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R. Monina Klevens, DDS, MPH; Melissa A. Morrison, MPH; Joelle Nadle, MPH; Susan Petit, MPH; Ken Gershman, MD, MPH; Susan Ray, MD; Lee H. Harrison, MD; Ruth Lynfield, MD; Ghinwa Dumyati, MD; John M. Townes, MD; Allen S. Craig, MD; Elizabeth R. Zell, MSTAT; Gregory E. Fosheim, MPH; Linda K. McDougal, MS; Roberta B. Carey, PhD; Scott K. Fridkin, MD; Pour les investigateurs Active Bacterial Core surveillance (ABCs) MRSA

RÉSUMÉ
Contexte Face aux évolutions de l'épidémiologie des infections à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), des données détaillées sur leur étendue et leur ampleur dans la population américaine sont nécessaires.

Objectifs Décrire l'incidence et la distribution de l'infection invasive à SARM dans 9 communautés américaines, et évaluer la charge de cette maladie aux États-Unis en 2005.

Schéma et cadre Surveillance active en population générale des SARM à potentiel invasif, dans 9 centres participant au réseau Active Bacterial Core surveillance (ABCs)/Emerging Infections Program, de juillet 2004 à décembre 2005. Les notifications de SARM ont été analysées et classifiées en infections liées aux soins (en milieu hospitalier ou extrahospitalier) ou en infections communautaires (patients sans facteurs de risque établis de SARM liés aux soins).

Principaux critères d'évaluation Taux d'incidence et nombre estimé d'infections invasives à SARM et de décès hospitaliers chez les patients avec SARM aux Etats-Unis, en 2005 ; estimations d'intervalle des incidences excluant 1 centre aux données nettement divergentes de l'incidence la plus élevée ; caractérisation moléculaire des souches infectantes.

Résultats Huit mille neuf cent quatre vingt sept cas observés de SARM invasifs ont été rapportés pendant la période de surveillance. La plupart des infections à SARM étaient liées aux soins : 5 250 (58,4 %) étaient des infections liées à des soins en communauté, 2 389 (26,6 %) étaient d'origine hospitalière ; 1 234 (13,7 %) étaient des infections communautaires, et 114 (1,3 %) n'ont pas pu être classifiées. En 2005, le taux d'incidence standardisé de SARM invasif était de 31,8 pour 100 000 (estimation d'intervalle, 24,4-35,2). Les taux d'incidence les plus élevés étaient retrouvés chez les personnes de 65 ans et plus (127,7 pour 100 000 ; estimation d'intervalle, 92,6-156,9), les Afro-américains (66,5 pour 100 000 ; estimation d'intervalle, 43,5-63,1), et les hommes (37,5 pour 100 000 ; estimation d'intervalle, 26,8-39,5). Au cours de la période de surveillance, 1 598 décès hospitaliers ont été rapportés parmi les patients avec infection à SARM. En 2005, le taux de mortalité standardisé était de 6,3 pour 100 000 (estimation d'intervalle, 3,3-7,5). L'analyse moléculaire a identifié des souches historiquement associées à des éclosions d'infection communautaire, isolées de cultures provenant de cas d'infections liées aux soins, hospitaliers et extrahospitaliers, dans toutes les zones de surveillance.

Conclusions L'infection invasive à SARM touche certaines populations de façon disproportionnée. Elle représente un problème de santé publique majeur, qui, tout en étant essentiellement lié aux soins médicaux, n'est plus limité aux unités de soins intensifs, aux soins de courte durée, ou à tout autre établissement de soins.

JAMA. 2007;298(15):1763-1771

Après avoir été initialement rapporté chez les usagers de drogues intraveineuses à Détroit en 1981,¹ puis associé au décès de 4 enfants dans le Minnesota et le Dakota du Nord en 1997,² le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) d'origine communautaire est devenu la cause la plus fréquente d'infections de la peau et des tissus mous dans les services d'urgences des États-Unis.³ Bien que les éclosions d'infections communautaires à SARM dans diverses populations, incluant Amérindiens et natifs de l'Alaska,⁴ équipes sportives,^5,6 détenus,⁷ et patients de soins pédiatriques,⁸ aient généralement impliqué une maladie cutanée, le SARM peut également induire une infection invasive grave, potentiellement fatale.^9-13

Les études sur l'émergence du SARM communautaire des 10 dernières années ont déterminé que les isolats responsables des infections à SARM liées aux soins et d'origine communautaire étaient différents.¹⁰ Les isolats de la communauté étaient sensibles à la plupart des antibiotiques non β-lactamines,¹⁰ portaient la cassette SCC (staphylococcal chromosomal cassette) de type IV,¹⁴ et encodaient souvent la toxine dermonécrotique appelée leucocidine de Panton-Valentine.¹⁵ La souche la plus fréquemment isolée dans les éclosions communautaires était de type USA300 en champ pulsé.¹⁶ Les autres souches communautaires incluent USA400, USA1000, et USA1100.¹⁷ En revanche, les souches les plus fréquemment associées aux infections à SARM dans les établissements de soins étaient USA100, USA200, et, plus rarement, USA500¹⁸; ces souches sont traditionnellement multirésistantes et portent la cassette SCC de type II.¹⁰

