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Farhood Farjah, MD, MPH; David R. Flum, MD, MPH

DANS CE NUMERO DU JAMA, VAN RULER ET COLLABORATEURS rapportent les résultats d'un essai multicentrique randomisé comparant deux stratégies de prise en charge opératoire de patients ayant une péritonite sévère. Bien que cette étude n'ait pas montré de bénéfice statistiquement significatif de la stratégie utilisant une répétition à la demande de la laparotomie par rapport à une répétition programmée de la laparotomie en termes de mortalité ou de morbidité majeure, il y a eu moins de ré-interventions, moins de jours en hôpital et en unité de soins intensifs et des coûts inférieurs en faveur de l'approche ré-intervention à la demande. Les auteurs suggèrent que l'approche à la demande peut être préférable chez les patients ayant une péritonite sévère.

Le schéma de cet essai avait été guidé par des travaux antérieurs suggérant de meilleurs résultats avec la stratégie la demande.^2-5 Les auteurs ont donc émis l'hypothèse que le pourcentage d'événements indésirables dans le groupe à la demande serait inférieur de 16 % par rapport au groupe ré-intervention programmée. Cette hypothèse de supériorité (affirmant que la stratégie à la demande est une meilleure stratégie) peut être évaluée à l'aide de deux méthodes (évaluation unilatérale ou bilatérale) en se basant sur des suppositions statistiques sur la façon d'évaluer la variabilité. La décision d'accepter ou de rejeter une hypothèse de supériorité soit pour la laparotomie à la demande soit pour la laparotomie programmée est prise à l'aide d'un schéma utilisant un test bilatéral. Inversement, un schéma unilatéral permettra seulement aux investigateurs d'accepter ou de rejeter une hypothèse de supériorité pour la stratégie à la demande.

Cette étude a utilisé un test unilatéral avec un résultat non significatif, laissant trois scénarios possibles pour expliquer cette observation: (1) les différences de 8% observées en faveur de la stratégie à la demande représentent la véritable différence pour les critères entre l'approche à la demande et l'approche programmée, mais l'étude n'avait pas assez de participants pour distinguer cette différence de 8% par rapport au hasard seul (manque de puissance); (2) les efficacités des stratégies à la demande et programmée sont essentiellement équivalentes, et la différence de 8% observée dans cette étude est due à une variabilité aléatoire; ou (3) l'efficacité de l'approche à la demande est en fait inférieure à la stratégie programmée.

L'examen de l'intervalle de confiance pour la différence du risque pour le critère principal (–5% à 20%) montre comment les trois scénarios sont possibles car l'approche à la demande peut avoir un risque supérieur de 5%, équivalent ou un risque inférieur à 20% pour les événements indésirables par rapport à la stratégie programmée. Avec une évaluation unilatérale, l'absence de preuve soutenant la supériorité n'a pas établi d'équivalence (connue aussi sous le nom de non infériorité) car la possibilité d'une infériorité ne pouvait pas être exclue.

Plusieurs articles ont discuté le rationnel, la conduite appropriée et le rapport des essais de non infériorité.^6-9 Le développement de cette méthodologie a émergé en réponse aux questions auxquelles font face les agences de régulation évaluant les nouveaux agents pharmaceutiques proposant de nouveaux avantages par rapport à un traitement de référence, tels qu'une meilleure tolérance, tolérabilité, praticabilité et des coûts inférieurs. L'approbation d'un nouvel agent serait seulement appropriée si le nouveau médicament était aussi efficace que le traitement de référence. La démonstration d'une différence zéro dans les résultats entre des traitements en compétition est impossible car des échantillons infiniment larges seraient nécessaires. Au lieu de cela, la différence acceptable la plus grande en faveur d'un traitement de référence par rapport à un nouveau traitement (appelé la marge de non infériorité) est désigné a priori puis évalué. Le choix de cette référence est mieux guidé lorsqu'on dispose des résultats d'une méta-analyse d'essais randomisés antérieurs sur un traitement de référence par rapport à un placebo et un jugement d'expertise clinique sur la diminution maximale en efficacité permissible pour montrer des avantages associés à la non efficacité d'un nouveau traitement (comme la diminution des coûts).

