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Darcy A. Reed, MD, MPH; Colin P. West, MD, PhD; Paul S. Mueller, MD, MPH; Robert D. Ficalora, MD; Gregory J. Engstler; Thomas J. Beckman, MD

JAMA. 2008;300(11):1326-1333

RÉSUMÉ
Contexte Des comportements non professionnels en université de médecine annoncent des conséquences très sérieuses au sujet des médecins en formation, pourtant on ne connaît que peu de choses au sujet de comportements spécifiques liés au professionnalisme au cours de le résidence.

Objectif Identifier les comportements distinguant les résidents hautement professionnels de leurs confrères.

Schéma, environnement et participants Étude comparative des 148 résidents de première année en médecine interne de la clinique Mayo dans la période du 1er Juillet 2004 au 30 Juin 2007.

Principales mesures de résultats Le professionnalisme défini par de multiples évaluations faites par des confrères, des résidents en année supérieure, des membres du corps enseignant, des étudiants en médecine et des professionnels non médecins au cours d'une année. Les résidents hautement professionnels ont été défini comme étant ceux ayant obtenu une note globale de professionnalisme de 80% ou plus dans les évaluations faites sur une échelle à 5 points (1 indique un besoin d'amélioration, et 5 un résident exceptionnel). Ils ont été comparés à des résidents ayant obtenu des notes de professionnalisme inférieures à 80% après des In-Training Examinations (ITE, examens durant la formation), des Mini-Clinical Evaluation Exercice (mini-CEX, exercices d'évaluation mini-clinique), des comportements consciencieux (pourcentage d'évaluations passées et assiduité aux conférences), et des avertissements ou mises à l'essai du programme de résidence.

Résultats La note moyenne de professionnalisme des résidents hautement professionnels était de 4.39 (étendue interquartile [IQR], 4.32-4.44) contre 4.07 (IQR, 3.91-4.17) pour les résidents de comparaison. Les résidents hautement professionnels ont obtenu des notes moyennes supérieures aux ITE (65.5; IQR, 60.5-73.0 contre 63.0; IQR 59.0-67.0; P=.03) et aux mini-CEX (3.95; IQR, 3.63-4.20 contre 3.69; IQR, 3.35-3.90; P=.002), et ont passé un plus grand pourcentage d'évaluations requises (95.6%; IQR, 88.1%-99.0% contre 86.1%; IQR, 70.6%-95.0%; P<.001) en comparaison avec les résidents ayant obtenu des notes de professionnalisme inférieures. Dans des analyses à variables multiples, une note de professionnalisme comprise dans les 20% supérieurs étaient associée de façon indépendante aux scores d'ITE (odds ratio [rapport de chance] ou OR pour chaque augmentation de 1 point, 1.07; 95% Confidence Interval [intervalle de sûreté] ou CI, 1.01-1.14; P=.046)), aux notes de mini-CEX (OR, 4.64; 95% CI, 1.23-17.48; P=.02) et au nombre d'examens passés (OR, 1.07; 95% CI, 1.01-1.13; P=.02). Six des huit résidents ayant reçu un avertissement ou une mise à l'essai ont obtenu des notes de professionnalisme dans les 20% les plus basses.

Conclusion Les évaluations de professionnalisme faites par observations ont été associées aux connaissances, aux techniques médicales et aux comportements consciencieux des résidents.

Les éducateurs ont été la cible de critiques disant qu'ils n'enseignaient pas et qu'ils affirmaient de façon rigoureuse les valeurs centrales de la médecine qui déterminent le "professionnalisme"^1,2. Faire preuve de professionnalisme est pourtant attendu de la part de tous les médecins dans le cursus de formation ^3,4. La présence d'étudiants en médecine peu consciencieux s'explique par des évaluations de professionnalisme négatives de la part du corps enseignant ⁵, et un comportement non professionnel en faculté de médecine prédit d'actions disciplinaires prises par les instances médicales de l'état ^6,7. Bien que la recherche ait réussi à identifier des corrélats de comportements non professionnels entre étudiants, peu d'études se sont penchées sur le professionnalisme durant la résidence (équivalent américain de l'internat, ndlt).