Chez les patients hospitalisés, le problème des SARM est apparu dans les années 1960¹⁹; environ 20 % des infections sanguines en milieu hospitalier sont causés par S. aureus.²⁰ La proportion des infections hospitalières à S. aureus résistant à la méthicilline atteignait 64,4 % dans les unités de soins intensifs américaines en 2003.²¹

À l'hôpital, les infections à SARM sont associées à une prolongation des hospitalisations, à un accroissement de la mortalité,²² ainsi qu'à une majoration des coûts.^23,24 Bien que les activités de surveillance des infections invasives à SARM dans la communauté aient été récemment renforcées, la surveillance des infections sanguines à SARM était traditionnellement limitée aux maladies hospitalières (ou nosocomiales) aux États-Unis.^20,21

Face aux évolutions de l'épidémiologie des infections à SARM, tant liées aux soins que communautaires, il est nécessaire d'obtenir des données détaillées sur l'étendue et l'ampleur de la charge de morbidité dans la population américaine, afin d'établir des priorités dans la prévention et le contrôle de ces infections. Dans cet article, nous décrivons l'incidence et la distribution des infections invasives à SARM dans 9 communautés américaines, et utilisons ces résultats pour évaluer la charge de cette maladie aux États-Unis.

MÉTHODES
Méthodologie de surveillance et définitions

Le système Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) est un système de surveillance biologique active en cours dans la population générale, intégré au programme EIP (Emerging Infections Program) des CDC (Centers for Disease Control and Prevention) américains. De juillet 2004 à décembre 2005, 9 centres EIP ont mené une surveillance des infections invasives à SARM. Un numéro de centre leur a été attribué par ordre décroissant de taille de population : centre 1, état du Connecticut (population estimée, 3,5 millions) ; centre 2, région urbaine d'Atlanta, Géorgie (8 comtés; population estimée, 3,5 millions) ; centre 3, région urbaine de San Francisco, Californie (3 comtés, population estimée, 3,2 millions) ; centre 4, région urbaine de Denver, Colorado (5 comtés; population estimée, 2,3 millions) ; centre 5, région urbaine de Portland, Oregon (3 comtés; population estimée, 1,5 million) ; centre 6, comté de Monroe, New York (population estimée, 733 000) ; centre 7, ville de Baltimore, Maryland (population estimée, 636 000) ; centre 8, comté de Davidson, Tennessee (population estimée, 575 000) ; et centre 9, comté de Ramsey (St Paul), Minnesota (population estimée, 495 000). La population totale sous surveillance en 2005 était estimée à 16,5 millions, soit environ 5,6 % de la population américaine. Les centres de surveillance étaient similaires à la population américaine dans la répartition en sexe masculin (respectivement 49,2 % et 49,3 %) ; cependant, ils avaient un nombre inférieur de Caucasiens (respectivement 72,7 % et 81,0 %) et de personnes de 65 ans et plus (respectivement 10,8 % et 12,4 %). Le système ABCs consistait en un dépistage actif et basé sur les données biologiques. Les laboratoires de microbiologie clinique des établissements de soins de courte durée, ainsi que tous les laboratoires de référence traitant les prélèvements de sites stériles pour les résidents de la zone de surveillance, étaient contactés régulièrement pour l'identification des cas. Dans les hôpitaux ne disposant pas de données microbiologiques informatisées, le personnel de surveillance téléphonait régulièrement à des contacts désignés du laboratoire de microbiologie pour identifier les nouveaux cas et demander les soumissions d'isolats. Pour les structures disposant de données microbiologiques informatisées, l'équipe de surveillance recevait mensuellement des listages électroniques de tous les SARM isolés de sites normalement stériles, puis analysait chaque cas potentiel pour confirmer le statut de résidence, la présence d'infection, les caractéristiques démographiques, et la maladie sous-jacente. Cette méthode de surveillance peut permettre d'estimer la charge de la maladie, en utilisant les données de recensement et les taux d'incidence spécifiques aux centres, ainsi que les taux d'incidence ajustés sur l'âge, la race, et le sexe de tous les centres de surveillance combinés. Cette méthode est la même que celle utilisée pour l'estimation de l'incidence et de la charge de morbidité de la méningite bactérienne²⁵ et des infections invasives à Streptococcus pneumoniae.^26,27

La déclaration des cas et le recueil des isolats étaient des activités de surveillance revenant au CDC ; en outre, chacun des 9 centres de surveillance participants évaluait le protocole et jugeait s'il consistait en une activité de surveillance (c'est-à-dire impliquant une maladie déclarable) ou s'il nécessitait l'approbation du comité d'éthique avec une dérogation au consentement éclairé.

Un cas d'infection invasive à SARM était défini par l'isolement de SARM sur un site normalement stérile chez un résident d'une zone de surveillance, incluant les personnes placées en établissements de soins longue durée, les détenus, etc. Les sites normalement stériles incluaient le sang, le liquide céphalorachidien, le liquide pleural, le liquide péricardique, le liquide péritonéal, le liquide articulaire/synovial, les cellules osseuses, les sites de prélèvement internes (ganglion, cerveau, cœur, foie, rate, corps vitré, rein, pancréas, ou ovaires), et autres sites normalement stériles. Les cultures désignées comme « liquides » étaient étudiées comme des sites de culture potentiellement stériles ; les cultures désignées comme « tissus » sans indication de leur source n'étaient pas analysées.

