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  Vol. 296 No. 9, 6 Septembre 2006 TABLE OF CONTENTS
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Prolongation de la durée du travail et risque de blessures percutanées spontanément rapportées chez les internes

Najib T. Ayas, MD, MPH; Laura K. Barger, PhD; Brian E. Cade, MS; Dean M. Hashimoto, JD, MD; Bernard Rosner, PhD; John W. Cronin, MD; Frank E. Speizer, MD; Charles A. Czeisler, PhD, MD


RÉSUMÉ

Contexte Au cours de la première année de formation, les internes travaillent communément pendant plus de 24 heures. Ces périodes étendues de travail sont associées à une augmentation des risques d'accident automobile, en particulier au cours des retours à domicile. Les internes peuvent présenter d'autres risques de blessures professionnelles

Objectif Evaluer la relation entre une prolongation de la période de travail et les taux de blessures percutanées dans une population variée d'internes aux Etats-Unis.

Schéma, environnement et participants Etude nationale prospective de cohorte chez 2737 internes sur une estimation de 18 447 internes inclus dans des programmes de résidents aux Etats-Unis entre juillet 2002 jusqu'à mai 2003. Chaque mois, des enquêtes approfondies par Internet vérifiant les horaires de travail et la survenue de blessures percutanées au cours du mois précédent étaient envoyées à tous les participants. Des analyses croisées de cas étaient effectuées parmi les sujets.

Principaux critères de jugement Comparaison des taux de blessures percutanées au cours d'une journée de travail (6:30 à 17:30) après un travail de nuit (prolongation du travail) vs travail de jour non précédé par un travail de nuit (pas de prolongation du travail). Nous avons aussi comparé les blessures au cours de la nuit (23:30 à 7:30) vs au jour (7:30 à 15:30).

Résultats Sur un total de 17 003 enquêtes mensuelles, 498 blessures percutanées ont été rapportées (0.029/interne-mois). Dans 448 cas de blessures, au moins un facteur inducteur était rapporté. Défaut de concentration et fatigue étaient les deux facteurs inducteurs les plus fréquemment rapports (64% et 31% des blessures, respectivement). Les blessures percutanées étaient plus fréquentes au cours de la prolongation du travail comparé aux périodes sans extension du travail (1,31/1000 chance vs 0,76/1000 chance, respectivement; rapport de cotes [OR], 1,61; intervalle de confiance à 95% [IC], 1,46-1,78). Les blessures au cours des périodes étendues de travail sont apparues après en moyenne 29,1 heures consécutives de travail; les blessures au cours des périodes non étendues de travail sont apparues après en moyenne 6,1 heures consécutives de travail. Les blessures ont été plus fréquentes au cours de la nuit que durant le jour (1,48/1000 chances vs 0,70/1000 chances, respectivement; OR, 2,04; IC 95%, 1,98-2,11).

Conclusion La prolongation des heures de travail et le travail nocturne étaient associés à une augmentation du risque de blessure percutanée dans cette étude sur une population de médecins au cours de leur première année de formation clinique.

JAMA. 2006;296:1055-1062.


Les expositions à des fluides contaminés à partir de piqûres d'aiguilles percutanées et de coupures sont des risques sérieux de la formation médicale de troisième cycle. Ces blessures peuvent entraîner la transmission de pathogènes sanguins, dont les virus de l'hépatite, de l'immunodéficience humaine acquise et ont donc des implications sanitaires professionnelles significatives.1 Les facteurs contribuant à la survenue de ces blessures percutanées chez les médecins n'ont pas été bien étudiées. Nous avons émis l'hypothèse que le manque de sommeil peut jouer un rôle dans la survenue de ces incidents.2

Les enregistrements polysomnographiques chez des internes (résidents de première année après le diplôme) ont révélé que le manque de sommeil induit par la prolongation répétée des heures de travail (> 24 heures) doublait le risque de défaut d'attention au cours des rotations en unités de soins intensifs.3,4 Chez les internes devant travailler toutes les trois nuits, la prolongation de la durée du travail correspond à la moitié de l'ensemble des périodes travaillées et à plus de 80 % des heures de travail. Une telle intensité de travail entraîne un manque chronique de sommeil, avec des épisodes surimposés de manque aigu de travail lorsque les internes ont un appel nocturne, car ils dorment en moyenne seulement 2,6 heures au cours de ces périodes prolongées de travail et n'ont souvent aucun sommeil.5 Ce degré de manque de sommeil entraîne une diminution de la vigilance, de la preformance cognitive et de la fonction motrice.6-8 Les internes ont le double d'accidents automobiles lorsqu'ils conduisent après une période prolongée de travail par rapport à une période normale.5 Toutefois, la relation entre la prolongation de la durée de travail (et le travail nocturne en général) et les taux d'incidents professionnels au travail n'a pas été bien étudiée. Nous avons émis l'hypothèse que les taux de blessure augmentaient avec les heures consécutives de travail et que les taux de blessures seraient plus important au cours de la nuit par rapport à la journée.

Les objectifs de cette étude étaient de décrire l'épidémiologie et les facteurs contribuant des incidents professionnels survenant chez des internes et d'évaluer la relation entre ces incidents professionnels et la prolongation des heures de travail nocturne. Nous avons mené une étude nationale prospective de cohorte à l'aide d'enquêtes par Internet sur les incidents percutanés spontanément rapportés chez des résidents au cours de leur première année après diplôme et inclus dans des programmes de résidanat américains entre 2002 et 2003.


