Cet Article  • Résumé  • PDF  • Version anglaise  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Articles similaires dans ce journal

James G. Jollis, MD; Mayme L. Roettig, RN, MSN; Akinyele O. Aluko, MD; Kevin J. Anstrom, PhD; Robert J. Applegate, MD; Joseph D. Babb, MD; Peter B. Berger, MD; David J. Bohle, MD; Sidney M. Fletcher, MD; J. Lee Garvey, MD; William R. Hathaway, MD; James W. Hoekstra, MD; Robert V. Kelly, MD; William T. Maddox, Jr, MD; Joseph R. Shiber, MD; F. Scott Valeri, MD; Bradley A. Watling, MD; B. Hadley Wilson, MD; Christopher B. Granger, MD; for the Reperfusion of Acute Myocardial Infarction in North Carolina Emergency Departments (RACE) Investigators

RÉSUMÉ
Contexte Malgré deux décennies de données démontrant les bénéfices de la revascularisation coronaire précoce, les registres continuent de montrer que de nombreux patients atteints d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) sont traités trop tardivement, voire pas du tout.

Objectif Établir un système couvrant l'État pour le traitement de revascularisation, comme celui existant dans la prise en charge des traumatismes, afin de surmonter les obstacles systématiques.

Schéma et cadre Étude d'amélioration qualitative évaluant la variation dans la rapidité et la fréquence des revascularisations coronaires, après la mise en place du système dans 5 régions de Caroline du Nord incluant 65 hôpitaux et services médicaux d'urgence associés (10 hôpitaux avec plateau d'angioplastie coronaire [ACP] et 55 hôpitaux non-équipés).

Patients Un total de 1 164 patients avec IDM ST+ (579 pré-intervention et 585 post-intervention), éligibles à la revascularisation, a été traité dans les hôpitaux ACP (âge médian 61 ans, 31 % de femmes, 4 % de classe Killip III ou IV). Un total de 925 patients avec STEMI (518 pré-intervention et 407 post-intervention) a été traité dans les hôpitaux non-ACP (âge médian 62 ans, 32 % de femmes, 4 % de classe Killip III ou IV).

Interventions Diagnostic précoce et méthode de revascularisation coronaire la plus indiquée à chaque point de la prise en charge : systèmes de soins médicaux d'urgence, service des urgences, salle de cathétérisme, et transfert. Dans les 5 régions, les hôpitaux ACP ont accepté de procéder à l'activation de la salle de cathétérisme sur simple appel du personnel médical d'urgence, de recevoir les patients indépendamment de la disponibilité des lits, et d'améliorer la prise en charge du STEMI dans l'ensemble de la région, indépendamment de l'affiliation de l'hôpital.

Principaux critères d'évaluation Délais et fréquence des revascularisations 3 mois avant (de juillet à septembre 2005) et 3 mois après (de janvier à mars 2007) l'application du système sur un an.

Résultats Les délais médians de revascularisation se sont significativement améliorés selon les délais de la porte au ballonnet (pour les patients se présentant directement à l'hôpital ACP, 85 à 74 minutes, p < 0,001 ; pour les patients transférés vers l'hôpital ACP, 165 à 128 minutes, p < 0,001), le délai de la porte à l'aiguille dans les hôpitaux non-ACP (35 à 29 minutes, p = 0,002), et le délai porte à porte cardio pour les patients transférés depuis les hôpitaux non-ACP (120 à 71 minutes, p < 0,001). Les taux de non-revascularisation sont restés inchangés (15 %) dans les hôpitaux non-ACP, et ont diminué dans les hôpitaux ACP, passant de 23 % à 11 %. Après l'intervention, chez les patients directement admis dans les hôpitaux ACP ou y ayant été transférés, aucune variation significative n'a été observée dans les résultats cliniques incluant le décès, l'arrêt cardiaque, et le choc cardiogénique.

Conclusions Un programme à l'échelle de l'État, axé sur des stratégies régionales de revascularisation pour l'IDM ST+, peut induire une amélioration significative de la qualité des soins. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer que les programmes contribuant à améliorer l'application des traitements de revascularisation induiront des réductions de la mortalité et de la morbidité liées à l'IDM ST+.

JAMA. 2007;298(20):2371-2380

Les coronaropathies, incluant l'infarctus du myocarde à la phase aiguë, sont la première cause de mortalité dans le monde.¹ Aux États-Unis, trois fois plus d'adultes décèdent à la suite d'un infarctus du myocarde aigu que d'accidents de la circulation.² Comme les traumatismes, l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) est potentiellement fatal, mais bénéficie de traitements spécifiques qui, lorsqu'ils sont administrés précocement, en réduisent la mortalité et la morbidité. Malgré plus de deux décennies de données d'études cliniques démontrant les bénéfices significatifs d'une revascularisation coronaire précoce, les registres continuent de montrer que la plupart des patients sont encore traités trop tardivement pour obtenir un bénéfice maximal de cette stratégie, et nombreux sont ceux qui ne sont pas du tout traités.^3-5 Les raisons sont largement associées à des obstacles relatifs aux systèmes de soins.^6-9

Voir une version plus large (599K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1.. Régions et hôpitaux de l'étude RACE en fonction de la stratégie de revascularisation RACE indique Revascularisation of Acute Myocardial Infarction in North Carolina Emergency Departments ; ACP, angioplastie coronaire percutanée. Les couleurs sur la carte indiquent les différences topographiques majeures, des montagnes de l'ouest aux plaines côtières de l'est. La stratégie mixte des hôpitaux non-ACP consistait en fibrinolyse ou transfert pour ACP, en fonction de la possibilité d'un transfert rapide selon les conditions météorologiques et la disponibilité de l'équipement.

Nous avons émis l'hypothèse que l'établissement d'un système coordonné à l'échelle de l'État pour le traitement de revascularisation du STEMI (étude RACE [Revascularisation of Acute Myocardial Infarction in North Carolina Emergency Departments], similaire au système existant dans la prise en charge des traumatismes, permettrait de surmonter les obstacles systématiques et de réduire les retards dans l'initiation de la revascularisation, tout en augmentant la fréquence de la procédure chez les patients éligibles. Nous nous sommes intéres-sés à la coordination de chaque aspect de la prise en charge, depuis la réponse initiale de l'équipe médicale d'urgence à la revascularisation ellemême, que ce soit par traitement fibrinolytique ou angioplastie coronaire percutanée (ACP) primaire, en fonction de leur adéquation avec la situation. L'un des intérêts majeurs était de réduire le délai à l'ACP primaire pour les patients transférés par les hôpitaux non dotés de plateau d'angioplastie (hôpitaux non-ACP) vers les établissements équipés (hôpitaux ACP), un paramètre non inclus dans les évaluations de performance actuelles des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) et des Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), qui ne tiennent compte que des délais de revascularisation pour les patients se présentant dans l'hôpital traitant.^10,11

MÉTHODES
Le schéma et les méthodes de cette étude ont été publiés précédemment.¹² Les analyses et la publication des résultats ont été approuvées par le comité d'éthique. Pour collecter les données de tous les patients sans devoir recourir au consentement éclairé, les données médicales protégées ont été préalablement retirées, et l'étude a été supervisée par un comité de surveillance indépendant.

