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  Vol. 296 No. 1, 5 Juillet 2006 TABLE OF CONTENTS
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JAMA EXPRESS
Varenicline, agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine de type {alpha}4β2, versus bupropion à libération prolongée et placebo dans l'arrêt du tabac

Un essai contrôlé randomisé

David Gonzales, PhD; Stephen I. Rennard, MD; Mitchell Nides, PhD; Cheryl Oncken, MD; Salomon Azoulay, MD; Clare B. Billing, MS; Eric J. Watsky, MD; Jason Gong, MD; Kathryn E. Williams, PhD; Karen R. Reeves, MD


RÉSUMÉ

Contexte Les récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine (nAChR) de type {alpha}4β2 sont associés aux effets renforçants de la nicotine et au maintien du comportement tabagique. La varenicline, un nouvel agoniste partiel des récepteurs {alpha}4β2, pourrait avoir un effet favorable dans la désintoxication tabagique.

Objectif Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la varenicline dans l'arrêt du tabac, par rapport au bupropion à libération prolongée (bupropion LP) et à un placebo.

Schéma, cadre et participants Essai clinique de phase 3 randomisé en double aveugle, en groupes parallèles, contre placebo et traitement actif, mené dans 19 centres américains, du 19 juin 2003 au 22 avril 2005. Les participants étaient 1 025 fumeurs généralement sains (≥ 10 cigarettes/j) avec moins de 3 mois d'abstinence tabagique dans l'année passée; ils étaient âgés de 18 à 75 ans et ont été recrutés par publicité.

Intervention Les participants ont été randomisés au rapport 1:1:1 pour recevoir une brève consultation d'aide et de la varenicline à la dose de 1 mg deux fois par jour (n = 352), du bupropion LP à la dose de 150 mg deux fois par jour (n = 329), ou un placebo (n = 344), administrés par voie orale pendant 12 semaines. Ils ont ensuite effectué 40 semaines de suivi sans traitement.

Principaux critères d'évaluation Le principal critère d'évaluation était le taux d'abstinence tabagique continue de 4 semaines confirmée par la mesure du monoxyde de carbone expiré, des semaines 9 à 12. Les critères secondaires d'évaluation incluaient les taux d'abstinence continue des semaines 9 à 24 et des semaines 9 à 52.

Résultats Des semaines 9 à 12, les taux d'abstinence continue de 4 semaines étaient de 44,0 % pour la varenicline versus 17,7 % pour le placebo (odds ratio [OR], 3,85; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 2,70-5,50; p < 0,001) et versus 29,5 % pour le bupropion LP (OR, 1,93; IC 95 %, 1,40-2,68; p < 0,001). Le bupropion LP était également significativement plus efficace que le placebo (OR, 2,00; IC 95 %, 1,38-2,89; p < 0,001). Pendant les semaines 9 à 52, les taux d'abstinence continue étaient de 21,9 % pour la varenicline versus 8,4 % pour le placebo (OR, 3,09; IC 95 %, 1,95-4,91; p < 0,001) et versus 16,1 % pour le bupropion LP (OR, 1,46; IC 95 %, 0,99-2,17; p = 0,057). La varenicline réduisait le besoin compulsif et le syndrome de manque et, chez ceux qui fumaient tout en recevant le traitement, la satisfaction procurée par le tabac. Aucune différence en termes de sexe n'a été observée dans l'efficacité de la varenicline. La varenicline était sans danger et généralement bien tolérée, avec des taux d'arrêt de traitement comparables à ceux du placebo. Les événements indésirables les plus fréquents chez les participants recevant un traitement actif étaient les nausées (98 participants sous varenicline [28,1 %]) et l'insomnie (72 participants sous bupropion LP [21,9 %]).

Conclusion La varenicline était significativement plus efficace que le placebo dans l'arrêt du tabac à tous les temps d'évaluation, et significativement plus efficace que le bupropion LP après 12 semaines de traitement, ainsi qu'à 24 semaines.

Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00141206.

JAMA. 2006 ; 296 : 47-55.


Bien que près de 41 % des fumeurs tentent d'arrêter chaque année, ils rechutent fréquemment, et environ 10 % seulement parviennent à rester abstinents.1 Les effets négatifs du sevrage nicotinique sont en partie responsables de ces faibles taux de succès.2,3 Les pharmacothérapies approuvées dans le traitement de la dépendance à la nicotine (substituts nicotiniques et bupropion par exemple) ont démontré une efficacité certaine, bien que modérée, avec des taux d'arrêt globalement deux fois supérieurs à ceux d'un placebo.4 De nouveaux traitements plus efficaces sont donc nécessaires.