Il est nécessaire de pouvoir mesurer le professionnalisme avant de s'attendre à ce que les étudiants puissent l'acquérir. Stern ⁸ a proposé que des évaluations efficaces de professionnalisme se servent de méthodes multiples, soient effectuées par plusieurs examinateurs étalés dans le temps, qu'elles soient basées sur des observations faites dans des contextes réalistes et qu'elles incluent les conflits (des situations prônes à défier le professionnalisme), qu'elles ne soient pas excessivement rigoureuses (car on ne peut attendre des professionnels une attitude parfaite à tout moment), qu'elles soient transparentes afin que les étudiants puissent discerner l'aspect formatif ou cumulatif de l'évaluation, et qu'elles soient symétriques afin que chacun soit évalué de façon similaire. La pierre d'angle de ces critères réside dans la triangulation des évaluations par des observateurs multiples dans des contextes réalistes et dans le temps dans le but d'obtenir un cliché complet et précis du professionnalisme. Dans cette étude, nous nous sommes servis des critères suggérés par Stern pour évaluer le professionnalisme des résidents (ou internes, ndlt) en mettant en commun des évaluation multiples basées sur des observations à 360 degrés et provenant d'une multitude d'observateurs (autres étudiants ou confrères, étudiants en années supérieures de résidence, membres du corps enseignant, étudiants en médecine et professionnels non médecins) effectuées dans des contextes cliniques sur le cours d'une année. Nous nous sommes servis d'un modèle de comparaison afin d'identifier les comportements qui différenciaient les résidents hautement professionnels de leurs confrères.

Notre cadre conceptuel partait du postulat que le professionnalisme était une compétence multi-déterminée et synthétique et qui incluait des attitudes, des connaissances, des techniques et des comportements ⁹. C'est pourquoi nous avons posé comme hypothèse que les résidents hautement professionnels seraient plus enclins que leurs confrères à faire preuve de comportements consciencieux et à justifier d'un accomplissement académique et clinique supérieur à celui de leurs confrères.

METHODES
Modèle de l'étude et participants

Nous avons mené une étude comparative des 148 étudiants en première année de résidence en médecine interne à la clinique Mayo dans la période du 1er Juillet 2004 au 30 Juin 2007 (3 classes consécutives d'internes) afin d'identifier les comportements qui distinguent les résidents hautement professionnels de leurs confrères. Le comité institutionnel de révision de la clinique Mayo a estimé ne pas avoir à relire cette étude.

Notation du professionnalisme

Nous nous sommes servis de caractéristiques suggérées par Stern pour obtenir des évaluations du professionnalisme efficaces parmi les résidents. L'évaluation du professionnalisme englobe des notes d'observations à 360 degrés données par des confrères (d'autres résidents en première année d'internat ayant travaillé avec le résident pendant au moins 30 jours sur le soin d'un patient hospitalisé), par des résidents en années supérieures (résidents en médecine interne de troisième année ayant supervisé le résident de première année sur le soin d'un patient hospitalisé pendant au moins 30 jours), par des membres du corps enseignant (des médecins pratiquants ayant supervisé le résident sur le soin d'un patient hospitalisé pendant au moins 2 semaines), par des étudiants en médecine (en troisième ou quatrième année ayant été supervisés par le résident dans la cadre d'une rotation de patients hospitalisés pendant au moins 2 semaines) et par des professionnels non médecins (infirmiers ou infirmières diplômé(e)s d'état, infirmiers ou infirmières spécialisé(e)s, et des aides soignant(e)s ayant travaillé avec le résident dans le cadre d'hospitalisation de patients de jour ou de longue durée pendant au moins 2 semaines). Les confrères, résidents en année supérieure, membres du corps enseignant, étudiants en médecine, et professionnels non médecins ont noté le professionnalisme des résidents sur une échelle allant de 1 à 5 (1: a besoin de s'améliorer; 3: résident moyen; 5: exceptionnel) en se basant sur les éléments inscrits dans le Tableau 1. Nous avons collecté les notes des confrères, des résidents en année supérieure, des membres du corps enseignant, des étudiants en médecine et des professionnels non médecins sur les 148 résidents au cours de leur première année de résidence en médecine interne.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Evaluation du professionnalisme des résidents en première année de médecine interne

Validité et structure interne de la notation du professionnalisme

La validité du contenu de la notation du professionnalisme fut démontrée par des rapports publiés largement détaillés traitant du professionnalisme et par le développement d'instruments reflétant les domaines du professionnalisme ayant été publiés ^{10, 11} ainsi que les meilleures mesures d'instances de professionnalisme ^{8, 12, 13}. La méthode dont nous nous sommes servis afin de noter le professionnalisme remplit les critères suggérés par Stern ⁸ en ce qu'ils incorporent les notations et évaluations d'examinateurs multiples dans des contextes réalistes ayant souvent compris des conflits (dans des services d'hospitalisation de longue durée) étalés dans la durée. Cette technique de mesure n'est pas excessivement rigoureuse puisque les résidents sont observés et notés à plusieurs reprises; les résidents peuvent par conséquent obtenir une ou plusieurs mauvaises notes tout en maintenant une moyenne correcte. De plus, le but de l'évaluation est transparent. Les données d'évaluation sont utilisées par les résidents ayant pour volonté de continuellement s'améliorer. Les résidents ont accès très régulièrement à leurs données d'évaluations personnelles et confidentielles, et les conseillers pédagogiques se joignent à eux à des fins d'évaluations formatives. Les données d'évaluations de tous les groupes d'observation sauf de celles faites par le corps enseignant sont anonymes. Enfin, l'évaluation est symétrique puisque tous les résidents, membres du corps enseignant, étudiants en médecine et professionnels non médecins sont aussi évalués par observation à 360 degrés.