Cinq régions de Caroline du Nord ont été sélectionnées, couvrant environ deux-tiers des hôpitaux et de la population de l'État, afin de disposer d'une large distribution géographique, d'inclure tant les populations rurales qu'urbaines, et de suivre les réseaux hospitaliers établis ainsi que les schémas d'orientation des patients (Figure 1). Chaque région avait une représentation de médecins issus de la branche de Caroline du Nord de l'American College of Cardiology, qui soutenait ce programme d'amélioration qualitative, et des services de médecine d'urgence des hôpitaux ACP régionaux participants. Les régions disposaient également d'au moins 1 infirmier coordonnateur régional à plein temps, essentiellement mandaté pour ce projet d'amélioration de la qualité des soins.

Hôpitaux participants

Dans chaque région, tous les hôpitaux qui effectuaient des ACP primaires en routine ont accepté de participer à l'étude, selon les conditions suivantes: la mise en place d'un système au moyen duquel un simple appel téléphonique des médecins urgentistes ou des paramédicaux pouvait activer la salle de cathétérisme 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine; l'accueil des patients avec IDM ST+ indépendamment de la disponibilité des lits; la création d'une équipe de supervision incluant tout le personnel et les administrateurs impliqués dans la prise en charge des IDM ST+; une volonté d'améliorer les soins des patients avec IDM ST+ de tous les hôpitaux et services médicaux d'urgence (SMU) de la région, indépendamment de leur affiliation ; la participation à un registre national de données ; et le financement partiel d'un coordinateur régional. Après la mise en place par les hôpitaux ACP des dispositifs susmentionnés pour l'angioplastie primaire rapide, les coordinateurs régionaux et leurs pairs des hôpitaux ACP partenaires ont contacté les autres hôpitaux (non-ACP) de la région et leur SMU associé, pour parfaire la coordination des soins. Une liste complète des hôpitaux participants, incluant les temps de trajet (en minutes) jusqu'aux hôpitaux ACP est présentée dans la partie « Remerciements ».

Intervention

En collaboration avec les administrateurs, les infirmières, les médecins et les techniciens concernés, une stratégie de revascularisation coronaire a été établie pour chaque hôpital, basée sur les preuves médicales, les recommandations publiées, les ressources disponibles, et les pratiques régionales et locales.¹³ Bien que le système le plus approprié ait été variable d'un hôpital à l'autre, un ensemble commun de recommandations a été délivré dans un manuel d'instructions.¹⁴ Les interventions portaient sur chaque composante de la procédure de revascularisation : le SMU, le service des urgences, la salle de cathétérisme, et le transfert interhospitalier. Des stratégies systématiques ont été établies et approuvées par de nombreuses réunions et conférences téléphoniques aux niveaux local, régional, et de l'État, en présence des responsables locaux impliqués dans chaque composante de la procédure. Tous les progrès étaient analysés par les responsables de l'étude RACE, lors de téléconférences organisées au moins une fois par semaine.

Recueil des données

Les hôpitaux non-ACP ont participé à une procédure abrégée de recueil des données effectuée par les coordinateurs régionaux, pour 10 patients consécutifs avec IDM ST+, dans les trimestres précédant et suivant l'intervention RACE (les données pré-intervention ont été recueillies jusqu'à 5 mois avant l'inclusion, qui s'est déroulée entre juillet 2005 et mars 2006, et les données post-intervention ont été recueillies entre le 1er janvier 2007 et le 31 mars 2007), et à un inventaire détaillé visant à déterminer les ressources et les procédures en place pour la revascularisation coronaire.

Tous les hôpitaux ACP ont accepté de recueillir les données de patients consécutifs en utilisant le 5ème NRMI (National Registry of Myocardial Infarction, patients se présentant directement à leur centre ou y étant transférés) et d'autoriser un rapport global sur le système dans les trimestres précédant et suivant l'intervention d'un an (les données pré-intervention ont été recueillies pour tous les patients consécutifs hospitalisés entre le 1er juillet 2005 et le 30 septembre 2005, et les données post-intervention ont été recueillies pour tous les patients consécutifs hospitalisés entre le 1er janvier 2007 et le 31 mars 2007). Tous les patients avec IDM ST+ ont été inclus, après identification par les données d'admission aux urgences et de sortie de l'hôpital.

Dans les centres non-ACP, il a été procédé à l'analyse des dossiers patients et à l'extraction des données concernant leurs caractéristiques à la présentation, les délais et le type de stratégie de revascularisation, et en cas de transfert, au mode de transport utilisé. Les données sur les résultats cliniques des hôpitaux non-ACP n'étaient pas disponibles, parce que la plupart des patients avaient été transférés, donc « désidentifiés ». Dans les centres ACP, les données, incluant les résultats, ont été extraites des dossiers patients selon les procédures standard utilisées dans le registre NRMI. Les données spécifiques au programme RACE ont été diffusées aux centres participants, au début et à la fin de l'intervention. Les hôpitaux participants et les SMU ont passé en revue leurs propres données de performance sur une base beaucoup plus fréquente, le plus souvent lors de réunions mensuelles ou trimestrielles.

Méthodes statistiques

Les statistiques descriptives pour les variables continues et catégoriques étaient respectivement présentées en médiane (intervalle interquartile) et en nombres (pourcentages). Pour les caractéristiques des patients et les critères des procédures (observations non appariées), les comparaisons statistiques étaient basées sur des tests de Wilcoxon Mann-Whitney et ?² selon le cas. Les comparaisons des critères de procédure appariés au niveau des hôpitaux, pour les périodes pré-intervention et post-intervention, étaient basées sur des tests de MacNemar.

Pour les hôpitaux ACP, l'hypothèse primaire était que l'intervention RACE réduirait les délais de la porte au ballonnet. Pour les hôpitaux non-ACP, l'hypothèse primaire était que l'intervention réduirait les délais porte à porte cardio pour les patients transférés vers un autre établissement pour angioplastie, et les délais de la porte à l'aiguille pour ceux recevant une fibrinolyse. L'hypothèse co-primaire était l'augmentation du taux de revascularisation chez les patients éligibles dans les deux types d'hôpitaux. La valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Des analyses secondaires utilisant des modèles mixtes linéaires ont été effectuées pour l'ajustement sur le groupement des patients au sein des hôpitaux. Le logiciel SAS, version 8.2 (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord) a été utilisé pour toutes les analyses.

RÉSULTATS
Caractéristiques des patients

Entre le 1er juillet 2005 et le 30 septembre 2005 (période pré-intervention), 579 patients avec IDM ST+ aigu ont été traités dans les hôpitaux ACP, incluant les patients transférés et non transférés (Figure 2). Après l'intervention RACE, entre le 1er janvier 2007 et le 31 mars 2007, le nombre correspondant de patients était de 585.

