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Christopher L. Roy, MD; Melissa A. Minor, MD; M. Alan Brookhart, PhD; Niteesh K. Choudhry, MD, PhD

RÉSUMÉ
Contexte La tamponnade cardiaque est une défaillance hémodynamique causée par la compression du coeur par l'accumulation de liquide dans l'espace péricardique L'examen clinique peut aider à la décision de recourir à la péricardiocentèse chez des patients où une tamponnade cardiaque est diagnostiquée par l'échocardiographie.

Objectif Examiner systématiquement la précision de l'anamnèse, l'examen physique, et les tests de diagnostic de base dans le diagnostic de la tamponnade cardiaque.

Sources de données Recherche d'articles de langue anglaise, publiées entre 1966 et 2006 sur MEDLINE, références citées dans ces articles et les références citées dans les ouvrages appropriés.

Choix des études Nous avions inclus les articles comparant des aspects de l'examen clinique à une référence standard dans le diagnostic de la tamponnade cardiaque et exclus les études de moins de 15 patients. Sur 787 études identifiées avec cette stratégie de recherche, 8 étaient inclus dans l'analyse finale.

Extraction des données Deux auteurs avaient évalués indépendamment les articles sur les résultats présentés et la qualité. Un troisième évaluateur agissait comme médiateur.

Synthèse des données Toutes les études portaient sur des patients avec un cas de tamponnade connu ou dirigés vers la péricardiocentèse avec un cas d'épanchement connu. Cinq particularités s'observent chez la majorité des patients ayant une tamponnade: la dyspnée (seuil de sensibilité, 87%-89), une tachycardie (sensibilité pondérée, 77%, limite de confiance [LC] 95%, 69%--85%), un pouls paradoxal (sensibilité pondérée, 82%, LC 95%, 72%-92%), une pression veineuse jugulaire élevée (sensibilité pondérée, 76%, LC 95%, 62%-90%), une cardiomégalie en radiographie thoracique (sensibilité pondérée, 89%, LC 95%, 73%-100%). Basée sur une étude, la présence de pouls paradoxal supérieur à 10 mm Hg chez un patient ayant un épanchement péricardique accroît la vraisemblance d'une tamponnade (rapport de vraisemblance, 3.3, LC 95%, 1.8-6.3), tandis qu'un pouls paradoxal de 10 mm Hg ou inférieur réduit de manière importante la vraisemblance (rapport de vraisemblance, 0.03, LC 95%, 0.01-0.24).

Conclusions Une proportion minoritaire de patients ayant une tamponnade cardiaque ne présentera pas de dyspnée, de pression veineuse jugulaire élevée, ou de cardiomégalie à la radiographie thoracique. Un pouls paradoxal supérieur à 10 mm Hg chez des patients ayant un épanchement péricardique aide à différencier ceux ayant une tamponnade des autres. Une certitude diagnostique sur la présence d'une tamponnade nécessite des tests complémentaires.

JAMA. 2007;297:1810-1818

CAS DE FIGURE CLINIQUES
Cas 1

Une femme de 55 ans ayant une maladie pulmonaire obstructive chronique se présente à votre cabinet pour une dyspnée progressive depuis deux semaines. On lui a diagnostiqué et traité un cancer du sein plus de 10 années auparavant et elle ne montre aucun signe évident de rechute. Elle s'était rendue aux urgences une semaine auparavant et parmi les tests subis, un échocardiogramme avait mis en lumière un épanchement péricardique circonférentiel modéré (épaisseur maximale de 15 mm) sans preuve échocardiographique de tamponnade cardiaque. Pendant l'examen, vous constatez une tachycardie et un assourdissement des bruits du coeur. Un pouls paradoxal de 6 mm Hg est présent, avec une pression sanguine de 100/60 mm Hg; la pression veineuse jugulaire n'est pas élevée et l'auscultation pulmonaire révèle un murmure vésiculaire diminué. Vous obtenez une radiographie thoracique identique aux précédentes, montrant une hyperinflation pulmonaire, avec des champs clairs et sans élargissement de la silhouette cardiaque. Vous vous doutez que les symptômes du patient sont imputables à sa maladie pulmonaire, mais est-il nécessaire d'évaluer la présence de tamponnade?

