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Sten H. Vermund, MD, PhD; Han-Zhu Qian, MD, PhD

JAMA. 2008;300(14):1698-1700

A la fin des années 80, un rapport écologique entre les taux élevés de circoncisions masculines et la faible fréquence de l’immunodéficience humaine du virus VIH en Afrique fut notée d’après des données épidémiologiques, géographiques, et ethnographiques.¹ Une méta-analyse d’études épidémiologiques publiées avant 2000 a suggéré un rapport statistiquement significatif protecteur entre la circoncision et l’infection VIH parmi les hommes africains hétérosexuels.² Une relation causale entre la réduction du risque de VIH et la circoncision masculine semblait probable ; il y a eu une plausibilité et une cohérence biologiques entre les études. Les études, néanmoins, n’ont pas confirmé que la circoncision précédait la réduction du risque VIH ou que des facteurs confondants pouvaient ne pas expliquer le rapport.

Un facteur de complication dans les études africaines était la pratique musulmane de la circoncision dans le contexte de la polygamie et le risque sexuel diminué, aussi bien que les normes contre la consommation d’alcool.³ Les hommes musulmans circoncis en Afrique peuvent avoir eu des partenaires multiples, mais il était peu probable qu’ils aient des relations hors mariage (ex. avec ceux qui font commerce de sexe ou dans des relations extra-maritales).³Ainsi, la circoncision adulte masculine peut sembler protéger les sujets du VIH, mais l’association pourrait être confondue par des normes sociales sexuelles conservatrices et religieuses, des taux bas d’infections sexuellement transmissibles, et des réseaux sexuels limités. Une étude écologique dans 118 pays en voie de développement a suggéré après le contrôle de l’influence de la religion, que la fréquence de la circoncision était négativement associée à la fréquence du VIH.⁴ Cependant, une fausse association écologique ne pouvait pas être exclue.

Pour déterminer définitivement si la circoncision masculine était un outil pour la prévention du VIH en Afrique sub-saharienne, des chercheurs ont conduit des essais cliniques qui ont résolu les questions du démenti potentiel parmi les hommes hétérosexuels^5-7La circoncision masculine adulte a réduit l’acquisition du VIH parmi les hommes hétérosexuels séronégatifs en Afrique du Sud, au Kenya, et en Ouganda avec des tailles d’effets qui étaient remarquablement consistantes et semblables à celles prédites par des études observationnelles antérieures.^2,5-7 La plausibilité biologique de la protection du VIH résultant de la circoncision masculine a été soutenue plus encore par des études immunohistologiques et histopathologiques indiquant la susceptibilité de la muqueuse interne du prépuce pour le contact cellulaire avec la cible virale.^8,9 De là, un facteur de risque plausible (état non circoncis) a été fortement suggéré par de nombreuses études épidémiologiques chez les hommes hétérosexuels, et il a été déterminé que la circoncision protège contre le VIH dans des essais de haute qualité bien menés dans 3 nations différentes en Afrique. En se basant sur une preuve d’essais biologiques, histopathologiques, épidémiologiques et cliniques, les dirigeants dans le domaine de la santé globale promeuvent maintenant la circoncision pour réduire le risque de VIH chez les hommes hétéroexuels.^10,11

Dans ce numéro de JAMA, Millet et al. ¹² rapportent les résultats d’une méta-analyse évaluant la preuve que la circoncision masculine réduit les risques de VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles (IST) dans un groupe d’hommes qui n’étaient pas bien représentés dans les 3 essais cliniques africains d’hommes hétérosexuels, c’est-à-dire, des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HRSH). Il existe au moins 4 raisons pour déterminer si les HRSH bénéficieront de la circoncision comme l’ont fait les hommes hétérosexuels à risque. Premièrement, la plausibilité biologique de la protection contre le VIH est diminuée par le fait que les HRSH peuvent pratiquer le sexe anal réceptif, diluant l’effet potentiel de la circoncision.¹³ Deuxièmement, la preuve d’un effet protecteur du VIH est moins consistante dans les études des HRSH (hémisphère Ouest et Europe principalement) que dans les études africaines sur les hommes hétérosexuels.^2,12 Troisièmement, la taille de l’effet protecteur de l’ensemble VIH déterminé dans l’étude de Millet et al¹² présentait seulement un risque de chance de 0,86 (intervalle de confiance 95%, 0,65-1,13), bien plus bas que les estimations protectrices notées dans les études sur les hommes hétérosexuels.^2,5-7 Quatrièmement, les taux élevés de circoncision en Afrique du Nord n’ont pas empêché les taux de séroprévalence HRSH de VIH de taux excessifs trouvés parmi les hommes hétérosexuels dans les zones fortement infectées de l’Afrique subsaharienne.

Des chercheurs, des groupes de revues de pairs, et des décideurs scientifiques feront face à 3 questions importantes soulevées par les résultats de cette méta-analyse. Premièrement, y a-t-il une garantie qu’une recherche plus poussée évalue l’effet de la circoncision sur l’incidence du VIH chez les HRSH ? La plupart des scientifiques et des décideurs répondront par un oui vigoureux, parce que les HRSH continuent à être disproportionnellement sur-représentés dans les nouveaux cas de VIH, particulièrement en Asie, Europe, Australie et dans les deux Amériques. Il existe un besoin global de savoir si la circoncision masculine devrait être considérée comme étant un outil dans la lutte contre la transmission du VIH parmi les HRSH.