Des données récentes soutiennent un rôle primordial du sous-type {alpha}4β2 des récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine (nAChR) dans les effets renforçants de la nicotine, évalué par le renouvellement et la libération de dopamine dans le noyau accumbens.5-8 Il a été suggéré que les agonistes partiels des récepteurs {alpha}4β2 pouvaient constituer des aides au sevrage tabagique plus efficaces que les traitements actuellement disponibles. Les agonistes partiels aux nAChR pourraient stimuler une libération de dopamine suffisante pour réduire le désir compulsif et le manque, tout en agissant simultanément comme un antagoniste partiel en bloquant la liaison et les effets renforçants subséquents de la nicotine absorbée. Les propriétés d'agoniste partiel des récepteurs {alpha}4β2 rapportées pour la cytisine, alcaloïde végétal naturel, ont fourni un point de départ structural au développement de la varenicline, agoniste partiel des récepteurs {alpha}4β2 de haute affinité non nicotinique,9-11 spécifiquement étudiée pour l'arrêt du tabac. Dans les études animales, l'effet agoniste de la varenicline sur la libération de dopamine représentait 35 % à 60 % de la réponse nicotinique maximale.11

La présente étude de phase 3 évaluait l'efficacité de la varenicline comparée à un placebo et au bupropion à libération prolongée (bupropion LP) chez des fumeurs adultes généralement sains. Deux études avec un schéma identique ont été menées dans des centres différents. Les résultats de l'une d'elles sont rapportés ici. Ceux de l'autre étude font l'objet d'un autre article de ce numéro du JAMA.12


MÉTHODES

Schéma de l'étude

Cette étude était un essai clinique de phase 3 randomisé, multicentrique, en double aveugle, en groupes parallèles, contre placebo et traitement actif, avec une phase de traitement de 12 semaines et un suivi postétude en aveugle jusqu'à la semaine 52. L'étude était menée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et aux Bonnes pratiques cliniques de l'ICH (Conférence internationale sur l'harmonisation), dans 19 centres des États-Unis, du 19 juin 2003 au 22 avril 2005. Le comité d'éthique de chaque centre a approuvé le protocole de l'étude, et tous les participants ont donné leur consentement éclairé écrit avant toute procédure.

Population de l'étude

Les participants ont été recrutés par publicité dans les médias. Les personnes éligibles étaient âgées de 18 à 75 ans, fumaient 10 cigarettes ou plus par jour, avaient expérimenté moins de 3 mois d'abstinence tabagique dans l'année passée, et étaient motivées pour arrêter de fumer. Les critères d'exclusion étaient une maladie grave ou instable dans les 6 mois; un risque de crise d'épilepsie; un diabète non insulinodépendant nécessitant une insulinothérapie ou un traitement hypoglycémiant oral; une insuffisance hépatique ou rénale; une maladie cardiovasculaire cliniquement significative dans les 6 mois; une hypertension non contrôlée; une broncho-pneumopathie chronique obstructive grave; une histoire de cancer (à l'exception de l'épithélioma baso-cellulaire ou malpighien spino-cellulaire de la peau traité); et des antécédents de réactions allergiques cliniquement significatives. Les autres critères d'exclusion étaient une dépression majeure au cours de l'année passée nécessitant un traitement; un antécédent de trouble panique, de psychose, de trouble bipolaire, de troubles du comportement alimentaire; un abus/dépendance d'alcool ou de substances au cours de l'année passée; l'usage de produits tabagiques autres que la cigarette; l'usage de substituts nicotiniques, de clonidine ou de nortriptyline dans le mois précédant l'inclusion; et un indice de masse corporelle (calculé par le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres) inférieur à 15 ou supérieur à 38, ou un poids corporel inférieur à 45,5 kg.

L'efficacité du bupropion étant réduite chez les individus précédemment exposés à la substance comparé aux sujets naïfs,13 les participants ayant déjà été traités par bupropion étaient exclus. Ceux ayant été précédemment exposés à la varenicline étaient également exclus. Les femmes en âge de procréer étaient éligibles si elles n'étaient pas en période de grossesse ou d'allaitement et utilisaient un moyen de contraception efficace (contraceptifs oraux, injectables, ou implants; stérilet; ou méthode de barrière comme les spermicides).

Interventions

Une séquence de randomisation prédéfinie, générée centralement par ordinateur, assignait les participants au rapport 1:1:1 à recevoir de la varenicline, du bupropion LP, ou un placebo, avec une taille de bloc de 6 et une stratification par centre. Les participants étaient randomisés pour recevoir un traitement actif ou un placebo correspondant, administré par voie orale pendant 12 semaines. Les traitements actifs étaient titrés de la manière suivante: varenicline 0,5 mg/j pendant les jours 1 à 3, 0,5 mg deux fois par jour des jours 4 à 7, puis 1 mg deux fois par jour jusqu'à la semaine 12; bupropion LP, 150 mg/j des jours 1 à 3, puis 150 mg deux fois par jour jusqu'à la semaine 12. Les participants et les investigateurs étaient aveugles aux attributions de traitement. Il était demandé aux participants de ne pas tenter de connaître leur traitement; il leur était en outre recommandé de manger avant les prises et d'espacer les doses d'au moins 8 heures.