Le personnel de chaque centre EIP recueillait les données des dossiers médicaux portant sur les consultations à hôpital et en ville, en utilisant une fiche de notification standard. Les données relatives aux facteurs de risques de SARM liés aux soins définis ci-après étaient recueillies : culture obtenue plus de 48 heures après l'admission ; présence d'un dispositif invasif (cathéter vasculaire, sonde gastrique, notamment) au moment de l'admission ou de l'évaluation ; et un antécédent d'infection ou de colonisation par SARM, de chirurgie, d'hospitalisation, de dialyse, ou de séjour dans un établissement de soins longue durée, dans les 12 mois précédant la culture. Les cas pouvaient présenter plus d'un facteur de risque lié aux soins. Pour cette analyse, nous avons utilisé les informations relatives aux facteurs de risque liés aux soins pour classifier les cas dans des groupes mutuellement exclusifs (ceux avec infection liée aux soins et ceux avec infection communautaire), justifiés précédemment²⁸ et concordant avec d'autres études (Tableau 1).^29,30 Les infections liées aux soins étaient à leur tour classifiées selon leur origine extrahospitalière (cas avec un facteur de risque lié aux soins mais une culture obtenue 48 heures après l'admission) et hospitalière (cas avec culture obtenue > 48 heures après l'admission, indépendamment de la présence d'autres facteurs de risque liés aux soins). Les cas d'infection communautaire étaient ceux qui ne présentaient pas de facteurs de risque liés aux soins documentés.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Définitions utilisées dans la classification épidémiologique des infections invasives à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)

Le personnel de surveillance recueillait également des données démographiques (incluant la race) et cliniques, ainsi que l'issue (décès hospitalier ou sortie), sur chaque cas, à partir de l'hospitalisation initiale. La mortalité était recherchée dans les dossiers des patients et ne représentait que les taux bruts de décès hospitaliers. L'origine raciale était obtenue à partir des données disponibles dans les dossiers médicaux. Les cas étaient considérés comme ayant un diagnostic de bactériémie, de pneumonie, de cellulite, d'ostéomyélite, d'endocardite, de choc septique, ou d'autre infection, si ce diagnostic était documenté dans les dossiers médicaux, indépendamment de la source de l'isolat. Les cas pouvaient avoir plus d'un diagnostic clinique. Les bactériémies incluaient celles classifiées comme primaire, secondaire et non spécifiée. L'utilisation d'un maximum de 4 antibiotiques était consignée; cependant, ces données ne reflétaient que le traitement empirique initial et n'incluaient pas la posologie, la durée et les changements du traitement, ni les procédures complémentaires (drainage ou traitement chirurgical, par exemple). Le traitement empirique approprié était défini par l'administration de tout antibiotique auquel l'isolat était sensible selon l'analyse biologique, et documentée dans le dossier médical. L'infection invasive récurrente à SARM était définie par un résultat de culture positif, obtenu sur un même cas 30 jours ou plus après la culture initiale.

Obtention et typage des isolats

Les laboratoires identifiés par le centre EIP devaient soumettre des isolats des cas d'infection invasive à SARM. Sur les 123 laboratoires servant les résidents des zones de surveillance, 48 (39 %) ont contribué au recueil d'isolats. Tous les isolats ont été envoyés au CDC pour identification, analyses sélectionnées, et stockage. Lorsque plus d'1 isolat était disponible pour un même cas, 1 seul était sélectionné selon le protocole, de préférence issu d'un site stérile non sanguin. Pour les analyses, les isolats étaient traités dans l'ordre suivant : au sein de chaque zone géographique, tous les isolats non sanguins étaient sélectionnés, ainsi que l'isolat sanguin soumis ultérieurement ; puis, dans les isolats sanguins, ceux issus de cas ayant un diagnostic autre qu'une bactériémie non compliquée étaient retenus. L'analyse comprenait la confirmation de l'identification de S. aureus à l'aide du test de la catalase, ainsi que des test d'agglutination Staphaurex (Remel Europe Ltd, Dartford, Royaume-Uni) et de la coagulase en tube si nécessaire, la description de la morphologie sur gélose au sang non sélective, la confirmation de la résistance à l'oxacilline par une méthode de microdilution en bouillon,¹⁸ et une électrophorèse en champ pulsé (ECP) utilisant l'endonucléase de restriction SmaI. Les profils ECP ont été analysés à l'aide du logiciel BioNumerics, version 4.01 (Applied Maths, Austin, Texas), et regroupés par types en champ pulsé à l'aide du coefficient de Dice et de la similitude de 80 % décrits précédemment.¹⁸ L'analyse ECP était effectuée au CDC et dans les centres de référence du Colorado, du Connecticut, de Géorgie, du Minne sota et de l'Oregon. Tous les profils électrophorétiques ont été entrés dans une même base de données pour analyse.

Analyse statistique

Nous avons sélectionné des cas rapportés entre juillet 2004 et décembre 2005 pour décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et microbiologiques de l'infection. Pour calculer les taux d'incidence annuels de 2005, nous n'avons inclus que les cas rapportés de janvier à décembre 2005. Les cas récurrents étaient exclus des calculs d'incidence. Nous avons utilisé les estimations post-censitaires de population par catégorie raciale du Bureau du recensement des États-Unis pour 2005, fournies par le Centre national de statistiques sanitaires (NCHS) pour la zone de surveillance et les dénominateurs nationaux.

