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Nader Shaikh, MD, MPH; Natalia E. Morone, MD, MSc; John Lopez, MD; Jennifer Chianese, MD, MSc; Shilpa Sangvai, MD, MPH; Frank D'Amico, PhD; Alejandro Hoberman, MD; Ellen R. Wald, MD

RÉSUMÉ
Contexte L'infection urinaire (IU) est une affection fréquente en pédiatrie qui, non traitée, peut entraîner une lésion rénale permanente. En conséquence, un diagnostic exact de l'IU est fondamental.

Objectif Évaluer la précision diagnostique des signes et des symptômes dans le diagnostic de l'IU chez les nourrissons et les enfants.

Sources de données Une recherche d'articles publiés entre 1966 et octobre 2007 a été effectuée dans les bases de données MEDLINE et EMBASE, complétée par une revue manuelle des bibliographies de tous les articles répondant aux critères d'inclusion, d'1 revue systématique publiée précédemment, et de 3 guides de pratique clinique; 2 experts du domaine ont également été contactés. Cette recherche a produit 6 988 articles potentiellement pertinents.

Sélection des études Les études étaient incluses si elles contenaient des données sur les signes et les symptômes d'IU chez des enfants de 0 à 18 ans. Sur les 337 articles examinés, 12 répondaient à tous les critères d'inclusion.

Extraction des données Deux évaluateurs ont revu, noté, et extrait les données de chaque article de manière indépendante.

Synthèse des données Chez les nourrissons avec fièvre, l'antécédent d'IU (étendue du rapport de vraisemblance [RV], 2,3-2,9), la température supérieure à 40°C (étendue RV, 3,2-3,3), et la douleur sus-pubienne (RV, 4,4; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,6-12,4) étaient les observations les plus utiles pour identifier les cas d'IU. Chez les nourrissons de sexe masculin, l'absence de circoncision augmentait la probabilité d'IU (RV résumé, 2,8; IC 95 %, 1,9-4,3), et la présence de circoncision était le seul critère avec un RV inférieur à 0,5 (RV résumé, 0,33; IC 95 %, 0,18-0,63). Les associations de critères étaient plus utiles que les signes individuels pour identifier les nourrissons avec IU (pour une température > 39°C pendant > 48heures sans autre cause potentielle de fièvre à l'examen, le RV de tous les signes présentés était de 4,0; IC 95 %, 1,2-13,0; et pour une température < 39°C avec une autre cause de fièvre, le RV était de 0,37; IC 95 %, 0,16-0,85). Chez les enfants d'âge verbal, la douleur abdominale (RV, 6,3; IC 95 %, 2,5-16,0), la douleur lombaire (RV, 3,6; IC 95%, 2,1-6,1), la dysurie, la pollakiurie, ou les deux (étendue RV, 2,2-2,8), ainsi que l'incontinence urinaire d'apparition récente (RV, 4,6; IC 95 %, 2,8-7,6) augmentaient la probabilité d'IU.

Conclusions Bien que les signes et les symptômes individuels aient été utiles dans le diagnostic d'IU, ils n'étaient pas suffisamment précis pour poser un diagnostic définitif. L'association des critères peut permettre d'identifier les enfants avec une faible probabilité d'IU.

JAMA. 2007;298(24):2895-2904

CAS CLINIQUES
Cas 1

Les parents d'une petite fille de 14 mois rapportent que leur fille est d'humeur très maussade depuis 2 jours, avec des températures rectales atteignant 39,8°C. Ses antécédents médicaux sont quelconques, et ses vaccinations à jour. Elle absorbe des liquides sans vomir. À l'examen, elle semble en bonne elle santé et ne présente aucune cause identifiable de fièvre.

Cas 2

Un garçon de 5 ans se plaint de douleurs quand il « fait pipi ». Il ne présente aucun autre symptôme. Il est apyrétique et circoncis.

Dans cet article, nous tentons déterminer si les cliniciens peuvent poser un diagnostic exact d'infection urinaire (IU), en se basant sur les données de l'interrogatoire et de l'examen physique.

POURQUOI CETTE QUESTION EST-ELLE IMPORTANTE?
Aux États-Unis, les infections urinaires représentent 0,7 % des consultations en pédiatrie et 5 % à 14 % des visites aux urgences pédiatriques.¹ Une IU non détectée et non traitée rapidement peut entraîner la formation de cicatrice rénale, une hypertension, et une insuffisance rénale terminale.

Chez les enfants avec une suspicion d'IU, un prélèvement d'urines non contaminées par la flore bactérienne doit être effectué. Cela consiste souvent en un cathétérisme urétral ou une ponction sus-pubienne, qui peuvent tous deux être considérés comme des procédures relativement invasives. Il est donc important d'utiliser toutes les données cliniques disponibles pour sélectionner les enfants susceptibles de nécessiter des examens diagnostiques.