Tous les participants recevaient le traitement de l'étude à la visite initiale (randomisation), ainsi qu'une brochure d'aide à l'arrêt du tabac (Clearing the Air: Quit Smoking Today),14 destinée à les guider dans le processus de sevrage; il leur était également recommandé de prendre leur première dose le jour suivant. La date d'arrêt était fixée au 8ème jour (visite à 1 semaine). Une consultation de suivi par téléphone était effectuée 3 jours suivant la date d'arrêt fixée. Les participants n'étaient ni pressés ni découragés de faire une tentative d'arrêt avant la date fixée. Pendant la phase de traitement de 12 semaines, les participants assistaient à des consultations de suivi hebdomadaires destinées à évaluer leur statut tabagique, leur observance du traitement, et leur tolérance. De brèves (≤ 10 minutes) consultations standardisées individuelles étaient dispensées pour les aider à résoudre d'éventuels problèmes et à renforcer leurs aptitudes dans la prévention des rechutes, conformément aux recommandations cliniques publiées par les autorités de santé américaines.15 Les personnes arrêtant prématurément le traitement étaient encouragées à rester dans l'étude, à assister aux visites de suivi restantes et à terminer toutes les évaluations.

Les participants achevant la période de traitement de 12 semaines enchaînaient une phase de suivi post-traitement sans médicament, des semaines 13 à 52. Les consultations de suivi étaient prévues pour les semaines 13, 24, 36, 44 et 52, avec des évaluations téléphoniques aux semaines 16, 20, 28, 32, 40 et 48. Lors des visites, l'usage de produits tabagiques ou de traitements pour l'arrêt du tabac depuis la précédente consultation était évalué, et de brèves consultations d'aide à l'arrêt du tabac étaient dispensées.

Sélection

La visite de sélection incluait un bilan médical, l'autodéclaration de la race (caucasien, blanc, asiatique ou autre), un bref examen physique, un électrocardiogramme, et la mesure des signes vitaux (tension artérielle, rythme cardiaque au repos et poids corporel). Les analyses biologiques comprenaient une numération globulaire complète, une chimie sanguine et un examen des urines (bandelette réactive). L'histoire tabagique était recueillie et le test de Fagerström16 était administré.

Post-randomisation

Les signes vitaux étaient mesurés à chaque visite de suivi. Les électrocardiogrammes, les analyses sanguines et les examens d'urine étaient répétés aux semaines 2 et 12 ou à l'arrêt du traitement. Un examen physique était effectué à la semaine 12 ou à l'arrêt prématuré du traitement.

Statut tabagique

L'autodéclaration de non tabagisme et une mesure du monoxyde de carbone expiré de moins de 10 particules par million (ppm), critère standard d'évaluation de l'absence de tabagisme utilisé dans les études du sevrage tabagique,13,17 était effectuées à l'inclusion et à chaque visite de suivi pour confirmer le statut tabagique. Un inventaire de l'usage de nicotine était administré aux consultations effectuées par téléphone et sur site pour évaluer le tabagisme auto-rapporté (même une bouffée) ou l'usage d'autres produits nicotiniques ou tabagiques depuis le précédent contact, ainsi que durant les 7 derniers jours.

Critères d'évaluation

Le critère primaire d'évaluation était le taux d'abstinence continue de 4 semaines confirmée par le monoxyde de carbone expiré, des semaines 9 à 12, défini par la proportion de participants ayant rapporté l'absence de tabagisme (pas même une bouffée) ou d'usage de produits contenant de la nicotine, confirmée par une mesure du monoxyde de carbone expiré inférieure ou égale à 10 ppm. Le critère des 4 dernières semaines de traitement était basé sur le précédent utilisé dans les études antérieures sur l'arrêt du tabac.13,18

Les deux critères secondaires étaient les taux d'abstinence continue de la semaine 9 à la semaine 24, et de la semaine 9 à la semaine 52. Ces taux étaient définis comme la proportion de participants répondant aux critères d'abstinence des semaines 9 à 12 et rapportant l'absence de tabagisme ou d'usage de produits tabagiques aux consultations par téléphone ou sur site jusqu'à la semaine 24 et séparément jusqu'à la semaine 52, avec confirmation par une mesure du monoxyde de carbone expiré inférieure ou égale à 10 ppm aux visites sur place seulement.

Les autres critères secondaires étaient la prévalence exprimée en pourcentage des taux d'abstinence de 7 jours aux semaines 12, 24 et 52. Le taux de prévalence d'abstinence de 7 jours était défini par la proportion de participants ayant répondu aux critères d'abstinence pour les 7 jours précédant chaque visite (vérifié par la mesure du monoxyde de carbone expiré à chaque visite au centre). La variation moyenne du poids corporel entre l'inclusion et la semaine 12 était regroupée pour tous les participants ayant achevé la période de traitement, et séparée pour ceux restés abstinents de la semaine 9 à la semaine 12.

Mesures du désir compulsif, du manque et des effets renforçants du tabac

Trois instruments étaient utilisés pour évaluer les critères liés au désir compulsif, au manque et aux effets renforçants du tabac. L'échelle MNWS (Minnesota Nicotine Withdrawal Scale)19,20 était administrée à l'inclusion et aux semaines 1 à 7, puis aux semaines 12 et 13. L'échelle MNWS évalue l'envie compulsive de fumer, l'humeur dépressive, l'irritabilité, l'anxiété, la difficulté à se concentrer, l'agitation, l'augmentation de l'appétit, et le sommeil. Le questionnaire QSU-brief (Brief Questionnaire of Smoking Urges)21,22 était administré à l'inclusion et aux semaines 1 à 7, puis à la semaine 12, pour évaluer le besoin compulsif lié au désir de fumer et les attentes des effets positifs. Le questionnaire mCEQ (Modified Cigarette Evaluation Questionnaire), utilisé pour évaluer les effets renforçants du tabac,23-25 était auto administré par tous les participants à l'inclusion, puis quotidiennement pendant la première semaine de traitement (avant la date d'arrêt fixée), et par la suite, aux visites des semaines 1 à 7, seulement par ceux qui avaient fumé depuis la dernière fois qu'ils avaient rempli le questionnaire.

