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Célébration de 125 ans
La Polio aujourdhuiVers une éradication mondiale ?
Commentaire de Stephen L. Cochi, MD, MPH;
Olen Kew, PHD
JAMA. 2008;300(7):839-841
RÉSUMÉ
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RESUME DE LARTICLE CLINIQUE ORIGINAL Etudes de limmunisation active contre la poliomyélite sur des sujets humains Jonas E. Salk, MD; MAJ Byron L.Bennett, US Army (ret); L. James Lewis, PhD; Elsie N.Ward, MA; J.S. Youngner, ScD JAMA. 1953;151(13):1081-1098
En 1953, pic des épidémies de polio aux Etats-Unis, Salk et ses collègues firent part de découvertes préliminaires qui conduisirent à un vaccin inactivé du virus de la polio. Après examen de la preuve scientifique favorisant limmunisation artificielle contre la polio, lapproche expérimentale systématique pour le développement des vaccins était décrite en détail: critère de sélection des tensions du vaccin, choix de cellules de reins de singes pour la production de virus de vaccins dans la culture de mouchoirs, et inactivation de linfectiosité par incubation de préparations de virus clarifié dans un formol 1:250 à 1°C pendant 7 à 10 jours.
Les résultats préliminaires furent respectés sur les niveaux de sérum anticorps neutralisant introduit sur 161 participants humains à qui lon avait injecté le vaccin expérimental quelques mois plus tôt. Les niveaux danticorps, mesurés sur les cultures de tissus et sur des souris, étaient plus élevés lorsque le vaccin était effectué dans une huile minérale adjuvante et injecté intra-musculairement plutôt que lorsque le vaccin était préparé dans une solution aqueuse et injecté dans lépiderme. Les niveaux danticorps de chacun des trois types de sérum du virus de la polio induits par les vaccins inactifs se comparaient favorablement aux niveaux introduits par linfection naturelle. Linactivation du formol de linfectiosité, mesurée par linoculation intracérébrale des singes cynomulgus, semblait être irréversible et lintroduction de sérum anticorps neutralisant dans les participants humains semblait être entièrement attribuable aux vaccins non infectieux expérimentaux.
Le monde médical a fait de grands progrès depuis les efforts historiques des années 50 du Dr Jonas Salk pour développer les vaccins inactivés (IPV) et du Dr Albert Sabin pour développer le vaccin oral contre la polio (OPV). Lincidence globale de cas de polio a décliné de plus de 99%, dune estimation de 350 000 cas aux débuts de lInitiative Globale dEradication de la Polio de lOrganisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1988 à 1315 cas en 2007, puis 886 cas à la date de cette publication.1 Le virus de type 2 de la polio fut éradiqué en 1999. Le nombre de pays où la transmission du virus de la polio na jamais été interrompue (cest-à-dire les pays polio- endémiques) est passé de plus de 125 en 1988 à 4 : Afghanistan, Inde, Pakistan et Nigéria. Dans ce commentaire, nous revenons sur les bases historiques de léradication de la polio, et évaluons les perspectives datteindre lobjectif dun monde sans polio.
Histoire et formation des stratégies déradication de la polio
La plupart des pays dEurope et dAmérique du Nord éliminèrent efficacement la transmission endémique du virus de la polio peu dannées après lintroduction de lIPV en 1955. Aux Etats-Unis, les cas de polio diminuèrent de plus de 25 points entre 1955 et 1961, et quelques pays dEurope du Nord éliminèrent la polio en utilisant seulement lIPV. Aux Etats-Unis, lOPV remplaça progressivement lIPV après 1961, et la circulation endémique cessa à la fin des années 60. La stratégie ordinaire de vaccination des enfants, si efficace pour éliminer le virus dans les pays développés, létait moins dans les pays en développement, ce qui conduisit Sabin à demander une administration supplémentaire massive dOPV afin de compléter limmunisation ordinaire.2 Les résultats frappants des journées de vaccination organisées par lEtat à Cuba3, puis au Brésil4, au Mexique5, et au Costa Rica6, résultaient de linitiative régionale de 1985 déradication de la polio aux Amériques7. Les succès précédents des Amériques incitèrent lAssemblée Mondiale de la Santé à prendre en 1988 la résolution déradiquer mondialement la polio en lan 2000, en ciblant la maladie dans les pays en développement grâce à un partenariat mondial mené par lOMS, lUNICEF, le Rotary International, et les Centres de contrôle et de prévention de la maladie.8
En 1994, la région des Amériques était certifiée comme « polio free ». Linterruption de la transmission du virus de la polio fut possible grâce à 4 stratégies clés : la surveillance des paralysies flasques aiguës ; le renforcement des systèmes ordinaires dimmunisation ; la provision de doses supplémentaires dOPV en organisant des journées nationales et régionales dimmunisation; et des tournées dimmunisation porte-à-porte afin déliminer les derniers foyers de transmission du virus dans les pays contaminés. Lapplication efficace de ces stratégies basiques en Chine, où une épidémie avait contaminé 10 000 enfants en 1989-1990, en dépit de la couverture élevée dOPV9, influença la région Ouest Pacifique. En 2000, les 37 pays de la région Ouest Pacifique étaient libérés de la polio10, suivis en 2002 par les 51 pays de la région européenne. 11 Les 4 pays endémiques ont continuellement repoussé la certification des 3 autres régions de lOMS.