Dans la mesure où les centres de surveillance variaient dans la distribution en âge et en origine raciale, pour les estimations nationales de la charge de la maladie, nous avons multiplié les taux combinés spécifiques à l'âge, à la race et au sexe des zones de surveillance par la distribution d'âge, de race et de sexe de la population américaine pour 2005. Dans la mesure où1 centre (centre 7, ville de Baltimore) rapportait une incidence excessivement élevée d'infection, nous avons calculé des estimations d'intervalle pour les taux d'incidence ajustés sur l'âge, la race et le sexe, et avons également estimé la charge de morbidité. Pour ce faire, nous avons généré une limite inférieure en regroupant les données des 3 centres EIP ayant l'incidence totale la plus faible (centres 4, 5 et 9), et une limite supérieure en regroupant les données des 3 centres EIP ayant l'incidence totale la plus élevée (centres 2, 6 et 8), en excluant le centre 7. Les données du centre 7 ayant été exclues des estimations d'intervalle, les intervalles n'incluent pas toujours le taux global. Les intervalles de confiance sont basés sur les propriétés d'une distribution d'échantillonnage et ne peuvent pas être calculés avec nos données, dans la mesure où nos centres de surveillance prenaient tous les cas, et pas seulement un échantillon. Nous avons testé les différences dans les proportions des caractéristiques descriptives à l'aide de tests ². Les analyses ont été effectuées avec le logiciel SAS, version 9.1.3 (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord).

RÉSULTATS
Incidence de SARM invasif

Entre juillet 2004 et décembre 2005, 8 987 cas observés de SARM invasif ont été rapportés. La plupart étaient liés aux soins, dont 5 250 (58,4 %) d'origine extrahospitalière et 2 389 (26,6 %) d'origine hospitalière, 1 234 (13,7 %) étaient des infections communautaires, et 114 (1,3 %) n'ont pas pu être classifiés.

Les taux d'incidence non ajustés de tous les types de souches invasives de SARM variaient approximativement de 20 à 50 pour 100 000 dans la plupart des centres ABCs, mais étaient notablement supérieurs dans 1 centre (centre 7, ville de Baltimore) (Tableau 2). Le taux de souches invasives de SARM communautaire était inférieur à 3 pour 100 000 dans 4 centres, et d'environ 5 pour 100 000 dans 3 centres. Les taux d'incidence étaient régulièrement supérieurs chez les Afro-américains comparés aux Caucasiens dans les différents groupes d'âge (Tableau 3). Après ajustement sur l'âge, la race, et le sexe, le taux d'incidence standardisé de SARM invasif était de 31,8 pour 100 000 personnes (Tableau 4) pour l'année calendaire 2005. L'estimation d'intervalle globale, après exclusion du centre nettement divergent (centre 7), était de 24,4 à 35,2 pour 100 000. Le taux d'infections liées aux soins en milieu extrahospitalier (17,6 pour 100 000; estimation d'intervalle, 14,7-18,2) était supérieur à celui des infections liées aux soins d'origine hospitalière (8,9 pour 100 000; estimation d'intervalle, 6,1-11,8) et des infections communautaires (4,6 pour 100 000; estimation d'intervalle, 3,6-4,4). Globalement, les taux d'incidence standardisés les plus élevés étaient observés chez les personnes de 65 ans et plus (127,7 pour 100 000; estimation d'intervalle, 92,6-156,9), les Afro-américains (66,5 pour 100 000; estimation d'intervalle, 43,5-63,1) et les hommes (37,5 pour 100 000; estimation d'intervalle, 26,8-39,5) (Tableau 4). Les taux les plus bas étaient observés chez les personnes de 5 à 17 ans (1,4 pour 100 000; estimation d'intervalle, 0,8-1,7). Globalement, le taux de mortalité standardisé était de 6,3 pour 100 000 (estimation d'intervalle, 3,3-7,5), et était supérieur chez les personnes de 65 ans et plus (35,3 pour 100 000; estimation d'intervalle, 18,4-44,7), les Afro-américains (10,0 pour 100 000; estimation d'intervalle, 5,7-9,9), et les hommes (7,4 pour 100 000; estimation d'intervalle, 3,7-8,9) (Tableau 4). Chez les personnes avec SARM, la mortalité due aux infections liées aux soins en milieu extrahospitalier était supérieure (3,2 pour 100 000; estimation d'intervalle, 1,7-3,7) à celles dues aux infections liées aux soins hospitaliers (2,5 pour 100 000; estimation d'intervalle, 1,2-3,1) et aux infections communautaires (0,5 pour 100 000; estimation d'intervalle, 0,3-0,6).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Taux d'incidence observés d'infections invasives à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) par centre ABCs (Active Bacterial Core Surveillance) et classification épidémiologique, États-Unis, 2005a

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Taux d'incidence estimés d'infections invasives à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline par origine raciale, Active Bacterial Core Surveillance, États-Unis, 2005

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Nombre et taux d'incidence des infections invasives à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) par caractéristiques démographiques sélectionnées et classification épidémiologique, Active Bacterial Core Surveillance, États-Unis, 2005a

Au cours de l'année 2005, 5 287 infections ont été rapportées dans les zones de surveillance; après ajustement sur l'âge, la race et le sexe de la population américaine, nous avons estimé que 94 360 (estimation d'intervalle, 72 850-104 000) patients avaient eu une infection invasive à SARM. Neuf cent quatre vingt huit décès ont été rapportés, à partir desquels nous avons estimé un nombre de 18 650 (estimation d'intervalle, 10 030-22 070) décès hospitaliers consécutifs à des infections invasives à SARM aux États-Unis (Tableau 4).

