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Une bonne chose en trop grande quantité?

Jeffrey Glassroth, MD

L'ÉTUDE D'ANDERSON ET COLLABORATEURS¹ dans ce numéro du JAMA démontre de façon convaincante que l'angio-scanner pulmonaire (CTPA) n'est pas inférieur à la scintigraphie pulmonaire avec ventilation-perfusion (/) pour éliminer une embolie pulmonaire (EP). La confirmation de ce point est réconfortant car le CTPA a montré une fourchette étendue de sensibilités dans la détection de l'EP,² mais a néanmoins été largement supplanté par la scintigraphie / pendant plusieurs années dans cette indication.³

Cette étude est aussi importante pour un certain nombre d'autres raisons. Premièrement, le schéma d'étude des investigateurs et les algorithmes de prise en charge utilisent le test du D-dimer,⁴ une évaluation de la probabilité d'EP avant le test,⁵ et une échographie veineuse des extrémités inférieures pour identifier une thrombose veineuse profonde. Essentiellement, l'étude représentait une comparaison frontale entre la scintigraphie / et le CTPA menée d'une façon qui dupliquait des conditions réelles de meilleures pratiques. Par ailleurs, comme il s'agissait d'une étude randomisée multicentrique avec un grand nombre de participants, ces résultats peuvent être généralisés en toute confiance. De plus, un grand pourcentage des participants de l'étude ayant un CTPA techniquement adéquat (73%) a eu une imagerie à l'aide d'un CT-scan multidétecteur. Ce fait est important car le scanner à multi-barrettes supplante rapidement le CTPA à plaque unique, en partie comme réponse technologique au fait que le CTPA à plaque unique était relativement insensible aux caillots distaux et manquait les petits caillots distaux (sous-segmentaires) de la vascularisation pulmonaire⁶ En effet, un des principaux arguments contre l'utilisation générale de la génération précoce des CTPA dans la détection de l'EP était la perception d'un manque de sensibilité pour détecter ces caillots.⁷ L'étude d'Anderson et collaborateurs 1 montre que ceci n'est plus le problème, du moins au niveau de détection de la scintigraphie /, longtemps la première technique d'imagerie dans cette indication.

Comme il arrive souvent dans la recherche, cette nouvelle étude soulève des questions supplémentaires et importantes. Parmi celles-ci, est-ce que le CTPA, s'il n'est pas inférieur à la scintigraphie /, est supérieur ou au moins aussi bon que les modalités d'imagerie de première intention chez les patients ayant ou suspects d'avoir une EP? Considérons les implications du CTPA selon la littérature. Du côté positif, en plus de la sensibilité, le CTPA a un bon accord entre les interprètes,⁸ est fortement spécifiques pour l'EP,^6,9 et élimine une partie de la subjectivité et de la confusion associées à l'interprétation de la scintigraphie / qui est exprimée en probabilité d'EP. L'angio-scanner peut aussi mettre en évidence d'autres explications des symptômes, même lorsque l'embolie est exclue¹⁰ et peut procurer d'autres informations cliniques importantes sur l'impact cardiaque des embols qui peuvent guider les décisions de prise en charge.¹¹

Les attributs moins désirables du CTPA sont la nécessité d'un produit de contraste avec son risque inhérent de réactions allergiques et de néphropathie de contraste et l'exposition substantiellement plus importante aux radiations par rapport à la scintigraphie /.¹² Un problème plus subtil est aussi posé par les données rapportées par Anderson et al. En particulier, le CTPA peut conduire à plus de diagnostics d'EP que la scintigraphie /. Ceci est suggéré par un nombre significativement plus important de patients dans le groupe CTPA que dans le groupe scintigraphie / ayant un diagnostic d'EP (un différence statistiquement significative) et par le fait qu'il a été démontré que plusieurs patients qui passaient un CTPA après une scintigraphie ayant exclu une EP, avaient une EP. Pourquoi ceci pourrait-il être un problème? Hypothétiquement, si le CTPA met en évidence des caillots qui n'ont probablement pas de signification clinique et si les patients avec ces caillots sont alors traités, ces patients sont alors inutilement exposés aux risques d'une anti-coagulation et aux implications d'avoir à porter un diagnostic d'EP. De plus, la société a à prendre en charge les coûts considérables qui y sont associés.

Est-il possible d'avoir une EP cliniquement significative? Les caillots qui ont le plus de probabilité d'être insignifiants sont petits et ne concernent qu'un pourcentage relativement faible de la vascularisation pulmonaire distale. En effet, environ 7% des patients diagnostiqués avec EP à l'aide d'un CTPA par Anderson et collaborateurs avaient des atteintes isolées sous-segmentaires pulmonaires. Ceci est similaire à la distribution rapportée dans d'autres études.^13,14 Toutefois, une analyse montre que les patients avec ce type de caillots peuvent avoir des tableaux cliniques très différents que les patients avec des caillots de plus grande taille; ils ont moins de probabilité d'avoir une nouvelle dyspnée ou une dyspnée s'aggravant, ou d'avoir une thrombose veineuse proximale détectée par ultrasons et ont plus de probabilité d'être assignés à une faible probabilité (avant test) d'avoir une EP.¹⁵ Ces patients ont aussi plus de probabilité d'avoir un test du D-dimer négatif.¹⁶ Ce profil pourrait bien avoir été à l'origine chez ces patients de leur exclusion dans de nombreuses études sur l'EP et peut-être d'avoir été insuffisamment pris en compte; L'estimation de 7% d'embolie des vaisseaux sous-segmentaires peut être une sous-estimation.