Voir une version plus large (562K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Organigramme des patients Population de patients des hôpitaux avec plateau d'angioplastie (ACP) obtenue dans la base de données du NRMI (National Registry of Myocardial Infarction) concernant tous les patients atteints d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST pendant les périodes de 3 mois pré-intervention et post-intervention. Les données de la population des hôpitaux non-ACP sont chevauchantes mais distinctes, et ont été obtenues dans une base de donnée non associée indépendante, en utilisant des formulaire et des définitions abrégés compatibles, incluant environ 10 patients consécutifs par hôpital, pré-intervention et post-intervention. Une condition émise par le comité d'éthique pour le recueil des données était le retrait des identificateurs qui auraient permis un croisement.

Les caractéristiques démographiques des patients traités dans les hôpitaux ACP et non-ACP sont présentées dans le Tableau 1. Dans les hôpitaux ACP, l'âge médian des patients était de 61 ans ; 226 patients (19,4 %) avaient 75 ans ou plus, 356 patients (30,6 %) étaient des femmes, 1 082 (94,2 %)avaient une douleur thoracique à l'admission, et 52 et 52 (4,5 %) étaient de classe Killip III ou IV à la présentation. Six cent soixante deux patients (56,9 %) avaient été transférés par d'autres hôpitaux, dont 526 (45,2 %) par des hôpitaux participant à l'étude RACE. Chez les patients amenés par les SMU et n'ayant pas été transférés, l'utilisation d'un électrocardiogramme préhospitalier est passé de 68 (40,5 %) à 122 patients (61,3 %) (p < 0,001). Après l'intervention, la proportion de patients éligibles n'ayant pas reçu de revascularisation a diminué, passant de 23 % à 11 %, tandis que la proportion de patients recevant une ACP primaire a augmenté, passant de 48 % à 63 % (). La fibrinolyse était essentiellement administrée dans les hôpitaux non-ACP avant transfert.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Caractéristiques des patientsa Abréviations : ACP, angioplastie coronaire percutanée ; IIQ, intervalle interquartile ; IMA, infarctus du myocarde aigu ; NA, non applicable ; PAC, pontage aorto-coronarien ; RACE, Revascularisation of Acute Myocardial Infarction in North Carolina Emergency Departments ; SMU services de soins médicaux d'urgence. a Données présentées en nombres (pourcentages), sauf indication contraire. Les cellules vides indiquent une non-applicabilité aux interventions des hôpitaux ACP ou non-ACP. b La classe Killip était attribuée sur la base de la sévérité des signes d'insuffisance cardiaque à la première évaluation. La classe Killip I indique l'absence de râles dans les champs pulmonaires et l'absence de bruit de galop B3 ; classe II, râles dans ? 50 % des champs pulmonaires, présence de B3 ou distension jugulaire ; classe III, râles dans > 50 % des champs pulmonaires ; classe IV, présence d'œdème pulmonaire avec hypotension ou choc. c Le mode d'arrivée n'a pas pu être déterminé par l'examen des dossiers. d Pour les hôpitaux ACP, limité au sous-groupe de patients amenés par SMU et non transférés ; pour les hôpitaux non-ACP, limité au sous-groupe de patients arrivant en ambulance.

Dans les hôpitaux non-ACP, 518 patients avec IDM ST+ ont été traités dans la période pré-intervention RACE (de juillet 2005 à mars 2006), et 407 ont été traités dans la période post-intervention (du 1er janvier 2007 au 31 mars 2007) (Tableau 1). Leurs caractéristiques démographiques et cliniques étaient similaires à celles des patients traités dans les hôpitaux ACP, à l'exception d'un taux légèrement inférieur de douleurs thoraciques à l'admission (813 patients [89,1 %]). Cinq cent vingt cinq patients (56,8 %) se sont rendus dans les hôpitaux non-ACP par leurs propres moyens. Parmi ceux arrivant en ambulance, une augmentation, de 38,1 % à 42,6 %, a été observée dans les électrocardiogrammes préhospitaliers, qui n'était pas statistiquement significative (p = 0,37). Après l'intervention, la proportion de patients éligibles n'ayant pas reçu de revascularisation s'est maintenue à 15 %, malgré une réduction non significative dans l'administration moindre de traitement fibrinolytique (45,0 % à 39,1 %) et une augmentation dans les transferts pour ACP (39,6 % à 46,0 %) (). La majorité des patients a été transférée vers des hôpitaux ACP (91,7 % à 95,1 %, p = 0,04), incluant ceux traités par fibrinolyse. Le transfert héliporté a quelque peu augmenté pendant la période de l'étude, passant de 24,6 % à 32,6 % ().

Interventions

Le Tableau 2 et le Tableau 3 présentent la proportion d'hôpitaux ayant adopté des recommandations générales du manuel d'instructions. Tous les hôpitaux ACP ont mis en place une équipe de supervision, une stratégie de revascularisation commune, et un numéro d'appel unique pour activer la salle de cathétérisme, selon les instructions. Le nombre d'hôpitaux ACP utilisant des hélicoptères est resté constant dans 7 établissements sur 10, et seuls 3 hôpitaux sur 10 ont adopté en première intention la stratégie d'imagerie de l'artère responsable de l'infarctus avec un cathéter d'angioplastie.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Procédures des hôpitaux ACPa Abréviations : ECG, électrocardiogramme ; ACP, angioplastie coronaire percutanée ; IDM, infarctus du myocarde ; IDM ST+, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ; RACE, Revascularisation of Acute Myocardial Infarction in North Carolina Emergency Departments ; SMU, services de soins médicaux d'urgence ; SU, service des urgences. a Les valeurs de p n'ont pas été calculées en raison du nombre restreint d'observations.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Procédures des hôpitaux non-ACP Abréviations : ECG, électrocardiogramme ; ACP, angioplastie coronaire percutanée ; IDM, infarctus du myocarde ; IDM ST+, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ; NA, non applicable ; RACE, Revascularisation of Acute Myocardial Infarction in North Carolina Emergency Departments ; SMU, services de soins médicaux d'urgence ; SU, service des urgences. a Valeurs de p basées sur test de MacNemar pour données appariées. b Désignation pré-intervention en fonction de la méthode principale de revascularisation avant l'intervention RACE. c Adoptait la fibrinolyse ou le transfert pour ACP en fonction de la possibilité d'un transfert rapide selon les conditions météorologiques et la disponibilité de l'équipement.