Les essais de non infériorité menés chez des patients chirurgicaux et dans un contexte chirurgical posent de véritables problèmes. Par exemple, la marge de non infériorité entre une autre stratégie et une stratégie chirurgicale de référence sera mieux guidée par des études descriptives et une opinion d'expert—chacun étant sujet à des sources variables de biais. En raison des contraintes éthiques et pratiques, les essais contre placebo sur les interventions chirurgicales sont rares, et donc le calcul d'une marge raisonnable de non infériorité est difficile.

Un autre problème est que les essais de non infériorité demandent généralement des échantillons plus larges que les essais de supériorité. Par exemple, si van Ruler et collaborateurs avaient conçu un essai de non infériorité sur la répétition à la demande de la laparotomie par rapport à une répétition programmée, 2250 patients auraient été nécessaires plutôt que les 231 patients qui ont été en fait recrutés (taille de l'échantillon se basant sur une marge de non infériorité de 5%, unilatéral de 0.05, puissance de 80%, pas de sorties d'étude et un taux d'événements indésirables de 65% dans le groupe ré-intervention programmée). Bien qu'il existe des exemples d'essais réussis de non infériorité en chirurgie,^10-12 l'incidence relativement basse de certains pathologies chirurgicales (dont la péritonite sévère) rend la conduite de ces essais peu réalisable en raison du besoin d'accumuler un nombre suffisant de patients dans un délai de temps très court, dans un nombre raisonnable de centres et avec un soutien financier de plus en plus limité au niveau fédéral.

Les données de l'essai de supériorité bien conçu et bien mené de van Ruler et collaborateurs¹ permettent d'apporter des informations pour le schéma des études futures destinées à établir la supériorité, l'infériorité ou la non infériorité des ré-interventions de laparotomie à la demande par rapport à celles programmées. Alors que les résultats négatifs de cet essai de supériorité peuvent ne pas être suffisants pour éliminer une autre interprétation, ces résultats sont compatibles avec la notion qu'une approche utilisant une nouvelle laparotomie à la demande peut améliorer le pronostic et épargner les ressources sanitaires.

Affiliations des auteurs: Department of Surgery, University of Washington, Seattle. Le Dr Flum est rédacteur associé, JAMA.

BIBLIOGRAPHIE
1. van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, et al. Comparison of on-demand and planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial. JAMA.2007; 298(8):865 -873. FREE FULL TEXT 2. Hau T, Ohmann C, Wolmershauser A, Wacha H, Yang Q. Planned relaparotomy vs relaparotomy on demand in the treatment of intra-abdominal infections: the Peritonitis Study Group of the Surgical Infection Society-Europe. Arch Surg.1995; 130(11):1193 -1196. FREE FULL TEXT 3. Lamme B, Boermeester MA, Belt EJ, van Till JW, Gouma DJ, Obertop H. Mortality and morbidity of planned relaparotomy versus relaparotomy on demand for secondary peritonitis. Br J Surg.2004; 91(8):1046 -1054. PUBMED 4. Lamme B, Boermeester MA, de Vos R, van Ruler O, van Till JW, Obertop H. Survey among surgeons on surgical treatment strategies for secondary peritonitis. Dig Surg.2004; 21(5-6):387 -394. PUBMED 5. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, Gouma DJ. Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis. Br J Surg.2002; 89(12):1516 -1524. PUBMED 6. Fleming TR. Design and interpretation of equivalence trials. Am Heart J.2000; 139(4):S171 -S176. PUBMED 7. Fueglistaler P, Adamina M, Guller U. Non-inferiority trials in surgical oncology. Ann Surg Oncol.2007; 14(5):1532 -1539. PUBMED 8. Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern Med.2006; 145(1):62 -69. FREE FULL TEXT 9. Piaggio G, Elbourne DR, Altman DG, Pocock SJ, Evans SJ. Reporting of non-inferiority and equivalence randomized trials: an extension of the CONSORT statement. JAMA.2006; 295(10):1152 -1160. FREE FULL TEXT 10. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med.2004; 350(20):2050 -2059. PUBMED 11. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Gennari L. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial: Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg.1999; 230(2):170 -178. PUBMED 12. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, et al. 30 Day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet.2006; 368(9543):1239 -1247. PUBMED

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JAMA. 2007;298:837.
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