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L'essai randomisé, contrôlé SWISSI II

Paul Erne, MD; Andreas W. Schoenenberger, MD; Dieter Burckhardt, MD; Michel Zuber, MD; Wolfgang Kiowski, MD; Peter T. Buser, MD; Paul Dubach, MD; Therese J. Resink, PhD; Matthias Pfisterer, MD

RÉSUMÉ
Contexte L'effet d'une intervention coronarienne percutanée (ICP) sur le pronostic à long terme chez des patients présentant une ischémie silencieuse après un infarctus du myocarde n'est pas connu.

Objectif Déterminer si une ICP permet, comparativement à un traitement médicamenteux, d'améliorer les résultats à long terme des patients asymptomatiques présentant une ischémie silencieuse après une IM.

Conception, cadre et participants Essai ouvert, randomisé, contrôlé (SWISSI II, Swiss Interventional Study on Silent Ischemia Type II ou Etude Interventionnelle Suisse sur l'Ischémie Silencieuse de Type II) conduit du 2 mai 1991 au 25 février 1997 dans trois hôpitaux publics suisses sur 201 patients après un infarctus du myocarde récent, une ischémie myocardique silencieuse vérifiée par imagerie à l'épreuve d'effort, et une maladie coronarienne mono ou bitronculaire. Le suivi avait pris fin le 23 mai 2006

Interventions Intervention coronarienne percutanée visant une revascularisation complète (n=96) ou un traitement intensif par médicaments anti-ischémiques (n=105) Tous les patients avaient reçus 100mg/j d'aspirine et une statine

Résultat principal relevé La survie, sans événements cardiaques indésirables majeurs définis comme étant le décès cardiaque, un IM non fatal, et/ou une revascularisation sur motivations symptomatologiques. Les résultats secondaires relevés incluaient l'ischémie induite par l'effort, et la fraction d'éjection ventriculaire gauche au repos pendant le suivi.

Résultats Sur une durée de suivi moyenne de 10.2 ans (SD=2.6), 27 événements cardiaques indésirables majeurs s'étaient produits dans le groupe ICP et 67 dans le groupe recevant un traitement par médicaments anti-ischémiques (rapport de risque ajusté 0.33, intervalle de confiance 95%, 0.20-0.55, P= .001), ce qui correspond à une réduction absolue du taux d'évènements à 6.3% par an (intervalle de confiance 95%, 3.7%-8.9%, P= .001). Les patients du groupe ICP montraient un taux d'ischémie moins élevé (11.6% vs 28.9% chez les patients du groupe médicaments anti-ischémiques au suivi final, P=.03) bien que recevant moins de médicaments. La fraction d'éjection ventriculaire gauche était préservée chez les patients du groupe ICP (moyenne 53.9% [SD=9.9%] en valeur initiale et 55.6% [8.1%] au suivi final) et diminuait de façon significative (P=.001) chez les patients du groupe traitement médicamenteux (moyenne 59.7% [SD=11.8%] en valeur initiale et 48.8% [SD=7.9%] au suivi final).

Conclusion Parmi les patients atteints d'IM récent, d'ischémie myocardique silencieuse vérifiée imagerie à l'épreuve d'effort, et de maladies coronariennes mono ou bitronculaire, l'IPC, comparativement aux médicaments anti-ischémiques, diminuait le risque à long terme d'évènements cardiaques majeurs.