La dimension des notes brutes des éléments de chaque groupe d'examinateurs a été étudiée grâce à des analyses factorielles à rotation oblique. Les facteurs à valeur Eigen de plus de 1 furent retenus, et la structure factorielle finale fut confirmée après inspection du graphique correspondant ¹⁴. Les éléments ayant des chargements factoriels de plus de 0.3 furent retenus¹⁵. La consistance interne certaine des éléments englobant chaque facteur fut déterminée en se servant de Cronbach où les valeurs supérieures à 0.7 étaient considérées comme étant acceptables ¹⁵.

Définition des groupes de comparaison

Nous avons calculé la moyenne de toutes les notes individuelles (données par les confrères, les résidents d'année supérieure, les enseignants, les étudiants et les professionnels non médecins) obtenues au cours d'une période d'un an afin de déterminer une note globale de professionnalisme pour chaque résident. Chaque observation individuelle avait le même poids dans l'analyse pour que la note globale de professionnalisme soit simplement la moyenne de toutes les notes individuelles obtenues. Les moyennes ne furent pas faites par les groupes d'observation et aucun ajustement en fonction du nombre d'évaluations par résident n'a été fait.

Afin d'examiner les différences potentielles entre les résultats de notes de professionnalisme pondérées ou non, nous avons répété les analyses en se servant de scores pondérés par groupe d'examinateurs. La note de professionnalisme pondérée fut déterminée par un calcul du score moyen pour chaque groupe d'examinateurs puis par une moyenne de ces scores moyens afin d'obtenir le résultat de la note globale de professionnalisme. Si l'un des groupes n'avait pas une fois noté un des résidents, il était alors retiré du numérateur et du dénominateur. Se servir de cette note de professionnalisme pondérée n'a en rien altéré les résultats; c'est pourquoi nous ne fournissons que des résultats non pondérés.

Les résidents ayant obtenu une note totale de 80% ou plus parmi leur échantillon (30 résidents) formaient le groupe hautement professionnel. Les résidents ayant obtenu des scores en dessous de 80% (118 résidents) ont été utilisés comme groupe de comparaison. Ces groupes de comparaison furent à priori déterminés car l'objectif de cette étude était d'identifier les comportements distinguant les résidents hautement professionnels des autres. Nous avons choisi de nous concentrer sur le professionnalisme de haut niveau plutôt que sur le faible professionnalisme ou le non-professionnalisme, en reconnaissant le fait que l'étiquette "non professionnel" peut être problématique puisque le professionnalisme de chacun varie selon la situation et le contexte ⁸.

Variables indépendantes

Des variables indépendantes ont été sélectionnées sur des critères de connaissances, de techniques et de comportements sensés refléter des attributs divers du professionnalisme, comme l'a suggéré L'American Board of Internal Medicine ¹⁰ et d'autres encore ^5-7,11. Nous avons examiné des "comportements consciencieux" en se servant du pourcentage des évaluations que les résidents ont passé (nombre d'évaluations requises de confrères, d'enseignants et de rotations divisé par le nombre d'évaluations imposées aux résidents) et de l'assiduité des résidents aux conférences (nombre de sessions didactiques requises où le résident était présent). L'assiduité aux conférences a été mesurée grâce à un système de cartes magnétiques à code barre enregistrant automatiquement la présence des résidents aux conférences.

Afin de mesurer les connaissances médicales des résidents, nous avons examiné les résultats des étudiants à leur In-Training Examination (ITE, ou examen en cours d'internat, ndlt). L'ITE est un QCM standardisé développé par l'American College of Physicians et qui est donné tous les ans à la plupart des membre des cursus américains de médecine interne. Les résidents de la clinique Mayo passent cet examen généralement en Octobre. Les notes se sont avérées être des mesures fournies et sûres des connaissances médicales en médecine interne¹⁶ et fortement proches des notes d'examens de certification de l'American College of Physicians ¹⁷.

