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Vers une éradication mondiale ?

Commentaire de Stephen L. Cochi, MD, MPH; Olen Kew, PHD

JAMA. 2008;300(7):839-841

RÉSUMÉ
RESUME DE L’ARTICLE CLINIQUE ORIGINAL
Etudes de l’immunisation active contre la poliomyélite sur des sujets humains
Jonas E. Salk, MD; MAJ Byron L.Bennett, US Army (ret); L. James Lewis, PhD; Elsie N.Ward, MA; J.S. Youngner, ScD JAMA. 1953;151(13):1081-1098

En 1953, pic des épidémies de polio aux Etats-Unis, Salk et ses collègues firent part de découvertes préliminaires qui conduisirent à un vaccin inactivé du virus de la polio. Après examen de la preuve scientifique favorisant l’immunisation artificielle contre la polio, l’approche expérimentale systématique pour le développement des vaccins était décrite en détail: critère de sélection des tensions du vaccin, choix de cellules de reins de singes pour la production de virus de vaccins dans la culture de mouchoirs, et inactivation de l’infectiosité par incubation de préparations de virus clarifié dans un formol 1:250 à 1°C pendant 7 à 10 jours.

Les résultats préliminaires furent respectés sur les niveaux de sérum anticorps neutralisant introduit sur 161 participants humains à qui l’on avait injecté le vaccin expérimental quelques mois plus tôt. Les niveaux d’anticorps, mesurés sur les cultures de tissus et sur des souris, étaient plus élevés lorsque le vaccin était effectué dans une huile minérale adjuvante et injecté intra-musculairement plutôt que lorsque le vaccin était préparé dans une solution aqueuse et injecté dans l’épiderme. Les niveaux d’anticorps de chacun des trois types de sérum du virus de la polio induits par les vaccins inactifs se comparaient favorablement aux niveaux introduits par l’infection naturelle. L’inactivation du formol de l’infectiosité, mesurée par l’inoculation intracérébrale des singes cynomulgus, semblait être irréversible et l’introduction de sérum anticorps neutralisant dans les participants humains semblait être entièrement attribuable aux vaccins non infectieux expérimentaux.

Le monde médical a fait de grands progrès depuis les efforts historiques des années 50 du Dr Jonas Salk pour développer les vaccins inactivés (IPV) et du Dr Albert Sabin pour développer le vaccin oral contre la polio (OPV). L’incidence globale de cas de polio a décliné de plus de 99%, d’une estimation de 350 000 cas aux débuts de l’Initiative Globale d’Eradication de la Polio de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1988 à 1315 cas en 2007, puis 886 cas à la date de cette publication.¹ Le virus de type 2 de la polio fut éradiqué en 1999. Le nombre de pays où la transmission du virus de la polio n’a jamais été interrompue (c’est-à-dire les pays polio- endémiques) est passé de plus de 125 en 1988 à 4 : Afghanistan, Inde, Pakistan et Nigéria. Dans ce commentaire, nous revenons sur les bases historiques de l’éradication de la polio, et évaluons les perspectives d’atteindre l’objectif d’un monde sans polio.

Histoire et formation des stratégies d’éradication de la polio
La plupart des pays d’Europe et d’Amérique du Nord éliminèrent efficacement la transmission endémique du virus de la polio peu d’années après l’introduction de l’IPV en 1955. Aux Etats-Unis, les cas de polio diminuèrent de plus de 25 points entre 1955 et 1961, et quelques pays d’Europe du Nord éliminèrent la polio en utilisant seulement l’IPV. Aux Etats-Unis, l’OPV remplaça progressivement l’IPV après 1961, et la circulation endémique cessa à la fin des années 60. La stratégie ordinaire de vaccination des enfants, si efficace pour éliminer le virus dans les pays développés, l’était moins dans les pays en développement, ce qui conduisit Sabin à demander une administration supplémentaire massive d’OPV afin de compléter l’immunisation ordinaire.² Les résultats frappants des journées de vaccination organisées par l’Etat à Cuba³, puis au Brésil⁴, au Mexique⁵, et au Costa Rica⁶, résultaient de l’initiative régionale de 1985 d’éradication de la polio aux Amériques⁷. Les succès précédents des Amériques incitèrent l’Assemblée Mondiale de la Santé à prendre en 1988 la résolution d’éradiquer mondialement la polio en l’an 2000, en ciblant la maladie dans les pays en développement grâce à un partenariat mondial mené par l’OMS, l’UNICEF, le Rotary International, et les Centres de contrôle et de prévention de la maladie.⁸

En 1994, la région des Amériques était certifiée comme « polio free ». L’interruption de la transmission du virus de la polio fut possible grâce à 4 stratégies clés : la surveillance des paralysies flasques aiguës ; le renforcement des systèmes ordinaires d’immunisation ; la provision de doses supplémentaires d’OPV en organisant des journées nationales et régionales d’immunisation; et des tournées d’immunisation porte-à-porte afin d’éliminer les derniers foyers de transmission du virus dans les pays contaminés. L’application efficace de ces stratégies basiques en Chine, où une épidémie avait contaminé 10 000 enfants en 1989-1990, en dépit de la couverture élevée d’OPV⁹, influença la région Ouest Pacifique. En 2000, les 37 pays de la région Ouest Pacifique étaient libérés de la polio¹⁰, suivis en 2002 par les 51 pays de la région européenne. ¹¹ Les 4 pays endémiques ont continuellement repoussé la certification des 3 autres régions de l’OMS.