Sur la totalité des sites, nous avons étudié la fréquence des notifications sur la période de 18 mois s'étendant de juillet 2004 à décembre 2005. Le nombre de cas rapportés mensuellement variait de 443 en août 2004 à 541 en septembre 2005. Parmi tous les cas rapportés sur cette période de 18 mois, le pourcentage ayant une infection communautaire variait de 4,2 % en avril 2005 à 6,6 % en juillet, août, et octobre 2005. L'évaluation uniquement limitée aux 172 notifications de pneumonie communautaire ne faisait pas apparaître de regroupement par saison (données non montrées).

Facteurs de risque de SARM établis et spectre de la maladie

En dehors des cas d'infection communautaire qui, par définition, ne présentaient pas de facteurs de risque établis de SARM liés aux soins, 4 105 des 5 250 (78,2 %) cas d'infections liées aux soins en milieu extrahospitalier, et 1 993 des 2 389 (83,4 %) cas d'infections liées aux soins en milieu hospitalier avaient plus d'1 facteur de risque de SARM lié aux soins documenté dans les dossiers médicaux. Les facteurs de risque lié aux soins les plus fréquents dans les cas d'infections en milieux extrahospitalier et hospitalier étaient un antécédent d'hospitalisation (respectivement 76,6 % et 57,7 %), de chirurgie (37,0 % et 37,6 %), de séjour en soins longue durée (38,5 % et 21,9 %), et d'infection ou de colonisation par SARM (30,3 % et 17,4 %).

Dans les 8 792 cas disposant de données complètes, les syndromes cliniques associés à la maladie invasive à SARM incluaient la bactériémie (75,2 %), la pneumonie (13,3 %), la cellulite (9,7 %), l'ostéomyélite (7,5 %), l'endocardite (6,3 %) et le choc septique (4,3 %). Presque tous les cas (8 304 [92,4 %]) étaient hospitalisés, 1 598 (17,8 %) sur la totalité sont décédés en cours d'hospitalisation, et 1 162 (12,9 %) ont développé des infections invasives récurrentes. Les cas avec endocardite présentaient une fréquence élevée d'infections récidivantes (108 [19,3 %]). L'issue clinique était enregistrée pour 8 849 cas (98 %). La mortalité brute variait en fonction du diagnostic associé au SARM, avec des taux élevés dans les cas avec choc septique (55,6 %) et pneumonie (32,4 %), des taux faibles dans les cas avec cellulite (6,1 %), et des taux moyens chez ceux avec bactériémie (10,2 %) ou endocardite (19,3 %). La proportion de cas présentant chaque affection clinique majeure variait en fonction de la classification épidémiologique (Tableau 5). Comparé à la distribution des syndromes dans les cas d'infections communautaires, la bactériémie était plus fréquente, et la cellulite et l'endocardite significativement moins fréquents parmi les cas ayant une infection liée aux soins.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 5.. Nombre et pourcentage d'infections invasives à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline par syndrome clinique et classification épidémiologique, Active Bacterial Core Surveillance, États-Unis, juillet 2004-décembre 2005a

Le traitement empirique était documenté pour 5 730 des 8 987 cas (63,8 %). Globalement, 4 720 cas (82,4 %) recevaient un traitement empirique adéquat. Les résultats différentiels basés sur le traitement incorrect n'ont pas été évalués, les données requises comme la posologie, la durée et les modifications du traitement, de même que les traitements adjuvants, n'ayant pas été recueillies. Le taux d'administration d'un traitement adéquat était légèrement inférieur dans les infections communautaires comparées aux infections liées aux soins, qu'elles aient été d'origine extrahospitalière (80,1 % vs 82,9 %; p = 0,03) ou hospitalière (80,1 % vs 86,0 %, p < 0,001). La vancomycine était l'antibiotique le plus fréquemment utilisé dans le traitement empirique (75 %), suivie par les pénicillines semi-synthétiques (28 %) et les fluoroquinolones (26 %). Des proportions similaires de cas avaient reçu des prescriptions de monothérapie (31,3 %), de traitement incluant 2 antibiotiques (37,9 %), ou plus de 2 antibiotiques (30,9 %).