MÉTHODES

En avril 2002, des publicités par e-mail sur l'étude ont été envoyées par l'Association of American Medical Colleges à 18447 étudiants en médecine qui étaient appariés par le National Residency Matching Program (NRMP). Au printemps de 2002, nous avons aussi envoyé des publicités par email à toutes les adresses email connus des étudiants en médecine de 4ème année.5 Les publicités disaient: « nous voudrions vous inviter à participer à une excitante étude sur les horaires de travail et la santé. Il s'agit d'une enquête nationale destinée à évaluer les rythmes de travail des étudiants, des dentistes et des médecins et à voir quel est l'impact sur la santé et la sécurité ». Ces emails dirigeaient les participants vers un site Internet sécurisé qui fournissait des informations détaillées sur l'étude et servait de consentement éclairé électronique. Le but de l'étude était formulé comme l'invitation; tous les participants étaient inclus dans une loterie.

En juin 2002, des liens avec mot de passé étaient envoyés par email aux internes volontaires pour participer à l'étude. Ces liens les dirigeaient vers un site Internet sécurisé pour remplier une enquête initiale qui recueillait des données sur le fond, incluant le type de programme de résident suivi et des informations démographiques; les internes qui remplissaient cette enquête constituaient les participants de l'étude. A partir de juillet 2002 et le 28 de chaque mois par la suite, des emails étaient envoyés aux participants, les dirigeants vers un site Internet sécurisé pour remplir une enquête mensuelle. Un maximum de trois rappels était envoyé chaque mois, et l'enquête était disponible sur le site Internet jusqu'au 27 du mois suivant. Un participant pouvait répondre à chaque enquête mensuelle seulement une fois.

L'enquête mensuelle contenait des questions détaillée sur les heures de travail, le sommeil, la rotation du travail au cours du mois (sale, unité de soins intensifs, vacations, soins ambulatoires, consultations hospitalières), jours de repos et nombre de périodes prolongées de travail (définies comme étant au moins 24 heures continue de travail. Chaque mois, les internes se voyaient poser la question suivante: « au cours du mois de_____, avezvous personnellement été exposé professionnellement à du sang contaminé ou à d'autres liquides corporels? »

L'hébergement et la maintenance des sites Internet étaient sous le contrôle de Pearson NCS, Inc (Eagen, Minn). Les données étaient transmises électroniquement de façon hebdomadaire par des moyens sécurisés de Pearson NCS au Brigham and Women's Hospital. Toutes les données démographiques et potentiellement identifiables étaient stockées séparément de la base de données principales. Un certificat de confidentialité était émis par les Centers for Disease Control and Prevention. L'Agency for Healthcare Research and Quality soutenant également cette recherché, les données étaient protégées confidentiellement par statut fédéral (Public Health Service Act 42 USC) Le Brigham and Women's Hospital/Partners Health Care System Human Research Committee a approuvé les procédures du protocole.

Documentation des incidents professionnels

Tous les répondeurs qui rapportaient une exposition professionnelle à du sang potentiellement contaminé ou à un liquide corporel étaient dirigés vers une enquête détaillée supplémentaire qui demandait des informations approfondies sur l'incident, incluant le type d'exposition, (ie, piqûre d'aiguille creuse, piqûre à pointe solide, éclaboussures, morsures, autres lacérations, ou autres), la localisation de l'exposition (ie, salle pré-opératoire, salle d'opération, consultation ambulatoire, urgences, salle de travail et d'accouchement, radiologie, chambre de patient en dehors de l'unité de soins intensifs, chambre en USI, autres), temps d'exposition, si l'exposition avait été rapportée au service de médecine du travail, nombre d'heures travaillées au moment de l'exposition. Il était aussi demandé aux internes ce qui des éléments suivants avait contribué à l'exposition: le fait d'avoir laissé un instrument aigu exposé, l'avoir passé à quelqu'un d'autre, le rebouchage d'une aiguille, éclaboussure de liquide, mouvement du patient, éclairage insuffisant, fatigue, manque de concentration. Les réponses multiples étaient permises.

Pour classer l'exposition comme étant percutanée, l'événement devait avoir été la conséquence d'une piqûre d'aiguille ou d'une coupure avec un instrument acéré (scalpel ou verres cassé). Nous avons inclus les seuls incidents dans lesquels l'interne documentait la localisation et le moment d'exposition dans les questions du suivi.

Validation des heures de travail

Comme il a été précédemment rapporté, 3 un sous-groupe randomisé d'internes (n = 192 [7 %]) avait rempli des journaux quotidiens sur leur travail, en rapportant les heures travaillées et les heures de travail prolongées validées dans une étude séparée avec un suivi des heures de travail continu par observation directe et enregistrement polysomnographique. Les personnes remplissaient ces journaux pendant au moins 21 jours sur 28 et remplissaient l'enquête mensuelle correspondante. Les heures moyennes (DS) rapportées au cours de l'enquête mensuelle (249,8 [75,3] heures) vs heures réelles travaillées, indiquées dans les journaux quotidiens (244,0 [69,3] heures), étaient fortement corrélées (Pearson r = 0,76; p < 0,001). Dans un sous-groupe de 40 internes, le nombre moyen de périodes de travail prolongées rapporté dans l'enquête mensuelle (3,6 [3,3]) était fortement corrélé avec le nombre de périodes de travail prolongées rapporté dans les journaux quotidiens (3,5 [2.8]) (r = 0,94; p < 0,001).

Analyse statistique

Le taux mensuel d'incidents professionnels (IP) était calculé en divisant le nombre d'IP par le moment à risque (nombre total d'enquêtes mensuelles retournées). Les taux étaient calculés pour les internes dans des programmes de résidanat en médecine interne, chirurgie, obstétrique et gynécologie, pathologie, médecine familiale, psychiatrie, pédiatrie, et médecine d'urgence. Les taux d'IP dans les différentes spécialités étaient comparés par des tableaux de contingence {chi}2 pour déterminer si une différence significative existait par rapport au taux moyen. Une même analyse était faite pour évaluer les taux de rapports aux services de médecine du travail et leur variation par spécialité.