Événements indésirables

Tous les événements indésirables observés ou auto-rapportés étaient déclarés dans des formulaires de notification et suivis jusqu'à leur résolution ou à la fin de l'étude. Les événements indésirables, indépendamment de la dose, ayant entraîné le décès, menacé le pronostic vital, requis une hospitalisation ou la prolongation d'une hospitalisation en cours, ayant entraîné une invalidité ou une incapacité persistante ou significative, ou induit une anomalie ou une malformation congénitale, étaient classifiés comme événements indésirables graves, déclarés dans des formulaires de notification et rapportés au promoteur.

Analyse statistique

Les données d'efficacité et les comparaisons en intention de traiter sont rapportées pour tous les participants randomisés. Une taille d'échantillon de 335335 participants par groupe était estimée comme fournissant une puissance de 90 % pour un test {chi}2 bilatéral avec {alpha} = 0,05, pour la comparaison entre la varenicline et le bupropion LP pour le taux d'abstinence continue de 4 semaines basé sur un odds ratio (OR) de 1,72 versus un taux de réponse au bupropion LP de 28,6 %.26

Les participants ayant manqué des visites de suivi étaient considérés comme abstinents si, à la visite suivante, ils rapportaient n'avoir pas fumé ni consommé de produits nicotiniques ou tabagiques depuis la précédente consultation de suivi. Ceux ayant une donnée de monoxyde de carbone manquante, mais répondant à l'autre critère d'abstinence, étaient considérés comme non-fumeurs avant la semaine 52. À la semaine 52, seuls les participants assistant à la consultation et répondant à tous les critères étaient considérés comme abstinents. Les participants qui se sont retirés prématurément de l'étude étaient considérés comme fumeurs.

Les valeurs de prévalence exprimée en pourcentage d'abstinence de 7 jours étaient évaluées indépendamment à chaque consultation de suivi téléphonique ou sur site. Les participants ayant manqué des visites étaient considérés comme fumeurs pour cette période de 7 jours. Les valeurs manquantes de monoxyde de carbone étaient traitées comme décrit ci-avant.

Les taux d'abstinence continue pour les semaines 9 à 12 (confirmée par mesure du monoxyde de carbone) et pour les semaines 9 à 52 (confirmée par mesure du monoxyde de carbone lors des visites aux centres) étaient analysés selon la randomisation, à l'aide d'un modèle de régression logistique incluant le traitement et le centre; un test {chi}2 de rapport de vraisemblance était effectué. Pour ces analyses, une méthode de régression était utilisée pour préserver un risque alpha égal à 5 % pour les 2 comparaisons de la varenicline. L'ordre des comparaisons était le suivant: varenicline versus placebo suivie de varenicline versus bupropion LP. Tous les tests de significativité étaient bilatéraux avec un seuil de significativité global de {alpha} = 0,05. Les odds ratios et les intervalles de confiance (IC) à 95 % présentés sont des estimations du modèle de régression logistique, rapportées pour chaque comparaison de traitement. Les comparaisons de traitement pour la prévalence d'abstinence de 7 jours étaient effectuées aux semaines 12, 24 et 52, à l'aide du modèle de régression logistique. Après analyse clinique, les résultats biologiques et les autres données de tolérance ont été regroupés par fréquence d'événement et variation moyenne par rapport à l'inclusion.


Figure 1
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Figure 1.. Organigramme de l'étude.


Les résultats de chaque sous-échelle du MNWS, du QSU-brief, et du mCEQ étaient analysés en variables continues à partir des données recueillies à chaque visite de suivi hebdomadaire pendant les 7 premières semaines de traitement. L'analyse était basée sur un modèle à mesures répétées, avec le traitement, la mesure initiale, le centre, la visite et l'interaction traitement/visite en facteurs. Les estimations du modèle sur l'effet moyen et les valeurs de p étaient obtenues en comparant la moyenne de la semaine 1 à la semaine 7. Le logiciel SAS (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord) version 8.2 a été utilisé pour toutes les analyses.


RÉSULTATS

Organigramme des participants

Sur les 1 483 participants sélectionnés, 1 025 étaient éligibles; ils ont été randomisés pour recevoir un traitement et inclus dans l'analyse (Figure 1). Les taux d'achèvement de l'étude de 52 semaines étaient de 60,5 % (213/352) pour la varenicline, de 56 % (184/329) pour le bupropion LP, et de 54 % (187/344) pour le placebo. La plupart des sorties d'étude ont eu lieu pendant la phase de traitement. Les perdus de vue constituaient la majorité des sorties d'étude pendant les deux périodes de suivi, sous traitement et post-traitement. L'observance du traitement était comparable entre tous les groupes, avec une durée médiane de traitement de 84 jours dans chacun des 3 groupes.

