PRESENTATION DU CAS
Dr Needham : Mr E est un homme de 56 ans avec une bronchopneumopathie chronique obstructive sévère. Il a été admis récemment à l’Hôpital Johns Hopkins (Baltimore, Maryland) avec un syndrome rénal aigü. Trois jours plus tard, il a été transféré au service de soins intensifs avec un syndrome respiratoire aigu nécessitant une ventilation respiratoire. Mr. E. a fait un séjour en soins intensifs qui comportait aspiration, soins aseptiques, et une importante perte de poids. Il a quitté le service de soins intensifs pour un centre de rééducation intensive pour sevrage de ventilation et rééducation physique. Après approximativement 6 semaines en rééducation, il a regagné le domicile.
Mr. E : Merci d‘être venu aujourd’hui. Pouvez-vous nous nous parler de votre qualité de vie avant votre admission à l’hôpital ?
Mr. E : Eh bien, j’aimais la vie intensément. Je sortais dîner avec des amis, je faisais mes courses alimentaires, et je menais une vie fantastique.
Dr Needham : Dans le service de soins intensifs, les patients doivent souvent rester au lit. Comment est-ce ?
Mr E : C’était insupportable – rester toujours sur le dos et avec les infirmières qui faisaient tout pour moi. Vous perdez votre dignité. Je voulais quitter le lit et faire quelque chose ; autrement, j’étais allongé là disant « Pourquoi moi ? ».
Dr Needham : Qu’avez-vous pensé lorsque nous avons discuté de vous faire quitter le lit tout en étant sous respirateur avec la sonde pour respirer dans la bouche ?
Mr E : Je pensais que c’était merveilleux. Tout ce qui me faisait me lever et bouger, et me sortir du lit ; c’est ce que je voulais vraiment.
Dr Needham : Qu’est-ce-que cela fait d’être réveillé, avec la sonde pour respirer dans votre bouche, branché au ventilateur, et faire des tours dans le service de soins intensifs ?
Mr E : C’était merveilleux. C’était bien de se lever et de marcher. Ce n’était pas inconfortable. J’aimais cela. Je pense que cela avait un effet très positif sur moi.
Dr Needham : Quelle est votre qualité de vie depuis que vous avez regagné votre domicile ?
Mr E : Merveilleuse. Je peux marcher partout dans mon appartement, préparer mes propres repas, et me baigner moi-même. Je peux sortir quand je le veux.
Contexte Historique de la Mobilisation Précoce
L’ambulation précoce des patients hospitalisés a été introduite au début en fin de Seconde Guerre Mondiale dans le but d’accélérer le rétablissement des soldats sur le champ de bataille.1 Les premières conférences sur l’alitement ont été publiées en 1944.2 D’importantes revues internationales ont aussi publié des éditoriaux avec des titres explicites, comme « Les Séquelles Néfastes du Repos Complet au Lit ».3 Selon ces publications, les bénéfices de la déambulation précoce étaient clairs : « Tout d’abord, le moral est grandement amélioré... L’état de santé général et la force sont mieux maintenus et la convalescence est plus rapide. »4
Des années plus tard les services de soins intensifs (ICU en anglais) ont été créées. L’urgentiste Thomas Petty, MD, apporte une comparaison vivante des soins médicaux dans les ICU actuellement vs au commencement de la réanimation5 :
Lorsque je faisais mes tournées dans les services de soins d’urgence... ce que je vois aujourd’hui sont des patients paralysés, sédatés, allongés sans mouvement, apparaissant morts, excepté pour les moniteurs qui me disent le contraire... Ceci n’était pas le cas dans le passé...
Lorsque nous avons débuté notre service en 1964, les patients qui nécessitaient une ventilation mécanique étaient éveillés et alertes et souvent assis dans une chaise... ces sujets pouvaient interagir... ils avaient l’air humain... Par contraste, les patients en coma induit... ne peuvent même pas maintenir un tonus musculaire.. et l’atrophie musculaire commence.
La nécessité de soins hautement précis et d’une thérapie pharmacologique a conduit à la situation actuelle... le patient éveillé et alerte qui est anxieux ou déprimé nécessite une grande interaction avec le personnel de l’équipe de soins... Comprendre l’interface patient/machine semble être perdu de nos jours ; d’où le recours à la sédation et la paralysie.
