Cet Article  • PDF  • Version anglaise  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Articles en rapport  • Articles similaires dans ce journal

Les sondes endotrachéales enduites d’argent pourraient-elles être la réponse ?

Jean Chastre, MD

JAMA. 2008;300(7):842-844

La Pneumonie Acquise sous Ventilation mécanique (PAV) est l’infection liée aux unités de soins intensifs (ICU en américain) la plus souvent acquise parmi les patients recevant une ventilation mécanique et est responsable de 50% approximativement de tous les antibiotiques prescrits dans ce cadre. ^1-3 Parce que la PAV a été associée avec une mortalité accrue, de plus longs séjours en hôpital, de coûts de soins plus élevés, et de taux de mortalité plus élevés, la prévention de cette infection représente un défi majeur pour tout le personnel des unités de soins intensifs. ^{1, 2, 4, 5}De nombreuses stratégies préventives ont été testées, et des recommandations mises à jour ont été publiées. ^6-9 Néanmoins, une évaluation de l’effet de telles interventions est un problème majeur.

Trois difficultés méthodologiques limitent la valeur de la prise de mesure de l’efficacité potentielle des stratégies pour prévenir la PAV. Spécifiquement, ce sont là les difficultés dans (1) l’obtention d’un diagnostic précis de PAV, parce que seuls les patients qui développent de vraies PAV vont probablement bénéficier de mesures préventives ; (2) la détermination précise de l’impact des mesures prophylactiques sur la mortalité de bout en bout sur une population générale de soins intensifs pour identifier des décès évitables directement attribuables à une PAV parmi tous les décès se produisant dans une population de patients de soins intensifs ; et (3) l’évaluation des conséquences d’une mesure préventive sur un mécanisme potentiellement pathogène — un critère substitutif— pour déterminer le rôle exact joué par la prévention, la réduction, ou la modulation de la colonisation trachéale en modifiant le développement de PAV.

Dans cette publication de JAMA, Kollef et al. ¹⁰ rapportent les résultats de l’étude Nord Américaine sur la Sonde Endotrachéale Enduite d’Argent (NASCENT en américain), qui a examiné l’efficacité potentielle d’une nouvelle sonde endotrachéale pour prévenir la PAV chez les patients de soins intensifs qui vont nécessiter une ventilation mécanique pendant 24 heures ou plus. Cette nouvelle sonde endotrachéale, qui est par ailleurs similaire aux dispositifs standards, est recouverte d’ions d’argent microdispersés dans un polymère contenant et pourrait ainsi réduire potentiellement le taux de PAV en prévenant la formation de biofilm à sa surface et en gênant la colonisation bactérienne du tractus respiratoire, tous deux étant des facteurs clés prédisposant à l’infection du parenchyme pulmonaire.

Plusieurs études ont clairement apporté des preuves que la plupart des cas de PAV résultent de l’aspiration d’agents pathogènes qui ont colonisé les surfaces muqueuses de la cavité oropharyngée. ^{2, 11} La présence d’une sonde endotrachéale compromet non seulement la barrière naturelle entre l’oropharynx et la trachée mais peut aussi faciliter l’entrée de bactéries dans les poumons en masse et la fuite de sécrétions contaminées autour du manchon. Ce mécanisme se produit chez la plupart des patients intubés, dont la position couchée peut faciliter l’occurrence de PAV.¹² De plus, la formation de biofilm à la surface interne et externe de la sonde endotrachéale fournit un environnement protégé pour les germes. Des agrégats bactériens dans le biofilm délogés pendant l’aspiration peuvent ne pas être éradiqués par les antibiotiques ou effectivement éliminés par les défenses immunitaires de l’hôte, constituant de ce fait de dangereux inoculums pour les poumons. Des données préliminaires obtenus dans des modèles animaux et de petites études humaines randomisées soutiennent aussi l’hypothèse qu’une sonde endotrachéale recouverte à l’intérieur et à l’extérieur avec un produit antiseptique puissant comme l’argent pourrait exercer un effet antimicrobien soutenu à l’intérieur des voies aériennes proximales et bloquer la formation de biofilm à sa surface. ^13-15

Pour évaluer l’utilité des sondes endotrachéales enduites d’argent en pratique clinique, Kollef et al.¹⁰ ont réalisé un essai randomisé, multicentrique, en simple aveugle sur 1932 patients qui nécessitaient une intubation endotrachéale et une ventilation mécanique dans 54 centres en Amérique du Nord et les ont analysés pour savoir si l’utilisation d’une sonde endotrachéale enduite d’argent conduisait à des épisodes de PAV moins nombreux, comme il fut évalué par des résultats de cultures quantitatives de sécrétions respiratoires distales obtenues par lavage bronchoalvéolaire. Les auteurs ont conduit cet essai en utilisant des critères cliniques et microbiologiques rigoureux, soigneusement définis pour diagnostiquer la PAV, en évitant le parti pris majeur, c’est-à-dire une méthodologie diagnostique imprécise et non spécifique.