Les stratégies d’éradication de la polio dans les pays en développement
L’immunité naturellement acquise par la circulation sauvage du virus de la polio existe uniquement dans les zones polio-endémiques du monde et dans les quelques pays où la polio avait été éliminée précédemment cités expérimentant la transmission du virus de la polio en par l’importation des zones endémiques. Le reste du monde compte seulement sur l’immunisation, par l'OPV, l'IPV ou une combinaison des deux. Même lorsqu’ils sont atteints, les seuls taux élevés d’immunisation ordinaire (>90%) ne permettent pas de prévenir les épidémies périodiques dans les pays tropicaux avec de forts taux de natalité et un faible assainissement², comme cela fut prouvé lors des quarante dernières années. Ainsi, un consensus émergea au sein de l’initiative d’éradication de la polio : toute stratégie d’éradication du virus dans les pays en développement devait se baser sur les 4 composants fondamentaux qui s’étaient révélés si fructueux pour les Amériques : une immunisation ordinaire améliorée, des mesures supplémentaires d’immunisation, la surveillance du virus de la polio, et la capacité de riposte en cas d'éruption.

Une immunisation ordinaire améliorée
L’amélioration du niveau actuel d’immunisation ordinaire contre la polio dans les pays en développement est cruciale, pour l’éradication comme pour le contrôle. Malheureusement, l’immunisation ordinaire mondiale actuelle est moins qu’optimale. Le rapport de l’OMS et l’UNICEF pour 2006 indique que plus de 26 millions d’enfants du monde entier ne sont pas vaccinés avec trois doses de vaccins contre la polio par les programmes ordinaires, et que la couverture globale moyenne touche seulement 80% des enfants.¹² 40 pays sont couverts à moins de 80% – niveau minimum requis pour réduire de manière significative le risque d'apparition du virus après importations. ¹³ Ces pays incluent 3 des 10 pays les plus peuplés du monde : Inde (58%), Indonésie (70%), et Nigéria (61%). 7 des 40 pays ont une couverture inférieure à 50%. Combler ce fossé de couverture du vaccin en améliorant le niveau d’immunisation sera un défi majeur. L’objectif mondial de 2010 semble difficilement réalisable: une couverture nationale de 90% dans tous les pays, et une couverture de 80% dans chaque zone.

Mesures supplémentaires d’immunisation
Dans de nombreux pays tropicaux en développement, les associations échouent à toucher les enfants avec le programme ordinaire, et l’OPV échoue à donner uniformément une réponse immune adéquate, malgré 3 à 4 doses ordinaires recommandées. Même les pays dont la couverture nationale d’immunisation est relativement élevée constituent un risque périodique d’éruption de la polio en l’absence d’immunisation supplémentaire. Par conséquent, toute stratégie concernant les pays en développement doit également inclure la capacité d’organiser et de délivrer chaque année de nombreuses doses supplémentaires du vaccin de la polio afin de prévenir d’importantes épidémies.

La surveillance efficace du virus de la polio
Un composant intégral de l’éradication globale est la poursuite de la surveillance de la paralysie flasque aiguë dans toutes les nations, ce qui inclue la mission du Réseau Mondial de Laboratoires de la Polio de l’OMS. Les 145 laboratoires du Réseau Mondial de Laboratoires de la Poliomyélite sont indispensables: ils fournissent les informations nécessaires à l’action en identifiant rapidement les éruptions du virus, évaluent l’efficacité des stratégies d’immunisation, et guident les efforts de réponse vers un contrôle mondial.

Une capacité de réponse adéquate face à l’éruption
Chaque pays doit avoir accès à une infrastructure de service public et à une provision de vaccins suffisantes afin de pouvoir parer à une éruption de polio. Les vicissitudes économiques et politiques des fortunes des pays à faible revenu imposent l’existence de cette capacité de riposte au niveau des quartiers généraux régionaux et de l’OMS, et qu’il faille compter sur un financement externe.