Les caractéristiques initiales et démographiques étaient similaires entre les groupes (Tableau 1). Globalement, 54 % des participants étaient de sexe masculin et 79 % étaient caucasiens. En moyenne, les participants étaient âgés de 42 ans, fumaient 21 cigarettes par jour, et présentaient 24 ans de tabagisme. Plus de 80 % avaient déjà essayé d'arrêter au moins une fois, et 46 % avaient déjà été exposés à un traitement par substituts nicotiniques.


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Tableau 1.. Caractéristiques initiales des participants.


Abstinence continue

Le taux d'abstinence continue de 4 semaines confirmée par la mesure du monoxyde de carbone pendant les semaines 9 à 12 était supérieur pour la varenicline (44,0 %) versus placebo (17,7 %) (OR, 3,85; IC 95 %, 2,70-5,50; p < 0,001) et versus bupropion LP (29,5 %) (OR, 1,93; IC 95 %, 1,40-2,68; p < 0,001) (Figure 2). Le bupropion LP était également supérieur au placebo (OR, 2,00; IC 95 %, 1,38-2,89; p < 0,001). Le taux d'abstinence continue des semaines 9 à 24 était supérieur pour la varenicline (29,5 %) versus placebo (10,5 %) (OR, 3,68; IC 95 %, 2,42-5,60; p < 0,001) et versus bupropion LP (20,7 %) (OR, 1,63; IC 95 %, 1,14-2,33; p = 0,007). Le taux d'abstinence continue des semaines 9 à 52 était significativement supérieur pour la varenicline (21,9 %) comparé au placebo (8,4 %) (OR, 3,09; IC 95 %, 1,95-4,91; p < 0,001), mais n'était plus significatif comparé au bupropion LP (16,1 %) (OR, 1,46; IC 95 %, 0,99-2,17; p = 0,057) (Figure 2).


Figure 2
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Figure 2.. Taux d'abstinence continue.



Figure 3
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Figure 3.. Taux de prévalence d'abstinence de 7 jours.


Taux de prévalence d'abstinence

Les taux de prévalence de 7 jours d'abstinence étaient significativement supérieurs pour la varenicline comparée au placebo aux semaines 12, 24 et 52 (p < 0,001 à chaque évaluation), et significativement supérieurs pour la varenicline comparée au bupropion LP à la semaine 12 (p < 0,001) et à la semaine 24 (p = 0,01) (Figure 3).

Comparaisons en termes de sexe et de caractéristiques initiales

L'efficacité de la varenicline dans l'arrêt du tabac, évaluée par le taux d'abstinence continue des semaines 9 à 12, était de 42,9 % pour les hommes et de 46 % pour les femmes, sans différence entre eux comparé au placebo (hommes: OR, 3,75; IC 95 %, 2,30-6,11; p < 0,001; et femmes: OR, 3,63; IC 95 %, 2,21-5,97; p < 0,001). Les analyses des autres caractéristiques initiales en fonction des interactions de groupe de traitement n'ont pas non plus montré de différences significatives.

Effets sur le désir compulsif, le manque et la satisfaction liée au tabagisme

Les effets de la varenicline et du bupropion LP comparés au placebo, sur le désir compulsif et le manque, mesurés par le MNWS et le QSU-Brief, sont rapportés dans le Tableau 2. Les sous-scores du MNWS montraient que la varenicline et le bupropion LP réduisaient tous deux significativement le désir de fumer et l'affect négatif par rapport au placebo (p < 0,001). La taille d'effet de la différence de la varenicline par rapport au placebo représentait environ le double de celle du bupropion LP pour le désir de fumer et était similaire au bupropion LP pour l'affect négatif. La varenicline réduisait significativement l'agitation (p = 0,01), mais avec une petite taille d'effet.27 L'augmentation de l'appétit était significativement supérieure avec la varenicline par rapport au placebo (p = 0,04), mais également avec une petite taille d'effet. Le bupropion LP n'affectait pas l'agitation ni l'appétit, mais augmentait significativement l'insomnie par rapport au placebo (p = 0,048).


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Tableau 2.. Caractéristiques initiales des participants


Les résultats du QSU-Brief démontraient que, comparé au placebo, le score total d'envie compulsive était significativement inférieur pour la varenicline (p < 0,001) et le bupropion LP (p = 0,001). La taille d'effet pour la varenicline était moyenne par rapport au placebo, mais représentait environ le double de celle du bupropion LP.

Les scores mCEQ indiquaient que, comparé au placebo, la varenicline réduisait significativement la satisfaction procurée (p < 0,001), la récompense psychologique (p < 0,001), le plaisir des sensations olfactives (p < 0,001), et le soulagement du désir compulsif (p < 0,001) après avoir fumé, avec des tailles d'effet moyennes. Le bupropion LP réduisait également significativement la récompense psychologique comparé au placebo (p = 0,004), avec une taille d'effet d'environ la moitié de celle de la varenicline (Tableau 3).


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Tableau 3.. Mesure du renforcement du tabagisme par le mCEQ : analyse de mesures répétées des données de lá semaine 1 a la semaine 7 pour les participants qui fumaient.