Quel risque représentent également les embolies pulmonaires isolées sous-segmentaires ? Deux récentes revues ont évalué le peu de données disponibles sur cette questions.^15,17 Elles suggèrent qu'un sous-groupe de patients avec une bonne réserve pulmonaire, pas de thrombose veineuse profonde et une prédisposition limitée à une thrombo-embolie ultérieure peuvent ne pas requérir d'anti-coagulation pour une EP isolée sous-segmentaire. Toutefois, ignorer une EP potentiellement significative pose en soi d'autres problèmes, comme le montrent les 8 participants de l'étude d'Anderson et al, dont certains ont eu des caillots non visualisés par le CTPA ou la scintigraphie / mais qui ont par la suite développé une thrombo-embolie veineuse dont une fatale.

Quelles sont les implications cliniques de ces observations, et comment cette information doit-elle être prise en compte dans les décisions de prise en charge ? Premièrement, les praticiens doivent envisager la probabilité d'une EP de manière structure en se basant sur les antécédents du tableau clinique du patient et l'examen physique de la même façon Anderson et collaborateurs l'ont fait, et baser ces évaluations, pour envisager, si nécessaire un test du D-dimer. Ces 2 étapes peuvent diminuer substantiellement la probabilité qu'une EP, du moins des larges caillots, soit présenté18 et obvier le besoin d'autres études. Là où persistent encore des questions, comme le cas de certains patients dont la probabilité d'EP peut ne pas être très élevée, mais dont les comorbidités les placent à haut risque en cas de survenue d'une embolie, d'autres analyses doivent être poursuivies. En cas de disponibilité, des études échographiques des extrémités inférieures pour chercher une thrombose veineuse profonde pour traiter ces patients avec ce type de caillots, est la prochaine étape raisonnable. Si une thrombose veineuse profonde est exclue ou si une échographie n'est pas disponible, alors une imagerie du thorax est indiquée. Actuellement, avec nos connaissance sur le CTPA, l'utilisation de scanners multi-détecteurs, semble être un choix excellent d'imagerie à moins qu'il n'y ait une contre-indication à l'administration du produit de contraste ou, peut-être, une grossesse, en raison de la forte dose de radiation avec le CTPA. Pour les patients qui ne peuvent pas être étudiés par un CTPA multi-barrettes, la scintigraphie / est toujours disponible. Il est à noter, qu'il n'existe pas de preuves dans l'étude d'Anderson et al 1 qu'un simple scan soit supérieur à une scintigraphie /.

Par ailleurs, une compréhension plus approfondie est nécessaire pour les caillots distaux sous-segmentaires. Ainsi, quelle est l'évolution naturelle de ces caillots? Des sous-groupes de patients avec ce type de caillots partagent-ils facilement des caractéristiques qui les placent à un risque plus haut ou plus faible d'événements négatifs? Y-a-t-il encore un rôle pour l'angiographie conventionnelle? Les réponses demanderont d'autres études cliniques, impliquant probablement de multiples centres compte tenu de la faible proportion de patients affectés. On ne sait pas si l'on doit traiter ou pas ces patients et la décision sera prise au cas par cas pour le moment.

Il y a 30 ans, Robin¹⁹ disaient que "l'empereur de l'embolie n'a pas de vêtements" car les surestimations de la prévalence de l'EP et la sous-utilisation des diagnostics disponibles conduisent à un excès de diagnostics. Aujourd'hui, les diagnostics sont meilleurs et offrent probablement de meilleures estimations de la prévalence, mais les praticiens peuvent ne pas savoir que faire de ces informations. La technologie disponible et des essais bien construits devraient toutefois, fournir des réponses aux importantes questions sur les EP. Dans ce sens, peut-être, l'empereur sera partiellement habillé.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Jeffrey Glassroth, MD, Department of Medicine, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, 303 E Chicago Ave,Ward 4-009, Chicago, IL 60611 (j-glassroth{at}northwestern.edu).

Les éditoriaux représentent l'opinion des auteurs et du JAMA et pas celles de l'American Medical Association.

Liens financiers: Aucun déclaré.

Affiliation de l'auteur: Department of Medicine, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois.

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ARTICLES EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:2711.
Texte Complet  

L'angio-scanner pulmonaire: une alternative à la scintigraphie de ventilation/perfusion chez des patients suspects d'embolie pulmonaire? Un essai randomisé contrôlé.
David R. Anderson, Susan R. Kahn, Marc A. Rodger, Michael J. Kovacs, Tim Morris, Andrew Hirsch, Eddy Lang, Ian Stiell, George Kovacs, Jon Dreyer, Carol Dennie, Yannick Cartier, David Barnes, Erica Burton, Susan Pleasance, Chris Skedgel, Keith O'Rouke, et Philip S. Wells
JAMA. 2007;298:2743-2754.
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