Cas 2

Un homme de 34 ans, auparavant en bonne santé se présente aux urgences avec une dyspnée depuis les 3 derniers jours.

Il apparaît qu'il a un pouls paradoxal de 18 mm Hg avec une pression sanguine de 130/70 mm et un rythme cardiaque de 90 battements/minute. Le reste de l'examen présente peu d'intérêt. La radiographie thoracique montre un élargissement de la silhouette cardiaque. L'échocardiogramme que vous demandez montre un épanchement péricardique circonférentiel avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche de 65%. L'examen est limité par sa constitution morphologique et par des respirations rapides; l'oreillette droite et le ventricule droit sont peu visibles. Les résultats de l'examen physique modifient-ils votre évaluation de l'épanchement péricardique de ce patient?

Voir une version plus large (51K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1.. Relation entre la pression de remplissage intracardiaque, la pression intrapéricardique et le débit cardiaque dans le cas d'une tamponnade

POURQUOI L'EXAMEN CLINIQUE POUR LA DETECTION DE TAMPONNADE CARDIAQUE EST-IL IMPORTANT?
Une tamponnade cardiaque se produit lorsque le liquide retenu dans l'espace péricardique comprime le coeur et affecte le débit cardiaque. Les conséquences d'une tamponnade cardiaque vont d'effets presque indétectables à un effondrement hémodynamique grave. Quand l'épanchement péricardique est suffisamment important ou évolue suffisamment vite pour avoir un retentissement hémodynamique, des symptômes et des signes facilement observables indiquent l'imminence d'un collapsus circulatoire nécessitant une intervention thérapeutique urgente.

La méthode invasive de référence standard pour le diagnostic d'une tamponnade cardiaque fait appel à la mesure simultanée des pressions intrapéricardique et intracardiaque. La pression intrapéricardique, pression auriculaire gauche, pression artérielle pulmonaire diastolique et pression capillaire pulmonaire sont toutes élevées et équivalentes dans le cas d'une tamponnade cardiaque. En absence d'autres maladies (ex: péricardite constrictive avec épanchement), une péricardiocentèse normalisera les pressions et améliorera le débit cardiaque, confirmant ainsi le diagnostic.⁴

L'échocardiographie est le test de diagnostic le plus fréquemment utilisé pour évaluer une tamponnade cardiaque lorsque celle-ci est cliniquement suspectée. Bien que l'échocardiographie soit la méthode non invasive de référence standard pour diagnostiquer un épanchement péricardique, la simple présence d'un épanchement ne suffit pas à indiquer une tamponnade cardiaque. Plusieurs résultats échocardiographiques, y compris un collapsus systolique de l'oreillette droite, un collapsus diastolique du ventricule droit, une pléthore veineuse (veine cave inférieure) et des variations respiratoires importantes de la vitesse du flux à travers les valves tricuspide et flux mitral, sont des indicateurs de cet état physiologique et permettent de poser le diagnostic de façon quasi-certaine lorsque la probabilité initiale est élevée. Parce que la tamponnade cardiaque se traduit par un continuum d'effets hémodynamiques, les résultats de l'échocardiogramme peuvent être trop sensibles et diagnostiquer à tort une tamponnade cardiaque chez des patients ne montrant qu'une faible évidence de défaillance hémodynamique.^4,6,7 Néanmoins, sa précision élevée et sa nature non invasive fait de l'échocardiographie un composant essentiel de l'évaluation.^8-11 Il y a plusieurs cas de figure où un examen clinique ciblant la tamponnade cardiaque pourrait être utile. Si l'examen peut écarter avec un niveau élevé de certitude l'hypothèse d'une tamponnade, il permettrait de se soustraire à la nécessité d'une échocardiographie chez certains patients et permettre au clinicien de procéder à d'autres investigations diagnostiques. D'un autre part, le clinicien est parfois mis en présence de résultats échocardiographiques suggérant une tamponnade cardiaque, rendant nécessaire une corrélation clinique pour aider à la décision de procéder à une péricardiocentèse d'urgence.^6,12