Numéro d'enregistrement de l'essai clinicaltrials.gov Identifier: NCT00387231

JAMA. 2007;297:1985-1991

L'ischémie silencieuse a été montrée comme un indicateur de pronostic défavorable chez des patients ayant subi infarctus du myocarde (IM)¹, un pontage coronarien² ou une intervention coronarienne percutanée (ICP) avec ou sans pose de stent.^3-6 Malgré ces résultats, il y a peu de données prospectives étayants sans ambiguïté le bénéfice pronostique d'un traitement anti-ischémique chez les patients présentant une ischémie silencieuse⁷. Il existe quelques preuves indirectes d'une évolution plus favorable après des ICP répétées pour une resténose silencieuse.⁶ Chez des patients avec un IM récent, l'étude ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot study ou étude pilote sur l'ischémie cardiaque asymptomatique) avait apporté des données montrant un bénéfice à court terme des traitements par médicaments anti-ischémiques et par ICP chez des patients ayant des épisodes d'ischémies silencieuses ou symptomatiques.^8-11 Cependant, il y a peu de données sur les résultats à long terme chez les patients asymptomatiques et il n'est pas connu si l'ICP, associé à des mesures préventives secondaires, est plus efficace que les médicaments anti-ischémiques chez ces patients. De ce fait, l'étude SWISSI II avait été initiée il y a 15 ans dans l'objectif de comparer les effets de l'ICP avec le traitement médicamenteux. Chaque groupe de traitement avait également reçu des conseils préventifs, et un traitement à l'aspirine et à la statine pour déterminer le résultat à long terme chez des patients avec un IM récent et une épreuve d'effort sans symptômes mais une ischémie myocardique silencieuse vérifiée par imagerie à l'épreuve d'effort.

METHODES
Participants et mise en place

Trois centres médicaux suisses avaient participé et présélectionné les patients éligibles. Les patients atteints d'un premier IM avec élévation du segment ST ou un IM sans élévation du segment ST au cours des trois derniers mois et non touchés par une tumeur maligne étaient éligibles. Ils devaient remplir les critères d'inclusion suivants: subir une épreuve d'effort maximale ou limitée par les symptômes et sans douleur thoracique, avoir un sous-décalage significatif du segment ST comme indicateur d'ischémie silencieuse, l'ischémie silencieuse devant être confirmée par imagerie à l'épreuve d'effort, et montrant une maladie coronarienne mono ou bitronculaire à la coronarographie, justifiant une ICP Les patients étaient ensuite admis dans l'essai à long terme s'ils fournissaient leurs consentements éclairés par écrit. Le protocole d'étude avait été approuvé par les comités d'éthique de chacun des 3 établissements participants et était conforme aux principes énoncés dans la déclaration d'Helsinki. Tous les participants avaient déposé leurs consentements éclairés par écrit.

Dépistage de l'ischémie silencieuse

Tous les participants étaient soumis à une épreuve d'effort sur cycloergomètre, limitée par les symptômes, commençant à 50W et augmentant de 25W toutes les 2 minutes jusqu'à l'épuisement.

L'ischémie asymptomatique était définie comme un décalage horizontal ou vers le bas, de 1mm ou plus, du segment ST, dans une ou plusieurs des 12 dérivations de l'électrocardiogramme, mesurées 80 millisecondes après le point J.

Les patients ayant ce résultat étaient demandés de subir une imagerie à l'épreuve d'effort (scintigraphie myocardique de perfusion à l'effort, échocardiographie de stress, ou une angiographie isotopique d'effort) Ces tests d'imagerie étaient réalisés selon les techniques standards et l'ischémie était diagnostiquée uniquement en présence d'un défaut de perfusion explicitement réversible ou une anomalie nouvellement déclarée de la cinétique pariétale. L'ischémie silencieuse avait été confirmée par la scintigraphie myocardique de perfusion à l'effort chez 98 patients, par l'échocardiographie de stress chez 91 patients et par angiographie isotopique d'effort chez 12 patients.