Définition de l'IU

La découverte de tout organisme dans un prélèvement sus-pubien d'au moins 50 000 unités formant colonies par millilitre (UFC/ml) d'un prélèvement par cathétérisme,² ou d'au moins 100 000 UFC/ml d'un prélèvement en milieu de jet, est considéré comme une bactériurie significative. La présence d'au moins 10 leucocytes par microlitre d'échantillon non centrifugé analysé en hématimètre, ou d'au moins 5 leucocytes par champ au fort grossissement d'urine centrifugée, représente une pyurie significative. La présence d'une bactériurie et d'une pyurie significatives chez un enfant symptomatique constitue une IU. Les pathogènes urinaires communs incluent Escherichia coli (qui représente environ 85 % des IU chez l'enfant), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Staphylococcus saprophyticus, et Enterococcus. Les cultures positives des prélèvements par poche à urine sont plus susceptibles de représenter une contamination qu'une IU vraie.³ L'infection urinaire peut atteindre le parenchyme rénal (pyélonéphrite), la vessie (cystite), ou les deux.

Diagnostic différentiel

Chez les nourrissons (définis ici par un âge de 0 à 24 mois), l'IU peut ne se manifester que par la présence de fièvre.^4,5 Chez les nourrissons fébriles sans autre cause potentielle identifiable de fièvre à l'examen physique (comme l'otite moyenne aiguë, la gastro-entérite aiguë, l'infection des voies aériennes supérieures), le diagnostic différentiel inclut souvent l'infection virale, l'IU, et la bactériémie occulte. La probabilité d'IU (7 %)⁶ est supérieure à celle de bactériémie occulte chez les enfants à jour de leurs vaccinations (< 1 %).^7,8

Chez les enfants d'âge verbal (2-18 ans) avec des symptômes urinaires, le diagnostic différentiel inclut les calculs urinaires, l'urétrite, l'infection sexuellement transmissible, une altération de l'élimination urinaire,⁹ et le diabète. Chez les filles, il inclut également la vulvo-vaginite et la présence d'un corps étranger vaginal.

Prévalence de l'IU

La prévalence de l'IU chez les enfants avec des symptômes évocateurs peut être utilisée pour estimer le risque initial. Dans une méta-analyse,⁶ nous avons déterminé la prévalence groupée de l'IU chez des enfants classifiés par âge et par sexe, à partir de 18 études pédiatriques. Chez les nourrissons présentant de la fièvre sans cause identifiable à l'examen, la prévalence globale d'IU était de 7,0 % (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 5,5 %-8,4 %), mais variait de 2,1 % à 8,7 % en fonction de l'âge et du sexe (TABLEAU 1). Chez les enfants d'âge verbal avec des symptômes urinaires, la prévalence d'IU était de 7,8 % (IC 95 %, 6,6 %-8,9 %).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Prévalence groupée d'IU chez les nourrissons par âge et par sexe

Examen à la recherche des signes et des symptômes d'IU

La durée et la hauteur de la fièvre doivent être établies. Les températures supérieures à 38,0°C sont considérées comme significatives, et celles supérieures à 39,0°C sont généralement considérées comme élevées. Chez l'enfant d'âge verbal, la présence de dysurie (douleur à la miction), de pollakiurie, de mictions impérieuses, d'incontinence, de fièvre, de douleurs abdominale, sus-pubienne, et lombaire, ainsi que l'écoulement vaginal/pénien doit être éliminée.

Les enfants doivent être minutieusement examinés pour rechercher la présence d'une cause éventuelle de la fièvre. Les parties génitales externes doivent être soigneusement examinées pour exclure toute présence d'anomalie anatomique macroscopique, de lésions cutanées, ou de corps étranger. Chez les nourrissons et les enfants de sexe masculin, le statut de circoncision doit être noté. La douleur sus-pubienne, qui suggère une cystite, doit être évaluée par palpation de la région sus-pubienne, en décubitus dorsal. La sensibilité de l'angle costo-vertébral, qui suggère une atteinte des voies urinaires supérieures (pyélonéphrite), doit être évaluée en position assise, en tapotant fermement du tranchant de la main l'angle formé par la jonction du bord inférieur du gril costal et des vertèbres.