Parmi les 55 hôpitaux non-ACP, 28 (51 %) ont adopté une stratégie de fibrinolyse, 16 (29 %) ont adopté un transfert pour ACP, et 11 (20 %) une stratégie mixte avec une décision de fibrinolyse ou de transfert pour ACP en fonction de la possibilité d'un transfert rapide selon les conditions météorologiques et la disponibilité des équipements au niveau local. Concernant les recommandations à l'échelle de l'État, 51 hôpitaux (93 %) ont donné qualité au médecin urgentiste pour initier une revascularisation incluant l'activation de la salle de cathétérisme sur simple appel, 49 (89 %) ont adopté une stratégie de revascularisation commune, 37 hôpitaux sur 46 (80 %) ont établi des programmes locaux de formation à l'électrocardiographie pour les SMU, 28 hôpitaux sur 50 (56 %) ont utilisé l'ambulance locale pour le transfert des patients, et 26 hôpitaux sur 39 (67 %) ont éliminé le goutte-à-goutte intraveineux pour les transferts. Parmi les hôpitaux non-ACP, le nombre d'établissements ayant laissé « sur le brancard » les patients arrivés en ambulance et susceptibles d'être transférés pour angioplastie, est passé de 2 (4 %) à 11 (28 %).

Outre ces interventions communes, chaque hôpital participant a effectué un certain nombre de changements spécifiques à l'établissement ou à la situation locale. Parmi ces changements figuraient notamment l'établissement d'un site Internet identifiant le seul cardiologue interventionnel de garde pour l'ensemble de l'hôpital, lorsque précédemment, les revascularisations étaient différées dans l'attente de déterminer quel cardiologue de plusieurs groupes concurrents interviendrait, et le recours à des infirmières de soins intensifs pour composer le personnel de la salle de cathétérisme en cas d'urgence, lorsqu'une intervention rapide ne pouvait être organisée pendant la nuit ou le week-end avec le personnel assurant habituellement le service de jour.

Délais de revascularisation

Après la mise en oeuvre des recommandations du programme RACE, les délais de revascularisation se sont améliorés pour presque tous les critères évalués. Parmi les patients directement admis dans les hôpitaux ACP et ayant reçu une angioplastie primaire, la proportion ayant des délais de moins de 90 minutes entre le premier contact médical et l'expansion du ballonnet a augmenté de 56,7 % à 72,0 %, avec une réduction du délai médian de 85 minutes à 74 minutes (p < 0,001) (Tableau 4). Dans une analyse secondaire prenant en compte le groupement des patients au sein des hôpitaux, les résultats sont restés statistiquement significatifs (p = 0,01). Pour les patients transférés d'un hôpital à un autre pour ACP primaire, le délai médian du premier contact médical au ballonnet a diminué, passant de 165 minutes à 128 minutes (p < 0,001). Le délai médian du premier contact médical au ballonnet pour les patients transférés par des hôpitaux ayant adopté une stratégie de transfert pour ACP a diminué, passant de 149 à 106 minutes (p = 0,01).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Délais de traitement et résultats pour les patients des hôpitaux ACP et non-ACP Abréviations : IIQ, intervalle interquartile ; ACP, angioplastie coronaire percutanée. a La stratégie de revascularisation initiale de chaque hôpital est définie par rapport à la période post-intervention.

Pour les patients admis dans les 55 hôpitaux non-ACP, les délais médians porte à porte cardio ont diminué de 120 minutes à 71 minutes, ce qui représente l'une des réductions les plus importantes observées dans l'étude (p < 0,001). Dans l'analyse prenant en compte le groupement des patients intra-hôpital, les résultats sont restés statistiquement significatifs (p < 0,001). Pour le sous-groupe de patients admis dans des hôpitaux ayant adopté une stratégie de transfert pour ACP, le délai médian porte à porte a diminué, passant de 97 minutes à 45 minutes (p < 0,001). Parmi les patients recevant une fibrinolyse, la proportion ayant des délais de la porte à l'aiguille inférieurs à 30 minutes a augmenté, passant de 34,8 % à 51,9 % (p < 0,001), avec une réduction du délai médian de 35 minutes à 29 minutes (p = 0,002).

Résultats cliniques

Pour les patients directement admis dans les hôpitaux ACP ou y ayant été transférés, les résultats cliniques incluant le décès, l'AVC, l'arrêt cardiaque, et le choc cardiogénique, n'ont pas significativement varié après l'intervention (Tableau 4). Après stratification par statut de transfert, les patients directement admis dans les centres ACP avaient un taux non significativement inférieur de mortalité (8,7 % à 7,3 %, p = 0,57) et un taux inférieur d'AVC (0,4 % à 0) après l'intervention. Les patients transférés dans des hôpitaux ACP avaient des taux non significativement supérieur de mortalité (4,6 % à 7,7 %, p = 0,09) et inférieur d'AVC (1,4 % à 0,3 %, p = 0,14) après l'intervention.

COMMENTAIRE
À notre connaissance, cette étude représente l'un des programmes régionaux les plus importants et les plus vastes pour la revascularisation du STEMI développé aux États-Unis, incluant 65 des 100 hôpitaux de soins actifs de Caroline du Nord, où vivent 8 millions de personnes. En unissant et coordonnant les SMU, les services des urgences, et les salles de cathétérisme, les interventions développées par l'initiative RACE ont augmenté la fréquence des revascularisations et substantiellement réduit le délai au traitement dans 65 hôpitaux, dont 10 centres d'angioplastie. Les améliorations les plus notables sont survenues dans les délais des patients transférés pour ACP, qui constituent un large groupe de patients actuellement exclu des mesures de performance des CMS et des JCAHO. Les améliorations sont apparues supérieures à celles rapportées par l'étude NRMI pour les hôpitaux américains pendant une période similaire (premier contact médical au ballonnet des patients admis dans les hôpitaux ACP : délai médian, 88 à 81 minutes pour l'étude NRMI et 85 à 74 minutes pour l'étude RACE ; premier contact médical au ballonnet pour les patients transférés vers un hôpital ACP : délai médian, 150 à 143 minutes pour l'étude NRMI et 165 à 128 minutes pour l'étude RACE ; de la porte à l'aiguille : délai médian, 30 à 30 minutes pour l'étude NRMI et 35 à 29 minutes pour l'étude RACE ; et absence de revascularisation : 17 % à 17 % pour l'étude NRMI, 23 % à 11 % pour les hôpitaux ACP du programme RACE, et 15 % à 15 % pour les hôpitaux non ACP).^15,16

Cependant, malgré les améliorations dans la réduction des délais au traitement de revascularisation, nous n'avons pas observé de mortalité inférieure après l'intervention. Compte tenu de la prépondérance des données d'études cliniques adoptées par les recommandations pratiques indiquant que la revascularisation précoce réduit la mortalité, notre étude n'était pas conçue pour examiner la mortalité ou évaluer les schémas thérapeutiques. Les taux de complication et de mortalité dans cette étude sont similaires à ceux des registres nationaux, suggérant que notre intervention était appliquée à une population comparable.^3-5 Compte tenu des caractéristiques de notre étude, incluant l'absence de randomisation, la taille relativement restreinte de notre échantillon, et la confusion significative introduite par une intervention conçue pour étendre l'accès à la revascularisation à davantage de patients éligibles, les déductions fondées sur ses résultats doivent relever d'une grande prudence. Néanmoins, des programmes pour le traitement de revascularisation comme celui-ci doivent être poursuivis pour surveiller et rapporter des données afin d'identifier tout problème potentiel, d'éviter les fausses associations liées aux biais de publication, et d'évaluer l'efficacité des recommandations basées sur les études cliniques dans une application plus large.