Typage en champ pulsé

Les résultats d'ECP étaient disponibles pour 864 des 1 201 (71,9 %) isolats reçus des 8 sur 9 centres ABCs (les isolats du centre 7 n'étaient pas disponibles); ces résultats représentent 11,3 % des 7 648 cas rapportés par ces 8 centres (Tableau 6). Sur ces résultats, 81,6 % étaient issus d'hémocultures, 4,7 % de cultures osseuses, 4,8 % de liquide synovial, 1,9 % de liquide pleural, 1,5 % de liquide péritonéal, et les 5,5 % restants d'autres sites normalement stériles; cette distribution des sites de culture est similaire à celle rapportée dans l'ensemble des 8 987 cas. Les isolats analysés étaient associés à toutes les affections cliniques majeures décrites précédemment, incluant la bactériémie non compliquée (69,8 %), la pneumonie (19,3%), la cellulite (11,3 %), l'ostéomyélite (10,4 %), l'endocardite (8,5 %), et le choc septique (5,0 %). Le type USA300 a été identifié pour 100 des 150 (66,6 %) isolats de cas d'infection communautaire; il a également été trouvé chez 108 des 485 (22,2 %) isolats de cas liés aux soins en milieu extrahospitalier, et chez 34 des 216 (15,7 %) cas liés aux soins en milieu hospitalier (Tableau 7). En outre, 35 des 150 (23,0 %) isolats de cas d'infection communautaire étaient de type USA100. En revanche, les autres souches d'origine communautaire (USA400, USA1000) étaient rares, représentant seulement 3 sur 150 (2,0 %) isolats de cas communautaires, ce qui pourrait s'expliquer par le fait que les prélèvements provenaient tous de sites normalement stériles et non d'abcès cutanés, où ces types de souche ont souvent été rapportés. Les types USA100 et USA300 en champ pulsé étaient prédominants dans tous les centres de surveillance, à l'exception du centre 1 (état du Connecticut) (Tableau 6).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 6.. Nombre et pourcentage de types USA100 et USA300 en champ pulsé dans les isolats de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, centres Active Bacterial Core Surveillance, États-Unis, 2005

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Table 7.. Pulsed-Field Gel Electrophoresis Type of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Isolates Cultured From Invasive Sites, by Epidemiologic Case Classification, Active Bacterial Core Surveillance, July 2004-December 2005 (n = 864)a

COMMENTAIRE
Ces données représentent les premières estimations à l'échelle nationale de la charge de l'infection invasive à SARM aux États-Unis, utilisant un dépistage actif des cas en population générale. Sur la base des 8 987 cas observés de SARM et des 1 598 décès hospitaliers chez les patients avec SARM, nous estimons que 94 360 infections invasives à SARM sont survenues aux États-Unis en 2005; ces infections ont été associées à un décès dans 18 650 cas. Le taux d'incidence standardisé d'infection invasive à SARM pour l'année calendaire 2005 était de 31,8 pour 100 000 personnes. En 2005, l'incidence d'autres pathogènes invasifs majeurs, comme les infections invasives à S. pneumoniae ou Haemophilus influenzae, s'échelonnait de 14,0 pour 100 000 à moins de 1 pour 100 000, essentiellement en raison de la disponibilité et du succès de la vaccination.^31-33

L'estimation de 94 360 infections est supérieure à celle d'une récente étude utilisant les données codées de sortie de l'hôpital; en 2000, le CDC a estimé à 31 440 le nombre d'hospitalisations pour bactériémies à SARM (septicémie) aux États-Unis.34 Ces divergences pourraient être partiellement liées à une définition plus vaste de la maladie invasive dans notre étude, ainsi qu'aux limites inhérentes aux données codées de sortie. Sur les 94 360 infections estimées de cette étude, 75,2 % étaient des bactériémies, et 26,6 % étaient nosocomiales; en conséquence, nos estimations produiraient environ 18 900 bactériémies nosocomiales à SARM. En 2002, les estimations du CDC établissaient un nombre de 248 678 bactériémies acquises à l'hôpital aux États-Unis,³⁵ sur lesquelles environ 20 390 (8,2 %) pouvaient être des SARM,²⁰ ce qui est conforme à nos conclusions.

En ce qui concerne les SARM communautaires, les infections non invasives surpassent largement les infections invasives. En effet, lorsque 3 des centres ABCs ont initié leur surveillance de l'ensemble des infections à SARM en 2000, seulement 7 % représentaient une maladie invasive. Cependant, les résultats décrits ici confortent l'idée que l'infection invasive à SARM affecte également les personnes sans facteurs de risque établis liés aux soins,²⁸ et qu'elle est associée à des souches communautaires et liées aux soins,³⁶ ainsi qu'à une mortalité significative. Dans notre étude, l'analyse moléculaire des isolats soutient les données d'autres études³⁶ démontrant que les souches d'origine communautaire sont désormais responsables de certaines maladies hospitalières, mais aussi que la plupart des infections invasives à SARM restent globalement causées par des souches associées aux soins.

Comparé aux taux d'infections invasives à SARM observés dans 2 de nos centres en 2001-2002, l'incidence de la maladie a augmenté en 2005, passant de 19,3 pour 100 000 à 33,0 pour 100 000 à Atlanta, et de 40,4 pour 100 000 à 116,7 pour 100 000 à Baltimore.¹³Ces augmentations étaient observées dans l'infection communautaire comme dans celle liée aux soins. Cependant, dans l'état du Connecticut, le taux de bactériémies à SARM d'origine communautaire est resté relativement stable, s'établissant à 2,5 pour 100 000 en 1998²⁹ et à 2,8 pour 100 000 en 2005.

Nous rapportons des différences notables dans les taux d'infections invasives à SARM en fonction de l'origine raciale dans toutes les tranches d'âge. Le Connecticut a documenté une disparité des bactériémies à S. aureus d'origine communautaire en 1998.²⁹ Plus récemment, la surveillance d'Atlanta a rapporté un taux significativement supérieur de SARM communautaire chez les Afro-américains comparé aux Caucasiens.¹³

Cependant, peu de progrès ont été réalisés dans l'éclaircissement de ces différences. Il est probable que la prévalence des affections sousjacentes,³⁷ dont au moins certaines varient en fonction de l'origine raciale,³⁸ soit impliquée. L'incidence des infections invasives à pneumocoques varie considérablement en fonction de la maladie chronique sous-jacente, mais les disparités raciales persistent dans toutes les affections évaluées.³⁹ La prévalence des SARM a été associée au statut socioéconomique,⁴⁰ ce qui pourrait produire une confusion dans l'association entre l'origine raciale et l'incidence de SARM. Les futures analyses devront se focaliser sur l'éclaircissement des causes des différences observées dans l'incidence des SARM.