MÉTHODES
Nous avons effectué une recherche dans la littérature pour déterminer l'exactitude et la précision de l'examen physique chez l'enfant avec une suspicion d'IU symptomatique aiguë. Nous avons recherché les articles publiés entre 1966 et octobre 2007 dans les bases de données MEDLINE et EMBASE, en adoptant une stratégie de recherche similaire à celle utilisée par d'autres auteurs dans cette série. Les termes de recherche incluaient infection urinaire, cystite, pyélonéphrite, tests diagnostiques, examen physique, sensibilité, spécificité, prévalence, incidence, circoncision, irritabilité, douleur sus-pubienne, vomissement, diarrhée, pollakiurie, dysurie, incontinence, douleur, sensibilité costovertébrale, fièvre, pyrexie, léthargie, symptômes, signes, examen physique, et interrogatoire (FIGURE 1). Cette recherche informatisée a été complétée par une revue manuelle des bibliographies de tous les articles répondant aux critères d'inclusion, d'1 revue systématique publiée précédemment,³ et de 3 guides de pratique clinique communément utilisés; 2 experts du domaine ont également été contactés. Deux des auteurs (N.S. et J.L.) ont examiné indépendamment les titres et les résumés (si disponibles) des résultats de la recherche. Les articles intégraux susceptibles de contenir des données concernant les signes et symptômes d'IU ont été récupérés. Deux des auteurs (N.S. et N.E.M.) ont indépendamment revu, noté, et extrait les données de chaque article.

Voir une version plus large (162K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1.. Organigramme du processus de sélection des études

Nous avons appliqué des critères d'inclusion et d'exclusion clairement prédéfinis. Les articles étaient inclus s'ils contenaient des données prospectives originales sur l'exactitude ou la précision diagnostique des résultats de l'interrogatoire ou de l'examen physique dans l'IU aiguë démontrée par culture, chez des enfants de 0 à 18 ans. Les articles de langues autres que l'anglais, répondant à nos critères d'inclusion, ont été traduits en anglais et revus selon la méthode décrite ciavant. Les articles n'évaluant que les adultes ont été exclus. Dans le but d'axer notre revue sur les signes et les symptômes d'IU dans la population générale pédiatrique, nous avons exclu les études n'évaluant qu'un spectre restreint d'enfants avec IU. En conséquence, les études se limitant aux enfants avec bactériurie asymptomatique (bactériurie sans pyurie ou symptômes) ou aux enfants de sous-groupes à haut risque (sévèrement malnutris, prématurés, victimes d'attentats sexuels, et porteurs d'anomalies génito-urinaires ou neurologiques ou d'infections nosocomiales) ont été exclues. Nous avons également exclu les articles basant l'inclusion sur la présence de pathologies symptomatiques autres que l'IU ou la fièvre (crises fébriles, diarrhées infectieuses, bronchiolite). Les séries de cas (< 10 patients) et les études cas-témoin ont été exclues. Les articles contenant des données incomplètes ou insuffisantes pour permettre le calcul des rapports de vraisemblance (RV) des signes ou des symptômes de l'IU aiguë ont également été exclus.

Dans la mesure où les tests cliniques sont souvent utilisés pour confirmer le diagnostic d'IU, notre objectif secondaire était de démontrer comment associer les informations fournies par les signes et les symptômes du patient à celles des examens des urines. Nous avons donc recherché des articles étudiant le rôle de ces examens dans le diagnostic de l'IU, et avons trouvé une récente méta-analyse de qualité élevée, qui évaluait leur exactitude dans le diagnostic de l'IU chez l'enfant.^10,11

Évaluation qualitative des articles inclus

Deux auteurs (N.S. et N.E.M.) ont évalué indépendamment la qualité méthodologique des articles inclus, en utilisant des critères modifiés d'autres auteurs de cette série. Les désaccords ont été résolus par discussion. Les articles de niveau 1 incluaient une comparaison en aveugle, indépendante, des signes ou des symptômes avec une méthode de référence (culture urinaire positive d'un prélèvement par ponction sus-pubienne, par cathétérisme ou en milieu de jet) chez un grand nombre ( 200) de patients consécutifs avec suspicion d'IU. Les articles de niveau 2 étaient similaires à ceux de niveau 1, mais incluaient un nombre inférieur de patients (< 200). Les études de niveau 3 étaient similaires à celles de niveaux 1 et 2, mais avec un recrutement non consécutif des patients. Dans les études de niveau 4, outre le biais de sélection présenté dans les études de niveau 3, l'échantillon était limité à la présentation de signes patents de l'affection étudiée. Les études de niveau 5 étaient similaires à celles de niveau 4, mais utilisaient une méthode de référence de validité incertaine.