La résurgence de la polio en 2003-2006
Après avoir atteint un record de 483 cas de polio rapportés en 2001, deux événements alimentèrent le débat sur la faisabilité de l’éradication de la polio. Le premier fut l’interruption de la vaccination au nord du Nigéria en 2003-2004, dues à des craintes infondées quant à la sûreté de l’OPV ; le second fut la réduction – en jours et zones géographiques – des journées nationales de vaccination en Inde en 2001-2002, qui entraînèrent la diffusion de la polio au Nigéria et en Inde en 2003-2006, avec des importations vers 27 pays auparavant délivrés de la polio¹³ Au moins 92 importations séparées furent documentées par des données épidémiologiques et génomiques. Le contrôle des éruptions suivantes nécessitait des tournées d’immunisation supplémentaires avec des coûts directs de plus de 500 millions de dollars rien qu’au sein des fonds externes. L’interruption de la vaccination au Nigéria causa la paralysie de plus de 5000 enfants en 2003-2006 au Nigéria et, à cause de la diffusion du virus, dans 20 des 27 pays « polio free », de l’Afrique de l’Ouest et Centrale à L’Indonésie.

Les progrès récents, les innovations et les défis
L’année 2007 marque un tournant alors que les activités d’éradication intensifiées dans les pays encore polio-endémiques réduisaient la propagation du virus. A cette époque, la plupart des éruptions dans les pays auparavant délivrés de la polio étaient stoppées avec succès grâce à un usage intensifié des directives de riposte approuvées par l’Assemblée Mondiale de la Santé en Mai 2006. A partir de Juin 2008 , la transmission se poursuit dans les 4 pays polio-endémiques, mais également dans 6 pays auparavant « polio free » (Angola, Tchad, République Démocratique du Congo, Ethiopie, Niger et Soudan).

De nouveaux outils et tactiques, en plus de directives plus agressives, ont grandement contribué à restaurer la confiance dans l’éradication de la polio, incluant l'usage à grande échelle, particulièrement dans les pays tropicaux, de formules monovalentes d’OPV pour augmenter l’efficacité protectrice, en comparaison à l’OPV trivalent ; la mise en oeuvre dans le Réseau Mondial de Laboratoires de la Poliomyélite de l’OMS de rapides techniques de culture de virus et la réaction en chaîne par polymérase pour réduire de moitié le temps d’identification du virus de la polio, facilitant ainsi la capacité de riposte rapide ; et l’engagement intensifié des leaders politiques nationaux et locaux dans les pays touchés par la polio.

Dans les pays polio-endémiques, l'OPV monovalent de type 1 a été utilisé à grande échelle (>2,5 milliards de doses depuis 2005) pour favoriser l'éradication du virus de type 1, qui, par rapport au virus de type 3, a une plus grande probabilité de causer une maladie paralytique, de causer d'importantes éruptions, et de se propager sur de grandes zones géographiques. Un progrès eut lieu en Inde, où fut rapporté un record de 8 cas de virus de type 1 en 2008 et où la transmission indigène fut interrompue pour la première fois dans l'Uttar Pradesh – son dernier état et le dernier "réservoir de polio". Le maintien de ce succès pendant l'été 2008, haute saison de transmission de la polio, demeure incertain. L’éruption d'un nouveau virus de type 1 en 2008 au nord du Nigéria, avec un risque renouvelé de diffusion internationale, dû à un échec persistant de vaccination totale des enfants, et la transmission lente et persistante du virus en Afghanistan, au Pakistan et dans quelques pays auparavant délivrés de la polio ayant maintenant affaire à des transmissions du virus dues à l'importation, constituent de nouveaux défis.

Les pays "polio free" d'Amérique du Nord, d'Europe et d'Australie utilisent à nouveau l'IPV, afin d’éliminer les rares événements défavorables associés à l'OPV.

Plus de 5 millions d'enfants et de jeunes adultes marchent aujourd'hui grâce aux efforts de l'initiative d'éradication de la polio depuis 1988. Après de nombreuses rechutes, la promesse faite aux générations futures d'un monde sans polio¹⁵ – imaginée suite à l’existence du vaccin de la polio au début des années 50 – sera-t-elle finalement tenue? Alors que les optimistes voudraient répondre par l’affirmative, la réponse n'est pas encore clairement visible, bien qu'elle soit à l'horizon.

Informations sur les auteurs
Correspondant: Stephen L. Cochi, MD, MPH, Centres pour le Contrôle et la Prévention des maladies, Division Mondiale d’Immunisation, 1600 Clifton RD NE, Mailstop E-05, Atlanta, GA 30333 (scochi{at}cdc.gov).

Liens financiers : Aucun déclaré.

Affiliations des auteurs: Division Mondiale d’Immunisation (Dr Cochi), Branche du laboratoire du virus de la polio, Division des Maladies Virales (Dr Kew), Centre national d’Immunisation et des Maladies respiratoires, Centres pour le Contrôle et la Prévention des maladies, Atlanta, Géorgie.

BIBLIOGRAPHIE
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