Cet Article  • PDF  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Articles en rapport  • Articles similaires dans ce journal

Ce n'est pas seulement pour les hôpitaux

Elizabeth A. Bancroft, MD, SM

LE STAPHYLOCOQUE RESISTANT A LA METHICILLINE (SARM) est un pathogène hospitalier bien connu. Plus de 10% des infections transmises par voie sanguine sont dues au SARM et les patients ayant un SARM ont un moins bon pronostic que les patients ayant un S aureus sensible à la méthicilline^1,2 Au cours des années récentes, l'identification de SARM chez des sujets apparemment en bonne santé au sein de la communauté (SARM émergents dans la communauté) est devenue de plus en plus fréquente.

Les SARM nosocomiaux et associés à une transmission communautaire ont une épidémiologie clinique et moléculaire différente. Le SARM nosocomial est associé à une infection invasive, à une exposition aux soins et à une résistance poly-médicamenteuse. Le SARM transmis au sein de la communauté a été surtout rapporté chez des personnes jeunes, en bonne santé, sans exposition récente à des soins. Les souches ont été en général sensibles aux antibiotiques non bêta-lactamines, bien que la plupart aient eu des gènes pour la leucocidine Panton-Valentine et autres entérotoxines qui rendaient ces souches plus virulentes.^3-5 Le SARM nosocomial est typé par un profil électrophorétique à champ pulsé USA100, tandis que le USA300 est le plus souvent rapporté dans le profil SARM associé à une transmission au sein de la communauté aux Etats-Unis.⁶ Pour compliquer ce problème, les patients peuvent sans le savoir être colonisés par un SARM et avoir un début d'infection à distance de la source d'exposition (d'où les termes "début communautaire " ou "début nosocomial "). De plus, les études moléculaires révèlent que les deux souches peuvent apparaître dans ces deux sites.

En dépit d'une augmentation des rapports de SARM, d'habitude cet organisme n'était pas considéré comme ayant une signification majeure de santé publique. La plupart des poussées au sein de la communauté avaient concerné la peau ou des infections des tissus mous, et peu avait été rapporté sur les infections invasives ayant pour origine des contextes hors du système de santé. Peu de départements ou juridictions sanitaires ont des programmes de surveillance systématique pour résistance antimicrobienne. Parmi la liste des maladies à déclaration aux Etats-Unis, seules 3 sont spécifiquement observées comme étant la conséquence d'organismes résistants aux antimicrobiens (Streptococcus pneumoniae résistant au traitement, S aureus à résistance intermédiaire à la vancomycine, et S aureus résistant à la vancomycine).

Deux études dans ce numéro du JAMA posent clairement le problème croissant de la résistance antimicrobienne en dehors des hôpitaux. Klevens et collaborateur⁷ ont utilisé les données bien décrites du réseau de surveillance Active Bacterial Core pour évaluer le taux d'invasion (isolats sanguins ou d'autres sites stériles) du SARM aux Etats-Unis en 2005. Le taux de SARM invasif est de façon très étonnante de 31.⁸ pour 100 000. Pour mettre ce chiffre en perspective, le taux estimé de SARM invasif est plus important que le taux combiné en 2005 de maladie pneumococcique invasive (14.1 pour 100 000), de streptocoque invasif de groupe A (3.6 pour 100 000), de méningococcie invasive (0.35 pour 100 000), et d'infection invasive par H influenzae (1.4 pour 100 000).^8-11 De plus, Klevens et al rapportent que parmi les 5287 patients hospitalisés avec un SARM au cours de 2005, il y a eu 988 décès; en se basant sur ces données, les auteurs estiment qu'il y a eu 18 650 décès chez les patients ayant un SARM invasif aux Etats-Unis en 2005. Si leur projection est exacte, ces décès dépasseraient le nombre total de décès attribué au virus de l'immunodéficience humaine acquise/sida aux Etats-Unis en 2005. ¹²

Le SARM est seulement le sommet de l'iceberg de la résistance médicamenteuse. Une autre étude des Centers for Disease Control and Prevention a trouvé que 6% des SARM émergents au sein de la communauté étaient invasifs.¹³ Dans une autre étude, 9% des enfants hospitalisés en 2003 pour SARM acquis au sein de la communauté avaient une maladie invasive. ¹⁴ En conséquence, il semble que le fardeau total des SARM puisse être plus important que ce qui était estimé dans cette étude.

Le rapport par Pichichero et Casey ¹⁵ dans ce numéro du JAMA se base sur un échantillon de faible taille, mais, néanmoins souligne l'importance d'une surveillance pour résistance antibiotique et détection des souches dans un contexte communautaire. Pichichero et Casey ont documenté 9 cas de S pneumoniae multi-résistant dans les échantillons des liquides de l'oreille moyenne d'enfants ayant une otite moyenne aiguë survenue après introduction du vaccin conjugué pneumococcique à 7 valences. Tous les cas étaient dus au sérotype 19A (un sérotype non couvert pas le vaccin) qu'on a rapporté récemment être en augmentation chez les enfants en Alaska après la large utilisation du vaccin. ¹⁶ Alors qu'il semble que la diminution globale de la maladie pneumococcique invasive soit encore un contrepoids à l'augmentation du sérotype 19A, il est clair qu'une surveillance est nécessaire pour cet important pathogène, à la fois pour le type de souche et pour la résistance aux antibiotiques.