Analyse des données

Nous avons utilisé les données publiées des études rapportées répondant à nos critères d'inclusion pour calculer les RV résumés. Cinq auteurs nous ont fourni des données brutes supplémentaires provenant de leur étude (voir chapitre « Contributions additionnelles »). Huit études incluaient des nourrissons âgés de 0 à 24 mois qui présentaient de la fièvre. Sur ce nombre, 4 n'incluaient que des nouveau-nés (0-3 mois). En dehors de l'altération de l'état général, tous les signes et symptômes avaient des RV similaires dans les études incluant des nouveau-nés et des nourrissons. Nous avons donc regroupé les RV de l'ensemble des 8 études pour tous les critères, à l'exception de l'altération de l'état général.

Deux études incluaient essentiellement des enfants d'âge verbal avec des symptômes urinaires. Bien que certains nourrissons aient été inclus dans ces études, seules les données sur les symptômes génito-urinaires étaient rapportées. Les données de ces études ont été regroupées et analysées ensemble.

Deux des études plus petites incluaient des proportions quasi équivalentes de nourrissons et d'enfants d'âge verbal.^12,13 Nous avons réparti les données de ces études sur la base des critères évalués; les symptômes de douleur abdominale et d'urine nauséa-bonde étaient classés dans le groupe de données des enfants d'âge verbal, et l'irritabilité, les vomissements, les diarrhées et l'ictère étaient inclus dans les données des nourrissons.

Un modèle à effets aléatoires a été utilisé pour produire des mesures résumées conservatrices lorsque les données sur les signes ou symptômes étaient disponibles dans 3 études ou plus. Le logiciel MetaWin version 2.0 (Sinauer Associates, Sunderland, Massachussetts) a été utilisé pour l'analyse des données. Dans le développement des algorithmes, nous avons adopté un seuil décisionnel de 2 % pour définir la probabilité justifiant de nouveaux examens diagnostiques. Cette valeur était basée sur une précédente étude de praticiens pédiatres⁵ et sur notre jugement clinique. Les probabilités postérieures d'IU ont été calculées sur la base de la prévalence et des RV, en utilisant le théorème de Bayes.

RÉSULTATS
Caractéristiques de l'étude

Sur les 6 988 articles identifiés par notre stratégie de recherche itérative, 337 ont été exclus après examen du titre ou du résumé. Nous avons récupéré et analysé le texte intégral de ces articles. Douze d'entre eux répondaient à tous les critères d'inclusion (TABLEAU 2).^4,7,12-21 Nous avons exclu 2 études de niveau^5.22,23 Un total de 8 837 enfants, âgés de 0 à 15 ans, était inclus dans ces études, qui ont été publiées entre 1973 et 2006. La fièvre était le principal critère d'inclusion dans toutes les études menées chez des nourrissons. Les autres études, portant toutes sur des enfants plus âgés, utilisaient une liste exhaustive de signes et de symptômes; les enfants présentant l'un quelconque de ces signes ou symptômes étaient inclus. La prévalence groupée d'infection urinaire dans les 12 études incluses était de 7,5 % (IC 95 %, 7,0 %-8,1 %). Toutes les études incluses dans l'analyse étaient de niveau 1 à 4.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Études utilisées pour déterminer l'exactitude de l'interrogatoire et de l'examen physique

Les cultures urinaires ont été obtenues par cathétérisme de la vessie ou par ponction sus-pubienne dans la majorité des études; un prélèvement en milieu de jet a été utilisé dans 4 études qui incluaient des enfants de plus de 2 ans. Dans 2 études,^20,21 des prélèvements par collecteur d'urine ont été effectués chez les nourrissons, en test initial pour le diagnostic d'IU. Dans ces deux études, les cultures positives ont ensuite été confirmées par ponction sus-pubienne. Dans 2 autres études,^16,18 jusqu'à 25 % des échantillons d'urine positifs ont été obtenus par collecteur d'urines, sans confirmation ultérieure. Nous avons inclus ces études et examiné les résultats globaux avec et sans ces données. Peu de différences ayant été observées dans les résultats groupés, nous avons décidé de les inclure dans nos analyses finales. Certains des articles moins récents utilisaient un seuil décisionnel de 10 000 UFC/ml (plutôt que de 50 000 UFC/ml) pour définir l'IU. Nous avons décidé d'inclure ces articles, dans la mesure où la plupart des cultures avec plus de 10 000 UFC/ml sont également susceptibles d'avoir plus de 50 000 UFC/ml.² Toutes les études utilisaient un seuil d'au moins 104 UFC/ml pour les échantillons prélevés par cathétérisme, et d'au moins 105 UFC/ml pour les prélèvements per-mictionnels.