Poids corporel

Du fait que l'arrêt du tabac affecte le poids corporel, l'effet du traitement attribué sur la variation pondérale était analysé séparément pour les participants ayant achevé la période de traitement et maintenu leur abstinence des semaines 9 à 12. Pour ces participants, l'augmentation pondérale moyenne (ET) en kilogrammes, entre l'inclusion et la semaine 12, était de 2,37 (2,76) pour la varenicline, de 2,12 (1,80) pour le bupropion LP, et de 2,92 (3,94) pour le placebo.

Innocuité et tolérance

Sur les 1 025 participants, 1 022 ont pris au moins une dose du traitement de l'étude et ont été inclus dans l'analyse de tolérance. La varenicline était sans danger et généralement bien tolérée. Les événements indésirables recensés avec le traitement incluaient ceux survenus jusqu'à 7 jours après la fin du traitement; ils ont été rapportés chez au moins 5 % des participants sous varenicline, avec une fréquence supérieure par rapport au placebo (Tableau 4). L'incidence des événements indésirables était similaire entre les groupes. L'arrêt du traitement dû aux événements indésirables était de 8,6 % pour la varenicline, de 15,2 % pour le bupropion LP, et de 9,0 % pour le placebo. Les nausées, qui constituaient l'événement indésirable le plus fréquent avec la varenicline (28,1 %), étaient le plus souvent légères à modérées, avec une diminution au cours du temps, et ont entraîné peu d'arrêts du traitement (2,6 %). L'insomnie était l'événement indésirable le plus fréquent avec le bupropion LP (21,9 %).


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Tableau 4.. Événements indésirables survenus lors du traitement (incluant ceux pas nécessairement liés au traitement de l'étude)*.


Quatorze cas d'événements indésirables graves ont été rapportés pendant les 12 semaines de traitement ou dans les 7 jours suivant la dernière prise. Pour la varenicline, ils consistaient en douleurs abdominales, fibrillation auriculaire, pneumonie, et possible AVC; pour le bupropion LP, ils consistaient en cholécystite et Cchoc septique, céphalées et crise d'épilepsie tonico-clonique; et pour le placebo, elles incluaient le cancer du poumon, l'infarctus du myocarde aigu, la schizophrénie (poussée évolutive), les douleurs thoraciques, l'infection urinaire, la fibrillation auriculaire et les douleurs thoraciques (sous le bras). Deux de ces 14 événements indésirables graves ont été attribués au traitement de l'étude. Un Caucasien de 75 ans recevant de la varenicline a reçu un diagnostic de fibrillation auriculaire au jour 84, avec résolution au jour 85. Un Caucasien de 47 ans sous bupropion LP a présenté une crise d'épilepsie tonico-clonique au jour 20. Après avoir été examiné au service des urgences, le participant a été autorisé à sortir et l'événement considéré comme résolu. Aucun décès n'est survenu pendant la phase de traitement. Un participant assigné à recevoir le placebo est décédé pendant le suivi post-traitement de 40 semaines.


COMMENTAIRES

Dans ce grand essai randomisé de phase 3, la varenicline a démontré son efficacité dans l'arrêt du tabac. Le vtaux d'abstinence continue à la fin de la phase de traitement était près de 2,5 fois supérieur pour la varenicline comparée au placebo; il était similaire pour les hommes et les femmes, et se maintenait jusqu'à 24 et 52 semaines. La varenicline était également plus efficace que le bupropion LP jusqu'à 24 semaines.

Le rôle potentiel des agonistes partiels dans le traitement des addictions28,29 et le rôle primordial du sous-type {alpha}4β2 des nAChR dans la dépendance à la nicotine ont constitué les fondements théoriques du développement de la varenicline.11 Les agonistes partiels peuvent agir selon 2 mécanismes. Premièrement, en activant partiellement les récepteurs {alpha}4β2 du nAChR, ils peuvent atténuer le désir compulsif et le syndrome de manque à la suite d'un arrêt brutal ou d'une réduction de la consommation de nicotine. Deuxièmement, en occupant une partie des récepteurs et en bloquant la liaison de la nicotine, l'agoniste partiel peut également agir en tant qu'antagoniste Cpartiel pour réduire la satisfaction procurée par le tabac, avant l'arrêt ou après un écart ou une rechute. Ces deux effets ont été observés dans le présent essai. Le MNWS et le QSU-brief ont démontré une réduction du désir compulsif et du syndrome de sevrage avec la varenicline. En outre, le mCEQ a clairement démontré l'effet de la varenicline dans la réduction de certains effets de récompense associés au tabagisme.

Ce double effet pourrait être reflété dans l'augmentation du taux de prévalence d'abstinence observé avec la varenicline jusqu'à la semaine 5. Le taux de prévalence pour le bupropion LP a atteint un plateau à 1 à 2 semaines, puis est resté relativement stable pendant la phase de traitement. Cet effet plateau rapidement atteint avec le bupropion LP s'accorde avec les observations de précédents essais.17 L'augmentation des taux d'abstinence tendant à être observée au fil du temps avec la varenicline pourrait indiquer une diminution des effets renforçants du tabac.