Randomisations et interventions

Les patients ayant une ischémie silencieuse confirmée avaient subi une angiographie coronarienne de diagnostic S'ils avaient une maladie coronarienne mono ou bitronculaire pouvant être l'objet d'une ICP, ils étaient randomisés à l'angioplastie à ballonnet (groupe ICP, n=96) ou à la prise en charge médicamenteuse (groupe de traitement intensif aux médicaments anti-ischémiques, n=105). La randomisation était générée informatiquement. Les traitements affectés individuellement avaient été placés dans des enveloppes scellées qui avaient été distribuées aux centres participants par lots de 36 enveloppes. L'ICP, (suivant les techniques standards mais sans pose de stent durant cette période) était réalisée dans l'objectif d'atteindre une revascularisation complète, sans sténoses coronaires résiduelles de plus de 75% Le traitement médicamenteux anti-ischémique consistait, soit de 5 à 10 mg/jour de bisoprolol, ou de 5 à 10mg/jour d'amlopidine, ou de 4 à 12mg de molsidomine, deux fois par jour, ou des combinaisons de ces médicaments, visant à faire disparaître ou à réduire l'ischémie silencieuse pendant l'épreuve sur cycloergomètre. La décision de commencer par un médicament donné et d'augmenter la dose ou de passer à une thérapie combinée était laissée au médecin traitant et pour la suite du suivi. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine avaient été recommandés comme traitement hypotensif. En outre, les deux groupes de patients avaient reçu des conseils préventifs concernant le contrôle pondéral, les habitudes alimentaires, le sevrage tabagique, les activités physiques quotidiennes, et 100mg/jour d'aspirine et d'une statine.

Suivi et résultats

Le suivi était similaire pour tous les groupes et pour tous les centres participants Les patients étaient suivis en consultation externe pour les trois centres, à 3, 6 et 12 mois, puis annuellement jusqu'au suivi final à 10 ans. Les suivis avaient pris fin le 23 mai 2006. Les évaluations de suivi comprenaient une épreuve d'effort au cycloergomètre combinée à des tests d'imageries (scintigraphie myocardique de perfusion à l'effort, échocardiographie de stress, ou une angiographie isotopique d'effort) pour noter les évènements ischémiques ou une ischémie résiduelle afin d'orienter la suite du traitement vers une modification des traitements anti-ischémiques ou vers l'ICP. Les patients exempts d'évènements fatals étaient suivis jusqu'au dernier point de suivi planifié. Les patients perdus de vue étaient censurés au dernier contact médical. Le critère d'évaluation principal de cette étude était la survie, exempte d'évènements cardiaques indésirables majeurs. Les événements cardiaques indésirables majeurs étaient définis comme étant le décès cardiaque (décès dont la cause n'est pas clairement établie comme non cardiaque), un IM non fatal (récurrent), et/ou une revascularisation sur motivations symptomatologiques (ICP ou un pontage coronarien). L'IM était diagnostiqué par la présence de douleurs thoraciques, une élévation du segment ST à l'électrocardiogramme, et/ou typiquement une augmentation et une diminution des enzymes cardiaques selon les définitions la Société Européenne de Cardiologie.¹² L'IM silencieux était diagnostiqué par la présence de nouvelles ondes Q sur l'électrocardiogramme au repos, appuyée par des anomalies de la cinétique pariétale sur l'échocardiogramme au repos, avec une diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 5% ou plus et/ou une réduction de 10% ou plus de la FEVG par rapport à un échocardiogramme précédent. Les critères d'évaluation secondaires incluaient chaque composant du critère d'évaluation principal ainsi que la mortalité non cardiaque, la mortalité globale, et un angor qui ne conduisait pas à une revascularisation. Tous les critères d'évaluation étaient examinés par une commission, formée de deux cardiologues (M.Z et W.K), en insu des groupes de traitements. En cas de désaccord, un troisième cardiologue était consulté. De plus, l'ischémie induite par l'effort (sous-décalge ST significatif) et le FEVG au repos étaient notées tout au long du suivi en tant que résultats supplémentaires à relever. Pour accroître la validité de ces résultats additionnels, les patients remplissant le critère d'évaluation principal étaient censurés à partir du moment de réalisation de ce critère.