Dans la mesure où nous avons demandé à tous les hôpitaux et SMU d'adopter un ensemble commun de recommandations, nous ne pouvons pas déterminer l'intervention de l'initiative RACE la plus efficace dans l'amélioration des soins. Cependant, un certain nombre d'aspects spécifiques de l'étude ont probablement contribué à sa réussite. Premièrement, l'étude RACE dépassait le cadre de la salle de cathétérisme et des hôpitaux ACP pour s'intéresser aux services d'urgences, aux SMU, ainsi qu'aux réseaux hospitaliers et à leurs systèmes associés de communication et de transport. Cette orientation intentionnelle était basée sur des observations selon lesquelles de nombreux retards de traitement sont très susceptibles d'être résolus par une intervention précoce dans le processus diagnostique de l'IDM ST+. En « faisant avancer les soins », les médecins urgentistes et les techniciens d'urgence médicale ont été en mesure d'instituer des algorithmes de revascularisation coronaire sans consultation de cardiologie préalable.

Un second aspect fondamental concernait la mise en oeuvre de systèmes visant à exploiter et optimiser les ressources locales préexistantes. Ainsi, dans les régions de l'État où l'angioplastie primaire ne pouvait pas être effectuée dans les 120 minutes malgré l'efficacité maximale du système, nous avons recommandé l'administration rapide d'une fibrinolyse conformément aux recommandations existantes. Les hôpitaux et les régions de l'État qui adoptaient cette approche étaient généralement situés dans des zones montagneuses à la population clairsemée, où les possibilités de transport étaient limitées ou les temps de trajet jusqu'aux hôpitaux ACP inconcevables. Le fait que le délai médian de la porte au ballonnet ait été de 128 minutes pour les patients transférés, malgré notre intervention concertée dans les hôpitaux les plus adéquats, indique que le traitement fibrinolytique devra rester une option thérapeutique majeure dans les parties moins accessibles des États-Unis. Cependant, même dans de telles localités rurales où la fibrinolyse représente la stratégie de revascularisation primaire, les systèmes permettant un transfert rapide des patients restent majeurs pour les personnes inéligibles à la fibrinolyse et pour celles qui n'y répondent pas.

La plus grande simplification possible des stratégies de revascularisation, particulièrement dans le cadre des transferts, était un aspect essentiel de notre approche des systèmes de soins. Ainsi, le goutte-à-goutte intraveineux, comme l'héparine ou la nitroglycérine, a été minimisé parce que nous avions déterminé des retards substantiels liés à l'utilisation des perfusions continues. Dans certaines régions, la tubulure intraveineuse différait en fonction des hôpitaux et des SMU, de sorte que les tubulures et les pompes devaient être changées entre les transferts, augmentant significativement les délais de traitement. En outre, certains services de transport d'urgence étaient restreints dans leur capacité à effectuer de multiples goutte-à-goutte, en matière d'équipement et de personnel. Les autres simplifications recommandées incluaient le recours à des ambulances locales plutôt qu'à des hélicoptères ou à des unités mobiles de réanimation, le maintien des patients « sur le brancard », le cas échéant, pour une évaluation et un transfert plus rapides, et l'accueil de tous les patients nécessitant une ACP par l'établissement participant le plus proche sans devoir vérifier la disponibilité des lits.

La recommandation la plus controversée pour la simplification du traitement de l'IDM ST+, destinée à permettre une revascularisation plus rapide, était peut-être celle impliquant l'instauration d'une stratégie de revascularisation spécifique à chaque service d'urgences et SMU. Sur la base de notre expérience, suggérant que l'IDM ST+ était un événement relativement peu fréquent pour la majorité du personnel d'urgence, nous avons pensé que le bénéfice potentiel de l'individualisation du traitement en fonction de la durée des symptômes, de la proximité de la salle de cathétérisme, et du risque hémorragique, était surpassé par le bénéfice lié à la sélection de la meilleure stratégie de revascularisation pour la majorité des patients, ainsi qu'à la suppression du retard résultant de l'indécision et du délai nécessaire pour individualiser un plan de traitement. Il est apparu que les médecins urgentistes étaient favorables à une approche prédéterminée suivant un algorithme, qui induisait un traitement rapide et coordonné, ainsi qu'une rapide disposition du patient.

Nous avons choisi d'inclure tous les hôpitaux et SMU au sein d'une région donnée, dans la mesure du possible. Cette approche a été favorisée par des entretiens avec l'administration et les médecins de tous les établissements, par l'élaboration des interventions autour de lignes d'orientation existantes, et par le développement de stratégies de revascularisation par consensus. La prise en charge du STEMI a été abordée d'un point de vue de qualitatif, en effectuant un recueil de données en aveugle et en recourant à des associations d'experts et à des centres hospitaliers universitaires de l'État pour favoriser une interaction et une prise de décision participative.

Le dernier aspect de notre intervention, et sans doute le plus important, concernait la facilitation des systèmes développés au niveau des régions et de l'État par des infirmiers coordinateurs à plein temps. Pour chaque région, un coordinateur, payé par les hôpitaux ACP et par le programme RACE, était chargé de la supervision de chaque aspect de l'intervention, incluant les systèmes d'activation du cathétérisme dans les hôpitaux ACP, les plans de prise en charge du STEMI des services des urgences et des SMU, et le recueil des données par une revue des dossiers avant et après l'intervention. Ils étaient également impliqués dans la formation locale et régionale des SMU, des personnel infirmiers, et d'autres personnels des urgences et des salles de cathétérisme, ainsi que des administrateurs. Ces coordinateurs régionaux ont largement contribué aux améliorations observées dans les soins et à la réussite globale du programme.

Ce système présente certaines similitudes et différences substantielles avec d'autres programmes de revascularisation des IDM ST+. Le programme réussi Minnesota Level 1 Heart Attack a servi de modèle pour une majorité des interventions de transfert de notre système.¹⁷ L'intérêt porté à la première heure « en or » et à la vaste coordination d'urgence des transports et des services hospitaliers spécialisés reflétait celui du système national de traumatologie et du programme Minnesota Heart Attack. À la différence de notre intervention, l'approche du Minnesota repose largement sur le transport héliporté, effectue l'angioplastie pour tous les patients dans un même centre, et adopte une approche facilitée combinant pour moitié la fibrinolyse et l'ACP pour les patients se présentant initialement dans des hôpitaux à plus de 95 km de la salle de cathétérisme. En attendant de nouvelles données d'études cliniques, nous avons insisté sur des approches de la revascularisation étayées par les données existantes et par des recommandations établies. Compte tenu de l'étendue de notre zone d'intervention et de la grande variabilité des moyens régionaux, une approche unique de la revascularisation n'était tout simplement pas réalisable dans notre projet.