En se basant sur leurs découvertes pour les 1509 patients intubés pendant plus de 24 heures qui répondaient ainsi aux critères prédéfinis d’une analyse modifiée d’intention-de-traitement, Kollef et al. ¹⁰ ont conclu que le nouveau dispositif était capable d’abaisser la fréquence de PAV de 7,5% pour le groupe de contrôle à 4,8% pour le groupe recevant la sonde endotrachéale enduite d’argent. Ces découvertes correspondent à une réduction relative de risque de 35,9% et une réduction absolue de risque de 2,7%, suggérant que 37 patients devaient être traités avec la sonde enduite d’argent pour prévenir 1 cas de PAV (IC 95% [IC], 19-369). Néanmoins l’utilisation de sonde enduite d’argent ne réduisit pas les taux de mortalité, la durée de l’intubation, la durée de séjour en soins intensifs, ni la fréquence ou la sévérité d’effets défavorables.

Kollef et al. ¹⁰ reconnaissent que leurs découvertes ont peut-être quelques limitations. Du fait de difficultés inhérentes à la conduite d’un tel essai, dans lequel de nombreux patients n’avaient pas pu être inclus parce qu’il était impossible d’obtenir un consentement éclairé dans le cadre requis pour une intubation d’urgence, seule une petite fraction de ces patients éligibles a été randomisée, menaçant ainsi la validité externe de l’essai et sa pertinence clinique. De plus, 3 épisodes supplémentaires de PAV dans le groupe recevant la sonde enduite d’argent auraient suffi pour rendre l’essai statistiquement non concluant.

Cette absence de robustesse des résultats est particulièrement inquiétante pour 3 raisons. Premièrement, les investigateurs de soins intensifs étaient au courant, ce qui aurait pu introduire un parti-pris en faveur du nouveau dispositif.

Deuxièmement, les résultats quantitatifs du lavage bronchoalvéolaire pouvaient être manifestement influencés négativement par l’introduction de nouveaux antibiotiques, réduisant potentiellement artificiellement le taux de PAV du groupe dans lequel ces patients avaient été randomisés. Des niveaux plus bas obtenus de cultures quantitatives peuvent aussi représenter de véritables infections dans certains cas, spécialement lorsque ces techniques ne sont pas utilisées de façon appropriée—c’est-à-dire, lorsqu’elles sont réalisées après l’introduction de nouveaux antibiotiques ou la modification du traitement antimicrobien précédent. ¹

Troisièmement, un déséquilibre statistiquement significatif dans la proportion de patients avec une maladie chronique obstructive préexistante existait entre les 2 groupes, favorisant le groupe recevant la sonde endotrachéale enduite d’argent. Cette situation est malheureuse, parce que la maladie est un facteur de risque reconnu pour la PAV, comme il a été démontré dans plusieurs études, bien qu’il n’ait pas été confirmé dans cet essai utilisant une analyse régressive. De plus, les investigateurs n’ont pas évalué les antibiotiques donnés spécifiquement pour traiter la PAV, et pour cette raison, on ignore si les patients randomisés pour recevoir la sonde enduite d’argent avaient reçu moins d’antibiotiques pendant la période de l’étude que les contrôles randomisés—ce qui aurait dû être le cas si le nouveau dispositif était effectivement capable d’abaisser la PAV par un taux relatif de 35,9%.