Il existe d'importantes limites à ces deux études. Dans l'étude de Pichichero et Casey, ¹⁵ le nombre total de cas était faible, mais les cas identifiés étaient ceux ayant une otite moyenne aiguë ou récidivante avec échec thérapeutique limité à une consultation dans une région géographique du pays. En conséquence, il faut faire attention à l'extrapolation de ces données au-delà des confins des cas présentés. Dans l'étude de Klevens et al, ⁷ les données sont basées sur un système de surveillance plus robuste, représentant environ 6% de la population des Etats-Unis; cependant, les taux de SARM émergents de la communauté dans les infections cutanées varient considérablement selon la région géographique, et on ne sait pas si les sites de surveillance dans cette étude représentent la distribution du SARM aux Etats-Unis. De plus, il est probable qu'il y ait une erreur de classification lors de l'attribution de la source des SARM. La présence d'un facteur de risque sanitaire n'écarte pas une transmission d'une souche communautaire du SARM par exposition au sein de la communauté, mais selon les définitions de surveillance, ces cas seraient classés comme nosocomiaux. Par ailleurs, si des facteurs de risque sanitaire n'ont pas été notés dans les dossiers hospitaliers, les cas classés comme acquis au sein de la communauté pourraient avoir été acquis dans un contexte de soins ou par une source non identifiée nosocomiale, telle qu'un professionnel de santé au domicile. De plus, les données de mortalité ont été recueillies à partir des dossiers des patients et il n'existe pas de données pour établir avec certitude que le SARM était la cause réelle de décès.

Avec le vieillissement de la population américaine et l'augmentation des SARM communautaires, les taux de SARM invasifs continueront à augmenter sauf si des interventions efficaces sont mises en place. Jusqu'au développement d'un vaccin efficace (et l'étude de Pichichero et Casey suggère que les vaccins peuvent avoir des conséquences non prévues), les praticiens et les professionnels de santé publique devront utiliser les outils actuellement disponibles pour contrôler l'extension de cet organisme. Des stratégies pour prévenir les infections hospitalières liées au SARM-lavage de mains, surveillance des cultures, utilisation judicieuse des antibiotiques, limitation des systèmes invasifs, décolonisation et nettoyage environnemental sont bien connus, mais imparfaitement pratiqués. Les stratégies destinées à prévenir les SARM sporadiques émergents dans la communauté ne sont pas bien décrites, bien que le lavage des mains, le non partage des affaires personnelles et la conservation des plaies propres, sèches et couvertes sont fréquemment mentionnées comme des méthodes pour contrôler les épidémies.

Il est intéressant de noter que la majorité des cas (58%) de SARM ont été des patients qui avaient des facteurs de risque de santé mais ont eu un début d'infection à partir de la communauté. La majorité de ces patients avaient le génotype USA100, suggérant une origine nosocomiale de l'organisme. Il semble que ce qui arrive à l'hôpital ne reste pas à l'hôpital. Les patients ont une décharge des services hospitaliers avec une colonisation par un SARM qui est probablement souvent non identifié et ne se développe que plus tard en maladie invasive. Plus de travaux de recherche sont nécessaires pour déterminer les facteurs de risque de développer une maladie invasive après la décharge de l'hôpital et les mesures de prévention nécessaires pour diminuer l'infection. Un travail sérieux pour diminuer la transmission du SARM dans les établissements de santé peut diminuer à la fois le SARM nosocomial et communautaire qui apparaissent chez des personnes ayant eu une exposition antérieure à des soins de santé.

Les études de ce numéro du JAMA révèlent que les infections avec des agents pathogènes significatifs résistants aux antimicrobiens, les types observés de façon formelle dans les hôpitaux, débutent maintenant au sein de la communauté. Les vieilles maladies apprennent vite les nouveaux tours. En conséquence, de nouvelles collaborations entre la santé publique et les communautés médicales sont nécessaires pour identifier et contrôler la résistance antimicrobienne. Il n'est pas pratique pour des services de santé publique de réaliser une surveillance des SARM ou d'autres organismes résistants très prévalents sans un système robuste de rapports biologiques informatisé. En même temps, la surveillance de la population peut être faite par le personnel de santé publique travaillant avec les hôpitaux et les laboratoires dans leur juridiction pour développer des antibiogrammes combinés. Les praticiens devraient également être encouragés à déclarer au service sanitaire toute tendance nouvelle de résistance antibiotique qu'ils peuvent identifier. Une collaboration est nécessaire dans la recherche pour déterminer comment contrôler le SARM, nosocomial et transmis au sein de la communauté, et comment empêcher le SARM transmis au sein de la communauté d'entrer à l'hôpital. Le personnel sanitaire et les praticiens devraient combiner leurs efforts pour s'assurer d'une utilisation judicieuse des antibiotiques. D'autres ressources peuvent être nécessaires pour surveiller et renforcer le contrôle des infections au sein des établissements de santé. Par exemple, en Californie, les restaurants sont inspectés systématiquement plus souvent (une fois par an) que les maisons de retraite (une fois tous les deux ans), que les hôpitaux (une fois tous les trois ans) ou les cabinets médicaux (jamais). Pour être sérieux en matière de contrôle des maladies nosocomiales et de résistance antibiotique, il faudra nettoyer à la source.