Les stratégies déradication de la polio dans les pays en développement
Limmunité naturellement acquise par la circulation sauvage du virus de la polio existe uniquement dans les zones polio-endémiques du monde et dans les quelques pays où la polio avait été éliminée précédemment cités expérimentant la transmission du virus de la polio en par limportation des zones endémiques. Le reste du monde compte seulement sur limmunisation, par l'OPV, l'IPV ou une combinaison des deux. Même lorsquils sont atteints, les seuls taux élevés dimmunisation ordinaire (>90%) ne permettent pas de prévenir les épidémies périodiques dans les pays tropicaux avec de forts taux de natalité et un faible assainissement2, comme cela fut prouvé lors des quarante dernières années. Ainsi, un consensus émergea au sein de linitiative déradication de la polio : toute stratégie déradication du virus dans les pays en développement devait se baser sur les 4 composants fondamentaux qui sétaient révélés si fructueux pour les Amériques : une immunisation ordinaire améliorée, des mesures supplémentaires dimmunisation, la surveillance du virus de la polio, et la capacité de riposte en cas d'éruption.
Une immunisation ordinaire améliorée
Lamélioration du niveau actuel dimmunisation ordinaire contre la polio dans les pays en développement est cruciale, pour léradication comme pour le contrôle. Malheureusement, limmunisation ordinaire mondiale actuelle est moins quoptimale. Le rapport de lOMS et lUNICEF pour 2006 indique que plus de 26 millions denfants du monde entier ne sont pas vaccinés avec trois doses de vaccins contre la polio par les programmes ordinaires, et que la couverture globale moyenne touche seulement 80% des enfants.12 40 pays sont couverts à moins de 80% – niveau minimum requis pour réduire de manière significative le risque d'apparition du virus après importations. 13 Ces pays incluent 3 des 10 pays les plus peuplés du monde : Inde (58%), Indonésie (70%), et Nigéria (61%). 7 des 40 pays ont une couverture inférieure à 50%. Combler ce fossé de couverture du vaccin en améliorant le niveau dimmunisation sera un défi majeur. Lobjectif mondial de 2010 semble difficilement réalisable: une couverture nationale de 90% dans tous les pays, et une couverture de 80% dans chaque zone.
Mesures supplémentaires dimmunisation
Dans de nombreux pays tropicaux en développement, les associations échouent à toucher les enfants avec le programme ordinaire, et lOPV échoue à donner uniformément une réponse immune adéquate, malgré 3 à 4 doses ordinaires recommandées. Même les pays dont la couverture nationale dimmunisation est relativement élevée constituent un risque périodique déruption de la polio en labsence dimmunisation supplémentaire. Par conséquent, toute stratégie concernant les pays en développement doit également inclure la capacité dorganiser et de délivrer chaque année de nombreuses doses supplémentaires du vaccin de la polio afin de prévenir dimportantes épidémies.
La surveillance efficace du virus de la polio
Un composant intégral de léradication globale est la poursuite de la surveillance de la paralysie flasque aiguë dans toutes les nations, ce qui inclue la mission du Réseau Mondial de Laboratoires de la Polio de lOMS. Les 145 laboratoires du Réseau Mondial de Laboratoires de la Poliomyélite sont indispensables: ils fournissent les informations nécessaires à laction en identifiant rapidement les éruptions du virus, évaluent lefficacité des stratégies dimmunisation, et guident les efforts de réponse vers un contrôle mondial.
Une capacité de réponse adéquate face à léruption
Chaque pays doit avoir accès à une infrastructure de service public et à une provision de vaccins suffisantes afin de pouvoir parer à une éruption de polio. Les vicissitudes économiques et politiques des fortunes des pays à faible revenu imposent lexistence de cette capacité de riposte au niveau des quartiers généraux régionaux et de lOMS, et quil faille compter sur un financement externe.