En 1972, l’Université du Colorado a publié un rapport illustré par des photos décrivant la déambulation d’un patient se remettant d’un accident respiratoire. Dans ce rapport, le bénéfice perçu de la mobilisation précoce des patients en ICU était clair :
La valeur thérapeutique de cette marche précoce a été bien documentée dans notre ICU par l’amélioration du bien-être et la force générale augmentée que le patient développe grâce à une activité physique.6
Une autre publication de 1975 du Geisinger Medical Center, à Danville, Pennsylvanie, apporte une preuve historique semblable de marche précoce chez les patients d’ICU :
...la marche précoce est cliniquement utile
...L’acceptation du patient a été excellente. Nous avons l’impression que grâce à la marche précoce, le sevrage a été facilité et hâté, et les problèmes liés à l’alitement prolongé et au repos dans un fauteuil ont été minimisés.7
Ainsi, en dépit de la culture actuelle de sédation profonde et d’alitement dans de nombreuses ICU, il existe une base historique pour une mobilisation précoce à la fois des patients hospitalisés et des patients dans un état critique.
Epidémiologie et Dysfonction Neuromusculaire
L’intérêt de la mobilisation précoce dans le cadre d’une médecine de réanimation provient de publications récentes qui décrivent vivement les complications auxquelles font face les survivants des ICU, particulièrement ceux atteints de maladie critique sévère et avec une ventilation mécanique prolongée. Les problèmes auxquels font face certains urgentistes et leurs patients sont bien décrits par Charles Bolton, MD, et G. Bryan Young, MD8 :
Comme les urgentistes se battent pour résoudre les problèmes complexes d’asepsie et les atteintes multiviscérales, ces complications du système nerveux sont ou oubliées ou mal diagnostiquées. [En conséquence,] le patient est dirigé vers une unité générale, où le patient expérimente des troubles de la cognition ; difficulté à se vêtir, à manger et à se lever du lit ou d’un siège de toilette ; difficulté à se tenir debout et à marcher ; souffle court ; et fatigue. Un séjour prolongé dans un centre de rééducation peut s’avérer nécessaire.
Pour comprendre la fréquence et les effets des troubles neuromusculaires dans les maladies sévères, mes collègues et moi9 avons réalisé une revue systématique de publications sur des patients en USI qui ont été évalués à la fois cliniquement et électrophysiologiquement. Dans 24 études éligibles, centrées sur des patients en UIS avec une septicémie, une atteinte multi-organique, ou une ventilation mécanique prolongée, des troubles neuromusculaires ont été identifiés chez 655 des 1421 patients (46%) et associés à une durée prolongée de la ventilation mécanique et du séjour hospitalier. Une des études les plus vastes dans ce domaine, qui a défini la faiblesse basée sur un examen clinique plutôt que sur des critères électrophysiologiques, a rapporté une incidence de faiblesse neuromusculaire de 25% chez les patients qui étaient ventilés mécaniquement pendant 7 jours ou plus et qui avaient été réveillés pour permettre l’examen. La durée moyenne de ventilation mécanique après réveil était plus longue chez les patients avec une faiblesse que chez ceux sans (18 vs 8 jours ; P=.03).
Dans une étude majeure de résultats au long cours de patients après un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), Herridge et al10 ont observé que les patients perdaient, en moyenne, 18% du poids de leur corps en ICU. La marche moyenne de 6 minutes chez les survivants était de 66% de celle prévue à 1 an après la sortie de l’hôpital, avec des limitations attribuées à la morbidité acquise en ICU, comme la perte globale de muscles et l’affaiblissement, la chute du pied, l’immobilité des articulations, et la dyspnée. Seuls 49% des survivants ont repris le travail à 1 an. Ainsi, dans les maladies graves sévères, les troubles neuromusculaires , et l’atteinte de la fonction physique sont communs et sévères.