Physiopathologie de la tamponnade cardiaque

Le sac péricardique est constitué de 2 feuillets. Un péricarde pariétal externe et un péricarde viscéral interne (épicarde) qui est réfléchi directement à la surface du coeur. En condition normale, le liquide compris entre les deux feuillets ne dépasse pas les 15 à 30 mL, avec une pression approchant la pression pleurale ou approximativement 5 mm Hg plus bas que la pression veineuse centrale.^13,14

Lorsque le liquide péricardique s'accumule lentement, la compliance du péricarde pariétal s'accroît. Une augmentation liquidienne induit une augmentation de la pression intrapéricardique, tandis que la pression veineuse centrale réagit par un accroissement pour maintenir un gradient permettant le remplissage cardiaque. Lorsque la compliance péricardique atteint sa limite, la pression intrapéricardique s'égalise d'abord avec la pression diastolique du ventricule droit, puis celle du gauche. A ce stade, le débit cardiaque s'effondre et la circulation n'est maintenue que par un accroissement du rythme cardiaque, de la contractilité et de la vasoconstriction artériolaire périphérique.^14-16 Grâce à la compliance péricardique, une large quantité de liquide peut s'accumuler avant la manifestation de conséquences hémodynamiques ostensibles. Une accumulation rapide (de quelques minutes à quelques heures) de liquide peut avoir raison de la capacité d'extension du péricarde; auquel cas, la pression péricardique augmente rapidement et le remplissage cardiaque s'en trouve altéré, avec souvent une chute spectaculaire du débit cardiaque.

Voir une version plus large (176K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Echocardiogramme d'une femme de 62 ans avec un cancer pulmonaire avancé et un épanchement péricardique malin provoquant une tamponnade cardiaque.

Les causes d'une tamponnade cardiaque

L'étiologie de la tamponnade cardiaque chez les patients admis en soins hospitaliers reflète les diverses conditions responsables de l'épanchement péricardique. L'absence d'une évaluation de l'incidence de la tamponnade dans la population et le manque de données concernant la fréquence à laquelle un épanchement péricardique conduit à la tamponnade empêche l'établissement d'estimations de la probabilité pré-test. On sait, par contre, que la tamponnade cardiaque est très peu fréquente et que le diagnostic ne devrait être envisagé que dans un cadre approprié. Du fait de l'hétérogénéité de la population de patients, du cadre d'exercice, et de la portée de l'évaluation entreprise, les incidences rapportées pour les diverses étiologies de l'épanchement péricardique varient^.17-19 Dans la plus large série publiée, SagristàSauleda et al¹⁸ avaient étudié les dossiers médicaux de 322 patients espagnols présentant un épanchement modéré ou volumineux. Les diagnostics communément posés étaient la péricardite idiopathique aiguë (20%), l'épanchement d'origine iatrogénique (16%), une tumeur maligne (13%), un épanchement idiopathique chronique (9%), un infarctus aigu du myocarde (8%), une insuffisance rénale terminale (6%), une insuffisance cardiaque congestive (5%), une collagénose vasculaire (5%), et une tuberculose ou une infection bactérienne (4%). L'épanchement péricardique, résultant souvent d'une maladie cardiaque primaire, apparaît chez 14% des patients ayant eu une insuffisance cardiaque congestive, 21% de patients ayant une cardiopathie valvulaire et 15% des patients ayant eu un infarctus du myocarde.²⁰ Un épanchement, suite à une opération du coeur²¹ est extrêmement fréquent, même si les épanchements volumineux, provoquant une tamponnade sont rares dans cette situation.²²

Quand et comment mener un examen clinique pour la détection d'une tamponnade cardiaque.

Dans une situation non urgente, la tamponnade cardiaque n'est pas systématiquement considérée sauf causes sous-jacentes, avec les symptômes concernés ou des signes indicateurs. L'épidémiologiste clinique perspicace déduira fort justement que l'étude de la tamponnade cardiaque s'était fait, jusqu'à présent, essentiellement chez les patients à risque, sur la base de symptômes et des signes. De fait, la littérature récente est presque entièrement centrée sur les patients ayant un épanchement péricardique déterminé par l'échographie. Ces études tendent à surestimer la sensibilité des symptômes et des signes chez les patients non sélectionnés.