La variabilité géographique dans les taux de SARM a été documentée dans d'autres études.^3,13 Dans la présente étude, nous avons trouvé que les zones présentant globalement des taux d'incidence inférieurs de SARM invasif n'avaient pas toujours des taux inférieurs de SARM communautaire. Ainsi, le centre 6 (comté de Monroe, New York) présentait globalement un taux relativement élevé d'infection invasive à SARM (41,9 pour 100 000), mais un faible taux de SARM communautaire (2,7 pour 100 000); le centre 5 (région urbaine de Portland, Oregon) avait globalement un taux relativement faible de SARM invasif (19,8 pour 100 000), mais un taux élevé de SARM communautaire (4,7 pour 100 000). Outre les facteurs déjà mentionnés, tels que le statut socioéconomique et les pathologies sous-jacentes, les taux de SARM pourraient être supérieurs dans les zones urbaines.²⁹ Comme pour les différences dans l'incidence de SARM invasif en fonction de l'origine raciale, les différences géographiques sont probablement multifactorielles et complexes. Une meilleure compréhension de ces facteurs pourrait permettre d'élaborer et de cibler les messages de prévention, ainsi que d'améliorer la rapidité du diagnostic et de la prise en charge clinique des infections invasives. La majorité des cas de SARM invasif ont été observés en milieu extrahospitalier (58 %), mais chez des individus ayant des facteurs de risque établis de SARM, notamment un antécédent d'hospitalisation au cours de l'année passée. Cette observation a également été faite récemment dans une étude menée dans un seul établissement.³⁰ Les patients ayant des facteurs de risques liés aux soins et une infection d'origine communautaire ont probablement contracté le pathogène lors de leurs contacts avec des professionnels de santé, notamment lors d'une hospitalisation récente ou d'un séjour en maison de santé. L'analyse moléculaire suggérait que la plupart de ces infections étaient causées par des souches de SARM associées aux soins. Si ces infections sont effectivement acquises lors du transfert des patients après des soins de courte durée,⁴¹ cela implique que les stratégies visant à prévenir et à contrôler le SARM chez les malades hospitalisés,^42,43 si elles sont correctement appliquées, pourraient avoir un impact sur ces infections, ainsi que sur les infections nosocomiales traditionnelles. Compte tenu du fait que les mesures de prévention des SARM sont irrégulièrement mises en œuvre dans les hôpitaux américains,⁴⁴ il sera difficile de corréler leur impact sur les infections hospitalière et communautaire. Les mesures prises dans la communauté pour contrôler les éclosions consistent en une amélioration de l'hygiène et du contrôle de l'infection, parallèlement à un renforcement de la surveillance, à une amélioration du diagnostic et à un traitement adéquat des infections^45-47; cependant, les études d'efficacité sur les mesures de prévention et de contrôle dans la communauté font défaut.

Nos estimations présentent certaines limites. Premièrement, nous pouvons avoir sous-estimé l'incidence d'infection invasive à SARM, si les personnes vivant dans les zones de surveillance ont recherché des soins médicaux dans des établissements travaillant avec des laboratoires extérieurs à cette zone. Cependant, toute sous-estimation serait probablement mineure, compte tenu des estimations basées sur les données de sortie relatives aux hospitalisations pour SARM.³⁴

Deuxièmement, nous pouvons avoir surestimé l'incidence des SARM communautaires si les facteurs de risque liés aux soins n'étaient pas bien documentés dans les dossiers médicaux. Au cours de la surveillance menée en 2000-2001, les interrogatoires des patients ont été utilisés pour rechercher les facteurs de risques liés aux soins non documentés; cependant, l'effet sur la reclassification était faible.¹³ Troisièmement, nos zones de surveillance étaient essentiellement des régions urbaines ; en conséquence, nous pouvons avoir surestimé l'incidence de SARM invasif.²⁹ Bien que ces zones englobent un ensemble varié de régions et soient vraisem-blablement représentatives des États-Unis, il n'a pas été déterminé si les taux d'incidence dans les populations observées sont réellement représentatifs de la distribution des taux d'incidence d'autres villes américaines. Dans la mesure où la méthodologie de la surveillance basée sur la population ne produit qu'une estimation ponctuelle sans intervalle de confiance (c'est-à-dire que tous les cas sont identifiés), nous avons calculé des estimations d'intervalle en excluant le centre 7 (ville de Baltimore), afin de permettre au lecteur d'interpréter une étendue d'estimations reflétant différentes zones urbaines. En ce qui concerne les taux d'incidence élevés rapportés par le centre 7, nous avons effectué une évaluation pour déterminer si ces résultats étaient valables, incluant une revue des méthodes de dépistage, l'élimination des cas pour n'inclure que ceux avec des codes postaux représentés dans le dénominateur, la recherche de contamination d'un éventuel laboratoire, et toutes autres causes potentielles de majoration des taux; cependant, aucune défaillance n'a été trouvée. Quatrièmement, nos estimations de mortalité représentaient des décès bruts en hospitalisation plutôt que la mortalité imputable. Il est possible que l'infection à SARM n'ait pas causé certains décès ou n'y ait pas contribué. Cinquièmement, l'analyse des isolats dans cette étude était destinée à décrire la diversité des souches et à éclairer la transmission potentielle de souches communautaires au milieu hospitalier. La collection d'isolats était un échantillon de convenance. En outre, nous ne disposions des résultats de test que de 864 (11,3 %) des cas rapportés ; l'extrapolation de la caractérisation moléculaire dans la population américaine doit donc être évitée. En conclusion, l'infection invasive à SARM est un problème de santé publique majeur, qui, bien qu'essentiellement lié aux soins médicaux, n'est plus limité aux soins de courte durée. Même si la majorité des infections invasives étaient associées aux soins en 2005, la situation peut encore évoluer.