Pour comprendre les résultats de qualité de vie (QOL) dans les ICU et chez les survivants du SDRA, mes collègues et moi avons réalisé une revue systématique11 et une méta-analyse.12 La méta-analyse12 comprend 5 études publiées10, 13-16 qui ont utilisé l’instrument de mesure Etude des Résultats Médicaux du Questionnaire Court à 36 questions (formulaire SF-36) QOL à 1 an et jusqu’à 4 ans post SDRA.12 La raison de ces décroissances de QOL est probablement multifactorielle et comprend une pneumopathie,15,17une perte de la masse musculaire, un déficit proximal, et une fatigue.10
Etiologie et Pathogénèse de la Faiblesse Neuromusculaire
L’étiologie et la pathogénèse de la faiblesse neuromusculaire acquise en ICU sont multifactorielles18,19 La polyneuropathie de réanimation et/ou la myopathie sont/est une étiologie bien reconnue.9,20 L’inflammation associée aux conditions communes de l’ICU, comme la septicité, peut aussi être associée à une dysfonction musculaire, spécialement dans le cadre de l’immobilité.21 L’alitement, seul, constitue une autre étiologie importante avec des études expérimentales démontrant que des sujets en bonne santé, bien nourris expérimentent une perte de force musculaire de 4 à 5% pour chaque semaine d’alitement.22 De ces causes de faiblesse, une mobilisation précoce des patients ICU peut le plus directement modifier les effets négatifs de l’alitement, qui sont discutés de façon plus détaillée dans le paragraphe suivant.
Effets Nuisibles de l’Alitement
L’alitement résulte en des changements des fibres musculaires, des marqueurs inflammatoires, et des paramètres métaboliques. Pendant l’alitement, une atrophie par inactivité se développe dans le muscle du squelette. De plus, les isoformes de myosine changent de fibres musculaires de type I (ou lentes) en fibres musculaires de type II (ou rapides) le métabolisme change, d’acides gras en glucose, et la synthèse des protéines est décroissante.23-25 L’activité musculaire peut aussi jouer un rôle anti-inflammatoire, qui peut être bénéfique dans les affections à médiateurs inflammatoires de maladies graves, comme le SDRA et la septicémie.26 De plus, la recherche expérimentale a démontré qu’après seulement 5 jours d’alitement, des sujets sains développent une résistance à l’insuline et une dysfonction microvasculaire, qui peut être particulièrement nuisible aux patients ICU.27
Les maux physiologiques de l’alitement ne sont pas limités au système musculosquelettique. Il existe une profusion de littérature, issue principalement de la recherche aérospatiale, qui démontre les effets de l’alitement sur presque tout système organique.28 Les effets qui sont potentiellement pertinents pour les patients ICU comprennent les pertes de fluides, contribuant à l’hypotension posturale et la tachycardie, et la réduction du volume systolique, le débit cardiaque, et la puissance maximale aérobie, tous effets ont été observés chez des volontaires sains subissant un alitement.28-30 Même chez ces volontaires sains, il y a une période de rétablissement prolongée nécessaire après l’arrêt de l’alitement avant de revenir à l’état de base.28,29
Présentation Clinique et Evaluation
Etant donné la haute prévalence de la sédation profonde et de l’alitement chez les patients ventilés mécaniquement en USI,31 la faiblesse neuromusculaire est souvent reconnue tardivement lorsqu’il y a une difficulté à sevrer un patient de la ventilation mécanique, ou une fois qu’un patient a quitté le service et que les soignants reconnaissent l’incapacité du patient à réaliser les simples activités de la vie de tous les jours. Cette faiblesse est typiquement diffuse et symétrique en épargnant les muscles de la face. Avec une polyneuropathie de réanimation, une polyneuropathie axonale (axonopathie) affectant les nerfs à la fois sensoriels et moteurs, la faiblesse peut être distale avec des déficits sensoriels distaux et des réflexes tendineux profonds normaux. Avec la myopathie de réanimation, qui représente un spectre de la pathologie du muscle, la faiblesse peut être proximale, avec des réflexes décroissants ou absents, et aucun déficit sensoriel.32 La polyneuropathie de réanimation et la myopathie coexistent communément, aboutissant à une présentation clinique complexe. Avec une polyneuropathie démyélinisante, les patients peuvent avoir un schéma ascendant de faiblesse précédant l’admission en ICU avec une implication du nerf crânien, des réflexes décroissants ou absents, et des anomalies sensorielles.19