Symptômes

Les symptômes d'importance incluent la dyspnée, les douleurs thoraciques ou la sensation de plénitude thoracique.^15,23 Les patients peuvent faire état de nausées ou de douleurs abdominales résultant d'une congestion hépatique et viscérale ou de dysphagie due à la compression de l'œsophage.^15,23 Des syndromes non spécifiques, comme la léthargie, fièvre, toux, faiblesse musculaire, fatigue, anorexie et palpitations peuvent avoir lieu.²³ Les patients ayant une tamponnade cardiaque aiguë sont dans un état critique et souvent sous le choc et il n'est pas toujours possible d'obtenir l'histoire clinique.

Signes

L'examen physique commence avec une évaluation des signes vitaux, et selon le degré de défaillance hémodynamique, peut révéler une tachycardie, une hypotension et une tachypnée. Les résultats classiques en présence de tamponnade furent décrits en 1935 par Claude Schaeffer Beck,²⁴ un du chirurgien thorax. La triade de Beck se caractérise par une diminution de la pression artérielle, une augmentation de la pression veineuse jugulaire et un coeur petit et silencieux. Cette triade était observée chez des patients chirurgicaux présentant une tamponnade aiguë résultant d'une hémorragie intrapéricardique, suite à un traumatisme ou une rupture myocardique ou aortique. Cette "tamponnade chirurgicale" diffère de celle observée chez des patients médicaux, où l'épanchement péricardique se développe lentement et chez lesquels la triade de Beck n'est pas forcément présente.²⁵ Certains patients médicaux, en particuliers, ceux ayant une hypertension préexistante, peuvent effectivement être hypertendus en cas de tamponnade.²⁶ Une fièvre, associée à un épanchement péricardique, indique une étiologie infectieuse mais peut-être également associée à une maladie à médiation immune du tissu conjonctif, comme le lupus érythémateux systémique.

Le pouls paradoxal

L'examinateur médical doit évaluer la présence de pouls paradoxal; un phénomène décrit à l'origine par Adolf Kussmaul en 1873, comme étant une diminution du pouls radial en inspiration, chez des patients présentant une tamponnade cardiaque²⁸. Le pouls paradoxal n'a rien d'un paradoxe, mais une exagération de la baisse de la pression sanguine en inspiration. Cette baisse se produit à cause de l'accroissement du retour veineux et du remplissage du coeur droit provoqués par une pression intrapleurale négative en inspiration, et qui résultent par un déplacement du septum vers la gauche, réduisant le remplissage du coeur gauche. Dans le coeur normal, la conséquence de ce phénomène, connu sous le nom d'interdépendance ventriculaire, est une diminution modérée du volume d'éjection systolique et de la pression sanguine pendant l'inspiration. Des changements contraires se produisent pendant l'expiration. Dans le cas d'une tamponnade cardiaque, l'interdépendance ventriculaire est exagérée du fait d'une pression péricardique élevée qui comprime le coeur entier durant l'inspiration, le remplissage du coeur gauche est considérablement restreint par le remplissage du coeur droit.²⁹

Le pouls paradoxal peut se détecter par palpation du pouls radial et la constatation d'une diminution inspiratoire du pouls durant une respiration normale. Il est communément mesuré à l'aide d'un tensiomètre (FIGURE 3). ^30,31Pendant une respiration normale, l'examinateur laisse le brassard du tensiomètre se dégonfler doucement tout en écoutant les premiers bruits de Korotkoff. Ces bruits sont d'abord intermittents et dépendants du cycle respiratoire,³² audibles à l'expiration et inaudibles à l'inspiration. En dégonflant le brassard davantage, les bruits de Korotkoff deviennent audibles tout le long du cycle respiratoire. Le clinicien note la pression systolique à laquelle les bruits de Korotkoff deviennent audibles et la pression systolique à laquelle ils sont perceptibles durant tout le cycle. La présence d'un pouls paradoxal peut également être détectée en observant la diminution inspiratoire du pouls périphérique, utilisant un cathéter artériel ou un oxymètre de pouls.