Evaluation du risque associé à une prolongation des heures de travail. Nous avons déterminé si les risques d'IP augmentaient Durant la dernière partie de la période de prolongation de la garde (ie, après 20 ou plus d'heures travaillées: IP en travail prolongé) par rapport au taux au cours des 12 premières heures de travail (IP en travail normal). Pour ajuster sur le temps dans la journée et les influences circadiennes, nous avons inclus seulement les IP qui étaient survenus au cours de ce qui serait considéré comme une journée normale de travail (entre 6h30 et 17h30). Les IP en travail prolongé représentaient les blessures survenant durant la journée de travail après un travail de nuit à l'hôpital. Le nombre d'opportunités de survenue d'IP en travail prolongé au cours du mois était évalué comme étant le nombre de périodes de travail prolongées dans le mois. Le nombre d'opportunités de survenue d'IP en travail normal était estimé comme étant le nombre de jours évalués dans le mois (28) moins le nombre de jours non travaillés rapporté et de périodes en travail prolongé au cours du mois.

Seulement les mois au cours desquels la moyenne rapportée de la prolongation des heures de travail était d'au moins 32 heures étaient inclus dans cette analyse car nous voulions n'étudier que les mois durant lesquels les internes étaient de garde pendant un intervalle significatif après avoir travaillé la nuit. Les mois au cours desquels les internes rapportaient trois semaines ou plus d'activité nocturne, travaillaient moins de 150 heures, moins de 7 jours ou pour lesquels le nombre rapporté d'heures travaillées à l'hôpital était non significatifs étaient exclus de l'analyse (voir section suivante).

Evaluation des risques nocturnes vs diurnes. Afin de comparer les risques d'IP entre la nuit (23h30 à 7h30) et le jour (7h30 à 15h30), nous avons calculé le nombre d'IP jour par rapport à nuit. Ces intervalles avaient été choisis car nous pensions que presque tous les internes n'ayant pas de jour de repos travailleraient au cours de ces heures de travail, tandis que seuls les internes qui étaient de garde seraient au travail au cours de la nuit. Le nombre d'opportunités de survenue d'IP le jour au cours du mois était estimé comme étant le nombre de jours évalués dans le mois (28) moins le nombre de jours rapportés non travaillés au cours du mois. Le nombre d'opportunités de survenue d'IP la nuit était estimé comme étant le nombre de périodes de travail prolongées spontanément rapportées au cours du mois car la plupart des internes travaillent la nuit seulement lors de périodes de travail prolongées. Pour chaque participant, les nombres totaux et les opportunités de survenue d'IP étaient additionnés pour toutes les enquêtes mensuelles retournées par l'interne.

Pour cette analyse, nous avons inclus seulement les mois au cours desquels l'interne rapportait avoir travaillé au moins 150 heures (une moyenne de 35 heures par semaine) et au moins 7 jours dans le mois. Les mois qui ne répondaient pas à ces critères étaient exclus, en présumant qu'ils représenteraient les mois incluant les vacations ou les consultations spécifiques ayant peu de périodes prolongées de travail et les procédures médicales (l'inclusion de ces mois aurait pu exagérer les différences entre les taux nocturnes et diurnes. Les mois au cours desquels les internes rapportaient trois semaines ou plus d'activité nocturne fluctuante étaient exclus. Toutefois, une analyse secondaire sans ces exclusions n'a pas modifié significativement les résultats. Les mois au cours desquels le nombre rapporté de prolongation de durée de travail et le nombre rapporté d'heures travaillées à l'hôpital n'étaient pas consistants (nombre d'heures rapportées de travail < 24 fois le nombre de périodes prolongées de travail), étaient aussi exclus de l'analyse (203 [1,2 %] mois).

Pour évaluer les relations entre le risque d'IP et le moment du jour ou la durée du travail, nous avons utilisé un schéma de cas interpersonnel croisé dans lequel chaque participant représentait une strate séparée, et un rapport de cotes combiné a été produit à l'aide d'un test de Mantel-Haenszel test.9,10 Chaque participant étant son propre contrôle, le schéma de l'étude de cas croisé élimine le besoin de rechercher des facteurs de confusion potentiels entre les sujets tels que les différences en âge, sexe, ou spécialité médicale. Des analyses similaires ont été réalisées après classification des blessures selon la localisation (ie, en USI, salle de travail ou d'accouchement et salle d'opération). Pour les incidents en USI, seuls les mois au cours desquels les internes avaient rapporté 3 semaines ou plus en USI étaient pris en compte dans l'analyse. Pour évaluer les effets possibles de rapporter des biais, des analyses de sensibilité qui incluaient des données d'internes qui avaient rempli les enquêtes initiales et les 11 suivantes étaient rapportées

Nous avons aussi évalué si les IP survenus la nuit avaient plus de probabilité d'être associés à la fatigue ou un manque de concentration que les IP diurnes et si les IP au cours des périodes de travail prolongées avaient plus de probabilité d'être associés à ces deux facteurs que les IP au cours des heures normales de travail. Les pourcentages ont été comparés avec un test du {chi}2.

Dans les analyses post-hoc, nous avons comparé les résultats entre les 5 premiers mois et les 5 derniers mois de l'année d'internat pour les participants ayant répondu à toutes les enquêtes et aussi par sous-groupes d'âge et de sexe.

Une version 8.2 SAS (SAS Institute Inc, Cary, NC) a été utilisée pour réaliser les analyses statistiques. La significativité était définie par un taux de 0,05 (tests bilatéraux).


