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Ce que permettent les études d'observation

Farhood Farjah, MD; David R. Flum, MD, MPH

Dans ce numéro du JAMA, le Dr Wu et ses collaborateurs ¹ présentent les résultats d'une étude de cohorte analysant la relation entre les niveaux d'hématocrite préopératoire et les événements adverses affectant des anciens combattants âgés (hommes, pour la plupart) ayant subi une intervention chirurgicale non cardiaque. L'étude a relevé les niveaux d'hématocrite qui étaient soit inférieurs ou supérieurs aux niveaux normaux chez l'homme et ces écarts progressifs ont été associés aux risques accrus de mort prématurée ou d'événements cardiaques postopératoires. Les auteurs recommandent que de futures études évaluent les interventions visant à réduire les risques d'événements postopératoires attribuables soit à l'anémie ou à la polyglobulie.

Ce travail illustre les possibilités qu'offre le recours à de vastes bases de données d'observation telles que celle du National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) de l'administration des anciens combattants (VA). Grâce aux données de qualité que contient cette base, on peut explorer la relation entre les caractéristiques des patients et les résultats adverses. L'ampleur des échantillons offerts permet d'ajuster les divers facteurs, que l'on rencontre souvent en chirurgie, avant que ceux-ci ne deviennent des variables de confusion. De plus, l'ampleur des échantillons est telle qu'aux options habituelles des études de cohorte, vient s'ajouter l'évaluation de conditions rares (des taux d'hématocrite préopératoire anormalement élevés) et de résultats multiples ².

Tout en reconnaissant, comme il convient, qu'ils ne peuvent pas établir de relation de cause à effet, les auteurs fournissent plusieurs lignes de preuves qui correspondent aux relations causales classiques entre l'hématocrite préopératoire et les événements adverses postopératoires. Ils décrivent de manière appropriée, une relation de temporalité, une étroite association entre prédicteur et résultat, une relation << dose-réponse>> évidente et une plausibilité biologique reliée à la physiologie cardiaque ². En intégrant les données provenant de nombreux hôpitaux et chirurgiens, on obtient des généralisations qui s'appliquent largement à un sous-segment important et unique de la population nationale. Alors que la majorité des patients de cette étude sont des hommes et que ne figurent dans la cohorte que des personnes de 65 ans et plus, ces caractéristiques épidémiologiques établissent une réelle relation entre des niveaux d'hématocrite anormaux et les résultats.

En supposant que la relation entre hématocrite et résultats est réelle et qu'elle s'applique à d'autres cohortes, la question cruciale est de déterminer si, en modifiant l'hématocrite, on améliore les résultats. La relation entre anémie préopératoire et événements postopératoires repose sur l'hypothèse que le stress d'une opération, auquel vient s'ajouter une capacité limitée de compensation cardiaque chez une personne âgée souffrant d'anémie, peut aboutir à une ischémie cardiaque et à une issue fatale. On peut s'attendre à ce que des interventions tentant de corriger l'anémie pour prévenir le stress cardiaque sauvent des vies, mais la réalité contredit souvent les attentes. Plusieurs essais randomisés ont comparé des transfusions sanguines visant à traiter une anémie modérée à des transfusions visant à traiter des anémies plus sévères en chirurgie cardiaque ^3,4 chez des patients en phase terminale ^5,8. Bien qu'ayant adopté chacun un rythme de perfusion différent, aucun des essais n'a relevé, dans les résultats cliniques, de différences attribuables aux perfusions, et ce, pour les niveaux d'hématocrite correspondant à une anémie modérée et que l'étude VA qualifie de problématiques. Dans une étude d'observation, des associations identifiables peuvent être des marqueurs de résultats adverses plutôt que des prédicteurs de résultats.

Puisque toute intervention comporte des risques, les médecins devraient éviter de se servir des résultats présentés par le Dr Wu et ses collaborateurs pour justifier des interventions—transfusion sanguine, agents érythropoïétiques, suppléments ferriques-effectuées en dehors des institutions de recherche. Dans d'autres centres cliniques accueillant des patients anémiques, tels que les personnes souffrant d'une déficience rénale ou d'un cancer, les médecins peuvent avoir décidé prématurément et sans preuves suffisantes de recourir agressivement à des agents érythropoïétiques pour stimuler la production de cellules rouges. Ces médecins ont peut-être découvert ensuite que, malgré leurs bonnes intentions, leur intervention avait fait plus de tort que de bien ⁹. La communauté des donneurs de soins préopératoires devrait s'inspirer de ces expériences et résister à la tentation du << plutôt que de vous tourner les pouces-faites quelque chose >>.

Malgré les mises en garde, il convient de ne pas sous-estimer les possibilités offertes par une cohorte d'observation comme celle du NSQIP dont les données ont été rigoureusement définies et validées. Si d'autres protocoles de recherche avaient été utilisés, il est en effet peu probable qu'on aurait pu décrire avec autant de précision le lien qui associe les niveaux d'hématocrite et les résultats. C'est ainsi que le système de santé VA a contribué de manière importante à l'amélioration des soins épidémiologiques et des services médicaux de recherche. Cette contribution se poursuit et on peut dire, sans exagération aucune, que le système de santé de la VA promeut ainsi l'effort d'amélioration des soins de santé au plan national. Avec beaucoup d'autres collègues, des sommités médicales comme Kenneth Kizer—qui supervise depuis dix ans la restructuration du système de santé de la VA—et Shukri Khuri—le chirurgien cardiologue qui a créé le NSQIP—ont fait du système de santé VA un modèle des soins intégrés et de l'amélioration de la qualité par l'intégration des données. Un système de santé de la VA renouvelé offre de meilleurs services aux anciens combattants et des initiatives de la VA telles que le NSQIP ont des retombées considérables sur la santé de tous les Américains.

Informations sur les auteurs
Correspondance: David R. Flum, MD, MPH, Department of Surgery, University of Washington, 1959 NE Pacific St, Box 356410, BB431, Seattle,WA 98195 (daveflum{at}u.washington.edu).

Liens financier: aucun lien déclaré.

Affiliations des auteurs: Department of Surgery, University of Washington, Seattle. Le Dr Flum est rédacteur associé, JAMA.

BIBLIOGRAPHIE
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ARTICLE EN RAPPORT

Taux d'hématocrite préopératoires et résultats postopératoires chez les patients âgés en chirurgie non cardiaque
Wen-Chih Wu, Tracy L. Schifftner, William G. Henderson, Charles B. Eaton, Roy M. Poses, Georgette Uttley, Satish C. Sharma, Michael Vezeridis, Shukri F. Khuri, et Peter D. Friedmann
JAMA. 2007;297:2481-2489.
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