Précision des signes et des symptômes

Une étude quantifiait l'accord sur les résultats de l'interrogatoire et de l'examen physique entre le médecin examinateur et l'infirmière de l'étude, en faisant évaluer les patients par chacun.¹⁷ L'accord entre 200 couples médecin/infirmière sur les résultats de l'interrogatoire ou de l'examen physique, mesuré par la statistique K, était moyen à bon (durée de la fièvre, K = 0,75; tout symptôme urinaire, K = 0,31; antécédents, K = 0,57; douleur sus-pubienne, K = 0,38; et altération de l'état général, K = 0,38).^24,25

Exactitude des signes et des symptômes

Nourrissons fébriles âgés de 0 à 24 mois. Pour l'exactitude des symptômes, l'histoire d'IU (étendue RV, 2,3-2,9) et la température supérieure à 40°C (étendue RV, 3,2-3,3) étaient les critères les plus utiles pour identifier les nourrissons avec IU (TABLEAU 3). Une température supérieure à 39°C (RV résumé, 1,4; IC 95 %, 1,2-1,7) et une durée de la fièvre de plus de 24 heures (RV, 2,0; IC 95 %, 1,4-2,9) augmentaient également la probabilité d'IU, mais étaient moins utiles. Les enfants d'origine non afro-américaine présentent un risque majoré d'IU (RV résumé, 1,4; IC 95 %, 1,1-1,8). La relation entre l'origine raciale et l'IU peut être confondue par les différences dans les taux de circoncision entre les groupes raciaux. Pour prendre en compte l'effet potentiel de la circoncision sur la relation entre l'origine raciale et l'IU, nous avons recueilli des données auprès des auteurs des 6 articles^4,7,14-17 qui étudiaient l'origine raciale et l'IU. La relation entre ces deux facteurs persistait même chez les nourrissons de sexe féminin (les RV négatifs et positifs pour les nourrissons de sexe féminin non afro-américains et afro-américains étaient respectivement de 1,3 [IC 95 %, 1,1-1,6] et de 0,63 [IC 95 %, 0,41-0,79]). Les vomissements, les diarrhées, la malnutrition et l'irritabilité avaient des RV négatifs et positifs avec des IC chevauchant 1,00; ils n'ont donc pas d'utilité dans le dépistage de l'IU.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Exactitude diagnostique des symptômes d'IU chez les nourrissons de 0 à 24 mois

Pour l'exactitude des signes, la présence de sensibilité sus-pubienne (RV, 4,4; IC 95 %, 1,6-12,4) et l'absence de circoncision (RV résumé, 2,8; IC 95 %, 1,9-4,3) étaient les critères les plus utiles au diagnostic (TABLEAU 4). La présence d'une autre cause de fièvre à l'examen (otite moyenne aiguë, infection des voies aériennes supérieures, ou gastro-entérite aiguë) ne réduisait que faiblement la probabilité d'IU (RV résumé, 0,69; IC 95 %, 0,55-0,80). La présence de circoncision était le seul critère avec un RV de moins de 0,5 (RV résumé, 0,33; IC 95 %, 0,18-0,63), et était le plus utile pour identifier les nourrissons de sexe masculin moins susceptibles d'avoir une IU.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Exactitude diagnostique des signes d'infection urinaire chez les enfants de 0 à 24 mois

L'association des signes et des symptômes était plus utile que les critères individuels pour identifier les enfants avec IU (TABLEAU 5). La présence d'une fièvre élevée et prolongée (> 39°C pendant > 48 heures), en l'absence d'une autre cause de fièvre à l'examen, augmentait la probabilité d'IU (RV, 4,0; IC 95 %, 1,2-13,0). L'association d'une température inférieure à 39°C et d'une cause potentielle de fièvre (infection des voies aériennes supérieures par exemple) était particulièrement utile (RV, 0,37; IC 95%, 0,16-0,85), en particulier chez les nourrissons afro-américains (RV, 0,19). Cette dernière valeur a été utilisée pour calculer les probabilités post-test dans la FIGURE 2 et la FIGURE 3, chez les enfants sans facteurs de risque d'IU.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 5.. Rapports de vraisemblance pour l'association de signes et de symptômes chez les nourrissons de 0 à 24 mois a

Voir une version plus large (866K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Algorithme diagnostique pour nourrissons fébriles de sexe masculin âgés de 3 à 24 mois avec suspicion d'IU

Voir une version plus large (806K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 3.. Algorithme diagnostique pour nourrissons fébriles de sexe féminin âgés de 3 à 24 mois avec suspicion d'IU

Enfants d'âge verbal. Pour l'exactitude des symptômes, la présence de douleur abdominale (RV, 6,3; IC 95 %, 2,5-16,0), la douleur lombaire (RV, 3,6; IC 95 %, 2,1-6,1), la dysurie, la pollakiurie, ou les deux (étendue RV, 2,2-2,8), ainsi que l'incontinence urinaire d'apparition récente (RV, 4,6; IC 95 %, 2,8-7,6) augmentaient la probabilité d'IU (TABLEAU 6). Dans la mesure où les RV négatifs de tous les symptômes étudiés étaient supérieurs à 0,60 et souvent proches de 1,00, l'absence des symptômes individuels ne réduit pas substantiellement la probabilité d'IU. L'urine nauséa-bonde avait des RV négatifs et positifs chevauchant 1,00; elle n'est donc pas utile dans le diagnostic de l'IU.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 6.. Exactitude diagnostique des symptômes d'infection urinaire chez les enfants d'âge verbal

Pour l'exactitude des signes, nous n'avons trouvé aucune donnée concernant la valeur diagnostique des signes individuels ou de leur association chez les enfants d'âge verbal.