RÉSULTATS

Parmi les 18 447 étudiants en médecine compatibles dans le NRMP, 3429 (19 %) ont répondu à l'annonce email initiale et ont été volontaires par réponse électronique pour être inclus dans l'étude. Parmi ceux-ci 2737 (80 %) ont rempli l'enquête initiale et ont composé la cohorte de l'étude. Le nombre moyen (DS) d'enquêtes soumises chaque mois a été de 1 548 (376). Le nombre moyen d'enquêtes remplies par chaque participant a été de 7,2 (4,0). Chez les participants, 682 (25 %) ont rempli toutes les enquêtes (initiales et les 11 mois suivants). Nous avons recueilli au total 19740 enquêtes (2737 enquêtes initiales et 17003 mensuelles) pour un total de 1417 personnes-années d'observations.

La cohorte de l'étude était composée de 53 % de femmes et de 47 % d'hommes, pour un âge moyen (DS) de 28,0 (3,9) ans (extrêmes, 21-51 ans). Parmi les participants, 2326 (85 %) étaient diplômés de facultés de médecine des Etats-Unis appartenant à 43 états et 411 (15 %) de facultés de médecine étrangères. Par rapport à tous les inscrits dans la base de données Electronic Residency Application Service, le pourcentage de résidents de sexe féminin était plus important dans notre cohorte (53 % vs 41 %) et l'âge moyen de nos internes était plus bas (28,0 ans vs 30,2 ans). (Données de Electronic Residency Application Service; P. Jolly, communication écrite, juillet 2006). La distribution des spécialités médicales des participants de l'enquête (79 % spécialités médicales, 11 % chirurgicales et 10 % autres/non spécifiées) différait un peu de la distribution des spécialités comparables du NRMP (88 % spécialités médicales, 12 % chirurgicales).11

Fréquence et caractéristiques des IP

Au cours de l'intervalle de l'étude, 1 551 expositions à des liquides corporels contaminés ont été rapports; 1051 d'entre eux n'ont pas été considérés comme étant des IP. La plupart des incidents non IP étaient des éclaboussures (916); des expositions à des sécrétions respiratoires contaminées, des vomissements sanguins et des morsures ont été aussi rapportées. Peu de ces incidents non IP (7,5 %) ont été rapports au service de médecine du travail.

Cinq cents IP ont donc été identifiés dont deux manquaient de documentation sur le temps ou la localisation de survenue de l'événement et ont été exclus de l'analyse. Parmi les 498 IP documentés restants, 294 étaient dus à des lacérations avec un instrument acéré (tel qu'un scalpel) et 204 à des piqûres d'aiguilles (creuses ou sutures). Les taux et les localisations des expositions par type de résidents sont montrés dans le Tableau 1. Globalement, le taux d'IP a été de 0,0293 par interne/mois. Cependant, les taux de blessures variaient significativement, en fonction du type de résidents (p < 0,001). Les résidents en obstétrique/gynécologie, anatomo-pathologie et chirurgie avaient un taux moyen d'IP significativement plus important que le taux moyen des 8 spécialités, avec des taux d'incidence de 0,0975, 0,0530, et 0,0717 blessure par interne/mois, respectivement. Les internes en psychiatrie, en médecine interne et en pédiatrie avaient des taux significativement plus bas que le taux moyen. Globalement, 58 % des incidents IP avaient été rapports au service de médecine du travail, avec une différence significative selon la spécialité (p < 0,01). Les internes en obstétrique/gynécologie avaient un pourcentage significativement plus important de blessures rapportées aux services de médecine du travail, par rapport au taux moyen, alors que les internes en médecine familiale avaient significativement moins de probabilité de rapporter leur IP. Les IP des autres spécialités n'étaient pas significativement différents du taux moyen.


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Tableau 1.. Localisations et taux de blessures percutanées par programme de résidanat.


Pour 448 blessures (90 %) sur 498, un facteur contributif ou plus à l'incident ont été rapportés (Tableau 2). Le facteur contributif le plus souvent rapporté a été un manqué de concentration (286 [63.8 %] des incidents), suivis par la fatigue (139 [31,0 %] des incidents). La présence d'une exposition à un élément acéré (18,1 %) et un mouvement inattendu du patient (16,5 %) ont été également fréquemment des facteurs contributifs rapportés.


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Tableau 2.. Facteurs rapportés par les internes comme ayant contribué aux blessures percutanées (N = 448)*.


Risque associé à la prolongation de la durée du travail

Les résultats de l'analyse croisée des cas interindividuelle pour les IP lors de la prolongation du travail vs les IP en travail normal sont montrés dans le Tableau 3. Les IP lors du travail prolongé, suivant un travail de nuit, sont apparus en moyenne à 12 h 10 (intervalle de confiance à 95 % [IC], 11:11 to 13:09) après une moyenne de 29,1 heures consécutives (IC 95 %, 27,8-30,4 heures) de travail. Les IP en travail normal, qui n'étaient pas précédés d'un travail de nuit, sont apparus en moyenne au même moment de la journée (12:07; IC 95 %, 11:20 à 12:53) après une moyenne de 6,1 heures consécutives (IC 95 %, 5,4-6,9 heures) de travail.


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Tableau 3.. Blessures percutanées au cours des heures diurnes (6h30 à 17h30) pour le travail normal et pour le travail prolongé *.


Le taux d'IP lors du travail prolongé (1,31 [IC 95 %, 0,88-1,75] par 1000 opportunités) était significativement plus important que le taux d'IP lors du travail normal (0,76 [IC 95 %, 0,54-0,98] pour 1 000 opportunités) (OR, 1,61; IC 95 %, 1,46-1,78). L'importance de cet effet a été similaire indépendamment de la localisation.

