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Jeffrey E. Nowak, MD; Richard J. Brilli, MD

Les arrêts cardiorespiratoires en pédiatrie survenant en dehors des unités de soins intensifs (USI) rendent compte de 8.5% à 14% des arrêts impliquant les enfants à l'hôpital et ont un mauvais pronostic, avec des taux de mortalité de 50% à 67%.^1-4 La réduction ou l'élimination de ces arrêts doit être une des priorités majeures des soins en pédiatrie

Les équipes d'intervention rapide (ERR) ont été développées en premier au sein des unités pour adultes pour diminuer les arrêts cardiorespiratoires et la mortalité hospitalière.⁵ Les équipes d'intervention rapide font habituellement partie d'un système hospitalier qui inclut une équipe, les éléments d'activation de cette équipe, le processus de qualité pour évaluer l'efficacité de cette équipe et le soutien administratif et financier de ce système. La plupart des études ayant examiné les ERR dans des hôpitaux pour adultes, ont rapporté une diminution des taux d'arrêt cardiorespiratoire, des taux de mortalité ou des deux par rapport à des témoins historiques,^6-9 bien qu'un essai contrôlé ayant randomisé les hôpitaux pour soit mettre en place une ERR soit continuer la pratique habituelle, n'ait pas montré de bénéfice.¹⁰ Cette inconstance a entraîné certains à mettre en garde contre une mise en place générale des ERR, suggérant que les ressources nécessaires pour utiliser une ERR pourraient être utilisées d'une autre meilleure façon.^11,12 D'autres suggèrent que les ERR devraient être largement mises en place car les données actuelles suggèrent un « bénéfice relativement large pour un coût et un risque relativement faibles."¹³

Il existe relativement peu de publications sur les données concernant l'expérience pédiatrique avec les ERR, mais les résultats initiaux sont encourageants. L'étude de Tibballs et al¹⁴ a rapporté des réductions significatives des taux d'arrêts et de la mortalité en dehors des USI à la suite de l'institution d'un ERR dans un grand hôpital pour enfants en Australie. L'étude de Brilli et al¹⁵ a rapporté une réduction statistiquement significative des arrêts et cardiaques respiratoires en dehors des USI de même qu'une tendance non significative vers une diminution de la mortalité après mise en place d'une ERR dans un grand hôpital pour enfants des Etats-Unis.

Dans ce numéro du JAMA, Sharek et collaborateurs¹⁶ démontrent une réduction significative de la mortalité hospitalière à la suite de la mise en place d'une ERR. Les auteurs ont comparé le taux de mortalité de l'hôpital pendant les 56 mois précédant la mise en place d'une ERR avec le taux de mortalité pendant les 15 mois suivant la mise en place d'une ERR. Dans ce grand hôpital universitaire pour enfant, le taux de mortalité avait diminué de 1.01 décès pour 100 sorties avant l'ERR à 0.83 décès après le RRT (P=0.007). Les auteurs ont aussi démontré une réduction de 72% des taux d'arrêt respiratoire et cardiaque survenant en dehors des USI avec pour les taux avant et après ERR, 2.45 vs 0.69 codes pour 1000 admissions, respectivement (P=0.007).

Bien que Sharek et al fournissent de nouvelles informations fortes et importantes sur l'efficacité des ERR dans les hôpitaux pédiatriques, leurs données soulignent plusieurs problèmes persistants concernant les ERR pédiatriques qui demandent un examen et un débat complémentaire. Ces problèmes incluent la standardisation d'une définition de l'arrêt en pédiatrie, établissant des critères optimaux de déclenchement avant d'activer l'équipe d'intervention pédiatrique, déterminant la composition optimale de l'équipe d'intervention et son direction et catégorisant les arrêts évitables et non évitables par ERR dans le contexte pédiatrique.

Les trois études publiées sur les ERR pédiatriques ont utilisé des définitions différentes de l'arrêt. L'étude de Tibballs et al¹⁴ a décrit seulement des arrêts cardiaques, excluant les arrêts respiratoires isolés. L'étude de Brilli et al¹⁵ a défini les arrêts comme tout arrêt nécessitant une ventilation au masque, une intubation trachéale, des compressions thoraciques ou une cardioversion/ défibrillation. L'étude de Sharek et al¹⁶ a utilisé une définition similaire à celle de Brilli et al, à l'exception que les événements étaient exclus lorsque une ventilation au masque n'était utilisée que brièvement, ce qui était survenu dans 5.6% de l'activation des ERR. Ces différences de définition rendent difficile la comparaison directe des taux d'arrêt entre les études. Dans l'étude de Sharek et al, l'exclusion des événements nécessitant une ventilation brève au masque a diminué les taux d'arrêt après ERR, empêchant une comparaison avec les taux d'arrêt après ERR décrits par Brilli et al. Il est important de noter que ces différences de définition n'affectent pas les données de mortalité avant et après ERR présentées par Sharek et al. La détérioration respiratoire isolée étant un scénario fréquent de l'arrêt chez les enfants, les futures études examinant la valeur des ERR pédiatriques devraient inclure des patients ayant un arrêt respiratoire ou un arrêt cardiorespiratoire qui nécessite une des interventions cliniques suivantes: ventilation au masque, compressions thoraciques, intubation trachéale ou cardioversion/défibrillation.

