chez les hommes et les femmes de moins de 65 ans.^81,82 Dans des études préliminaires sur la dyspepsie fonctionnelle, le tégaserod améliorait la compliance gastrique postprandiale et l’accommodation gastrique induite par les repas chez des patients avec dyspepsie fonctionnelle.^83,84 Dans une récente étude, le tégaserod (6 mg par jour par voie orale) améliorait les symptômes de satiété précoce et de plénitude postprandiale chez les patients avec dyspepsie fonctionnelle et vidange gastrique normale comparé au traitement placebo randomisé.⁸⁵ Dans 2 études multicentriques chez des patients avec dyspepsie fonctionnelle pseudo-motrice, un nombre supérieur de patients traités par tégaserod rapportait un soulagement satisfaisant de la dyspepsie, avec une plus forte réduction du score symptômes journaliers composite ; le nombre de patients à traiter variait de 15,1 à 17,9.⁸⁶ En raison de craintes suscitées par un risque potentiellement majoré d’événements indésirables cardiovasculaires (mentionnées dans une revue interne de données d’études randomisées sur le tégaserod [communication écrite, Novartis Pharmaceuticals, décembre 2007]), la commercialisation de cette substance a été suspendue aux États-Unis, et dans plusieurs autres pays le 30 mars 2007 (http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/tegaserod.htm). Son futur statut pour le traitement de la dyspepsie fonctionnelle n’est pas connu.

Pour soulager ses nausées postprandiales et son inconfort épigastrique, Mme C. a été traitée par métoclopramide. Bien que ses nausées aient été quelque peu calmées, elle était très fatiguée par le traitement. La substitution par le dompéridone a renforcé le soulagement des nausées, mais n’a pas apaisé sa douleur épigastrique.

Antidépresseurs. Bien qu’ils soient d’une efficacité incertaine dans la dyspepsie fonctionnelle, les antidépresseurs sont souvent prescrits, essentiellement sur la base de données anecdotiques.^5,23 Une récente revue systématique a rapporté que les symptômes de dyspepsie étaient significativement réduits sous antidépresseurs ou anxiolytiques ; une méta-analyse effectuée sur 4 des 11 études démontrait un risque relatif de 0,55 (IC 95 %, 0,36-0,85).⁷⁰ Quatorze patients dont les symptômes de dyspepsie fonctionnelle n’avaient pas répondu à la famotidine ou au mosapride présentaient une amélioration des symptômes avec l’amitriptyline.⁷¹ Comme avec le SCI, on suppose que les antidépresseurs tricycliques peuvent produire un bénéfice chez les patients par une action anti-cholinergique qui réduit la pression intra-gastrique et la motilité, combinée à une action antalgique qui inhibe l’hypersensibilité viscérale.⁸⁷ Des doses inférieures d’antidépresseurs tricycliques sont typiquement utilisées lors du traitement de la dyspepsie fonctionnelle par opposition à la dépression, et les agents de deuxième génération pourraient induire une meilleure tolérance. En général, les antidépresseurs doivent être réservés aux patients comme Mme C., dont les symptômes persistent après traitements conventionnels. Mme C. s’est vu prescrire une dose croissante de désipramine, qui a contribué à la soulager mais pas à guérir son inconfort abdominal.

Bien que les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine produisent un bénéfice chez certains patients avec SCI,⁸⁸ leur efficacité dans le soulagement des symptômes gastro-intestinaux de la dyspepsie fonctionnelle n’a pas été étudiée.

Traitement complémentaire. L’Iberogast, une préparation de 9 extraits de plantes, a été évalué dans plusieurs études européennes sur la dyspepsie fonctionnelle. Une récente étude multicentrique, en double aveugle, contrôlée contre placebo, incluant 315 patients avec dyspepsie fonctionnelle, a trouvé que l’Iberogast (20 gouttes par voie orale 3 fois par jour) améliorait significativement les symptômes dyspeptiques, tant à 4 semaines qu’à 8 semaines, comparé au placebo (p < 0,05), selon un score de symptômes validé.⁸⁹ L’Iberogast peut améliorer les symptômes dyspeptiques en augmentant la relaxation fundique et en stimulant la motilité antrale.⁹⁰