Les IP lors du travail prolongé avaient significativement plus de probabilité d'être associé à la fatigue en tant que facteur contributif. Parmi les 32 IP lors du travail prolongé pour lesquels au moins 1 facteur contributif était rapporté, 14 (44 %) avaient cité la fatigue comme facteur. Parmi les 38 IP en période de travail normal pour lesquels au moins un facteur contributif était rapporté, la fatigue était citée chez 7 (18 %) (p = 0,02). Le pourcentage d'IP associé au manque de concentration n'était pas significativement différent pour les IP lors du travail prolongé vs les IP lors du travail normal (24 [75 %] vs 22 [58 %], respectivement; p = 0,13).

Risque associé au travail nocturne

Les résultats de l'analyse des blessures nocturnes vs blessures diurnes sont montrés dans le Tableau 4. Les IP diurnes sont précédées par une moyenne de (DS) de 10,0 (9,6) heures consécutives de travail; les IP nocturnes étaient précédées par une moyenne de 17,5 (6,7) heures consécutives de travail. Le taux d'IP était deux fois plus élevé au cours de la nuit (1,48 [IC95 %, 1,19-1,79] pour 1000 opportunités) que durant le jour (0,70 [IC 95 %, 0,61-0,79] pour 1 000 opportunités) (OR, 2,04; IC 95 %, 1,98-2,11). Les taux étaient plus importants au cours de la nuit que pendant le jour pour les IP dans toutes les localisations autres que les salles d'opération.


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Tableau 4.. Blessures percutanées survenues au cours de la journée (7h30 à 15h30) vs la nuit (23h30 à 7h30)*.


Les blessures percutanées la nuit avaient significativement plus de probabilité d'être associée à la fatigue comme facteur contributif. Pour les 91 IP nocturnes pour lesquels au moins un facteur contributif a été rapporté, 51 (56 %) citaient la fatigue comme facteur contributif. Pour les 191 IP diurnes pour lesquels au moins un facteur contributif était rapporté, 47 (25 %) citaient la fatigue comme facteur (p < 0,001). En comparaison, le pourcentage d'IP pour lesquels un manque de concentration était rapporté comme facteur contributif n'était pas significativement différent au cours de la nuit par rapport à la journée, (57 [62 %] vs 120 [63 %], respectivement; p = 0,98).

Analyses de sensibilité et analyses post-hoc

Pour comprendre le problème des biais (la possibilité que certains participants puissent avoir rempli une enquête mensuelle seulement au cours des mois durant lesquels un événement déclarable était survenu), les analyses précédentes ont été répétées à l'aide des seuls participants qui avaient rempli les 12 enquêtes (initialement et les 11 enquêtes suivantes). Les rapports de cotes à la fois pour les heures de travail prolongées et les heures de travail normale (OR, 1,52; IC 95 %, 1,11-2,07) et de nuit vs de jour (OR, 2,20; IC 95 %, 2,05-2,37) étaient significativement plus élevés que 1 et similaires en importance aux résultats incluant tous les participants.

Les taux d'IP au cours des 5 premiers mois de l'internat étaient significativement plus élevés qu'au cours des 5 derniers mois (0,036 vs 0,024 par interne-mois; p = 0,005). Toutefois, le rapport de cotes pour le risque d'IP lié à une prolongation de la durée du travail et au travail de nuit n'était pas different entre ces deux intervalles. Des associations statistiquement significatives entre l'IP et à la fois la prolongation du travail et le travail de nuit ont été observés dans les analyses de sousgroupes chez les hommes, femmes et internes de 28 ans ou plus jeunes et les internes de plus de 28 ans.


COMMENTAIRE

Dans cette étude, les internes ont fréquemment rapporté des IP, avec une augmentation du risque s'associant à une prolongation de la durée du travail et au travail de nuit. Les internes en chirurgie et en obstétrique/gynécologie avaient le risque le plus important, avec des taux de 0,07 et de 0,10 incident par interne-mois, respectivement, sans doute en raison de la réalisation de procédures plus invasives que les autres spécialités.

La fatigue a été fréquemment rapportée comme facteur contributif d'IP apparaissant après des heures prolongées de travail par rapport à ceux survenant après un travail normal. L'association de ces blessures avec la durée prolongée des heures de travail est probablement due aux effets négatifs cognitifs du manque de sommeil associé à ce travail prolongé, ce qui est compatible avec les données expérimentales.12 Vingt-quatre heures de veille continue entraîne une altération de la performance cognitive comparable à celle induite par une concentration sanguine d'alcool de 100 mg/dl, un taux compatible avec une intoxication légale dans beaucoup d'états.13 Les résidents travaillant avec des périodes prolongées de travail ont commis 40 % de plus d'erreurs au cours de tests simulés de conduite, avec une altération de leur performance comparable à celle induite chez les mêmes personnes en formation par une consommation d'alcool qui augmentait l'alcoolémie de 40 à 50 mg/dl.14 Une diminution marquée dans la performance automobile et un doublement des erreurs lors d'une simulation de laparoscopie ont été observés chez les internes en chirurgie après un travail de nuit de 17 heures sans sommeil par rapport à la performance après une nuit normale de sommeil.7

Dans notre étude, les taux d'IP ont été beaucoup plus élevés la nuit que le jour dans toutes les localisations autres que la salle d'opération, ce qui est compatible avec les données de Parks et al, 2 bien que dans cette étude, l'exposition soit basée sur les rythmes estimés de travail plutôt que sur la mesure validée des heures travaillées. Comme pour la prolongation des heures de travail, nous avons observé que la fatigue était rapportée plus souvent comme facteur de contribution des blessures nocturnes par rapport aux blessures diurnes, et certains taux en excès des taux nocturnes peuvent refléter les effets des périodes prolongées de travail. De plus, il existe des rythmes circadiens marqués concernant la performance qui peuvent dégrader la coordination motrice et la vigilance la nuit.12,15 Le manque de sommeil aigu et chronique augmente aussi le besoin neurologique de sommeil, augmente le risque de fautes d'attention et altère la performance et la mémoire à court terme.6,16