De nombreux autres systèmes du pays recourent également à des techniciens d'urgence médicale pour effectuer les électrocardiogrammes et transporter directement les patients dans les centres équipés de plateaux d'angioplastie, en excluant les centres non équipés.^18-20 Dans notre État géographiquement, économiquement et démographiquement varié, la meilleure approche de l'électrocardiographie préhospitalière variait en fonction de la région et de l'hôpital. Plutôt que de vouloir étendre la disponibilité des paramédicaux dans les régions rurales aux ressources financières limitées, un membre de notre comité de surveillance a soutenu activement et avec succès la modification des réglementations de l'État, qui autorisent désormais les techniciens d'urgence médicale de niveau intermédiaire à effectuer des ECG dans les régions ne disposant pas de paramédicaux. Cette même variation interrégionale dans les ressources nous a conduits à reposer sur un certain nombre de méthodes pour l'inter-prétation électrocardiographique, incluant le recours à des paramédicaux ou à un algorithme informatique, la transmission de l'ECG, et si aucune de ces approches n'était réalisable, la soumission de l'ECG au médecin des urgences à l'arrivée des patients dans le service.

De récentes initiatives de sociétés savantes présentent des caractéristiques communes avec notre programme. Le programme D2B (Door to Balloon) de l'American College of Cardiology est axé sur l'amélioration des performances des systèmes des salles de cathétérisme.²¹ En fait, l'ensemble de nos 10 hôpitaux ACP a rejoint le programme D2B à la fin de notre étude ; dans les hôpitaux participant au programme RACE, la proportion finale de patients recevant une angioplastie dans les 90 minutes est proche de l'objectif de 75 % fixé par D2B. Notre concept, consistant à élaborer différents systèmes régionaux pour la prise en charge du STEMI en fonction de la disponibilité des plateaux d'angioplastie dans les hôpitaux à proximité, a été formellement codifié par l'initiative Mission Lifeline de l'American Heart Association (AHA).⁷ Les hôpitaux et les régions qui avaient adopté une stratégie de transfert pour ACP dans notre système reflètent très étroitement l'approche de l'AHA. Bien que les délais de transfert interhospitalier aient été significativement réduits par nos interventions, des retards plus qu'importants persistaient malgré les efforts intenses et bien financés fournis dans la coordination régionale. Ceci suggère indirectement qu'en dépit d'une meilleure application de l'angioplastie primaire de qualité dans de brefs délais, le traitement fibrinolytique continuera de jouer un rôle majeur dans de nombreuses régions du pays.

Notre expérience et un rapport de l'Institute of Medicine²² suggèrent que davantage de ressources devraient être consacrées aux SMU et aux services des urgences pour la prise en charge de l'IDM ST+, comme cela a été le cas pour le développement des systèmes de traumatologie à travers les États-Unis. Ainsi, compte tenu du manque de normes fédérales et de la dépendance des autorités locales en matière de financement et de soutien, les SMU de nombreuses localités ne disposent pas des ressources, du personnel ou de la formation adéquats pour appliquer systématiquement les soins d'urgence des IDM ST+.²² Il conviendrait d'établir des normes nationales minimales, relatives à la formation et à l'intervention des SMU, et de fournir un financement adéquat pour garantir une systématisation des soins. Les autres obstacles à la prise en charge rapide à traiter incluent la modification des systèmes de remboursement pour supprimer les pénalisations financières liées au transfert des patients, et la révision des dispositions de l'Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (loi EMTALA) afin de minimiser les ambigüités concernant l'importance des transferts en cas d'IDM ST+.

Cette étude présente plusieurs limites. Elle ne comportait pas de comparateur régional ou national permettant d'évaluer l'amélioration relative dans la prise en charge de l'IDM ST+. L'étude NRMI à long terme a été achevée en décembre 2006, avant la fin de notre période de recueil des données. La comparaison avec les rapports du NRMI était en outre limitée par le manque de disponibilité de distributions de données continues et par le rapport des délais de traitement sur 12 mois consécutifs. En tenant compte de ces réserves majeures, la comparaison avec le registre NRMI pendant une période similaire suggère des améliorations plus importantes dans l'intervention RACE.

Les autres limites de notre étude sont également liées aux données. Bien que les données des hôpitaux non-ACP aient été recueillies par des membres de l'équipe de recherche indépendants, il est possible que ces hôpitaux aient occulté les dossiers de patients particuliers. Pour les hôpitaux ACP, nous n'avons pas pu analyser les données NRMI, ce qui a pu contribuer à renforcer le biais des données auto-rapportées. Pendant cette période, les CMS ont vérifié un petit échantillon de dossiers hospitaliers concernant les délais de revascularisation, ce qui a pu inciter les hôpitaux participants à effectuer des rapports de données plus précis.

Ces limites relatives aux données illustrent un problème national majeur dans l'établissement de systèmes de prise en charge des IDM ST+. L'évaluation des performances et le retour d'information figurent parmi les outils les plus utiles pour motiver les changements et améliorer les systèmes. Avec l'arrêt du registre NRMI, le registre ACTION de l'American College of Cardiology National-Cardiovascular Data Registry devrait commencer à évaluer les paramètres de la revascularisation dans l'IDM ST+. Nous avons appelé tous les hôpitaux participant à notre programme à participer à ce registre. La vérification des données, la disponibilité des points de référence régionaux et nationaux, ainsi que le suivi des patients transférés, incluant les décès pendant le transfert, seront des éléments essentiels de ce registre.

Une autre limite des registres hospitaliers utilisés dans notre étude réside dans le fait que les décès survenus pendant les transferts n'ont pas été systématiquement identifiés dans les données des hôpitaux d'origine ou d'accueil. Nous élaborons actuellement une méthode pour l'identification systématique de tous les décès en cours de transfert, basée sur les appels d'activation des salles de cathétérisme cardiaque pour lesquels les patients n'arrivent pas à la salle. Dans la mesure où les meilleures possibilités d'amélioration résident en « première ligne » des soins cardiaques, l'accès aux registres hospitaliers ou leur fusion avec les données des SMU, comme dans le National EMS Information System, seront importants pour évaluer pleinement leur impact sur les résultats cliniques.

CONCLUSION
Nous avons démontré qu'un programme à l'échelle de l'État, axé sur le développement de systèmes régionaux de revascularisation de l'IDM ST+, peut significativement améliorer la qualité des soins. De nouvelles études seront nécessaires pour confirmer que ce programme - parmi d'autres - qui démontre une amélioration dans l'application des traitements de revascularisation, induit une réduction de la mortalité et de la morbidité liées à l'infarctus du myocarde aigu.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Christopher B. Granger, MD, Duke Clinical Research Institute, Duke University Medical Center, Box 3409, Durham, NC 27710 (christopher.granger{at}duke.edu).