Voir une version plus large (158K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 3.. Mesure et mécanisme de sensibilité du pouls paradoxal.9,33

La plupart des manuels définissent le pouls paradoxal comme une différence supérieure à 10 mm Hg entre la détection initiale de bruits à l'expiration et la perception constante des bruits, à chaque battement, tout le long du cycle. Certains experts suggèrent d'interpréter la valeur absolue du pouls paradoxal comme un pourcentage de la pression pulsée ou un pourcentage de la pression systolique à l'expiration.^15,33,34 Une abolition du pouls, également appelé "total paradox", est définie comme la disparition du pouls brachial et radial à l'inspiration et une disparition totale des bruits de Korotkoff.²⁵

Beaucoup de conditions peuvent occulter la présence de pouls paradoxal, parmi lesquelles l'hypotension, l'adhérence du péricarde, la régurgitation aortique, la communication interauriculaire et l'hypertrophie ventriculaire droite.²³ De la même façon, d'autres peuvent en être la cause, comme la maladie pulmonaire obstructive, une insuffisance cardiaque congestive, une sténose mitrale, une embolie pulmonaire massive, un choc hypovolémique sévère, l'obésité et une ascite tendue.^13,23

Autres signes

Un examen au chevet des malades ayant une tamponnade cardiaque montre souvent une pression veineuse jugulaire élevée, mais la sensibilité de ce résultat peut être atténuée par la constitution morphologique du patient ou, théoriquement, dans un tableau d'hypovolémie. Le signe de Kussmaul, une augmentation inspiratoire de la pression veineuse jugulaire, ne devrait être visible, sauf dans le cas d'une maladie constrictive sous-jacente.

L'examinateur peut constater des assourdissements des bruits du coeur à l'auscultation cardiaque, même si ce résultat s'observe également chez des patients avec une large poitrine ou une maladie pulmonaire obstructive chronique. Souvent estimés ne se produire qu'en cas de péricardite et d'épanchements relativement petits, les frottements péricardiques sont présents chez certains patients ayant une tamponnade cardiaque.^8,25,35 Une étude avait démontré que le frottement peut avoir lieu dans le cas d'épanchements très volumineux, ce qui en fait un indicateur peu utile pour la taille de l'épanchement.³⁶

L'électrocardiogramme et la radiographie thoracique

L'électrocardiogramme et la radiographie thoracique assistent au diagnostic des épanchements péricardiques volumineux aboutissant à une tamponnade. Les résultats de l'électrocardiogramme, indicateurs d'un épanchement péricardique volumineux incluent un voltage faible du complexe QRS, une alternance électrique (variations des amplitudes ou profils des ondes P, QRS et ST-T entre deux battements, dues à un mouvement de balancier du coeur dans le liquide péricardique), une arythmie atriale, et dans le cas d'inflammation péricardique, une élévation su segment ST et une dépression du segment PR. Dépendant de la taille de l'épanchement, la radiographie thoracique peut être normale ou mettre en lumière une silhouette cardiaque élargie et globulaire et/ou un épaississement de la couche graisseuse épicardique (« epicardial fat stripe » ou « double lucency" sign) sur l'incidence de profil.

METHODES
Recherche bibliographique et recueil de données

Nous avions effectué une recherche structurée sur MEDLINE (1er janvier 1966 au 31 décembre 2006) pour identifier les articles de langue anglaise se rapportant à l'examen clinique de patients ayant une tamponnade cardiaque. Les mots clés utilisés incluaient: examen physique, recueil de l'anamnèse, valeur prédictive, méthodes d'aide à la décision, théorème de Bayes, auscultation cardiaque, compétence professionnelle, sensibilité et spécificité, reproductibilité des résultats, variation liée à l'observation, tests de diagnostique, routine, électrocardiographie, péricarde, maladie du péricarde, péricardite, épanchement péricardique, tamponnade péricardique, tamponnade et tamponnade cardiaque. Deux auteurs (C.L.M, M.A.M) avaient analysé indépendamment les résumés des résultats et récupéré les articles potentiellement pertinents. Pour identifier des articles supplémentaires, nous avions passé en revue les références citées dans les articles récupérés et les références des ouvrages de cardiologie et de diagnostic physique.