Pour mesurer les techniques cliniques des résidents, nous avons obtenu des notes d'étudiants à un Mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX, ou exercice d'évaluation mini-clinique). Le mini-CEX est un examen précis de l'historique et de l'état physique d'un vrai patient observé par un médecin formateur. Il a été prouvé que le min-CEX est une méthode fournie, sûre et faisable d'examen des techniques cliniques des résidents ^18,19. Le corps enseignant a noté les résidents sur une échelle allant de 1 à 5 (1: a besoin de s'améliorer; 3: résident moyen; 5: exceptionnel) sur les critères de techniques de questionnement médical, d'examen physique, de jugement clinique, de conseil, et d'organisation et efficacité. La note formelle de professionnalisme donnée par un membre du corps enseignant ne fait pas partie du min-CEX. La moyenne de tous les notes de mini-CEX de chaque résident a été utilisée pour donner à chaque résident une note moyenne de mini-CEX.

Nous avons également pris en compte le fait qu'un résident reçoive ou non un avertissement de déficience ou une mise à l'épreuve du programme de résidence. Les avertissements et mises à l'épreuve sont délivrés par un comité formé de membres du corps enseignant et de responsables dans des cas de déficiences sérieuses dans les performances académiques d'un résident ou de manquement aux conduites médicales ou éthiques de rigueur. Nous avons posé comme hypothèse que des résidents hautement professionnels seraient moins enclins que les autres à recevoir des avertissements ou à être mis à l'épreuve.

Analyse des données

Etant donnée la taille restreinte des échantillons au sein des sous groupes et la prévision de données ordinales biaisées, les résidents ayant obtenu des notes globales de professionnalisme comprises dans le dernier quantile de leur échantillon ont été comparés avec leurs confrères grâce au test exact de Fisher pour les variables binaires. Les tests de signes de Wilcoxon pour données par paires ont été utilisés pour mener les comparaisons des notes de professionnalisme des résidents par rapport aux groupes d'observateurs et aux périodes de temps (juillet-Septembre, Avril-Juin). Nous nous sommes servis du de Spearman pour mesurer les corrélations entre les notes totales de professionnalisme obtenues des cinq groupes d'observateurs. Nous avons fait des analyses à deux variables et de régression logistique à variable multiple pour examiner les liens entre les variables indépendantes et les notes totales de professionnalisme (les 20% supérieurs contre les 80% inférieurs). Les variables indépendantes incluaient l'assiduité des résidents aux conférences, le pourcentage d'examens requis passés, les notes d'ITE et les notes de mini-CEX comme étant des variables continues, et les avertissements ou mises à l'essai donnés par le programme de résidence comme étant des variables dichotomiques (oui ou non). Les analyses se basaient sur toutes les données disponibles; certains individus ont par conséquent été exclu des analyses qui comprenaient des variables dont les données sur ces individus étaient absentes.

La construction des modèles a été faite pas à pas dans sa sélection. Nous avons ajouté des variables au modèle à variables multiples en se basant sur le niveau de pertinence (P<.10) des analyses à variable double. La construction de modèles à variables multiples se servant d'inclusions de limites de variables multiples comprises entre 0.05 et 0.20 n'a en rien altéré les résultats. L'ajustement du modèle a été mesuré en se servant du test de bon ajustement de Hosmer-Lemeshow ²⁰. On a cherché dans les variables des modèles des preuves de colinéarité en se servant des coefficients de corrélation de Spearman, et avons évité de modeler des variables à coefficient de corrélation supérieur à 0.6. Dans toutes les analyses, un P <0.05 était considéré comme statistiquement remarquable. Les données ont été analysées en se servant de STATA 8.0 (STATA Corp, College Nation, Texas).

Les analyses supplémentaires se portant sur les liens entre les variables indépendantes et les notes de professionnalisme en tant que résultats continus, et qui évaluaient l'assiduité aux conférences sous forme de quantiles et de déciles comme étant des variables catégoriquement indépendantes n'ont en rien altéré les résultats et ne sont par conséquent pas prises en compte.

RESULTATS
Caractéristiques des résidents

Les 148 résidents de première année de médecine interne catégorique avaient obtenu leur diplômes de 85 universités de médecine différentes provenant des quatre régions des Etats-Unis (42% venaient des états du centre, 14% du nord est, 10% de l'ouest et 8% du sud) et de 17 autres pays (26%). 37% des résidents étaient des femmes alors qu'au niveau national elles étaient 43.1% dans les programmes de résidence en médecine interne entre 2004 et 2006 (P=.14), et 26% d'entre eux avaient obtenu leurs diplômes dans d'autres pays quand au niveau national ils étaient 43% (P<.001) ^21-23. Il n'y avait aucune différence entre les résidents de cette étude et tous les autres résidents en médecine interne aux Etats-Unis selon la proportion d'élus Alpha Omega Alpha (17% contre 15%, P= .57) ²⁴.