Les affiliations des auteurs et les investigateurs RACE sont indiqués à la fin de cet article.

Publié en ligne: 4 novembre 2007 (doi: 10.1001/jama.298.20.joc70124).

Contributions des auteurs : Les Drs Granger et Jollis ont eu un accès complet à toutes les données de l'étude et acceptent l'entière responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude : Jollis, Roettig, Berger, Hathaway, Hoekstra, Kelly, Granger.

Recueil des données : Jollis, Roettig, Aluko, Applegate, Babb, Berger, Bohle, Fletcher, Garvey, Hathaway, Hoekstra, Kelly, Maddox, Shiber, Valeri, Watling, Wilson, Granger.

Analyse et interprétation des données : Jollis, Roettig, Anstrom, Applegate, Berger, Fletcher, Garvey, Kelly, Shiber, Granger.

Rédaction du manuscrit : Jollis, Aluko, Berger, Kelly, Wilson, Granger.

Revue critique du manuscrit : Jollis, Roettig, Aluko, Anstrom, Applegate, Babb, Berger, Bohle, Fletcher, Garvey, Hathaway, Hoekstra, Kelly, Maddox, Shiber, Valeri, Watling, Granger.

Analyse statistique : Jollis, Anstrom, Hoekstra, Granger.

Obtention du financement : Jollis, Babb, Berger, Hoekstra, Shiber, Granger.

Aide administrative, technique et matérielle : Jollis, Roettig, Aluko, Berger, Bohle, Fletcher, Garvey, Hathaway, Hoekstra, Kelly, Maddox, Shiber, Valeri. Supervision de l'étude: Jollis, Applegate, Garvey, Hathaway, Hoekstra, Kelly, Maddox, Shiber, Wilson, Granger.

Liens financiers : Aucun déclaré.

Financement/Soutien : Cette étude a bénéficié d'un soutien sous la forme d'une bourse de 1 million de dollars de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina et agréé par le North Carolina Chapter of the American College of Cardiology et le North Carolina Office of Emergency Medical Services. Elle était aussi soutenue par Genentech qui a réalisé une utilisation individualisée des données du Registre National de l'Infarctus du Myocarde pour les hôpitaux de RACE, tous les hôpitaux participants, les services médicaux d'urgence et les professionnels de santé. Bien que la plupart du personnel impliqué dans l'étude l'ait été en raison de leur position professionnelle centralisée sur les soins cardiaques, l'étude RACE a employé 5 coordinateurs régionaux à temps plein (avec la moitié de leur soutien apporté par les hôpitaux régionaux PCI) et un directeur à temps plein pour l'état.

Rôle du sponsor : Blue Cross and Blue Shield of North Carolina and Genentech n'ont joué aucun rôle dans le schéma et la conduite de l'étude, l'analyse et l'interprétation des données, la préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit.

Equipe coordinatrices régionales de PCI de RACE et hôpitaux participants par région (temps de conduite en minutes vers le centre de PCI) : Asheville : Lourdes Lorenz, RN, MSN (coordinateur régional); William Hathaway, MD ; William Maddox, MD; Stace Horrine, MD; Jason Hunt, MD; Dale Fell, Wendy Westling, Stephanie Morrow, Jennifer Arledge. Hôpitaux participants à Asheville : Mission Hospitals, Asheville (PCI); Angel Medical Center, Franklin (75); Harris Regional Hospital, Sylva (60); Haywood Regional Medical Center, Waynesville (30); Highlands-Cashiers, Highlands (115);McDowell Hospital, Marion (38); Murphy Medical Center, Murphy(135); Pardee Hospital, Hendersonville (35); Park Ridge Hospital, Fletcher (30); Rutherford Hospital, Rutherfordton (60); Spruce Pine Community Hospital, Spruce Pine (72); St Luke's Hospital, Columbus (45); Transylvania Community Hospital, Brevard (35). Charlotte: Marla Jordan, RN, BSN (coordinateur régional); Akinyele Aluko, MD; Sidney Fletcher, MD; Lee Garvey, MD; Scott Valeri, MD; Brad Watling, MD; Hadley Wilson, MD; Casey Bridges, Jackie Bowker, Kevin Collier, Angela Humphreys, Collin Lane, Rosanne Short, Richard Pearce, Sharon Sorrell, Patricia Pye, Cathy Rabb. Hôpitaux participants à Charlotte: Carolinas Medical Center (CMC) (PCI), CMC-Mercy (PCI), and Presbyterian Hospital (PCI), Charlotte: CMC-Lincoln, Lincolnton (47); CMC-Pineville, Charlotte (21);CMC-Union, Monroe (35); CMC-University, Charlotte (18); Cleveland Regional Medical Center, Shelby (60); Lake Norman Regional Medical Center, Mooresville (29); Presbyterian Hospital, Huntersville (19); Presbyterian Hospital, Matthews (16); Rowan Regional Medical Center, Salisbury (51). Durham-Greensboro-Chapel Hill: Jenny Underwood, RN, BSN (coordinateur régional); Robert Beaton, MD; Ian Buchanan, MD; Bruce Brodie, MD; Christopher Granger, MD; James Jollis, MD; Charles Wilson, MD; Robert Kelly, MD; George Stouffer, MD; Thomas Stuckey, MD; Lois Pradka, Catherine Rege, Karen Pierce. Hôpitaux participants à Durham-Greensboro-Chapel Hill : Duke University Medical Center, Durham (PCI), Moses H. Cone Memorial Hospital, Greensboro (PCI), et North Carolina Memorial Hospital, Chapel-Hill (PCI): Alamance Regional Medical Center, Burlington (35); Annie Penn Hospital, Reidsville (30);Chatham Hospital, Siler City (47); Franklin Regional Medical Center, Louisburg (64); Maria Parham Medical Center, Henderson(42); Morehead Memorial Hospital, Eden (48); Person Memorial Hospital, Roxboro (47); Randolph Hospital, Asheboro (28); Sampson Regional Medical Center, Clinton (101);Wesley Long Community Hospital, Greensboro (6). Eastern North Carolina: Mary Printz, RN, FNP-C (coordinateur régional); Joseph Babb, MD; Timothy Reeder, MD; John Rose, MD; Joseph Shiber, MD; Sue Edwards, Mary Yahnker, Jerry Fath, Mary Alice Nobles, Brian Floyd. Hôpitaux participants à Eastern North Carolina : Pitt County Memorial Hospital, Greenville (PCI): Beaufort County Hospital, Washington (34); Bertie Memorial Hospital, Windsor (55); Chowan Hospital, Edenton (94); Duplin General Hospital, Kenansville (88); Halifax Regional Medical Center, Roanoke Rapids (97); Heritage Hospital, Tarboro (35); Lenoir Memorial Hospital, Kinston (43); Martin General Hospital, Williamston (50); Nash General Hospital, Rocky Mount (51); Onslow Memorial, Jacksonville (102); Our Community Hospital, Scotland Neck (70); Pungo District Hospital, Belhaven (77); Roanoke-Chowan hospital, Ahoskie (74); Washington County Hospital, Plymouth (78). Winston-Salem : Lisa Monk, RN, MSN (coordinateur régional); Stephanie Starling-Edwards, RN,BSN (coordinateur régional); Robert Applegate, MD; David Bohle, MD; James Hoekstra, MD; Greggory Tarleton, MD; Paul Hammes, Jeannie Kiger, Rich Lundy, Derek Woods. Hôpitaux participants à Winston-Salem: Forsyth Medical Center (PCI) and Wake Forest University/Baptist Medical Center (PCI), Winston-Salem: Alleghany Memorial Hospital, Sparta (84); Ashe Memorial Hospital, Jefferson (104); Davis Regional Medical Center, Statesville (35); Hugh Chatham Memorial Hospital, Elkin (48); Iredell Memorial Hospital, Statesville (39); Northern Hospital of Surry County, Mount Airy (28); Lexington Memorial Hospital, Lexington (45); Thomasville Medical Center, Thomasville (38); Twin County Regional Hospital, Galax (84); Wilkes Regional Medical Center, N. Wilkesboro (58). Comité scientifique central de l'état: Christopher Granger, MD; Mayme Lou Roettig, RN; James Jollis, MD. Bureau de supervision: Robert Califf, MD; Pamela Douglas, MD; Robert Harris, MD; Greg Mears, MD; William O'Neill, MD.