L'augmentation du taux nocturne d'IP peut aussi être liée l'inertie du sommeil, un état d'altération cognitive transitoire qui survient immédiatement en sortant du sommeil et dont on a montré qu'elle modifie nettement la performance cognitive.17 Les internes essayent typiquement de dormir au cours de leurs périodes prolongées de travail mais sont souvent réveillés au cours de la nuit lorsque les patients ont besoin d'être immédiatement évalués et traités. Dans cette cohorte, les internes ont dormi en moyenne 2,6 heures au cours de leurs périodes prolongées de travail.5 La réalisation de procédures complexes invasives au cours du moment suivant le réveil peut rendre l'interne apte à subir les effets négatifs de l'inertie du sommeil qui se surimpose sur la baisse circadienne du temps de réaction et de la vigilance.

Les observations nocturnes ont pu subir l'influence de facteurs de confusion en raison des différences de l'activité des hôpitaux durant la nuit que nous n'avons pu évaluer. Les hôpitaux peuvent avoir des équipes réalisant des phlébotomies ou des procédures intraveineuses disponibles durant le jour de façon à ce que les internes aient à faire plus de ponctions utilisant des aiguilles durant la nuit. De plus, les profils d'admission et de transfert peuvent entraîner un besoin accru d'internes capables de réaliser des ponctions veineuses la nuit que durant le jour. Toutefois, moins de patients, sont habituellement admis la nuit que durant le jour et moins de procédures programmées sont faites la nuit par rapport à la journée. En prenant en compte ces facteurs potentiels de confusion, les résultats sont compatibles avec les données précédentes biologiques et obtenues sur le terrain.2,3,16

La pression pour effectuer rapidement les procédures, qui peut varier avec le moment de la journée et dans les différentes spécialités peut avoir contribué à nos observations. Les salles d'opération tendent à être plus occupées durant le jour que durant la nuit, ce qui peut rendre compte de l'augmentation du taux de blessures en salle d'opération durant le jour. En comparaison, le personnel dans les services d'obstétrique peut être plus occupé la nuit lorsque le personnel est moins nombreux; l'initiation d'un travail spontanée étant à son pic habituellement la nuit, ceci peut faire faire plus de procédures pour le personnel sur place.18

Il existe un nombre de limites à notre étude. Premièrement, les 2 737 internes qui étaient volontaires pour participer et former la cohorte de l'étude représentent une faible proportion des 18 447 internes américains. Toutefois, ce taux d'inclusion est similaire aux larges études épidémiologiques telles que la Physicians'Health Study I et la Physicians' Health Study II, dans lesquelles des publicités étaient envoyées aux participants potentiels à ces recherches dans tout le pays en espérant que seulement un faible pourcentage serait inclus.19,20 Néanmoins, il est possible que nos participants ne soient pas représentatifs de toute la population des internes. Les internes étaient informés que l'étude était conçue pour examiner la relation entre les heures de travail est les résultats sur la sécurité. Il est possible que des internes qui étaient plus intéressés par cette question ou qui avaient une prédisposition à être plus touchés par les longues heures de travail avaient plus de probabilité d'être volontaires pour participer à cette étude, biaisant potentiellement les résultats. Les participants se comparant à euxmêmes, le schéma cas avec croisement a pu réduire mais pas éliminer ce biais potentiel.

De plus, l'échantillon de notre étude était similaire à la population générale des internes mais pas identique. Notre cohorte était relativement plus jeune et avait relativement un pourcentage plus élevé de femmes que celle qui pose candidature à l'internat et avait moins de diplômés étrangers en différant légèrement dans la distribution des spécialités par rapport à celles comparables à l'internat. Bien qu'il soit possible que nos observations ne tiennent pas par rapport à une distribution plus représentative de la population, nous pensons qu'il est improbable que ces caractéristiques aient contribué de façon marquée au risque observé.

Deuxièmement, bien que nos documents soient bases sur des rapports spontanés et détaillés, nous n'avons pas validé ces rapports par une observation directe. Nous avons cherché à minimiser ce problème en incluant seulement les incidents accompagnés par des informations les corroborant; nous pensons qu'il est improbable que les internes aient pu inventer les rapports détaillés des blessures. Néanmoins, il est possible qu'il existe un excès ou une sous-estimation des rapports; de plus, nous ne pouvons exclure un biais dans le rapport des incidents nocturnes ou des incidents après une période prolongée de travail.

Troisièmement, les participants peuvent avoir réalisé des procédures plus invasives après une durée prolongée de travail. Nous doutons que ceci soit une explication raisonnable à nos observations, car les internes travaillant au cours de la journée après une nuit de travail transfèrent typiquement les responsabilités des soins aux patients à leurs collègues et en conséquence réalisent moins de procédures invasives.

Bien qu'il soit possible que les internes aient renvoyé plus d'enquêtes lorsqu'un IP survenait après une période prolongée de travail, ceci est improbable car les résultats ont été similaires lorsque seuls les internes ayant rempli les 11 enquêtes mensuelles ont été analysés. Les biais de rappel peuvent entraîner des internes à mal rapporter systématiquement leurs heures de travail dans le cadre d'un IP, mais la validation des heures de travail dans un sous-groupe rend ceci improbable. Finalement, jusqu'à quel point ces observations peuvent être étendues à des médecins ayant plus d'expérience ne peut être déterminé à partir de cette étude.