La note moyenne d'ITE des 143 résidents (96.6%) était de 63.0 (étendue interquartile [IQR], 60.0-68.0), et les notes allaient de 52 à 84 dans une intervalle allant de 0 à 100 points (Tableau 2). Chaque résident a passé en moyenne 4.0 (IQR, 2.0-6.0) mini-CEX parmi les 146 (98.6%) ayant obtenu une moyenne de mini-CEX de 3.72 (IQR, 3.40-4.0), sur une étendue de 1.8 à 5.0. L'assiduité aux conférences didactiques requises allait de 6 à 118; le nombre moyen de conférences par résident était de 66 (IQR, 52-76). Les résidents ont accompli la majorité des évaluations requises (moyenne de 88.6% [IQR, 77.0%-95.8%]) par leurs confrères, les membres du corps enseignant, les rotations. Les donnés de taux d'assiduité aux conférence et d'accomplissement d'évaluations ont été obtenus au sujet de 145 résidents pour le premier taux (98.0%) et de 147 résidents pour le deuxième (99.3%). Six résidents ont reçu un avertissement de déficience officiel du programme de résidence, et deux autres ont été mis à l'essai. Les résidents de cet échantillon ont électroniquement consulté leur données d'évaluation personnelle individuelles en moyenne 19 fois (IQR, 1-42). Trente résidents (20.3%) n'ont pas une fois consulté les données de leurs évaluations durant la période d'un an.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2. Lien entre les variables et les professionnalisme des résidents en première année de médecine interne

Le professionnalisme des résidents

Les données d'évaluation du professionnalisme ont été obtenues pour les 148 étudiants (100%). En tout, 7915 évaluations par observations ont été obtenues des groupes d'observateurs (Tableau 1). La moyenne d'évaluations totales (SD) par résident était de 53.5 (10.2). Au total, 91.9% des confrères, 96.7% des résidents en année supérieure, 82.6% des membres du corps enseignant, 92.9% des étudiants en médecine et 87.8% des professionnels non médecins ont participé aux évaluations.

Les notes globales de professionnalisme des 148 résidents de première année allaient de 2.39 à 4.57 et leur moyenne était de 4.14 (IQR, 3.96-4.27; Tableau 1). Les évaluations globales des résidents étaient similaires pour les confrères (4.19, IQR, 3.99-4.44) et pour les résidents en année supérieure (4.17; IQR, 3.92-4.41), mais ceux-ci ont donné des notes remarquablement plus élevées que les membres du corps enseignant (4.01; IQR, 3.80-4.15) et que les professionnels non médecins (4.00, IQR, 3.75-4.17; P<.001 pour toutes). La note moyenne donnée par les étudiants en médecine sur le professionnalisme des résidents était plus élevée que celle donné par tous les autres (4.63, IQR, 4.08-4.81, P<.001 pour toutes). Il n'y avait qu'une modeste corrélation entre les notes globales de professionnalisme données par les confrères et celles données par les résidents en année supérieure (Spearman =0.44, P=.003); il n'y avait cependant aucune corrélation significative entre les notes des professionnalisme données par les étudiants en médecine et les professionnels non médecins et celles données par tous les autres groupes d'observateurs. Il n'y avait pas de différences remarquables entre les notes moyennes de professionnalisme des trois premiers mois de résidence (Juillet-Septembre, 4.14; IQR, 3.97-4.51) et celles des trois derniers mois de la première année de résidence (Avril-Juin, 4.20; IQR, 4.0-4.45; P=.65).

Structure interne des évaluations de professionnalisme

Des analyses factorielles ont révélé des niches d'éléments comprenant 5 facteurs (valeur d'Eigen): les confrères (7.2), les résidents d'année supérieure (4.2), les étudiants en médecine (3.4), les professionnels non médecins (2.5) et les membres du corps enseignant. La divergence de pourcentage expliquée par les variations englobant ce modèle était de 92%. Le Cronbach des notes de ces éléments combinés était de 0.91. Le Cronbach pour les confrères était de 0.95; de 0.88 pour les résidents en années supérieure; de 0.88 pour les étudiants en médecine; de 0.95 pour les professionnels non médecins et de 0.28 pour les membres du corps enseignant.