Affiliations des auteurs: Department of Cardiology and Duke Clinical Research Institute, Duke University, Durham, North Carolina; Departments of Emergency Medicine and Cardiology, Presbyterian Hospital, Charlotte, North Carolina; Departments of Cardiology and Emergency Medicine, Wake Forest University, Winston-Salem, North Carolina; Departments of Cardiology and Medicine and Emergency Medicine, East Carolina University, Greenville, North Carolina; Center for Clinical Studies, Geisinger Health System, Danville, Pennsylvania; Department of Cardiology, Forsyth Medical Center, Winston-Salem, North Carolina; Departments of Emergency Medicine and Cardiology, Carolinas Medical Center, Charlotte, North Carolina; Department of Cardiology, Mission Memorial Hospital, Asheville, North Carolina; Department of Cardiology, Beacon Hospital, Dublin, Ireland; and Departments of Cardiology and Emergency Medicine, Carolinas Medical Center-Mercy, Charlotte, North Carolina.

BIBLIOGRAPHIE
1. Mackay J, Mensah G, eds. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva, Switzerland: World Health Organization;2004 . 2. Miniño AM, Heron MP, Murphy SL, Kochankek KD; Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics National Vital Statistics System. Deaths: final data for 2004. Natl Vital Stat Rep.2007; 55(19):1 -119. PUBMED 3. Barron HV, Bowlby LJ, Breen T, et al. Use of reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Circulation.1998; 97(12):1150 -1156. FREE FULL TEXT 4. Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, et al. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am Coll Cardiol.2000; 36(7):2056 -2063. FREE FULL TEXT 5. Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, et al; GRACE Investigators. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Lancet.2002; 359(9304):373 -377. PUBMED 6. Henry TD, Unger BT, Sharkey SW, et al. Design of a standardized system for transfer of patients with ST-elevation myocardial infarction for percutaneous coronary intervention. Am Heart J.2005; 150(3):373 -384. PUBMED 7. Jacobs AK, Antman EM, Faxon DP, Gregory T, Solis P. Development of systems of care for ST-elevation myocardial infarction patients: executive summary. Circulation.2007; 116(2):217 -230. FREE FULL TEXT 8. Bradley EH, Herrin J, Wang Y, et al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction. N Engl J Med.2006; 355(22):2308 -2320. PUBMED 9. Ting HH, Rihal CS, Gersh BJ, et al. Regional systems of care to optimize timeliness of reperfusion therapy for ST-elevation myocardial infarction: the Mayo Clinic STEMI protocol. Circulation.2007; 116(7):729 -736. FREE FULL TEXT 10. Burwen DR, Galusha DH, Lewis JM, et al. National and state trends in quality of care for acute myocardial infarction between 1994-1995 and 1998-1999: the Medicare Health Care Quality Improvement Program. Arch Intern Med.2003; 163(12):1430 -1439. FREE FULL TEXT 11. Pham HH, Coughlan J, O'Malley AS. The impact of quality-reporting programs on hospital operations. Health Aff (Millwood).2006; 25(5):1412 -1422. FREE FULL TEXT 12. Jollis JG, Mehta RH, Roettig ML, Berger PB, Babb JD, Granger CB. Reperfusion of Acute Myocardial Infarction in North Carolina Emergency Departments (RACE): study design. Am Heart J.2006; 152(5):851.e1 -851.e11. 13. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol.2004; 44(3):671 -719. FREE FULL TEXT 14. The Steering Committee of the Reperfusion of Acute Myocardial Infarction in North Carolina Emergency Departments (RACE) Project. http://www.nccacc.org/Race_booklet_2.1.pdf. Accessibility verified October 23, 2007.15. National Registry of Myocardial Infarction Quarterly Data Report: Patients Discharged August 1, 2006-September 30, 2005. SanFrancisco, CA: Genentech;2005.16. National Registry of Myocardial Infarction Quarterly Data Report: March 2007. San Francisco, CA: Genentech;2007 .17. Henry TD, Sharkey SW, Burke MN, et al. A regional system to provide timely access to percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Circulation.2007; 116(7):721 -728. FREE FULL TEXT 18. Garvey JL, MacLeod BA, Sopko G, Hand MM; National Heart Attack Alert Program (NHAAP) Coordinating Committee; National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI); National Institutes of Health. Pre-hospital 12-lead electrocardiography programs: a call for implementation by emergency medical services systems providing advanced life support. J Am Coll Cardiol.2006; 47(3):485 -491. FREE FULL TEXT 19. Moyer P, Ornato JP, Brady WJ, et al. Development of systems of care for ST-elevation myocardial infarction patients: the emergency medical services and emergency department perspective. Circulation.2007; 116(2):e43 -e48. FREE FULL TEXT 20. Rokos IC, Larson DM, Henry TD, et al. Rationale for establishing regional ST-elevation myocardial infarction receiving center (SRC) networks. Am Heart J.2006; 152(4):661 -667. PUBMED 21. Nissen SE, Brush JE Jr, Krumholz HM. GAP-D2B: an alliance for quality. J Am Coll Cardiol.2006; 48(9):1911 -1912. FREE FULL TEXT 22. Emergency Medical Services at the Crossroads/Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health System, Board on Health Care Services, Institute of Medicine of the National Academies. Washington, DC: National Academies Press;2007 .