Médicaments en expérimentation. De nombreux traitements émergents sont destinés à normaliser la perception de la douleur et les fonctions motrice et réflexe gastro-intestinales dans la dyspepsie fonctionnelle. Divers neuropeptides, ainsi que leurs voies et leurs récepteurs, apparaissent comme des cibles thérapeutiques potentielles. Ces cibles potentielles incluent les récepteurs de la cholécystokinine, les récepteurs des opiacés, les récepteurs N-méthyle-D-aspartate (NMDA), et les récepteurs à la neurokinine.^23,36,73,87 La cholécystokinine est un neuropeptide supposé médier la douleur dans l’intestin. Le dexloxiglumide, un antagoniste de la cholécystokinine, réduit les symptômes dyspeptiques induits par la perfusion lipidique et la distension gastrique.⁹¹ Les récepteurs à la neurokinine (NK1, NK2, et NK3) sont largement exprimés dans le système nerveux entérique et sont supposés moduler la perception de la douleur dans le tractus gastro-intestinal. Bien que les antagonistes des récepteurs NK1 aient produit des effets antinociceptifs dans des études animales, ces résultats n’ont pas été reproduits chez l’homme.²³ Les récepteurs NMDA pourraient jouer un rôle dans l’hypersensibilité viscérale, et dans des modèles de rongeurs, l’antagonisme de N-méthyle-D-aspartate a réduit la réponse nociceptive à la distension colique.⁹²

RECOMMANDATIONS POUR MME C.
Comme Mme C., certains patients ne répondent pas aux schémas thérapeutiques standard ; ces patients pourraient tirer avantage d’une relation suivie avec un médecin qui les associerait aux décisions thérapeutiques. La thérapie comportementale peut aider à soulager les niveaux d’anxiété et à améliorer les symptômes.⁹³

À sa visite suivante, Mme C. a rapporté une amélioration de son inconfort épigastrique après 3 consultations chez le thérapeute cognitivo-comportemental. Elle semblait plus optimiste quant à son diagnostic, rapportait moins de douleurs épigastriques, et déclarait ne plus avoir de problèmes de nausées ou de brûlures d’estomac. Mme C. notait également une résolution de sa constipation avec la prise de polyéthylène glycol chaque soir. A ce stade, nous recommandons la poursuite de son traitement quotidien par IPP pour son pyrosis, avec pour objectif d’en réduire la posologie à sa prochaine visite, prévue dans 2 mois. Elle peut poursuivre le dompéridone (10 mg par voie orale 3 fois par jour) et le désipramine à faible dose pour ses symptômes dyspeptiques, ainsi que le polyéthylène glycol pour sa constipation. Mme C. projette de continuer ses consultations chez le thérapeute une semaine sur deux pendant les 2 prochains mois ; à ce moment, la nécessité de poursuivre le traitement sera réévaluée.

Le cas de Mme C. illustre les décisions complexes auxquelles sont confrontés les médecins de soins primaires lors de l’examen d’un patient dyspeptique. Les recommandations thérapeutiques actuellement disponibles,^4-6 associées à l’approche par étapes illustrée dans ce cas, devraient aider les praticiens dans l’exploration et le diagnostic de la dyspepsie fonctionnelle. La poursuite des études axées sur l’étiologie et la physiopathologie de ce trouble fortement prévalent devrait générer des options thérapeutiques plus efficaces dans l’avenir.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Brian E. Lacy, PhD, MD, Division of Gastroenterology and Hepatology, Area 4C, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, 1Medical Center Dr, Lebanon, NH 03756 (brian.e.lacy{at}hitchcock.org).

^a Rome se réfère au Groupe de travail des Critères de Rome sur les troubles gastro-intestinaux fonctionnels.

Autres contributions: Nous remercions le patient pour avoir partagé son histoire et nous avoir donné la permission de la publier.

Liens financiers: Le Dr Lacy a déclaré avoir travaillé comme consultant pour Novartis et Takeda et avoir reçu un financement sous la forme d’une bourse éducationnelle, à la demande de l’investigateur de AstraZeneca, Novartis, et Medtronics. Le Dr Cash a déclaré avoir travaillé comme consultant pour Novartis Pharmaceuticals, Takeda, Sucampo et Salix.

Affiliations aux auteurs: Division of Gastroenterology and Hepatology, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire (Dr Lacy); Division of Gastroenterology, Bethesda Naval Medical Center, Bethesda, Maryland (Dr Cash).

Ce cas a été présenté au the Medical Grand Rounds at the Dartmouth- Hitchcock Medical Center by Drs Lacy and Cash le 6 avril 2007.

Rédactrice en chef de la section Rencontres Cliniques: Margaret A. Winker, MD, Deputy Editor.

FMC disponible en ligne à www.jamaarchivescme.com et questions p 585.

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