L'une des caractéristiques fondamentales du schéma de cette étude était l'inclusion du bupropion, seul traitement sans )nements indnicotine précédemment approuvé dans la désintoxication tabagique, comme traitement actif de comparaison. La comparaison avec un agent actif est particulièrement importante tandis que la disponibilité de nouveaux composés pour l'arrêt du tabac crée de nouvelles options thérapeutiques. Afin d'éviter un biais négatif contre le bupropion, les individus qui avaient déjà été exposés à cette substance étaient exclus. Ainsi, toute différence observée entre les traitements ne pouvait être affectée par les participants qui avaient rechuté alors qu'ils avaient été précédemment traités par bupropion. Cette méthode permet une comparaison claire entre les deux substances.

Cette étude n'aborde pas les effets de la varenicline sur les fumeurs ayant un antécédent de traitement par bupropion. Dans la mesure où certains fumeurs peuvent avoir pris du bupropion pour arrêter de fumer ou pour traiter une dépression, l'interprétation de ces résultats dans une plus large population pourrait comporter certaines limites. De même, les fumeurs généralement sains inclus dans cet essai peuvent ne pas Cêtre représentatifs des fumeurs les plus susceptibles de rechercher un traitement.

Le taux d'abstinence continue à la semaine 52 chez les participants assignés à recevoir le bupropion LP était quelque peu inférieur à celui observé dans les précédentes études qui rapportaient des taux d'abstinence continue de 52 semaines avec cette substance.17,18 Cependant, les taux d'achèvement de cet essai étaient comparables entre tous les groupes de traitement, et les taux de réponse au placebo étaient similaires aux précédentes études sur le bupropion LP.17

Il est désormais reconnu que la dépendance à la nicotine est une maladie chronique récurrente.4 Bien que tous les participants aient continué à recevoir une brève consultation d'aide tout au long de l'essai, les taux d'abstinence ont diminué dans tous les groupes après la fin du traitement, et une réduction des différences entre les groupes a e;té observée à 52 semaines. La recherche d'un moyen d'améliorer ces résultats à plus long terme constituera une prochaine étape fondamentale. Dans une étude séparée chez des participants parvenus à l'abstinence après 12 semaines de traitement ouvert par varenicline, un traitement supplémentaire de 12 semaines par varenicline en double aveugle a produit des taux d'abstinence à long terme supérieurs au placebo.30

Bien que la varenicline ait montré son innocuité et une tolérance généralement bonne, elle a induit des troubles gastro-intestinaux et des troubles du sommeil plus fréquents que le placebo. Cependant, les nausées, qui étaient l'événement indésirable le plus fréquent pour la varenicline, ont entraîné peu d'arrêts du traitement. Globalement, le taux d'événements indésirables était comparable entre tous les groupes. Les arrêts de traitement liés à ces événements étaient comparables dans les groupes varenicline et placebo (8,6 % versus 9,0 %), avec une fréquence inférieure par rapport au groupe bupropion LP (15,2 %).


CONCLUSIONS

La varenicline est un traitement efficace dans l'arrêt du tabac. Dans cette étude, la varenicline présentait une efficacité supérieure au placebo à tous les temps d'évaluation, et supérieure au bupropion LP après 12 semaines de traitement, ainsi qu'à 24 semaines. Par ailleurs, cette étude étaye l'hypothèse suggérant qu'un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine pourrait réduire efficacement les envies compulsives et la satisfaction ou le renforcement liés au tabagisme, et donne ainsi une nouvelle orientation au développement de traitements destinés à l'arrêt du tabac.


Informations sur les auteurs

Correspondance: David Gonzales, PhD, Smoking Cessation Center, Department of Medicine, Oregon Health & Science University, 3181 SW Sam Jackson Park Rd, CR 115, Portland, OR 97239 (gonzales{at}ohsu.edu).

Les affiliations des auteurs et les membres du Groupe d'étude de phase III Varenicline sont indiqués à la fin de cet article.

Contributions des auteurs: le Dr Gonzales a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepter la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude: Gonzales, Nides, Billing, Watsky, Williams, Reeves.

Recueil des données: Gonzales, Rennard, Nides, Oncken, Billing, Gong, Reeves.

Analyse et interprétation des données: Gonzales, Rennard, Nides, Azoulay, Billing, Watsky, Gong, Williams, Reeves.

Rédaction du manuscrit: Gonzales, Rennard, Nides, Oncken, Billing.

Revue critique du manuscrit: Gonzales, Rennard, Oncken, Azoulay, Billing, Watsky, Gong, Williams, Reeves.

Analyse statistique: Gonzales, Billing.

Obtention du financement: Azoulay, Watsky, Reeves.

Aide administrative, technique et matérielle: Gonzales, Rennard, Watsky, Williams.

Supervision de l'étude: Azoulay, Watsky, Gong, Reeves.