En se basant sur les résultats de cet essai, les cliniciens devraient-ils reconsidérer les directives pour la prévention de PAV et utiliser une sonde endotrachéale enduite d’argent chez tous les patients nécessitant une intubation et une ventilation mécanique en soins intensifs ? La réponse est probablement oui pour le sous-ensemble de patients à très haut risque de développer une PAV à début rapide, comme les patients atteints neurologiquement ou les patients atteints de traumatismes, parce qu’il est apparu que le plus grand effet de l’intervention se développait pendant les 10 premiers jours de ventilation mécanique et était cliniquement pertinent, avec un effet minimal sur la charge de travail. En effet, le bénéfice de la sonde enduite d’argent devrait être plus grand lorsque le risque de développer une PAV est élevé. La réponse n’est pas si évidente pour d’autres patients, particulièrement ceux nécessitant une ventilation mécanique prolongée. Comme le reconnaissent Kollef et al,¹⁰ le nombre de cas de PAV à début tardif survenus après 7 jours de ventilation mécanique dans leur étude était peu important, limitant leur capacité à démontrer l’efficacité des sondes endotrachéales enduites d’argent dans le cadre de la ventilation mécanique prolongée. Alors que ces infections à début tardif sont difficiles à prévenir, elles sont aussi difficiles à traiter et elles affectent le plus le pronostic.

Un problème-clé dans chaque essai évaluant une nouvelle stratégie préventive concerne la façon dont les patients étaient soignés dans le groupe de contrôle et comment les précautions standards pour empêcher la pneumonie, comme les directives le recommandaient, étaient mises en œuvre dans les unités de soins intensifs participantes. Du fait que la colonisation du tractus respiratoire chez les patients de soins intensifs est complexe, correspondant à un mélange d’auto-colonisation et de transmission croisée, beaucoup d’unités de soins intensifs utilisent maintenant des programmes à plusieurs facettes et multidisciplinaires, dans le but de prévenir la PAV. De tels ensembles de soins rendent possibles l’introduction de mesures préventives basées sur l’évidence, parmi lesquelles des niveaux de personnel soignant appropriés,¹⁶ une hygiène des mains à l’alcool, ¹⁷ des protocoles de sevrage et une interruption de la sédation quotidienne, ¹⁸ des soins buccaux à la chlorhexidine, ^{19, 20} une politique restrictive de transfusion, ²¹ et le fait de garder les patients recevant une nutrition par voie entérale en position semi-assise.²² Toutes ces mesures peuvent être successivement appliquées à tous les patients de façon coordonnée. Une expérience récente confirme les effets positifs de ces approches, et on ne sait pas si l’utilisation de sonde endotrachéale enduite d’argent diminuera plus le taux de VAP lorsque de telles mesures préventives sont prises. ^{23, 24} Selon les résultats des études cliniques randomisées et des méta-analyses, on a rapporté moins d’infections liées à un cathéter sur voie veineuse centrale lorsque des cathéters enduits d’antiseptiques ou d’antimicrobiens étaient utilisés ; globalement, cependant, l’effet de ces dispositifs fut démontré ultérieurement se trouvait dans la même zone que ceux des programmes d’enseignement. ^25-27

D’importantes incertitudes existent concernant le bénéfice exact des sondes endotrachéales enduites d’argent. En conséquence, les sonde enduites d’argent ne devraient pas être vues comme la réponse définitive à la prévention de la PAV, et, jusqu’à ce que des données supplémentaires confirment l’efficacité clinique et le bénéfice en matière économique de ces dispositifs, leur utilisation devrait être limitée aux patients à haut risque traités en unités de soins intensifs avec des taux d’infection à base de valeur de référence qui restent au-dessus des buts institutionnels malgré la mise en œuvre d’une stratégie complète de mesures préventives habituelles pour prévenir la PAV. Aux Etats-Unis, les Centres de Services Medicare et Medicaid ont proposé de stopper les remboursements hospitaliers pour les soins rendus nécessaires par des complications que l’on pouvait prévenir, parmi lesquels les infections nosocomiales. ²⁸ Bien que ce plan puisse avoir les conséquences espérées d’amélioration de la qualité des soins, il peut aussi pénaliser les hôpitaux qui admettent des patients à risque élevé et encourager accidentellement des institutions à minimiser les PAV ou abuser d’antibiotiques en favorisant ainsi la dissémination de micro-organismes multi-résistants. Cette possibilité souligne encore plus le besoin d’évaluer avec soin toute nouvelle technologie visant potentiellement à prévenir les PAV contre ce qui représente les meilleures pratiques cliniques.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Jean Chastre, MD, Institut de Cardiologie, Groupe Hospitalier Pitié -Salpêtrière, 43-87 blvd de L’Hôpital, 75651 Paris CEDEX 13, France (jean.chastre{at}psl.aphp.fr).

Révélations Financières : le Dr Chastre a rapporté avoir reçu des honoraires de consultation et de conférence de Pfizer, Brahms, Wyeth, Johnson & Johnson, Bayer-Nektar, et Arpida.