En conclusion, nous avons trouvé que les IP étaient fréquemment rapportés chez les internes, bien que les taux aient varié de façon marquée selon les spécialités. Un plus grand risque d'IP était associé à une prolongation des heures de travail et aux périodes de travail nocturne, ajoutant les blessures professionnelles aux risques associés à la prolongation du travail des internes.5,21 Compte tenu des conséquences potentiellement sérieuses de ces blessures, une mise en place de mesures de sécurité destinées à diminuer le risque de ces atteintes professionnelles doit être effectuée. L'impact de programmes approfondis de lutte contre la fatigue sur le risque de ces expositions professionnelles doit être évalué.


Informations sur les auteurs

Correspondance: Charles A. Czeisler, PhD, MD, Division of Sleep Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, 221 Longwood Ave, Boston, MA 02115 (caczeisler{at}hms.harvard.edu).

Contributions des auteurs: le Dr Ayas a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude: Ayas, Barger, Cade, Hashimoto, Czeisler.

Recueil des données: Ayas, Barger, Cade, Hashimoto, Cronin.

Analyse et interpretation des données: Ayas, Hashimoto, Rosner, Speizer, Czeisler.

Rédaction du manuscrit: Ayas.

Revue critique du manuscrit: Barger, Cade, Hashimoto, Rosner, Cronin, Speizer, Czeisler.

Analyse statistique: Ayas, Rosner, Cronin.

Obtention du financement: Barger, Czeisler.

Aide administrative, technique et matérielle: Barger, Cade, Hashimoto, Speizer, Czeisler.

Supervision de l'étude: Barger, Czeisler.

Liens financiers: le Dr Ayas déclare qu'il a reçu une bourse de recherche Respironics, Inc et des honoraires de consultant d'Unilever ainsi que des honoraires de conférence de l'American Academy of Sleep Medicine et de la National Sleep Foundation. Le Dr Barger déclare qu'il a reçu des honoraires en tant qu'orateurs de HCPRO pour une conférence nationale audio sur « Resident Fatigue: Identify and Manage Your Risk. » Mr Cade déclare avoir été consultant rémunéré pour Vanda Pharmaceuticals. Le Dr Hashimoto déclare avoir été salarié de Partners Healthcare System et avoir reçu des revenues de la Harvard Law School et du Massachusetts Department of Industrial Accidents. Les Drs Ayas, Barger, Cronin, Czeisler, Hashimoto, Rosner et Speizer et Mr Cade rapportent qu'ils ont ou ont été salaries du Brigham and Women's Hospital (une filiale de Partners Health-Care System, Inc), lequel emploie des internes et des résidents. Le Dr Czeisler a reçu des honoraires de consultant et a travaillé comme membre des comités consultatifs scientifiques pour: Accelerator Corp; Actelion, Inc; American Physiological Society; Aventis; Avera Pharmaceuticals, Inc; Cephalon, Inc; Coca-Cola Co; Hypnion, Inc; NASA Jet Propulsion Laboratory, California Institute of Technology; National Center for Sleep Disorders Research, National Heart, Lung and Blood Institute; Oxford Biosignals; Pfizer, Inc; Morgan Stanley; Sleep Multimedia, Inc; Sleep Research Society (pour lequel le Dr Czeisler a été président); Respironics, Inc; Takeda Pharmaceuticals, Inc; Unilever; Vanda Pharmaceuticals, Inc, et Warburg-Pincus. Il possède des intérêts dans Hypnion, Inc, et Vanda Pharmaceuticals, Inc. Il a reçu des honoraires de conference de Accreditation Council of Graduate Medical Education; Cephalon, Inc; MPM Capital; Philips Lighting; Sanofi-Aventis; Takeda et de multiple institutions universitaires et organisations. Le Dr Czeisler détient un nombre de licences dans le domaine du sommeil et des rythmes circadiens (eg, pacemaker avec correction par la lumière du rythme circadien humain), tous étant assignés au Brigham and Women's Hospital par politique institutionnelle. Il a aussi reçu des prix de recherche avec récompense financière de l'American Academy of Sleep Medicine; American Clinical and Climatological Association; Association for Patient-Oriented Research; National Institute for Occupational Safety and Health and National Sleep Foundation; des contrats de recherche clinique de Cephalon, Inc, et Pfizer, Inc; une bourse de recherche de Cephalon, Inc; et une bourse éducationnelle et un fond financier éducationnel de Cephalon, Inc, Philips Lighting, et du Brigham and Women's Hospital. Le Dr Czeisler est le récipiendaire d'un professorat sponsorisé auprès de la Harvard University par Cephalon, Inc. Depuis 1985, le Dr Czeisler a travaillé comme expert dans de nombreux cas de médecine légale lies au sommeil et/ou aux rythmes circadiens. Le Dr Czeisler n'a jamais servi en tant qu'expert pour une recherche commerciale.

Financement/Soutien: cette étude était soutenue par des bourses du National Institute for Occupational Safety and Health au sein des Centers for Disease Control and Prevention (1 R01 OH07567) et par l'Agency for Healthcare Research and Quality (R01 HS12032), Brigham and Women's Hospital and Division of Sleep Medicine, Harvard Medical School. Le Dr Cronin a été le récipiendaire d'un prix du AHRQ National Research Service Award (NRSA; F32 HS14130), et les Drs Cronin et Barger ont été les récipiendaires de fellowships du National Heart, Lung, and Blood Institute dans le programme de formation sur le sommeil, la neurobiologie circadienne et respiratoire au Brigham and Women's Hospital (NHLBI; T32 HL079010). Le Dr Czeisler a été soutenu par un NASA Cooperative Agreement NCC 9-58 with the National Space Biomedical Research Institute et par l'Air Force Office of Scientific Research. Le Dr Ayas a été soutenu par New Investigator Award from the Canadian Institutes of Health Research/British Columbia Lung Association, a Michael Smith Foundation Scholar Award, et un Departmental Scholar Award from the University of British Columbia.