Nous avions inclus les articles publiant des résultats d'études originales comparant l'utilisation de l'anamnèse, l'examen physique, et les tests de diagnostic systématiques comme l'électrocardiographie ou la radiographie thoracique, avec une référence standard dans le diagnostic de la tamponnade cardiaque. Les références standards acceptées incluaient la péricardiocentèse avec cathétérisme du coeur droit et l'échocardiographie. Nous avions exclus les études portant sur les maladies du péricarde autre que la tamponnade cardiaque ainsi que les études de patients victimes de tamponnade cardiaque après une opération du coeur. Etaient également exclus celles ayant moins de 15 patients; des exclusions similaires avaient été pratiquées lors de précédentes études publiées dans The Rational Clinical Examination.^42,43

Les articles étaient classés selon leur qualité méthodologique.⁴⁴ Les études de niveau 1 comparent de façon indépendante un symptôme ou un signe à une référence standard appropriée de diagnostic, sur un grand nombre de patients consécutifs. Les études de niveau 2 remplissent les conditions du niveau 1 mais ont moins de patients. Les études de niveau 3 portent sur des patients non consécutifs qui sont suspectés d'avoir le trouble considéré, mais à l'instar des niveaux 1 et 2, l'identification des patients n'est pas subordonnée à la référence standard et les résultats de la référence standard sont interprétés sans connaissance des signes et des symptômes. Les études de niveau 4 sont des comparaisons non indépendantes des signes et symptômes avec un étalon or chez des patients ayant ou non le trouble considéré. Les études de niveau 4 peuvent de ce fait inclure des publications sur des études rétrospectives implicites, sur petits groupes, et des séries de cas.

Analyse des données

Lorsque 3 études ou plus présentaient des données sur un résultat particulier, on calculaient les sensibilités pondérées et les limites de confiance (LC), utilisant un modèle à effets aléatoires, sinon, on rapportaient le point ou l'intervalle d'estimation. Les données étaient analysées avec R version 2.2.0.⁴⁵

RESULTATS
Caractéristiques d'étude

Sur les 787 études identifiées avec notre stratégie de recherche, 8 qui incluaient un total de 300 patients avaient satisfaits à nos critères d'inclusions. (TABLE 1) Toutes les études étaient de niveau 4. Aucune étude n'évaluait la précision de l'examen clinique dans la détection de la tamponnade cardiaque.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Etudes évaluant la précision de l'examen clinique dans le diagnostic de la tamponnade cardiaque*

Six des 8 études prenaient le cathétérisme du coeur droit et la péricardiocentèse comme référence standard pour le diagnostic de la tamponnade cardiaque. Guberman et al²⁵ incluaient des patients ayant des résultats cliniques en relation avec la tamponnade (pression veineuse jugulaire élevée et pouls paradoxal) et une documentation échocardiographique ou autre de l'épanchement péricardique. Gibbs et al⁴⁷ incluaient des patients diagnostiqués avec une tamponnade cardiaque par méthode échocardiographique. Une étude incluait des patients contrôles, indemnes d'épanchement péricardique, pour évaluer la sensibilité et spécificité du pouls paradoxal dans le diagnostic de la tamponnade.^9,33

Précision des symptômes dans la détection de la tamponnade cardiaque.

Aucune étude ne fournissait de données pour calculer les rapports de vraisemblance (RV) des symptômes suggérant une tamponnade cardiaque.

Cependant, 2 études portant sur 80 patients mentionnent les sensibilités de l'histoire clinique chez des patients avec épanchement péricardique, dirigés vers la péricardiocentèse.

(TABLE 2)^6,47 La plupart des patients avec une tamponnade cardiaque ont une dyspnée (sensibilité, 87%-88%). Les douleurs thoraciques, toux, fièvre, léthargie et palpitations se produisent chez 25% ou moins des patients.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Sensibilité de l'histoire clinique dans le diagnostic de la tamponnade

Précision de l'examen physique dans la détection de la tamponnade cardiaque.