L'efficacité de toute ERR déprendra grandement des critères utilisés pour déclencher l'utilisation de l'équipe d'intervention. Les critères d'activation utilisés par Sharek et al et Brilli et al comprenaient le sens subjectif d'une membre de l'équipe d'être « préoccupé » ou des modifications aiguës non spécifiques des signes vitaux ou du niveau de conscience.^15,16 Ceci suggère que les critères subjectifs sont efficaces en pédiatrie et peuvent être utilisés par les hôpitaux qui mettent actuellement sur pied des ERR. Efficace, toutefois, ne signifie pas forcément optimal. Les ERR chez l'adulte ont démontré le bénéfice d'utiliser des critères d'activation objectifs,⁹ et Tibballs et al¹⁴ ont utilisé des anomalies spécifiques par âge des paramètres des signes vitaux pour activer l'équipe d'intervention rapide. Plus de travail est nécessaire pour définir la série optimale des critères de déclenchement chez l'enfant, en particulier en vue des questions relatives aux normes différentes par âge pour les signes vitaux en pédiatrie. De plus, le concept d'activation parent/famille des ERR reste non exploré chez les enfants et les adultes.

Les modèles d'équipe d'intervention rapide ont utilisé des réponses d'une ou deux catégories aux urgences médicales. La composition de l'équipe, l'utilisation des ressources et l'efficacité ultime des ERR sont influencées par le système que l'hôpital adopte. Un système à une catégorie utilise une équipe unique pour répondre à la fois aux urgences médicales et aux urgences de consultation des services. Un système à deux catégories utilise une équipe traditionnelle pour répondre aux arrêts respiratoires ou cardiorespiratoires et un groupe séparé de personnes (bien qu'un croisement avec un membre de l'équipe puisse exister) pour répondre aux patients qui se détériorent mais qui ne sont pas en arrêt. Ce dernier groupe de patients peut simplement requérir des ajustements ou des conseils concernant les soins qu'ils reçoivent sur l'unité générale. Un système de réponse à une catégorie sera conduit par un médecin, tandis qu'un système à deux catégories pourra être mené par un médecin ou une infirmière. L'expertise clinique et technique nécessaire pour un système à deux catégories peut permettre à quelques personnes de répondre à des évaluations urgentes par rapport à des équipes traditionnelles plus importantes et plus expérimentées. Ces économies de personnel peuvent avoir une influence significative sur les ressources destinées à maintenir l'ERR.

Les trois études pédiatriques publiées ont utilisé une équipe dirigée par un médecin, Tibballs et al¹⁴ et Sharek et al¹⁶ ayant expérimenté un système à une catégorie, tandis que Brilli et al¹⁵ utilisaient un système à deux catégories. La première conférence de consensus sur les équipes d'intervention rapide n'a pas spécifié si les systèmes à une ou deux catégories sont préférables ou recommander qui devait diriger l'équipe médicale d'urgence.¹³ Dans les hôpitaux pour adultes, des équipes conduites par des médecins ou des infirmières ont été utilisées avec efficacité.¹³ Il n'existe pas de données publiées chez les enfants décrivant des ERR dirigées par des infirmières. Les établissements qui ont mis en place (ou sont en train de le prévoir) des ERR pédiatriques qui utilisent des équipes dirigées par un non-médecin devraient publier leur expérience pour promouvoir un dialogue sur la direction optimale de l'équipe et sa composition dans les hôpitaux pour enfants.

Les équipes d'intervention rapide ont été développées pour essayer de diminuer les arrêts cardiorespiratoires en dehors des USI et pour diminuer la mortalité globale hospitalière,⁵ et ces deux paramètres ont fait l'objet de publication chez des patients en pédiatrie.¹⁵,¹⁶ Néanmoins, certains arrêts respiratoires ou cardiorespiratoires surviennent brutalement, sans détérioration préalable des variables physiologiques. Les événements comme la survenue de convulsions de novo, l'obstruction de tubes de trachéotomie, les surdosages massifs médicamenteux non intentionnels, ou les troubles du rythme non provoqués peuvent ne pas être évitables avec une ERR.¹⁴,¹⁵ La discrimination entre les arrêts évitables et non évitables par une ERR peut être utile pour guider l'allocation des ressources et la priorité des efforts d'amélioration de la qualité. Par exemple, bien qu'une ERR puisse ne pas prévenir un arrêt cardiorespiratoire induit par un surdosage médicamenteux, un enregistrement médical électronique avec un système d'alarme pourrait le faire. L'objectif d'éliminer tous les arrêts en dehors des USI persiste, mais des initiatives multiples pour garantir la sécurité des patients peuvent être nécessaires pour atteindre ce but.

Les données sur les résultats des ERR dans les hôpitaux pédiatriques sont croissantes et jusqu'à présent suggèrent un certain bénéfice. Sharek et al¹⁶ ont apporté les observations les plus convaincantes à ce jour concernant l'efficacité des ERR pédiatriques, un bénéfice sur la mortalité.

Néanmoins, la question demeure de savoir comment recueillir des données rigoureuses et comparables, si des effets bénéfiques sont démontrés ou pas, de façon à ce qu'une approche optimale en pédiatrie puisse être déterminée.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Richard J. Brilli, MD, Pediatric Intensive Care Unit, Division of Critical Care Medicine, MLC 2005, Cincinnati Children's Hospital, 3333 Burnet Ave, Cincinnati, OH 45229 (rich.brilli{at}cchmc.org).

Les éditoriaux représentent les opinions des auteurs et du JAMA et pas celles de l'American Medical Association.

Liens financiers: aucun déclaré.

Affiliations des auteurs: Pediatric Intensive Care Unit, Division of Critical Care Medicine, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio.

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JAMA. 2007;298:2231.
Texte Complet  

Effet d'une équipe d'intervention rapide sur la mortalité hospitalière et les taux de code hors USI dans un hôpital pédiatrique
Paul J. Sharek, Layla M. Parast, Kit Leong, Jodi Coombs, Karla Earnest, Jill Sullivan, Lorry R. Frankel, et Stephen J. Roth
JAMA. 2007;298:2267-2275.
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