Informations sur les auteurs
Corresponding Author: Elizabeth A. Bancroft, MD, SM, Acute Communicable Disease Control, Los Angeles County Department of Public Health, 313 N Figueroa, Suite 212, Los Angeles, CA 90012 (ebancroft{at}ph.lacounty.gov).

Les éditoriaux représentent les opinions des auteurs et du JAMA et pas celles de l'American Medical Association.

Liens financiers : Aucun déclaré.

Author Affiliation: Los Angeles County Department of Public Health, Los Angeles, California.

BIBLIOGRAPHIE
1. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals. Clin Infect Dis.2004; 39(3):309 -317. FREE FULL TEXT 2. Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis.2003; 36(1):53 -59. FREE FULL TEXT 3. Diep BA, Carleton HA, Chang RF, et al. Roles of 34 virulence genes in the evolution of hospital- and community-associated strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Infect Dis.2006; 193(11):1495 -1503. FREE FULL TEXT 4. Diep BA, Gill SR, Chang RF, et al. Complete genome sequence of USA300, an epidemic clone of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet.2006; 367(9512):731 -739. PUBMED 5. Baba T, Takeuchi F, Kuroda M, et al. Genome and virulence determinants of high virulence community-acquired MRSA. Lancet.2002; 359(9320):1819 -1827. PUBMED 6. McDougal LK, Steward CD, Killgore GE, et al. Pulsed-field gel electrophoresis typing of oxacillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from the United States. J Clin Microbiol.2003; 41(11):5113 -5120. FREE FULL TEXT 7. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA.2007; 298(15):1763 -1771. FREE FULL TEXT 8. Active Bacterial Core Surveillance Report: Streptococcus pneumoniae, 2005. Centers for Disease Control and Prevention Web site. 2006. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs/survreports/spneu05.pdf. Accessed September 23, 2007.9. Active Bacterial Core Surveillance Report: group A Streptococcus, 2005. Centers for Disease Control and Prevention Web site. 2006. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs/survreports/gas05.pdf. Accessed September 23, 2007.10. Active Bacterial Core Surveillance Report: Neisseria meningitidis, 2005. Centers for Disease Control and Prevention Web site. 2006. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs/survreports/mening05.pdf. Accessed September 23, 2007.11. Active Bacterial Core Surveillance Report: Haemophilus influenzae, 2005. Centers for Disease Control and Prevention Web site. 2006. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs/survreports/hib05.pdf. Accessed September 23, 2007.12. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report, 2005. Vol 17. Rev ed. Atlanta, GA: US Dept of Health and Human Services;2007 .13. Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med.2005; 352(14):1436 -1444. PUBMED 14. Bancroft E, Perdreau-Remington F, Hattori M, Ngo V. Pediatric population surveillance for community associated MRSA in Los Angeles County [abstract 1348]. In: Abstracts of the 44th Annual Meeting of the Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology;2004 .15. Pichichero M, Casey JR. Emergence of a multiresistant serotype 19A pneumococcal strain not included in the 7-valent conjugate vaccine as an otopathogen in children. JAMA.2007; 298(15):1772 -1778. FREE FULL TEXT 16. Singleton RJ, Hennessy TW, Bulkow LR, et al. Invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes among Alaska native children with high levels of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine coverage. JAMA.2007; 297(16):1784 -1792. FREE FULL TEXT

ARTICLES EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:1733.
Texte Complet  

Infections invasives à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline aux États-Unis
R. Monina Klevens, Melissa A. Morrison, Joelle Nadle, Susan Petit, Ken Gershman, Susan Ray, Lee H. Harrison, Ruth Lynfield, Ghinwa Dumyati, John M. Townes, Allen S. Craig, Elizabeth R. Zell, Gregory E. Fosheim, Linda K. McDougal, Roberta B. Carey, Scott K. Fridkin, et Pour les investigateurs Active Bacterial Core surveillance (ABCs) MRSA
JAMA. 2007;298:1763-1773.
Résumé | Texte Complet  

Emergence d'une souche multirésistante d'un pneumocoque otopathogène chez l'enfant de sérotype 19A non inclus dans le vaccin conjugué à 7 valences
Michael E. Pichichero et Janet R. Casey
JAMA. 2007;298:1772.
Résumé