Une étude avait évalué le pouls paradoxal chez des patients ayant ou non une tamponnade cardiaque (TABLE 3), en permettant de façon commode le calcul des RV. Curtiss et al étudiaient 65 patients avec un épanchement péricardique connu, dirigés vers la péricardiocentèse sur soupçon de tamponnade, et utilisaient une augmentation de 20% ou plus du débit cardiaque après la péricardiocentèse comme référence standard. Le pouls paradoxal était mesuré en réalisant simultanément un relevé de la pression brachiale ou fémorale, un électrocardiogramme et une identification des phases respiratoires par une thermistance. Le RV pour un pouls paradoxal supérieur à 12 mm Hg était de 5.9 (LC 95%, 2.4-14) et pour un seuil de partage supérieur à 10 mm Hg, de 3.3 (LC 95%, 1.8-6.3).³³ Quand le pouls paradoxal était de 10 mm Hg ou inférieur, la tamponnade cardiaque était peu probable (RV 0.03, LC 95%, 0.01-0.24) et un résultat similaire pour un seuil de pouls paradoxal plus élevé, à 12 mm Hg ou inférieur (RV, 0.03, LC 95%, 0-0.21).³³

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Sensibilité, spécificité, rapports de vraisemblance positif et négatif (RV) du pouls paradoxal dans le diagnostic de la tamponnade.*

Huit études portant sur 295 patients donnaient des informations sur les sensibilités de divers éléments constitutifs de l'examen physique dans la détection de la tamponnade cardiaque (TABLE 4). Dans toutes les études²⁵ sauf une, les patients avec épanchement péricardique étaient orientés vers une péricardiocentèse. Les résultats les plus fréquents chez les patients ayant une tamponnade cardiaque étaient la tachycardie, une pression veineuse jugulaire élevée et un pouls paradoxal avec des sensibilités pondérées allant de 76% à 82%.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Sensibilité de l'examen physique dans le diagnostic de la tamponnade

L'hypotension et l'assourdissement des bruits du coeur n'étaient pas sensibles. L'hypertension pouvait se produire chez des patients ayant une tamponnade mais principalement chez des patients ayant une hypertension préexistante (sensibilité, 33%, LC 95%, 11%-55%).²⁶ Guberman et al avaient observé que la tachypnée était fréquente dans leur étude portant sur 56 patients (sensibilité, 80%, LC 95%, 70%-90%).

Précision de l'électrocardiographie et de la radiographie thoracique.

Les résultats électrocardiographiques pour la tamponnade manquaient de sensibilité. La sensibilité pondérée d'un microvoltage du QRS n'était que de 42% (LC 95%, 32%-53%), et 2 études font état d'une sensibilité de seulement 16% à 21 % pour l'alternance électrique. Les arythmies atriales sont peu fréquentes dans le cas d'une tamponnade cardiaque; de même que les résultats associés à la péricardite aiguë (dépression du segment PR et élévation du segment ST).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Table 5.. Sensibilité de l'électrocardiogramme dans le diagnostic de la tamponnade

La détection d'une cardiomégalie par radiographie thoracique peut se révéler utile dans le diagnostic de la tamponnade cardiaque, avec une sensibilité pondérée de 89% (LC 95%, 73% 100%) dans les quatre études sur 165 patients, qui avaient évalué ce résultat.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 6.. Sensibilité de la radiographie thoracique dans le diagnostic de la tamponnade

RESOLUTION DES CAS DE FIGURE
Cas 1

Le patient a plusieurs résultats négatifs d'importance, notamment l'absence de pouls paradoxal. Connaissant la sensibilité de ces résultats, vous êtes rassuré de la nature peu probable d'une tamponnade malgré un épanchement constaté et vous envisagez d'autres possibilités pour expliquer les symptômes.

Cas 2

Le patient a un pouls paradoxal sur un tableau d'épanchement péricardique connu et malgré un échocardiogramme non diagnostique et des résultats, aux restants, normaux, ce résultat suffit à accroître la vraisemblance de la présence de tamponnade. Vous prenez des dispositions pour un péricardiocentèse d'urgence, qui met en évidence une pression intrapéricardique élevée et son égalisation avec la pression intracardiaque. Un drainage de l'épanchement amène à la résolution du pouls paradoxal élevé et l'amélioration des symptômes.