Les détails de l’évaluation du patient ont été décrites ailleurs,18,19 mais comportent un examen clinique sérié de la force musculaire avec une mise à l’épreuve électrophysiologique et probablement une biopsie de muscle chez les patients avec des déficits sévères et/ou persistants. Il est important de reconnaître que ce testing révélera des anomalies qui peuvent autrement être indétectables par un examen clinique. Cependant la signification fonctionnelle de ces anomalies et la valeur du testing de routine en pratique clinique demeurent controversées.20,33
Thérapie : Un Changement de Paradigme pour Réduire une Sédation Lourde et un Alitement dans le ICU
Pendant un séjour en ICU, certains patients peuvent être sous une sédation profonde avec des perfusions continues de sédatifs et narcotiques.31 Dans ce cadre, définir un niveau adéquat pour la sédation d’un patient est difficile. Une sédation adéquate implique une mise en équilibre du besoin de confort du patient, de la stabilité cardio-pulmonaire, de la synchronisation dans la ventilation, et de la sécurité (ex. empêcher le retrait de matériel médical accidentel), qui peut plus facilement être assuré avec une profonde sédation comparé à un degré d’éveil du patient avec une sédation plus légère. Une sédation plus légère est associée à une capacité améliorée de réaliser une évaluation neurologique (et moins de tests diagnostics associés), une durée de la ventilation mécanique substantiellement diminuée et du temps de séjour en ICU, et des symptômes de stress post-traumatiques potentiellement réduits dans les mois qui suivent la sortie de l’hôpital.34-36
Dans les ICU, les patients reçoivent aussi fréquemment des corticostéroïdes, qui peuvent être associés à une faiblesse acquise en ICU.9,37 De plus, dans certains cadres, les patients ventilés mécaniquement peuvent fréquemment avoir des séances de rééducation physique et d’ergothérapie . Par exemple, dans le groupe de soins habituels dans le cadre de l’étude centrée simple de la thérapie de mobilité, seuls 6% des 135 patients ventilés mécaniquement ont reçu de la thérapie physique en ICU.38Alors que dans une autre étude sur 150 patients avec une pneumopathie aiguë de 11 ICU dans 3 hôpitaux universitaires, seuls 27% des patients ont eu de la rééducation physique dans les ICU avec la rééducation survenant seulement dans 6% de tous les jours passés en ICU.39 Enfin, une étude de 20 patients stables physiologiquement avec un séjour de 5 à 15 jours dans un hôpital universitaire a révélé qu’une activité thérapeutique autre que le retournement et une gamme de mouvements était rare et que la rééducation physique était impliquée dans moins de 25% des activités.40 Un groupe de travail européen sur la rééducation physique pour les patients en réanimation a reflété de semblables découvertes en énonçant : « Les patients de réanimation sont souvent considérés comme « trop malades » pour tolérer une activité physique... et leur immobilisation est fréquemment « inévitablement » prolongée. »41
Dans ce cours sur les ICU, comme les patients semblent prêts pour être libérés de la ventilation mécanique, la sédation est alors réduite et les patients sont souvent extubés après un éventuel réveil. Ensuite, ils quittent l’USI. Le traitement par rééducation physique et ergothérapie ne peut se faire qu’après allègement de la sédation, après extubation, ou une fois que le patient a quitté le ICU. A la sortie d’hôpital, les patients peuvent aussi être évalués par un médecin de médecine physique et de réadaptation concernant sa sortie vers un centre de rééducation intensive où le patient recevrait des soins plus poussés pour reprendre de la force musculaire et une fonction physique.