La résurgence de la polio en 2003-2006
Après avoir atteint un record de 483 cas de polio rapportés en 2001, deux événements alimentèrent le débat sur la faisabilité de léradication de la polio. Le premier fut linterruption de la vaccination au nord du Nigéria en 2003-2004, dues à des craintes infondées quant à la sûreté de lOPV ; le second fut la réduction – en jours et zones géographiques – des journées nationales de vaccination en Inde en 2001-2002, qui entraînèrent la diffusion de la polio au Nigéria et en Inde en 2003-2006, avec des importations vers 27 pays auparavant délivrés de la polio13 Au moins 92 importations séparées furent documentées par des données épidémiologiques et génomiques. Le contrôle des éruptions suivantes nécessitait des tournées dimmunisation supplémentaires avec des coûts directs de plus de 500 millions de dollars rien quau sein des fonds externes. Linterruption de la vaccination au Nigéria causa la paralysie de plus de 5000 enfants en 2003-2006 au Nigéria et, à cause de la diffusion du virus, dans 20 des 27 pays « polio free », de lAfrique de lOuest et Centrale à LIndonésie.
Les progrès récents, les innovations et les défis
Lannée 2007 marque un tournant alors que les activités déradication intensifiées dans les pays encore polio-endémiques réduisaient la propagation du virus. A cette époque, la plupart des éruptions dans les pays auparavant délivrés de la polio étaient stoppées avec succès grâce à un usage intensifié des directives de riposte approuvées par lAssemblée Mondiale de la Santé en Mai 2006. A partir de Juin 2008 , la transmission se poursuit dans les 4 pays polio-endémiques, mais également dans 6 pays auparavant « polio free » (Angola, Tchad, République Démocratique du Congo, Ethiopie, Niger et Soudan).
De nouveaux outils et tactiques, en plus de directives plus agressives, ont grandement contribué à restaurer la confiance dans léradication de la polio, incluant l'usage à grande échelle, particulièrement dans les pays tropicaux, de formules monovalentes dOPV pour augmenter lefficacité protectrice, en comparaison à lOPV trivalent ; la mise en oeuvre dans le Réseau Mondial de Laboratoires de la Poliomyélite de lOMS de rapides techniques de culture de virus et la réaction en chaîne par polymérase pour réduire de moitié le temps didentification du virus de la polio, facilitant ainsi la capacité de riposte rapide ; et lengagement intensifié des leaders politiques nationaux et locaux dans les pays touchés par la polio.
Dans les pays polio-endémiques, l'OPV monovalent de type 1 a été utilisé à grande échelle (>2,5 milliards de doses depuis 2005) pour favoriser l'éradication du virus de type 1, qui, par rapport au virus de type 3, a une plus grande probabilité de causer une maladie paralytique, de causer d'importantes éruptions, et de se propager sur de grandes zones géographiques. Un progrès eut lieu en Inde, où fut rapporté un record de 8 cas de virus de type 1 en 2008 et où la transmission indigène fut interrompue pour la première fois dans l'Uttar Pradesh – son dernier état et le dernier "réservoir de polio". Le maintien de ce succès pendant l'été 2008, haute saison de transmission de la polio, demeure incertain. Léruption d'un nouveau virus de type 1 en 2008 au nord du Nigéria, avec un risque renouvelé de diffusion internationale, dû à un échec persistant de vaccination totale des enfants, et la transmission lente et persistante du virus en Afghanistan, au Pakistan et dans quelques pays auparavant délivrés de la polio ayant maintenant affaire à des transmissions du virus dues à l'importation, constituent de nouveaux défis.
Les pays "polio free" d'Amérique du Nord, d'Europe et d'Australie utilisent à nouveau l'IPV, afin déliminer les rares événements défavorables associés à l'OPV.
Plus de 5 millions d'enfants et de jeunes adultes marchent aujourd'hui grâce aux efforts de l'initiative d'éradication de la polio depuis 1988. Après de nombreuses rechutes, la promesse faite aux générations futures d'un monde sans polio15 – imaginée suite à lexistence du vaccin de la polio au début des années 50 – sera-t-elle finalement tenue? Alors que les optimistes voudraient répondre par laffirmative, la réponse n'est pas encore clairement visible, bien qu'elle soit à l'horizon.
Informations sur les auteurs
Correspondant: Stephen L. Cochi, MD, MPH, Centres pour le Contrôle et la Prévention des maladies, Division Mondiale dImmunisation, 1600 Clifton RD NE, Mailstop E-05, Atlanta, GA 30333 (scochi{at}cdc.gov).
Liens financiers : Aucun déclaré.
Affiliations des auteurs: Division Mondiale dImmunisation (Dr Cochi), Branche du laboratoire du virus de la polio, Division des Maladies Virales (Dr Kew), Centre national dImmunisation et des Maladies respiratoires, Centres pour le Contrôle et la Prévention des maladies, Atlanta, Géorgie.
BIBLIOGRAPHIE
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