Voir une version plus large (30K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1.. Profil d'essai

Taille de l'échantillon et analyse statistique

La taille de l'échantillon avait été établie à partir de l'hypothèse la plus exigeante pour détecter l'effet de l'ICP sur le critère d'évaluation principal, se basant sur les publications disponibles en 1992. La taille calculée était de 72 patients par groupe, utilisant une significativité de .05, une puissance statistique de 80% et une incidence du critère d'évaluation principal de 30% dans le groupe traitement médicamenteux et 10% dans le groupe ICP au bout de 2 ans.

Les dates sont exprimées en pourcentages et moyennes (SD). Les variables continues étaient comparées par le test t, considérant les distributions normales ou par le test de Mann-Whitney pour les variables avec une distribution anormale. Les variables dichotomiques étaient comparées par le test de², ou le test exact de Fisher quand il y avait moins de cinq cellules. Dans tous les tests, une valeur de P =.05 était considérée comme statistiquement significative. Le model à risques proportionnels de Cox était utilisé pour calculer les rapports de risque, une intervalle de confiance de 95% pour la comparaison des taux d'évènements dans le groupe ICP et le groupe traitement médicamenteux, après ajustement pour l'âge, le sexe, et d'autres affectations qui avaient montré une possible influence sur le résultat de l'analyse univariable (poids, dyslipidémie, diabètes, nombre de vaisseaux malades, nombre de lésions > 75%, lésions dans l'artère circonflexe, FEVG et la pression ventriculaire gauche en fin de diastole).¹³ Les déviations à partir des risques proportionnels supposés avaient été testées en analysant le test global des résidus de Schoenfeld. Les temps jusqu'à évènement avaient été représentés par l'estimation de la survie par les estimateurs de Kaplan-Meier. Les analyses des critères d'évaluation primaire et secondaires avaient été réalisées selon le principe de l'intention de traitement. Les analyses statistiques avaient été réalisées avec le logiciel Staga version 8.2 (StataCorp, College Station, Tex).

RESULTATS
Sélection des patients, valeurs et observations initiales et traitement initial

Figure 1 montre le processus de sélection et de randomisation des patients Sur 1057 patients en présélection, 201(19.0%) avaient remplis le critère d'inclusion et avaient été randomisés entre le 2 mai 1991 et le 25 février 1997. Seuls 9 patients (4.5%) avaient été considérés comme perdus de vue. Sur ces 9 patients, 4 avaient retiré leurs consentements, 3 avaient déménagé et 2 étaient trop faibles pour participer aux examens de suivi. Le suivi avait été complété pour les 192 patients restants (95.5%) et sans données manquantes. A l'initiation de l'étude, les deux groupes de traitement étaient bien équilibrés au regard de l'âge, du sexe, des facteurs de risques pour une coronaropathie, l'étendue de la dépression ST pendant l'effort et l'implication des vaisseaux coronaires (TABLE 1) Cependant, la dyslipidémie était plus fréquente chez les patients du groupe ICP. De plus, la FEVG au repos (un facteur pronostic important) était plus faible chez les patients su groupe ICP. Les caractéristiques de base des patients de l'étude n'étaient pas significativement différentes des patients présélectionnés mais pas inclus (données disponibles sur demande aux auteurs) L'intervention coronarienne percutanée avait été effectuée sur une moyenne de 2 (SD=1) lésions dans le groupe ICP et la revascularisation complète avait été réalisée dans 91 patients (94.8%). Dans le groupe traitement médicamenteux, 95 patients (90.5%) avaient initialement reçus un? -bloquant, 56 patients (53.3%) un bloqueur des canaux calciques et 66 patients (62.9%) une nitrate à libération prolongée. Le traitement par médicaments anti-ischémiques avait été modifié ou accru selon les résultats de l'électrocardiographie à l'effort pendant le premier suivi à 3 mois et/ou si les symptômes s'étaient produits.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Caractéristiques de base