Deuxièmement, un essai clinique randomisé est-il faisable ? Des chercheurs péruvio-équatoriens ont démontré un fort soutien pour un essai de circoncision parmi les HRSH dans leurs pays.¹³ Les taux de circoncision étaient inférieurs à 10% et les taux de suivi dans des études de cohorte au Pérou et les essais cliniques étaient élevés.¹³Par contraste, les taux de circoncision parmi les HRSH en Amérique du Nord dépassent les 70% à 80%, rendant la logistique et les coûts d’un essai clinique bien plus impliqués avec le besoin d’un dépistage extensif éligible. Les chercheurs péruviens ont même documenté cela avec une utilisation accrue de préservatifs et un taux décroissant d’IST,, des estimations de la séro-incidence VIH sont probablement assez élevés pour soutenir un essai de circoncision parmi les HRSH au Pérou, avec une conversion VIH comme critère primaire.¹⁶

Troisièmement, est-ce qu’un essai clinique contrôlé randomisé d’efficacité devrait être conduit avec comme point final le VIH ? Les avocats de l’essai diront que des études observationnelles n’abordent pas la question de façon adéquate. Les sceptiques de l’essai citeront l’effet protecteur putatif ne les inspirant pas à 15% comme suggéré dans la méta-analyse de Millet et al¹² (une découverte qui peut être due à la chance basée sur la valeur P non significative). Cependant, plusieurs de ces études observationnelles comprises dans cette méta-analyse avaient des limitations méthodologiques qui tendraient à minimiser la force d’une association. Par exemple, dans certaines études le statut de la circoncision et l’infection VIH étaient basées sur une auto-évaluation,^15,17-24la relation temporelle de la circoncision et l’infection VIH ne pouvait pas être établie dans des études transversales,^{15,17,18,21-23,25,26} et des modifications de l’effet substantiel allaient probablement réduire l’amplitude de toute association protectrice.^15,24,25

Des études futures observationnelles sans les limitations méthodologiques d’études antérieures descriptives, moins hypothétiques, sont garanties. Cependant, seuls des essais cliniques randomisés détermineront définitivement si les HRSH subissant une circoncision diminueront le risque de VIH. Depuis que les hommes qui pratiquent des rapports anaux actifs sont les sujets qui peuvent le plus tirer un bénéfice de la circoncision dans son rôle préventif du VIH,¹², leur surengagement augmenterait une taille d’effet anticipé et augmenterait la puissance statistique dans l’essai si un essai devait être mené. Le recrutement préférentiel dans un essai futur d’hommes pratiquant des rapports anaux actifs contribuerait à un équilibre parce que les sujets pratiquant des rapports passifs bénéficieraient moins probablement de la circoncision.

L’Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les Hépatites Virales et l’Institut National de la Santé ont apporté la plupart des fonds pour les essais de circoncision chez les hommes hétérosexuels africains.^5-7 Il reste à déterminer si ces agences ou d’autres fondations pour la recherche sur la prévention du SIDA (ex la Fondation Bill et Melinda Gates) financeront un nouvel essai de circoncision chez les HRSH à haut risque pour évaluer la protection contre le VIH. La méta-analyse de Millet et al¹²sera probablement utilisée par à la fois les avocats et les détracteurs de l’investissement de l’essai clinique ; certains diront que le bénéfice est probablement trop modeste pour justifier un essai clinique de plusieurs millions de dollars alors que d’autres diront que seul un essai clinique répondra à cette importante question de la prévention du VIH. Les barrières à la circoncision parmi les hommes hétérosexuels comportent les questions de droits de l’homme, les questions éthiques et légales, un coût élevé, la peur de souffrir,, les soucis de sécurité, la disponibilité des services de chirurgie, et la rémunération du risque sexuel si les hommes surestiment leur degré de protection et le risque en cours.^27,28 Comme dans d’autres essais de prévention du VIH (ex. vaccins contre le VIH, microbicides, changement de comportement, traitement de l’addiction aux opiacés, et antirétroviraux pour la prévention), la circoncision serait probablement insuffisamment inefficace pour être universellement efficace à réduire le risque de VIH, et elle devra être combinée à d’autres modalités de prévention pour avoir un effet de prévention substantiel et soutenu.^29-31 Les questions au sujet des stigmates peuvent être soulevées si les campagnes de promotion de la circoncision devaient être dirigées spécifiquement vers les HRSH. En même temps, les HRSH peuvent être effectivement mobilisés par les campagnes communautaires, comme cela a été un succès auparavant dans la diminution des comportements à haut risque.

La circoncision des jeunes enfants et des adultes est recommandée dans les régions avec une prévalence élevée de VIH comme l’Afrique sub-saharienne.¹⁹ Mais la question de savoir si les HRSH doivent être circoncisés pour réduire leur risque de VIH, particulièrement les hommes ayant de préférence des pratiques sexuelles actives, reste une question à laquelle seule la recherche future peut répondre.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Sten H. Vermund, MD, PhD, Vanderbilt Institute for Global Health, 2215 Garland Ave, 319 Light Hall, Nashville, TN 37203-0242 (sten.vermund{at}vanderbilt.edu).

Liens financiers : Aucun déclaré.

Financement/Soutien : Cette étude a bénéficié d’un soutien partiel par le National Institutes of Health Grant U01AI068619, le HIV Prevention Trials Network Coordinating and Operations Center.

Les éditoriaux représentent les opinions des auteurs et du JAMA et pas celles de l’American Medical Association.

Affiliations des auteurs: Institute for Global Health, Vanderbilt Epidemiology Center, et Departments of Pediatrics and Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee.

Voir aussi p 1674.

BIBLIOGRAPHIE
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