COMMENTAIRE
Lors de l'évaluation de patients pédiatriques présentant de la fièvre ou des signes et des symptômes évocateurs d'IU, le praticien doit déterminer la probabilité d'infection grave. Dans notre revue, nous avons fourni aux praticiens des outils permettant d'évaluer plus précisément la probabilité d'IU chez leurs patients.

Rôle du risque initial dans le diagnostic d'IU

Dans l'approche fondée sur les preuves, la consultation clinique débute par l'estimation de la probabilité prétest de maladie, et est suivie par la réalisation d'un ou plusieurs tests diagnostiques pour déterminer la probabilité post-test. La probabilité prétest peut être estimée à partir de la prévalence de la maladie dans une population (Tableau 1).

Rôle des signes et des symptômes dans le diagnostic d'IU

Bien que certains signes et symptômes (forte fièvre, fièvre > 24 heures, antécédent d'IU, douleur abdominale, origine non afro-américaine, absence de circoncision, douleur lombaire, dysurie, pollakiurie, incontinence urinaire d'apparition récente, sensibilité sus-pubienne, et absence d'autre cause de fièvre à l'examen) augmentent la probabilité d'IU, aucun pris isolément ne présente un RV suffisamment élevé pour permettre un diagnostic définitif (Figure 2 et Figure 3). Ainsi, la probabilité d'IU chez un enfant avec dysurie (RV, 2,4) n'est que de 17 % environ. En conséquence, chez l'enfant, l'initiation d'un traitement empirique sans examen complémentaire conduirait sans aucun doute à un usage abusif d'antibiotiques. De même, aucun des signes ou symptômes seuls n'avait un RV négatif suffisamment faible pour permettre aux cliniciens d'exclure l'IU en toute certitude. Néanmoins, chez un enfant avec une faible probabilité initiale d'infection, l'absence de plusieurs facteurs de risque clés associés peut réduire la probabilité d'IU au point où l'examen diagnostique de routine n'est plus indiqué.

L'origine raciale constitue un facteur majeur pour déterminer le risque d'IU. Bien que de précédents articles aient souligné le risque majoré d'IU chez les nourrissons caucasiens, de récents articles suggèrent que la prévalence de cette infection chez les nourrissons asiatiques et hispaniques est similaire à celle des Caucasiens.^7,14 Les nourrissons afro-américains présentent des taux très inférieurs d'IU. Nous avons donc décidé de répartir l'origine raciale entre afro-américain et non afro-américain.

Utilisation des bandelettes réactives dans le diagnostic de l'IU

L'examen des urines par bandelette réactive apporte des informations cliniques et contribue à déterminer la présence d'infection urinaire chez l'enfant. Le retard dans le traitement ayant été associé à la survenue de cicatrice rénale, les résultats des examens des urines doivent être utilisés pour déterminer si un traitement antimicrobien doit être immédiatement initié.

La méthode d'examen des urines la plus sensible et la plus spécifique disponible -l'examen cytobactériologique des urines - consiste en l'examen microscopique d'un échantillon non centrifugé avec un hématimètre.²⁶ L'utilisation de ce test plus sensible et plus spécifique permet de minimiser les traitements inadéquats. Cependant, si un examen cytobactériologique ne peut pas être effectué, les résultats du test par bandelette réactive peuvent être utilisés pour guider les décisions thérapeutiques.

Une récente méta-analyse de 70 études pédiatriques a documenté l'exactitude des tests par bandelette urinaire.¹⁰ Un test par bandelette négatif aux nitrites et à la leucocyte estérase avait un RV de 0,20 (IC 95 %, 0,16-0,26). Un test positif aux nitrites ou à la leucocyte estérase avait un RV de 6,1 (IC 95 %, 4,3-8,6), et un test positif aux nitrites et à la leucocyte estérase avait un RV de 28 (IC 95 %, 17-46).