CONCLUSIONS
Basée sur notre analyse de la littérature, on observe chez 70% ou plus des patients ayant un épanchement péricardique ou une tamponnade cardiaque, une dyspnée, une tachycardie, une pression veineuse jugulaire élevée, un pouls paradoxal ou une cardiomégalie sur radiographie thoracique. Cependant, 50% ou moins, manifesteront un assourdissement des bruits du coeur, une hypotension ou un microvoltage à l'électrocardiogramme. Basée sur une étude, la présence d'un pouls paradoxal supérieur à 10 mm Hg accroît la vraisemblance d'une tamponnade cardiaque, tandis qu'un pouls paradoxal de 10 mm Hg ou moins le fait décroître. La présence et l'importance du pouls paradoxal peuvent être utile dans la prédiction du degré de défaillance hémodynamique en cas de tamponnade chez les patients présentant un épanchement et chez qui la survenue est suspectée. En général, très peu de preuves soutiennent la précision diagnostique de l'examen clinique pour la tamponnade, et il faut insister sur le fait que toutes les études incluaient des patients chez qui la présence d'épanchement péricardique a été précédemment établie. Nous n'avions trouvé aucune étude évaluant la fidélité interjuge des résultats cliniques ou incluant des patients dont la présence ou la suspicion de tamponnade n'était pas déjà établie. De ce fait, nous ne sommes pas en mesure de débattre sur l'utilité ou non de l'examen clinique dans d'autres cas de figure (ex: écarter la tamponnade chez des patients qui n'ont pas effectué un échocardiogramme). Par ailleurs, les études analysées ont toutes eu lieu dans des établissements hospitaliers académiques, soulevant des préoccupations sur le biais d'orientation et des interrogations sur leur généralisabilité au niveau de la population. Les preuves disponibles sont également limitées par l'absence d'études évaluant la valeur prédictive d'une combinaison de résultats. Pour finir, la tamponnade cardiaque se traduit par un continuum d'effets hémodynamiques et le positionnement, vraisemblablement hétérogène, dans ce continuum, des patients inclus dans les études publiées, se traduit par une variation de la sensibilité et spécificité des résultats de l'examen clinique, en fonction de la sévérité des cas étudiés.

Deux des études considérées avaient explicitement appliqué un monitoring invasif (sonde intra-artérielle) à la place d'un tensiomètre pour mesurer le pouls paradoxal. Bien qu'on puisse s'attendre à plus de précision avec une méthode invasive par rapport à une mesure manuelle, il y a peu d'études publiées comparant la précision de ces deux méthodes. Néanmoins, nous avons observé une sensibilité similaire pour le pouls paradoxal dans d'autres études faisant appel à d'autres méthodes de mesure.

Pour résumer, face a un patient ayant un épanchement péricardique connu, l'examen clinique peut assister à décider de la pertinence d'une prise en charge non interventionniste ou d'une intervention invasive, plus urgente.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Christopher L. Roy, MD, Division of General Medicine and Primary Care, Hospitalist Service, Brigham and Women's Hospital, 75 Francis St, Boston, MA 02115 (croy{at}partners.org).

Voir aussi Page du Patient.

FMC en ligne disponible à www.jama.com

Rédacteurs en chef de la section l'Examen Clinique Rationnel: David L. Simel, MD, MHS, Durham Veterans Affairs Medical Center and Duke University Medical Center, Durham, NC; Drummond Rennie, MD, Deputy Editor, JAMA.

Contributions des auteurs: Le Dr Choudry a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude: Roy, Choudhry.

Recueil des données: Roy, Minor, Choudhry.

Analyse et intereprétation des données: Roy, Brookhart, Choudhry.

Rédaction du manuscrit: Roy, Choudhry.

Revue critique du manuscrit: Roy, Minor, Brookhart, Choudhry.

Analyse statistique: Brookhart, Choudhry.

Aide administrative, technique ou matérielle: Roy, Minor, Choudhry.

Supervision de l'étude: Choudhry.

Liens financiers: Aucun déclaré.

Remerciements: Nous remercions Robert L. Trowbridge, MD (Maine Hospitalist Service, Maine Medical Center, Portland), et David H. Newman, MD (Department of Emergency Medicine, St Luke's/Roosevelt Hospital Center, New York, NY), pour leur commentaires utiles d'une version plus antérieure de cet article. Les Drs Trowbridge et Newman n'ont reçu aucune compensation financière pour leur contribution.

Affiliations des auteurs: Divisions of General Medicine and Primary Care and Pharmaco-epidemiology and Pharmacoeconomics, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Mass; Hospitalist Service, Brigham and Women's Hospital, Boston; Harvard Vanguard Medical Associates, Boston.

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