Les éditoriaux représentent l’opinion des auteurs et du JAMA et pas celles de l’American Medical Association.

Affiliation de l’auteur: Service de Réanimation Médicale, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie, Paris, France; Institut de Cardiologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.

Voir aussi p 805.

BIBLIOGRAPHIE
1. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7):867-903. FREE FULL TEXT 2. American Thoracic Society.; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. FREE FULL TEXT 3. Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, et al. Indications for antibiotic use in ICU patients: a one-year prospective surveillance. J Antimicrob Chemother. 1997;39(4):527-535. FREE FULL TEXT 4. Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A, Trouillet JL, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA. 1996;275(11):866-869. FREE FULL TEXT 5. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Epidemiology and outcomes of ventilatorassociated pneumonia in a large US database. Chest. 2002;122(6):2115-2121. PUBMED 6. Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilator-associated pneumonia:an evidence-based systematic review. Ann Intern Med. 2003;138(6):494-501. FREE FULL TEXT 7. Cook D, De Jonghe B, Brochard L, Brun-Buisson C. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials [published correction appears in JAMA. 1999;281(22):2089]. JAMA. 1998;279(10):781-787. FREE FULL TEXT 8. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med. 1999;340(8):627-634. PUBMED 9. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Mora ML, Sierra A. Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(11):1079-1083. FREE FULL TEXT 10. Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. JAMA. 2008;300(7):805-813. FREE FULL TEXT 11. Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP, Thomas GD. Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract. Ann Intern Med. 1972;77(5):701-706. FREE FULL TEXT 12. Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med. 1992;116(7):540-543. FREE FULL TEXT 13. Olson ME, Harmon BG, Kollef MH. Silver-coated endotracheal tubes associated with reduced bacterial burden in the lungs of mechanically ventilated dogs. Chest. 2002;121(3):863-870. PUBMED 14. Rello J, Kollef M, Diaz E, et al. Reduced burden of bacterial airway colonization with a novel silver-coated endotracheal tube in a randomized multiple-center feasibility study. Crit Care Med. 2006;34(11):2766-2772. PUBMED 15. Berra L, Kolobow T, Laquerriere P, et al. Internally coated endotracheal tubes with silver sulfadiazine in polyurethane to prevent bacterial colonization: a clinical trial. Intensive Care Med. 2008;34(6):1030-1037. PUBMED 16. Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D. The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med. 2007;35(1):76-81. PUBMED 17. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Infection Control Programme. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000;356(9238):1307-1312. PUBMED 18. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126-134. PUBMED 19. Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(12):1348-1355. FREE FULL TEXT 20. Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT, van Ogtrop ML, de Mol BA. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(20):2460-2466. FREE FULL TEXT 21. Taylor RW, O’Brien J, Trottier SJ, et al. Red blood cell transfusions and nosocomial infections in critically ill patients. Crit Care Med. 2006;34(9):2302-2308. PUBMED 22. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193):1851-1858. PUBMED 23. Zack JE, Garrison T, Trovillion E, et al. Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2002;30(11):2407-2412. PUBMED 24. Apisarnthanarak A, Pinitchai U, Thongphubeth K, et al. Effectiveness of an educational program to reduce ventilator-associated pneumonia in a tertiary care center in Thailand: a 4-year study. Clin Infect Dis. 2007;45(6):704-711. FREE FULL TEXT 25. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2002;30(8):476-489. PUBMED 26. Niël-Weise BS, Stijnen T, van den Broek PJ. Anti-infective-treated central venous catheters: a systematic review of randomized controlled trials. Intensive Care Med. 2007;33(12):2058-2068. PUBMED 27. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355(26):2725-2732. PUBMED 28. Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, et al. NHSN Facilities. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006, issued June 2007. Am J Infect Control. 2007;35(5):290-301. PUBMED

ARTICLES EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA-Français
JAMA. 2008;300:765.
Texte Complet  

Sondes endotrachéales enduites d’argent et incidence sur la pneumonie acquise sous ventilateur: Essai Randomisé NASCENT
Marin H. Kollef, Bekele Afessa, Antonio Anzueto, Christopher Veremakis, Kim M. Kerr, Benjamin D. Margolis, Donald E. Craven, Pamela R. Roberts, Ajeandro C. Arroliga, Rolf D. Hubmayer, Marcos I. Restrepo, William R. Auger, Regina Schinner, et Pour le Groupe d’Investigation NASCENT
JAMA. 2008;300:805-813.
Résumé | Texte Complet