Les résultats des tests par bandelette urinaire doivent être interprétés à la lueur de la probabilité prétest relativement faible de l'IU et de la spécificité moins que parfaite (93 %) du test. Ainsi, la positivité d'une bandelette réactive doit toujours être confirmée par une culture urinaire. Ceci permettra de distinguer un résultat faux positif d'une IU vraie, afin de guider les décisions thérapeutiques et d'imagerie- diagnostique.

Voir une version plus large (548K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 4.. Algorithme diagnostique pour enfants d'âge verbal de plus de 24 mois avec symptômes urinaires ou abdominaux

Approche pour les nourrissons fébriles de moins de 3 mois

Les nourrissons de moins de 3 mois avec IU présentent généralement de la fièvre. La prévalence de l'IU dans cette tranche d'âge, tant chez les garçons que chez les filles, est élevée. En outre, les nourrissons avec IU sont plus susceptibles que les enfants plus âgés d'avoir une bactériémie, une septicémie, et des anomalies génito-urinaires congénitales. L'isolement de l'organisme responsable est essentiel pour établir le bon diagnostic, sélectionner l'antimicrobien adéquat, et déterminer la durée appropriée du traitement. L'examen et la culture des urines doivent donc être envisagés chez tous les nourrissons fébriles de moins de 3 mois.

Approche pour les nourrissons de sexe masculin fébriles âgés de 3 à 24 mois

Les nourrissons de sexe masculin fébriles, non circoncis, âgés de 3 à 24 mois, sont à risque relativement élevé d'IU (probabilité d'IU, environ 6 %), et le cathétérisme doit être envisagé en présence de facteurs de risque de cette infection (Figure 2).

Les nourrissons de sexe masculin fébriles, circoncis, âgés de 3 à 24 mois sont à faible risque d'IU (probabilité < 1 %), et le cathétérisme doit être envisagé en présence de 2 signes ou symptômes ou plus d'IU (Figure 2).

Approche pour les nourrissons de sexe féminin fébriles âgés de 3 à 24 mois

Les nourrissons de 3 à 12 mois, de sexe féminin, fébriles sans cause évidente de fièvre à l'examen, présentent un risque relativement élevé d'IU (probabilité prétest d'environ 7 %) (Figure 3). Bien que les critères cliniques augmentent la probabilité d'IU (jusqu'à 10 %-25 %), leur présence, individuellement ou associés, n'implique pas le diagnostic. Bien que l'absence de critères individuels n'ait pas été utile pour exclure l'IU, leur association peut permettre d'identifier les nourrissons avec une faible probabilité d'IU.

Bien que les nourrissons de sexe féminin, fébriles, âgés de 12 à 24 mois, soient à risque inférieur d'IU, la présence de l'un des facteurs de risque augmente suffisamment la probabilité pour justifier des examens diagnostiques complémentaires (Figure 3).

Approche pour les enfants d'âge verbal

Chez les garçons circoncis avec des signes ou des symptômes non spécifiques (comme les vomissements, les diarrhées, l'énurésie chronique), l'examen diagnostique de routine n'est pas justifié (FIGURE 4). Leur probabilité de présenter une IU est inférieure à 1 %. Les garçons circoncis présentant plusieurs symptômes spécifiques d'IU (douleur abdominale, douleur lombaire, dysurie, pollakiurie, forte fièvre, ou incontinence d'apparition récente) doivent subir un prélèvement des urines pour test diagnostique, et recevoir un traitement en cas de positivité des résultats des tests de culture urinaire.

Les filles et les garçons non circoncis avec des symptômes évocateurs d'infection urinaire ont une probabilité initiale d'IU d'environ 8 %.⁶ Lorsque ces enfants présentent des signes ou des symptômes spécifiques d'IU, un prélèvement d'urines doit être effectué pour test par bandelette réactive. La prise en charge initiale peut être guidée par le résultat de ce test. S'il est positif, une culture urinaire de confirmation est recommandée pour guider les futures décisions thérapeutiques.

Limites

La première limite concerne le mode de regroupement des données. Deux articles incluaient des données concernant des nourrissons et des enfants d'âge verbal. Nous avons groupé les données de ces articles avec celles d'articles n'incluant que des nourrissons ou que des enfants d'âge verbal. Une seconde limite était le manque de spécificité concernant la manière dont les signes et les symptômes étaient définis ou exclus dans les articles originaux. Enfin, bien que l'origine non afro-américaine ait été associée à l'IU, compte tenu du risque potentiel de confusion et des incertitudes dans la classification raciale, de nouvelles recherches sont nécessaires pour préciser l'impact de ce facteur sur le risque d'IU.