Avec une stratégie en USI qui comporte une focalisation précoce sur l’amélioration du rétablissement du patient et des résultats en découlant, les aspects de la médecine physique et de la réadaptation sont introduits dans les jours qui suivent l’admission en ICU. Cette approche comporte une minimisation de la sédation lourde (i.e., visant à obtenir des niveaux de sédation permettant un réveil plus important, une interruption quotidienne de la sédation, et l’utilisation à la demande de l’administration d’un bolus de sédation plutôt que des perfusions en continu.31,34,35) ; une attention accrue aux facteurs de risques de faiblesse (ex ; les corticostéroïdes17 et l’hyperglycémie42) ; les consultations en ICU pour l’ergothérapie, la rééducation physique, la pathologie en orthophonie, et avec un médecin de médecine physique et de réadaptation ; et une consultation et une enquête neurologiques croissantes (ex, des études électrophysiologiques), au besoin, pour les patients avec une faiblesse significative ou prolongée. Bien que l’appréciation clinique soit requise au moment de décider de la mise en route de la médecine physique et de réadaptation chez les patients en ICU, voici quelques considérations générales ; (1) réactivité à la stimulation (i.e. non comateux), (2) stabilité respiratoire (ex saturation en oxygène stable, fraction de l’oxygène inspirée 
0,60, et pression positive PEEP 10 cm(H2O)n (3) stabilité cardiovasculaire (ex pas d’ischémie cardiaque active, hypotension, ou perfusion croissante de vasopresseur), et (4) absence de fracture instable (ex colonne cervicale).38,43,44 Par cette approche, certains patients peuvent être éveillés, confortables, et marcher dans le service ICU malgré la nécessité d’une ventilation mécanique et d’autres thérapies de réanimation ICU. Une telle approche peut aider à aborder les difficultés associées à l’alitement, mais ne peuvent pas nécessairement aborder tous les facteurs multiples contribuant à la faiblesse neuromusculaire.
Preuve Soutenant le Cadre de Réadaptation en Soins Intensifs
Parmi les patients avec des bronchopneumopathies sévères ou sous ventilation au long terme, des études antérieures ont démontré les points importants suivants : (1) la thérapie de réadaptation aide les patients à retrouver leur capacité à marcher et mener des activités de la vie quotidiennes et (2) une réadaptation d’intensité plus forte peut conduire à un bénéfice plus grand.45-47 Cependant, des études en faveur du fait d’entreprendre une rééducation précoce dans le cadre du ICU aigü sont relativement nouvelles. Le premier rapport publié est une étude de routine multidisciplinaire non contrôlée, deux fois par jour, de thérapie de rééducation dans le ICU apportée à 103 patients ventilés mécaniquement. Cette recherche a démontré que l’activité, comprenant le fait de s’asseoir et l’ambulation, est faisable et sûre pour les patients ventilés mécaniquement avec une intubation endotrachéale.43 De plus, cette étude a démontré le bénéfice chez 69% de ces patients ICU marchant sur plus de 65 m. Des découvertes similaires concernant la sécurité et la faisabilité ont aussi été décrites par d’autres, 44,48 incluant une étude qui s’ensuit plus vaste qui comparait la mobilité précoce avec un groupe de soin de contrôle habituel,38 qui avait trouvé aussi que les patients mobilisés tôt quittaient le lit plus tôt (5 vs 11 jours ; P<.001) avec un séjour en ICU plus court (5,5 vs 6,9 jours ; P = .006). Diminuer la sédation et changer la culture ICU pour se concentrer sur les problèmes de rétablissement et de réadaptation sont les facteurs-clés du succès de la mobilisation précoce en ICU.49,50 Malgré ces découvertes positives, cette preuve existante est encore préliminaire sans le support d’essais à grande échelle, multicentriques et randomisés pour évaluer sous tous les aspects la sécurité et les bénéfices à court et long termes.
Expérience d’une Mobilité Précoce à l’Hôpital Johns Hopkins
Une analyse de données du site d’étude pour le service de soins intensifs de l’Hôpital Johns Hopkins (MICU) dans le cadre d’une cohorte prospective de patients avec une pneumopathie aiguë et un SDRA39a confirmé une preuve anecdotique de la nécessité d’une amélioration significative dans le domaine de la médecine physique et de réadaptation. Spécifiquement, seuls 17% et 20% des patients ont reçu une thérapie de rééducation physique et d’ergothérapie, à n’importe quel moment durant leur séjour entier au MICU. De plus, ces patients ont reçu n’importe quel niveau d’activité au-delà de l’alitement pendant seulement 11% des 2470 jours en ICU observés dans cette étude.
Suite à ces observations, un projet multidisciplinaire d’amélioration de la qualité a été entrepris pour adopter un nouveau paradigme de soins pour améliorer la médecine physique et de réadaptation dans le MICU de l’Hôpital Johns Hopkins. Ce projet comportait une évaluation des barrières à la médecine physique et de réadaptation à travers une des pratiques existant dans le MICU et la consultation avec tous les membres de l’équipe clinique multidisciplinaire du MICU et des départements de médecine physique et de réadaptation et de neurologie.