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Résultats

Résultat principal pendant le suivi

Sur un temps de suivi moyen de 10.2 ans (SD=2.6) et un temps d'observation total de 2067 personnes-ans, au moins un critère d'évaluation principal s'était produit chez 94 patients. De ces 94 patients, 67 (64%) étaient du groupe traitement médicamenteux (7 décès cardiaques, 37 IM non fatals récurrents, et 23 revascularisations sur motivations symptomatologiques) et 27 (28%) étaient du groupe ICP (1 décès cardiaque, 10 IM non fatals récurrents, et 16 revascularisations sur motivations symptomatologiques) Le décès cardiaque, l'IM non fatal, et les revascularisations sur motivations symptomatologiques étaient tous, de façon constante, plus fréquents dans le groupe de traitement médicamenteux que dans le groupe ICP. Le même était vrai pour l'angor ne conduisant pas à une revascularisation, alors que le décès d'origine non cardiaque (n=3, respectivement due au cancer, à une infection et le troisième non établi) était uniquement observé dans le groupe ICP. La FIGURE 2 montre les courbes de survie, sans évènements cardiaques indésirables majeurs pour les deux groupes de traitement. Bien que les courbes avaient commencé à diverger dès le début, la différence n'était devenue statistiquement significative qu'après 2 ans. Après 10 ans, l'avantage était aux patients du groupe ICP, avec un taux d'incidence d'évènements cardiaques indésirables majeurs de 3.2% vs 9.5% pour les patients du groupe de traitement médicamenteux (P=.001) Cela correspond à une réduction absolue du taux d'évènements de 6.3% par an (intervalle de confiance 95%, 3.7%-8.9%) en faveur du groupe ICP (P=.001).

Voir une version plus large (11K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Fonction de survie de Kaplan-Meier pour le décès cardiaque infarctus du myocarde non fatal, et la revascularisation sur critère symptomatologique

Résultats secondaires relevés

La TABLE 3 résume les principaux résultats secondaires relevés: l'ischémie induite par l'effort, la FEVG au repos ainsi que les détails sur le traitement médicamenteux et le contrôle de la pression sanguine. Malgré l'atteinte d'une charge de travail plus importante à chaque suivi, la prévalence et l'ampleur de l'ischémie étaient moindres sur les patients du groupe ICP en électrocardiogramme sur exercices répétés et leurs FEVG au repos étaient préservées (moyenne initiale de 53.9% [SD=9.9%] à 55.6% [SD=8.1%] au suivi final chez 69 patients), alors que la FEVG diminuait progressivement et de façon significative (P=.001) chez les patients du groupe de traitement médicamenteux (moyenne initiale de 59.7% [SD=11.8%] à 48.8% [7.9%] au suivi final chez 35 patients). Il peut être intéressant de noter que ces résultats proviennent de patients qui avaient reçu un traitement intensif aux médicaments anti-ischémiques, comparativement aux patients du groupe ICP chez qui un petit nombre seulement avait pris ces médicaments.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Résultats pendant le suivi