Facteurs associés au professionnalisme des résidents

La note globale de professionnalisme des résidents hautement professionnels était de 4.39 (IQR, 4.32-4.44) en contraste avec 4.07 (IQR, 3.91-4.17), la note du groupe de comparaison. Les résidents ayant reçu des notes de professionnalisme comprises dans la tranche des 20% des moyennes les plus élevées ont obtenu des moyennes supérieures aux ITE (65.5; IQR, 60.5-73.0 contre 63.0; IQR, 59.0-67.0; P=.03) et aux mini-CEX (3.95; IQR, 3.63-4.20 contre 3.69; IQR, 3.36-3.90; P=.002) comparés aux résidents ayant obtenu des notes de professionnalisme inférieures (Tableau 2). Les résidents ayant obtenu des notes de professionnalisme élevées ont également passé plus d'évaluations requises par leurs confrères, par les membres du corps enseignant et par les rotations que les résidents ayant obtenu des notes moindres (95.6%; IQR 88.1%-99.0% contre 86.1%; IQR 70.6%-95.0%; P<.001). Aucun des huit résidents ayant reçu un avertissement de déficience ou une mise à l'essai n'ont obtenu des notes de professionnalisme comprises dans les 20% supérieurs. Bien qu'il n'y ait eu aucune association statistiquement significative entre l'obtention d'un avertissement ou d'une mise à l'essai et le dernier quantile des notes globales de professionnalisme (P=.36), des études plus poussées des données ont révélé que 6 des 8 résidents ayant reçu un avertissement ou une mise à l'essai avaient obtenu des notes globales de professionnalisme comprises dans la tranche des 20% les plus basses.

La moyenne des notes globales de professionnalisme des étudiants n'ayant pas une seule fois consulté leurs données personnelles d'évaluation durant la période de l'étude était de 4.17 (IQR, 3.94-4.41) comparé aux 118 autres ayant consulté leurs données au moins une fois (P=.11). Il n'y avait pas de différente significative dans les notes de professionnalisme obtenues dans les trois premiers mois comparées à celles obtenues dans les trois derniers mois de l'internat entre les résidents n'ayant pas une seule fois consulté leurs données d'évaluation et ceux les ayant consulté au moins une fois.

Le Tableau 3 montre les résultats des régressions logistiques à variable double ou à variable multiple pour une augmentation d'une unité de variables indépendantes. Après ajustement multi variable, les techniques médicales mesurées par le biais de notes de mini-CEX ont été associées de façon significative au professionnalisme élevé (risque relatif ajusté [OR], 4.64; intervalle de confiance [CI], 1.23-17.48; P=.02). Une augmentation d'un point de la note d'ITE des résidents a été associé de façon indépendante aux 20% supérieurs des notes globales de professionnalisme (OR ajusté, 1.07; 95% CI, 1.01-1.14; P=.046). Les notes ne peuvent cependant être comprises qu'entre 1 et 100 et les notes de notre échantillon allaient de 52 à 84, de telle façon qu'une différence de 15 points dans la note d'ITE peut arriver et serait significative au point de vue de la formation. Une augmentation de 10 points de la note d'ITE a été associée avec un OR ajusté de 1.97 (95% CI, 1.11-3.62) pour les notes de professionnalisme du quantile supérieur, et une augmentation de 15 points de la note d'ITE a été associée avec un OR ajusté de 2.76 (95% CI, 1.16-6.89) car appartenant au groupe hautement professionnel. Enfin, le pourcentage d'évaluations requises passées par les résidents au cours de leur première année a été associé à du professionnalisme (OR ajusté, 1.07; 95% CI, 1.01-1.13; P=.02). C'est pourquoi une augmentation de 20% du nombre d'évaluations passées a été associé à un OR ajusté de 3.87 (95% CI; 1.28-10.83) pour les notes de professionnalisme du quantile supérieur. La pertinence éducative de ce résultat est que, par exemple, un résident ayant passé 70% de ses évaluations a presque quatre fois plus de chances d'obtenir une note globale de professionnalisme située dans les 20% supérieures qu'un résident ayant passé 50% de ses évaluations. Nous n'avons observé aucun lien entre l'assiduité des résidents aux conférences et le degré de professionnalisme dans nos analyses à variable multiple.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3. Analyse de régression logistique des facteurs liés à un professionnalisme élevé chez les résidents de médecine interne

COMMENTAIRE
Cette étude comparative identifie les comportements, connaissances et techniques (évaluations, notes d'ITE, notes de mini-CEX) spécifiques qui sont associées au professionnalisme. Puisque ces facteurs sont mesurés au sein de la majorité des programmes de résidence américains, ces découvertes devraient largement s'appliquer à l'évaluation du professionnalisme dans les formations médicales supérieures.

Le lien entre le passage d'évaluations requises et les notes de professionnalisme concorde avec les études passées qui démontraient que certains "comportements consciencieux" dans le cadre des études de médecine prédisaient d'un professionnalisme pour plus tard durant la formation et la pratique ^5-7. Notre étude étend ces découvertes aux formations médicales supérieures et suggère que le nombre d'évaluations passées pourrait être un substitut précoce du professionnalisme pouvant être mesuré au cours de l'internat et utilisé pour surveiller le professionnalisme au cours de la formation continue de la résidence.