Basé sur cette évaluation, plusieurs changements se sont produits : (1) des modifications du système d’entrée d’ordre informatisé pour arrêter l’alitement comme niveau d’activité par défaut avec les ordres d’admission au MICU, (2) création et promotion de lignes de conduite simples pour la consultation avec les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes et les médecins de médecine physique et de réadaptation et de neurologie, et (3) une formation supplémentaire multidisciplinaire et un enseignement pour tout le personnel du MICU et les cliniciens de médecine physique et de réadaptation concernant la réduction de la sédation lourde et les problèmes de rééducation uniques aux patients de ICU. Ces changements étaient mis en œuvre avec le soutien suivi de champions individuels et les leaders en général de chaque discipline clinique dans le cadre du MICU et du département de médecine physique et de réadaptation.
L’étude de cas du patient, Mr E., a été admis à l’hôpital Johns Hopkins au MICU après initiation du projet d’amélioration de la qualité, représente un bon exemple de nos progrès. Spécifiquement, malgré une sonde endotrachéale et le besoin d’une ventilation mécanique, Mr E. était éveillé, à l’aise, et participant activement dans la kinésithérapie. La photo de Mr. E. en train de marcher dans le couloir du MICU a été prise 4 jours après admission au MICU pour intubation et ventilation mécanique (Figure). Pendant la marche, avec l’assistance d’un déambulateur, sous la proche surveillance de thérapeutes physiques et respiratoires, cette photo illustre que Mr. E. avait (1) un contrôle continu de la pression sanguine par une voie artérielle radiale gauche, un contrôle continu de la fréquence et du rythme cardiaque par des fils d’électrocardiogramme et un moniteur cardiaque portable, (3) oxymétrie de pouls continue, (4) cathéter urinaire et poche, (5) une voie intraveineuse périphérique avec des pompes à perfusion apportant une perfusion continue de fentanyl à 25µg/h pour le contrôle de la douleur, et (6) une sonde endotrachéale orale avec un respirateur mécanique portable fonctionnant en mode de ventilation assistée synchronisée intermittente. Le jour où la photo a été prise, Mr E. s’est promené pendant 3 séances de kinésithérapie distinctes pour un total de 140 m de distance.
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Figure. Mobilité Précoce d’un Patient Ventilé Mécaniquement avec une Sonde Endotrachéale Orale dans le service de Soins Intensifs.
Mr E., homme de 56 ans avec une bronchopneumopathie chronique obstructive sévère et une insuffisance rénale aiguë, se promenant au 4è jour après son admission dans le service de soins intensifs tout en recevant une ventilation mécanique par une sonde endotrachéale orale.
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Suivi à 7 Mois
Mr E. rapporte avec joie que sa force musculaire et son état physique fonctionnel ont continué à s’améliorer après son retour à la maison. Il continue à participer avec enthousiasme à des activités éducationnelles promouvant l’introduction de la mobilité précoce dans l’ICU en se basant sur le fait qu’il croit que cette approche l’a aidé à accélérer son rétablissement de la réanimation. Il a récemment intégré un programme de rééducation respiratoire en externe.
CONCLUSION
Bien que la mobilisation précoce des patients en réanimation présente un précédent historique, l’alitement et la sédation profonde sont devenus routiniers pour les soins médicaux pour de nombreux patients ventilés mécaniquement. Etant donné un corpus émergent de littérature démontrant les complications neuromusculaires prolongées après une maladie critique sévère, il existe un intérêt croissant à comprendre le rôle de l’alitement comme facteur contributif à cette complication acquise en ICU. De plus, dans certaines ICU, les soins médicaux pour les patients ventilés mécaniquement sont en train de revenir à une sédation diminuée et une mobilisation et une rééducation augmentée tôt après l’admission en ICU. Des recherches préliminaires de cette approche des soins ICU apportent des résultats encourageants en ce qui concerne la sécurité, la faisabilité, et les bénéfices potentiels, et apportent un fondement à de nouvelles recherches et une réévaluation de la pratique médicale pour les patients ventilés mécaniquement.