COMMENTAIRES
Ceci est à notre connaissance, la première étude, comparant le résultat à long terme d'une thérapie invasive avec une thérapie intensive aux médicaments anti-ischémiques, chez des patients asymptomatiques, présentant une isché mie silencieuse après un IM récent. Nous avons observé un bénéfice maintenu de l'ICP par rapport à un traitement médicamenteux optimisé. Cet avantage est devenu apparent après seulement deux années d'observations, montrant des courbes de survie sans cesse divergentes jusqu'au suivi final à 10 ans. L'avantage d'une revascularisation complète par ICP, comparée à un traitement intensif par médicaments anti-ischémiques ne se limitait pas seulement aux évènements sérieux, comme le décès cardiaque ou l'IM non fatal; des avantages touchant les besoins de revascularisation, motivée par les symptômes (y compris des ICP répétées pour des resténoses symptomatiques), d'autres angines, ainsi que des signes objectifs d'ischémie et la préservation à long terme de la FEVG, sont également apparus. Un certains nombres d'études rétrospectives^1,14-16 et prospectives¹⁷ ont fait état de l'impact pronostique de l'ischémie myocardique silencieuse suivant un IM. Plusieurs études ont fait état de l'effet d'un traitement médicamenteux sur l'angor et sur l'ensemble de la charge ischémique, mais les évènements cardiaques pertinents, mis à part la revascularisation pour un angor aggravé, n'étaient pas significativement diminués.^18-21 Une étude pilote, de taille réduite, avec une période de suivi de un an avait montré qu'une thérapie médicale intensive et une ICP étaient comparables dans la suppression de l'ischémie chez des patients stables après un IM, bien qu'il n'ait pas été précisé sil'ischémie était silencieuse ou non.²² La seule étude antérieure, comparant l'effet d'un traitement par médicament anti-ischémique et une thérapie par revascularisation, chez des patients ayant une ischémie silencieuse après un IM, a été l'ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot study ou étude pilote sur l'ischémie cardiaque asymptomatique).^8-11 Cependant, les patients pouvaient avoir une ischémie asymptomatique ainsi que des épisodes d'ischémie symptomatique dans l'étude. Après deux années de suivi, la revascularisation, en particulier le pontage coronarien, avait réduit le taux de décès ou IM non fatal (jusqu'à 4.7%, en comparaison au 12.1% et 8.8% respectifs de la thérapie basée sur l'angor et la thérapie basée sur l'ischémie) et le taux de décès, IM ou hospitalisations pour raisons cardiaques (jusqu'à 23.1% en comparaison aux 41.8% et 38.5% des groupes thérapeutiques médicaux respectifs; P=.003 entre la revascularisation et les traitements médicaux).

Les résultats actuels de SWISSI II étendent ces résultats aux patients asymptomatiques et sur une période d'observation plus longue de 10 ans. Les patients de la présente étude avaient été rigoureusement sélectionnés pour l'absence de symptômes et de rapports mentionnant une ischémie silencieuse. Ceci les différencie de beaucoup des patients qui avaient fait l'objet des rapports précédents, comme ceux de l'étude ACIP qui présentaient de l'ischémie silencieuse en même temps que de l'ischémie symptomatique. De ce fait, ces résultats révèlent le standard clinique dans la prise en charge des patients présentant une ischémie silencieuse significative après un IM. Des patients différents de la plupart de ceux qui ont été enrôlés dans l'essai COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation ou Evaluation des résultats cliniques sur l'emploi de la revascularisation et de médicaments agressifs).²³

Récemment, l'OAT (Open Artery Trial ou Essai sur l'artère ouverte) avait fait état de l'inexistence de bénéfices sur 4 ans, de l'ouverture d'une occlusion artérielle, associée à l'infarctus après un IM. En contradiction avec cette étude, SWISSI II incluait uniquement les patients ayant l'ischémie d'intérêt et donc un myocarde viable. En fait, les patients de l'étude OAT ayant des symptômes modérés avaient également des bénéfices faces à l'angor, comme les patients de SWISSI II. Regroupés, ces résultats montrent la nécessité d'une ICP après un IM, uniquement en présence d'ischémie symptomatique ou silencieuse mais pas en son absence. Les résultats sont en faveur de l'angioplastie, même si les patients du groupe ICP avaient commencé avec une FEVG inférieure et n'avaient pas reçu de stents.

Il y a plusieurs écueils possibles dans l'investigation actuelle. Premièrement, l'essai n'était pas en aveugle. Afin de limiter le risque de biais, nous avions fait appel à des résultats objectifs et un comité d'éthique avait jugé les critères d'évaluation, en insu des groupes de traitement, et basée ses décisions sur des dossiers de cas hospitaliers établis par d'autres médecins non impliqués dans l'étude. Deuxièmement, seule une minorité des patients étaient des femmes. Cependant, un premier IM est moins fréquent chez les femmes que chez les hommes chez les moins de 60 ans. Le taux de 11% à 13% dans cette étude n'est pas beaucoup plus bas que les 15% observés chez des patients de l'essai TRIAL, âgés de 6 ans de plus. Troisièmement, les interventions dans cette étude représentent ce qui se faisait de mieux il y a 10 ans. Les développements plus récents dans les thérapies médicales et interventionnelles, comme le recours à de doses élevées de statine et de clopidogrel ou encore l'emploi de stents, pourraient avoir améliorés les résultats. Quatrièmement, aucun médicament particulier ou une thérapie médicamenteuse spécifique n'a été testé mais plutôt un régime individualisé de médicamenteux anti-ischémiques, dans l'objectif de faire disparaître la dépression ST silencieuse, induite par l'effort, comme validation de concept. Pour finir, malgré des calculs formels de la puissance de l'étude, la taille de l'échantillon était relativement petite.