Liens financiers: le Dr Gonzales a déclaré avoir des contrats de recherche avec Pfizer, Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline, et Nabi Biopharmaceuticals; des honoraires de consultant et des honoraires de Pfizer, Sanofi-Aventis et GlaxoSmithKline; il détient 5 actions chez Pfizer. Le Dr Rennard a déclaré avoir eu et avoir un certain nombre de relations avec des compagnies qui produisent et/ou ont des services concernant la prise en charge ambulatoire de patients atteints de bronchopneumopathies chronique obstructive. Ces relations incluent un travail de consultant chez Adams, Almirall, Altana, Array Biopharma, AstraZeneca, Aventis, Biolipox, Centocor, Dey, Critical Therapeutics, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Merck, Novartis, OnoPharma, Otsuka, RJ Reynolds, Roche, Sankyo, Schering-Plough, Scios et Wyeth; un travail consultatif pour des essais cliniques chez Altana, Astra-Zeneca, Aventis, Centocor, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, et Philip Morris; des interventions en tant qu'orateur dans des programmes de FMC et la réalisation de travail de recherche à la fois fondamentale et clinique pour Altana, Astra-Zeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, et Novartis. Le Dr Nides rapporte avoir reçu des bourses de recherche, des honoraires de consultant et des honoraires de Pfizer, Sanofi-Aventis, et GlaxoSmithKline. Le Dr Oncken a déclaré avoir reçu des bourses de recherche, des honoraires de consultant et des honoraires de Pfizer, avoir reçu sans frais des substitutifs nicotiniques et des placebos de GlaxoSmith-Kline pour des études sur l'arrêt du tabac; et avoir reçu des honoraires de Pri-Med. Les Drs Azoulay, Watsky, Gong, Williams et Reeves et Mr Billing ont déclaré détenir des actions chez Pfizer ou des stocks options chez Pfizer.

Financement/Soutien: cette étude a bénéficié du soutien de Pfizer Inc, qui a fourni le financement, le traitement à l'étude et le placebo ainsi que le monitoring.

Rôle du sponsor: la base de données contenant les observations des 19 investigateurs individuels a été conservée par Pfizer Inc, et les analyses statistiques ont été réalisées chez Pfizer Inc par Mr Billing et Ann Pennington, MS.

Analyse statistique indépendante: Barbara Pizacani, PhD, Adjunct Faculty at the School of Nursing at Oregon Health & Science University (OHSU) and Epidemiologist in Program Design and Evaluation Services for Multnomah Health Department and Orgeon Department of Human Services, et Clyde Dent, PhD, du Program Design and Evaluation Services of Multnomah County Health Department and Oregon Department of Human Services, ont eu accès à toutes les données utilisées dans cette étude et ont réalisé une analyse indépendante en consultation avec le Dr Gonzales. L' analyse indépendante a répliqué les analyses des critères de jugement primaires et secondaires rapportées dans le manuscrit à l'aide de tableaux de croisement des données, de régression logistique et de procédure de modèles mixtes. Des répétitions des tableaux pour les autres points ont été faites. Les résultats pour les événements indésirables ont également été répliqués. Les résultats ont été comparables avec ceux obtenus par le sponsor. Il y avait quelques différences, mais toutes ont été résolues avant la soumission du manuscrit et aucune n'a affecté les déductions faites dans le manuscrit. Une compensation a été offerte pour les Drs Pizacani et Dent par OHSU. Pfizer Inc n'est pas intervenu dans le financement de l'analyse indépendante.

Groupe d'étude de phase III Varenicline: Lirio S. Covey, PhD, Social Psychiatry Research Institute, New York, NY; Jeffrey George Geohas, MD, Radiant Research, Chicago, Ill; Elbert D. Glover, PhD, Department of Public and Community Health, University of Maryland, College Park; Jon F. Heiser, MD, Pharmacology Research Institute, Newport Beach, Calif; Kevin Lawrence Kovitz, MD, Tulane University Health Sciences Center, New Orleans, La; Lawrence Vincent Larsen, MD, PhD, Intermountain Clinical Research, Salt Lake City, Utah; Myra Lee Muramoto, MD, University of Arizona Health Sciences, Tucson; Barry Packman, MD, Radiant Research, Philadelphia, Pa; Victor Ivar Reus, MD, University of California, San Francisco; Howard I. Schwartz, MD, Miami Research Associates Inc, Miami, Fla; Arunabh Talwar, MD, North Shore University Hospital, Great Neck, NY; Martin Lewis Throne, MD, Radiant Research, Atlanta, Ga; Dan Louis Zimbroff, MD, Pacific Clinical Research Medical Group, Upland, Calif.

Remerciements: nous remercions Wendy G. Bjornson, MPH, OHSU, pour sa contribution au développement du manuscrit et Kelly Stein Marcus, PhD, Cardinal Health, pour avoir fourni la revue médicale du contenu éditorial et pour avoir aidé à incorporer les revues des auteurs et à réaliser les tableaux et les figures.

Affiliations des auteurs: Smoking Cessation Center, Department of Medicine, Oregon Health & Science University, Portland (Dr Gonzales); Pulmonary Division, University of Nebraska Medical Center, Omaha (Dr Rennard); Los Angeles Clinical Trials, Los Angeles, Calif (Dr Nides); Department of Medicine, University of Connecticut Health Center, Farmington (Dr Oncken); Pfizer Global Research and Development, Groton, Conn (Drs Azoulay, Watsky, Gong, Williams, et Reeves et Mr Billing).


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