De nombreux cadres conceptuels du professionnalisme incluent un niveau d'excellence en connaissances médicales et techniques cliniques. Le lien entre les notes d'ITE des résidents et les mesures de professionnalisme démontrées dans cette étude, les liens entre les notes de l'université de médecine et celles données durant l'internat ²⁵ et les liens entre les notes aux Medical College Association Tests et les action disciplinaires prises par les comités médicaux des états vont tous dans le sens de cadre. Il faudrait des études supplémentaires pour explorer plus en profondeur les liens entre les connaissances médicales et le professionnalisme.

Les techniques cliniques des résidents, comme l'ont mesuré les notes aux mini-CEX, ont été la variable la plus fortement associée au professionnalisme dans cette étude. Cette association n'a à notre connaissance jamais été démontrée dans le passé et renforce l'idée que le concept de professionnalisme est une compétence multi déterminée . Bien qu'il existe des preuves flagrantes de la validité et de la valeur sûre des mini-CEX comme étant des instruments de mesure des techniques médicales ^18,19, les notes de mini-CEX données par les membres du corps enseignant pourraient être influencées par les attributs professionnels des résidents tels que l'empathie et l'humanisme au cours de rencontres cliniques. Bien que le professionnalisme n'ait pas été noté par ces mini-CEX, nous pouvons nous attendre à ce que les résidents considérés comme hautement professionnels soient aussi considérés comme étant cliniquement excellents. Des études futures incorporant d'autres mesures de techniques médicales telles que des patients standardisés non annoncés ²⁶ ou des évaluations basées sur des simulations pourraient permettre de comprendre mieux le lien entre les techniques cliniques et le professionnalisme.

Des preuves de validité soutiennent notre méthode d'évaluation du professionnalisme des résidents en médecine interne. Les preuves de contenu pour notre évaluation sont basées sur une approche du professionnalisme suggérée par Stern⁸ et Norcini¹² qui stipule que les comportements professionnels se déterminent le mieux en cherchant des outils de vérification provenant de sources différentes, ce qui dans le cas de notre instrument se compose d'évaluations par des confrères, par des étudiants en année supérieure, par des membres du corps enseignant, par des étudiants et par des professionnels non médecins. Les preuves de structure interne sont renforcées par une évaluation prévue et multidimensionnelle des comportements professionnels des résidents et par une consistance interne très solide. La validité des critères est démontrée par des liens significatifs entre les notes de professionnalisme et les connaissances des résidents, leurs techniques cliniques et leurs comportements professionnels.

Notre évaluation du professionnalisme est également renforcée par le fait d'avoir inclus des perspectives professionnelles données par des confrères et par des professionnels non médecins. Même si les évaluations faites par les confrères n'ayant pas assuré l'anonymat ne sont probablement pas exactes ^28 ,29, les évaluations confidentielles et formatives faites par les confrères (comme il était le cas pour cette étude) pourraient apporter des informations précieuses sur le professionnalisme ^30,31. Malgré des défis très documentés relevant de la communication et de la collaboration entre les professionnels non médecins et les médecins dans des contextes cliniques ^32,33, peu d'études du professionnalisme ont inclus des points de vue de professionnels non médecins. Pourtant, les professionnels non médecins étaient souvent positionnés à l'interface entre les résidents et les patients, leur donnant une opportunité unique d'observer des comportements professionnels.

Cette étude comporte plusieurs limites. Premièrement, notre évaluation, même si elle englobe de nombreux domaines, ne peut aborder tous les domaines du professionnalisme et pourrait ainsi mal représenter certaines zones de recherche telles que l'empathie et l'humanisme ^10,11. Deuxièmement, même si les évaluations de professionnalisme prenaient en compte les points de vue de groupes multiples, elles ne se penchaient pas sur ceux des patients. Troisièmement, étant donné que cette étude fut menée dans un seul programme de résidence en médecine interne, il se peut que les résultats ne soient pas généralisables aux autres résidents d'autres programmes ou à des résidents d'autres spécialités. Nous avons cependant montré que les résidents de cette étude ressemblent aux autres résidents en médecine interne aux Etats-Unis selon des variables démographiques. De plus, les variables indépendantes mesurées dans cette étude (taux d'évaluations passées, assiduité aux conférences, scores d'ITE et de mini-CEX) sont rapportées aux mesures de la majorité des programmes de résidence en médecine interne aux Etats-Unis afin que les découvertes de l'étude puisse être significatives pour d'autres programmes.

Quatrièmement, bien que la taille de notre échantillon convenait pour détecter des différences entre les groupes statistiquement significatives, un échantillon plus grand aurait peut être permis d'obtenir des estimations un peu plus solides. Cinquièmement, les éléments composant notre évaluation existaient de façon séparée dans l'environnement électronique de la clinique Mayo, ce qui a pu augmenter les chances de découverte des facteurs identifiés. Pourtant, les groupements d'éléments ont démontré de manière générale et pour la plupart des facteurs une assurance de stabilité excellente. Cela dit, le Cronbach des éléments se rapportant aux membres du corps enseignant était bas. Cela est probablement dû au fait que la magnitude de est proportionnelle au nombre d'éléments sur une échelle de mesure ¹⁴ et basée sur des analyses factorielles, et que le facteur des membres du corps enseignant ne comprenait que deux éléments.