RÉSOLUTION DES CAS
Cas 1

Le risque initial d'IU chez une fillette de 15 mois est d'environ 2 % (Tableau 1). Dans la mesure où la patiente présente une forte fièvre prolongée sans autre cause apparente à l'examen (RV, 4,0), son risque d'IU est d'environ 7 % (Tableau 5). Le clinicien décide d'effectuer un prélèvement d'urines par cathétérisme pour examen. Le test par bandelette réactive est positif aux leucocytes. À ce stade, la probabilité d'IU étant substantielle (environ 32 %) (Figure 3), un traitement par antimicrobien oral est initié. Une entrevue téléphonique est programmée le jour suivant pour évaluer l'amélioration clinique.

Cas 2

La probabilité initiale d'IU chez le garçon circoncis est inférieure à 1 %. Ce patient présentant une dysurie (RV, 2,4) (Tableau 6), sa probabilité d'IU augmente à environ 2 %. Un échantillon d'urines est prélevé en milieu de jet, révélant des leucocytes estérases à l'état de traces (RV, 6). Compte tenu du fait que la probabilité d'IU est d'environ 11 % et que l'enfant est afébrile, le clinicien décide d'attendre les résultats de la culture urinaire avant d'initier un traitement antimicrobien.

CONCLUSION CLINIQUE
Diagnostiquer une IU, en particulier chez l'enfant préverbal, constitue une gageure pour les médecins, compte tenu de la non-spécificité des signes et des symptômes initiaux. Bien qu'aucun signe ou symptôme ne soit proprement caractéristique de l'IU chez l'enfant, la présence de fièvre avec une température supérieure à 40°C, l'antécédent d'IU, l'absence de circoncision, la douleur abdominale, la douleur lombaire, la dysurie, la pollakiurie, l'incontinence d'apparition récente, et la douleur sus-pubienne augmentent la probabilité initiale d'IU de 2 à 6 fois. L'absence de plusieurs signes et symptômes clés associés peut être utilisée pour identifier les nourrissons à faible risque d'infection urinaire.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Nader Shaikh, MD, MPH, Department of Pediatrics, Children's Hospital of Pittsburgh, 3705 Fifth Ave, Pittsburgh, PA 15213-2583 (nader.shaikh{at}chp.edu).

Rédacteurs de la section l'Examen Clinique Rationnel: David L. Simel, MD, MHS, Durham Veterans Affairs Medical Center and Duke University Medical Center, Durham, North Carolina; Drummond Rennie, MD, Rédacteur en chef adjoint.

Contributions des auteurs: Le Dr Shaikh a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude: Shaikh, Lopez, D'Amico, Hoberman.

Recueil des données: Shaikh, Morone, Lopez, Chianese, Sangvai, Hoberman.

Analyse et interpretation des données: Shaikh, Morone, Sangvai, D'Amico, Hoberman, Wald.

Rédaction du manuscrit: Shaikh, Morone, Chianese, Sangvai, D'Amico, Hoberman.

Revue critique du manuscrit: Shaikh, Morone, Lopez, Chianese, Sangvai, D'Amico, Hoberman, Wald.

Analyse statistique: Shaikh, Lopez, Sangvai, D'Amico. Aide administrative, technique ou matérielle: Shaikh, Lopez.

Supervision de l'étude: Shaikh, D'Amico, Hoberman, Wald.

Liens financiers: Aucun déclaré.

Financement/soutien: Le Dr Morone a bénéficié d'un soutien partiel sous la forme d'une bourse Roadmap Multidisciplinary Clinical Research Career Development Award K12 RR023267 du National Institutes of Health. Le National Institutes of Health n'a joué aucun rôle dans le schéma et la conduite de l'étude, dans le recueil, l'analyse et l'interprétation des données, ni dans la préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit.

Autres Contributions: Daniel A. Ostrovsky, MD, Duke University, and Molly Berkoff, MD, MPH, University of North Carolina at Chapel Hill, a fait une revue critique d'un premier brouillon du manuscrit. Cinq auteurs (Marc Gorelick, MD, Children's Hospital of Wisconsin, 17 Tom Newman, MD, University of San Francisco, 16 Joseph Zorc, MD, University of Pennsylvania, 4 Allen Hsiao, MD, Yale University, 7 et Lei Chen, MD, Yale University14) ont fourni d'autres données brutes de leurs études. Aucune de ces personnes n'a reçu de compensation pour sa contribution.

Affiliations des auteurs: Departments of Pediatrics (Drs Shaikh, Lopez, Chianese, et Hoberman) et Internal Medicine (Dr Morone), University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania; Department of Pediatrics, Ohio State University School of Medicine, Columbus (Dr Sangvai); Department of Mathematics, Duquesne University, Pittsburgh, Pennsylvania (Dr D'Amico); Department of Pediatrics, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison (Dr Wald).

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JAMA. 2007;298:2829.
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