Rôle du sponsor: les sources de financement n'ont joué aucun rôle dans le schéma et la conduite de l'étude, le recueil, le contrôle, l'analyse et l'interprétation des données ou la préparation, la relecture ou l'approbation du manuscrit.

Remerciements: nous voudrions remercier le National Residency Matching Program and the Association of American Medical Colleges, en particulier Jordan J. Cohen, MD, Paul Jolly, PhD, et the Division of Medical School Services and Studies, pour leur aide au recrutement; DeWitt C. Baldwin, MD, et Steven R. Daugherty, PhD, comme consultants honorés pour leur aide dans le design des questionnaires; Tim Ayas, MD, et Sharlene Hudson, MD, pour la relecture des questionnaires; Steven W. Lockley, PhD, pour son aide dans le schéma de l'étude; Christopher P. Landrigan, MD, MPH, pour ses commentaires précieux sur le manuscrit et Joseph B. Martin, MD, PhD, Anthony Whittemore, MD, et Gary Gottlieb, MD, pour leur soutien et encouragement lors de ce travail. Nous remercions aussi Cherelyn Were et Mohammed Rasheed, salaries chez Pearson NCS (compagniesous contrat pour administrer l'outil Internet de l'enquête), pour leur implication à ce projet.

Affiliations des auteurs: Division of Sleep Medicine (Drs Ayas, Barger, Cronin, and Czeisler and Mr Cade) and Channing Laboratory (Drs Hashimoto, Rosner, and Speizer), Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Mass; Harvard Work Hours, Health and Safety Group, Division of Sleep Medicine, Harvard Medical School, Boston, Mass (Drs Ayas, Barger, Cronin, and Czeisler) and the Sleep Disorders Program, University of British Columbia; Department of Medicine, Vancouver General Hospital; and Center for Clinical Epidemiology and Evaluation, Vancouver Coastal Health Research Institute, Vancouver, British Columbia (Dr Ayas).


BIBLIOGRAPHIE

1. Gerberding JL. Occupational exposure to HIV in health caresettings. N Engl J Med. 2003;348: 826-833. PUBMED
2. Parks DK, Yetman RJ, McNeese MC, Burau K, Smolensky MH. Day-nightpattern in accidental exposures to blood-borne pathogens among medical students and residents. Chronobiol Int.2000; 17:61-70. PUBMED
3. Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, et al. Effect of reducinginterns' weekly work hours on sleep and attentional failures.N Engl J Med. 2004;351: 1829-1837. PUBMED
4. Baldwin DC Jr, Daugherty SR. Sleep deprivation and fatigue inresidency training: results of a national survey of first and second year residents. Sleep. 2004;27: 217-223. PUBMED
5. Barger LK, Cade BE, Ayas N, et al. Extended work shifts and therisk of motor vehicle crashes among interns. N Engl JMed. 2005; 352:125-134. PUBMED
6. Van Dongen HP,Maislin G, Mullington JM, Dinges DF. The cumulativecost of additional wakefulness: dose response effects on neurobehavioralfunctions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. Sleep. 2003;26: 117-126. PUBMED
7. Grantcharov TP, Bardram L, Funch-Jensen P, Rosenberg J.Laparoscopic performance after one night on call in a surgical department:prospective study. BMJ. 2001;323: 1222-1223. FREE FULL TEXT
8. Torsvall L, Akerstedt T. Sleepiness on the job: continuouslymeasured EEG changes in train drivers. Electroencephalogr ClinNeurophysiol. 1987; 66:502-511.
9. Rosner B. Fundamentals of Biostatistics.5th ed. Pacific Grove, Calif: Duxbury Press; 1999.
10. MaclureM,Mittleman MA. Shouldwe use a casecrossover design?Annu Rev Public Health. 2000;21: 193-221. PUBMED
11. National Residents Matching Program. Positions offered and percentfilled by US seniors and all applicants: 2002-2006.http://www.nrmp.org/res_match/tables/table6_06.pdf.Accessed July 20, 2006.
12. Carskadon MA, Dement WC. Multiple sleep latency tests during theconstant routine. Sleep. 1992;15: 396-399. PUBMED
13. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment.Nature. 1997; 388:235. PUBMED
14. Arnedt JT, Owens J, Crouch M, Stahl J, Carskadon MA.Neurobehavioral performance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion. JAMA. 2005;294: 1025-1033. FREE FULL TEXT
15. Dijk DJ, Czeisler CA. Paradoxical timing of the circadian rhythm ofsleep propensity serves to consolidate sleep and wakefulness in humans. Neurosci Lett. 1994;166: 63-68. PUBMED
16. Cajochen C, Khalsa SB, Wyatt JK, Czeisler CA, Dijk DJ. EEG andocular correlates of circadian melatonin phase and human performance decrements during sleep loss. Am J Physiol.1999; 277:R640-R649. PUBMED
17. Wertz AT, Wright KP Jr, Ronda JM, Czeisler CA. Effects of sleepinertia on cognition. JAMA. 2006;295: 163-164. FREE FULL TEXT
18. Cooperstock M, England JE, Wolfe RA. Circadian incidence of labor onset hour in preterm birth and chorioamnionitis. ObstetGynecol. 1987; 70:852-855. PUBMED
19. Physicians' Health Study. Physicians' Health StudyI.http://phs.bwh.harvard.edu/phs1.htm.Accessed July 20, 2006.
20. Physicians' Health Study. Physicians' Health StudyII.http://phs.bwh.harvard.edu/phs2.htm.Accessed July 20, 2006.
21. Landrigan CP, Rothchild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducinginterns' work hours on serious medical errors intensive care. N Engl J Med. 2004;351: 1838-1848. PUBMED

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