CONCLUSIONS
Parmi les patients atteints d'IM récent, d'ischémie myocardique silencieuse vérifiée par imagerie à l'épreuve d'effort, et de maladies coronariennes mono- ou bitronculaires, l'IPC, comparativement aux médicaments anti-ischémiques, réduisait le risque à long terme d'évènements cardiaques majeurs.

Nos résultats sont des arguments en faveur d'une approche recourant à l'ICP pour cibler l'ischémie chez les survivants asymptomatiques d'un IM.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Paul Erne, MD, Division of Cardiology, Kantonsspital Luzern, CH-6000 Luzern 16, Switzerland (Paul.Erne{at}ksl.ch).

Contributions des auteurs: Les Drs Erne et Schoenenberger ont eu un accès complet à toutes les données de l'étude et acceptent la responsabilité de l'intégrité et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude: Erne, Burckhardt, Zuber, Buser, Dubach, Pfisterer.

Recueil des données: Erne, Zuber, Buser, Dubach, Pfisterer.

Analyse et interprétation des données: Erne, Schoenenberger, Kiowski, Resink, Pfisterer.

Rédaction du manuscrit: Erne, Schoenenberger, Resink, Pfisterer.

Revue critique du manuscrit: Erne, Schoenenberger, Burckhardt, Zuber, Kiowski, Buser, Dubach, Resink, Pfisterer.

Analyse statistique: Erne, Schoenenberger, Kiowski.

Obtention du financement: Erne.

Aide administrative, technique ou matérielle: Erne, Schoenenberger, Zuber, Dubach, Resink.

Supervision de l'étude: Erne, Burckhardt, Buser, Pfisterer.

Liens financiers: Aucun déclaré.

Financement/Soutien: The Swiss Interventional Study on Silent Ischemia Type II a été financée grâce à une bourse de la von Muralt Stiftung/Swiss Heart Foundation, Berne, Suisse, et a bénéficié du soutien de bourses éducationnelles de Hoechst Pharma, Merck Pharma, et Pfizer, tous en Suisse. Le Dr Schoenenberger a bénéficié du soutien d'une bourse de la Robert Bosch Foundation, Stuttgart, Allemagne.

Rôle du sponsor: Aucune des organisations ayant finance ou des sponsors n'a joué un rôle dans le schéma et la conduite de l'étude, dans le recueil, la gestion, l'analyse et l'interprétation des données, ni dans la revue ou l'approbation du manuscrit.

Remerciements: Nous remercions Marcel Zwahlen, PhD, Department of Social and Preventive Medicine, University of Berne, Berne, Suisse, pour ses conseils sur l'analyse statistique. Le Dr Zwahlen n'a pas reçu de compensation financière pour ses conseils.

Affiliations des auteurs: Division of Cardiology, Kantonsspital Luzern, Luzern, Switzerland; Division of Geriatrics, Department of General Internal Medicine, University Hospital, Berne, Switzerland; Division of Cardiology, Department of Research, University Hospital, Basel, Switzerland; Department of Social and Preventive Medicine, University of Berne, Berne, Switzerland; Heart and Vascular Center Zürich, Klinik im Park, Zürich, Switzerland; Division of Cardiology, Rhätisches Kantonsspital, Switzerland.

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