Sixièmement, les notes de professionnalisme sont passablement hautes, ce qui indique un effet plafonné possible des notes. Nous notons cependant que l'inflation des notes est très documentée dans le cadre d'évaluations de professionnalisme en médecine ^34,35 et n'est pas propre à notre étude. Malgré cette préoccupation, les notes de professionnalisme faisaient preuve de variations adéquates pour révéler des différences significatives entre les groupes. Septièmement, nous nous sommes servis de questions de mini-CEX modifiées se servant d'une méthode de notation à 5 points plutôt que 9 et avions en moyenne 4 examens par résident, ce qui peut limiter la véracité des résultats mais qui apporte probablement une précision suffisante à cette évaluation ³⁶. Huitièmement, cette étude suggère qu'il y aurait un lien entre des facteurs comportementaux et le professionnalisme mais ne peut confirmer que ce lien soit de causalité.

Quelles sont les implications des découvertes de cette étude et d'autres études similaires? Les enseignants croient que le professionnalisme s'enseigne ² et que la plupart des universités de médecine possèdent un cursus de professionnalisme formel ^37,38, mais l'éducation didactique seule ne suffit pas pour insuffler du professionnalisme aux apprentis médecins ^1,39,40. Il faudrait des stratégies supplémentaires telles que de la construction explicite et constante de modèles de comportements professionnels, de la réflexion et des évaluations personnelles afin d'encourager les développement de praticiens professionnels et attentifs ⁴¹. En plus de l'enseignement, les facteurs personnels et environnementaux (comme la culture institutionnelle, les cursus informels et formels, et les caractéristiques des pratiques) influencent le professionnalisme ³⁹. Cette transformation culturelle va devenir un défi de plus en plus grand étant donné l'accroissement de la pression exercée sur les médecins en termes de productivité dans un environnement de plus en plus régulé où il est de plus en plus difficile d'interagir avec les étudiants ^30,40,43. Une approche diversifiée est pourtant nécessaire afin d'étudier les comportements des étudiants et les facteurs environnementaux dans une volonté de mettre en avant le professionnalisme.

Les résultats de cette étude comparative approfondissent la compréhension de la question du professionnalisme en médecine. Nos découvertes renforcent la notion du professionnalisme comme étant une construction multi déterminée en y apportant des informations nouvelles au sujet de connaissances, de techniques et de comportements spécifiques associés au professionnalisme durant la période de résidence. Ces facteurs peuvent être mesurés au cours de programmes de résidence et pourraient servir de modèle afin d'évaluer le professionnalisme des médecins résidents.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Darcy A. Reed, MD, MPH, Division of Primary Care Internal Medicine, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, 200 First St SW, Rochester, MN 55905 (reed.darcy{at}mayo.edu).

Contributions des auteurs : Le Dr Reed avait un accès total à toutes les données de l'étude et endosse toute responsabilité sur l'intégrité de ces données et sur l'exactitude des analyses de données.

Conception et modélisation de l'étude : Reed, West, Mueller, Beckman

Acquisition des données : Reed, Ficalora, Englster, Beckman

Analyse et interprétation des données : Reed, West, Mueller, Beckman

Elaboration du manuscrit : Reed, Mueller, Beckman

Relecture critique du manuscrit pour le contenu intellectuel important : Reed, West, Mueller, Ficalora, Englster, Beckman

Analyse statistique : Reed, West, Beckman

Financements obtenus : Reed

Aide administratif, technique ou matérielle : Mueller, Ficalora, Englster, Beckman

Supervision de l'étude : Mueller, Beckman

Financements personnels : Aucun

Financements/Aides : Le Dr Reed a reçu un financement d'une Bourse d'Innovations Pédagogiques de la clinique Mayo.

Rôle des sponsors : Aucune organisation de financement ou sponsor n'a eu de rôle dans la construction ou le déroulement de cette étude; dans la récupération, la prie en charge, l'analyse et l'interprétation des données; ni dans la préparation, la relecture ou l'approbation du manuscrit.

Affiliations des auteurs : Divisions of Primary Care Internal Medicine (Dr Reed), General Internal Medicine (Drs West, Mueller, Ficalora, et Beckman), Biostatistics (Dr West), et Information Services (Mr Engstler), Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota.
Rédacteur en chef de la Section De garde : Robert M. Golub, MD, Rédacteur en chef senior.

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