Informations sur les auteurs
Correspondance : R. Monina Klevens, DDS, MPH, Division of Healthcare Quality Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Rd (A-24), Atlanta, GA 30333 (rmk2{at}cdc.gov).

Les investigateurs ABCs MRSA sont indiqués à la fin de cet article.

Contributions des auteurs : Le Dr Klevens a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude : Klevens, Morrison, Gershman, Lynfield, Townes, Craig, Carey, Fridkin.

Recueil des données : Klevens, Morrison, Nadle, Petit, Ray, Harrison, Lynfield, Dumyati, Townes, Craig, Fosheim.

Analyse et interprétation des données : Klevens, Morrison, Ray, Lynfield, Zell, Fosheim, McDougal, Fridkin.

Rédaction du manuscrit : Klevens, Morrison, Fridkin. Revue critique du manuscrit : Klevens, Morrison, Nadle, Petit, Gershman, Ray, Harrison, Lynfield, Dumyati, Townes, Craig, Zell, Fosheim, McDougal, Carey, Fridkin.

Analyse statistique : Morrison, Zell.

Obtention du financement : Klevens, Fridkin.

Aide administrative, technique et matérielle : Klevens, Ray, Harrison, Lynfield, Townes, Craig, Fosheim, Carey, Fridkin.

Supervision de l'étude : Klevens, Gershman, Dumyati, Townes, Craig, Carey, Fridkin.

Liens financiers : Aucun déclaré.

Investigateurs Active Bacterial Core surveillance (ABCs) MRSA : William Schaffner, MD, Tennessee Emerging Infections Program (EIP); Jessica Buck, Minnesota EIP; Jim Hadler, MD, Connecticut EIP; Monica M. Farley, MD, Georgia EIP; Laurie Thompson Sanza, Maryland EIP; Michael Emerson, Oregon EIP; Brandi M. Limbago, PhD, Fred C. Tenover, PhD, and Jean B. Patel, PhD, Division of Healthcare Quality Promotion, Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Financement/Soutien : Cette étude a été financée par l'Emerging Infections Program, National Center for Preparedness, Detection, and Control of Infectious Diseases, Coordinating Center for Infectious Diseases, CDC.

Rôle du sponsor : Aucune entité commerciale n'a joué de rôle dans le schéma et la conduite de l'étude, le recueil, la gestion, l'analyse et l'interprétation des données ou la préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit.

Autres Contributions : Nous remercions Elizabeth Partridge, Pam Daily, MPH, et Gretchen Rothrock, California EIP; Steve Burnite, Deborah Aragon, Nicole Comstock, Allison Daniels, et Jonathan Schwartz, Colorado EIP; Zack Fraser et Nancy L. Barrett, MS, MPH, Connecticut EIP; Wendy Baughman, MSPH, Janine Ladson, MPH, James Howgate, MPH, et Emily McMahan, RN, BSN, Georgia EIP; Janice Langford et Kathleen Shutt, Maryl et EIP; Dave Doxrud et Selina Jawahir, Minnesota EIP; Nana Bennett, MD, Anita Gellert, RN, et Paul Malpiedi, New York EIP; Robert Vega, Janie Tierheimer, Karen Stefonek, Michelle Barber, et Ann Thomas, MD, Oregon EIP; Brenda Barnes, Terri McMinn, Jane Conners, et Melinda Eady, Tennessee EIP; et Sandra Bulens, MPH, Chris Van Beneden, MD,MPH, Tami Skoff, MS, Carolyn Wright, et Emily Weston, CDC, pour la surveillance continue et le suivi des cas; Christina Crane, CDC, pour les analyses microbiologiques des isolats; John Jernigan, MD, CDC, pour ses recommandations sur le plan expérimental du projet de surveillance; et Jeff C. Hageman, MHS, CDC, pour la revue du manuscrit et ses recommandations de surveillance. Aucune de ces personnes n'a reçu de compensation d'une industrie liée à cette étude.

Affiliations des auteurs : Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; California Emerging Infections Program, Oakland; Connecticut Department of Health, Hartford; Colorado Emerging Infections Program, Denver; Grady Memorial Hospital, Atlanta; Maryland Emerging Infections Program and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore; Minnesota Department of Health, Minneapolis; University of Rochester, Rochester General Hospital, Rochester, New York; Oregon Health & Science University, Portland; and Tennessee Department of Health, Nashville.

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