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James P. Rathmell, MD, Discussant

JAMA. 2008;299(17):2066-2077

RÉSUMÉ
M.S, un homme de 50 ans, a une douleur lombo-sacrée évoluant de longue date. Sa douleur a commencé il y a plus de 20 ans par une hernie discale lombaire et a persisté en dépit d’une discectomie. Il a suivi de nombreux traitements, mais reste handicapé avec une douleur continue. Son traitement est employé pour décrire l'épidémiologie et la pathophysiologie à la base de la douleur lombo-sacrée et radiculaire aiguë et chronique. Le rôle des médicaments des douleurs neuropathiques, de la thérapie chronique avec les opiacés, de la kinésithérapie, des manipulations rachidiennes, et des programmes de traitement multidisciplinaires de la douleur est passé en revue. Les indications des traitements interventionnels de la douleur et leurs résultats, y compris l'injection de stéroïdes épiduraux, des blocs des facettes et le traitement par radiofréquence pour une douleur associée à une facette, la thérapie électrothermique intra-discale, la stimulation de la moelle épinière, et l’administration intra-thécale de médicaments, sont discutés. Les praticiens reçoivent une approche basée sur les preuves pour employer les options disponibles de traitement dans la douleur lombo-sacrée.

Dr LIBMAN : M. S est un homme de 50 ans présentant une douleur lombo-sacrée chronique. Au milieu des années 70, il a développé une douleur de la jambe droite persistante et a été diagnostiqué par myélogramme comme ayant une hernie discale. Une discectomie L5-S1 a été faite en 1977 avec une modeste amélioration de la douleur de la jambe droite. Il a développé une douleur lombo-sacrée, traitée par kinésithérapie et médicaments non opioïdes et opioïdes. Durant la décennie suivante, la douleur intermittente du dos et de la jambe droite l'a fait modifier ses activités quotidiennes. Ceci a empiré en 1994 après être tombé de sa baignoire. Il a été évalué dans une unité locale de la douleur et a reçu des injections locales avec un bénéfice limité. En 1996, M. S subissait une répétition de discectomie, qui améliorait la douleur de la jambe droite mais pas la douleur du dos. Après la chirurgie, il a eu un accident avec écrasement de son pied droit, qui a ralenti son rétablissement. Entre 1996 et 2002, il a eu des blocs de facette, des injections épidurales, et de la kinésithérapie, tous inefficaces. Depuis 2003, il a été suivi dans une unité antidouleur. Il prend de la méthadone avec de l'oxycodone-paracétamol pour les douleurs aiguë avec un soulagement modeste, mais il désire de meilleures options de traitement.

Sa douleur dorsale est sourde et constante, parfois palpitante et rayonnant dans les deux jambes. Elle empire en position assise et debout. Il n'existe aucun autre symptôme musculo-squelettique ou neurologique.

M. S a également une hypertension artérielle, un reflux gastro-œsophagien, des allergies saisonnières, une dépression, une anémie, et une hyperlipidémie. Dans les années 90, il a subi une amygdalectomie et adénoïdectomie pour l'apnée obstructive du sommeil.

Il prend du clonazépam, 1 mg 3 fois par jour ; de la cyclobenzaprine, 10 mg par voie orale 3 fois par jour ; de la méthadone, 40 mg chaque matin, 30 mg à midi, et 40 mg à l'heure du coucher ; du naproxène, 500 mg deux fois par jour ; et de l’oxycodone-paracétamol, du magnésium 5 mg/325 mg (un comprimé) 4 fois par jour si nécessaire. Il prend également de l'atorvastatine, du fénofibrate, du lisinopril/hydrochlorothiazide, de l’oméprazole, de la ranitidine, de la sertraline, et du vérapamil.

M. S, ancien employé de restaurant, reçoit maintenant une pension d'invalidité et vit avec sa compagne depuis longtemps. Il ne fume pas de cigarettes ou ne consomme pas d'alcool mais prend de temps en temps de la marijuana pour contrôler la douleur. Il n'a aucune autre histoire d'usage de drogue.

Il mesure 171 cm, pèse 94 kilogrammes, et a une tension artérielle de 108/80 mm Hg avec une fréquence cardiaque de 72/min. Les signes cliniques pertinents incluent une sensibilité para-vertébrale légère de la région lombaire, une force motrice cotée 4/5 de sa jambe droite, avec un bon réflexe achilléen coté 1+/4+. Il a une douleur de la jambe droite augmentant du côté droit à 60°.

L’imagerie par résonance magnétique du rachis lombo-sacré avec et sans contraste (exécutée en 2005) est montrée dans la FIGURE 1. Des changements dégénératifs du disque sont notés à de multiples niveaux lombaires, semblables à ceux observés sur une étude de résonance magnétique faites plusieurs années plus tôt.

Voir une version plus large (117K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1. Clichées les plus récents de résonance magnétique (IRM) du rachis lombo-sacré de M.S (Avril 2005) A, Image sagittale pondérée en T2 près la ligne centrale démontrant une maladie dégénérative avancée des disques aux niveaux L3-4, L4-5, et L5-S1. Notez la présence d'un noeud de Schmorl (pointe de la flèche noire). Les lignes blanches indiquent les niveaux des images axiales. B, Image axiale pondérée en T2 au niveau L3-4 démontrant une modification dégénérative du disque et un bombement diffus du disque (pointes de flèche jaunes) ayant pour résultat une légère sténose du canal rachidien central. C, Image axiale pondérée en T2 au niveau L4-5 démontrant des changements dégénératifs du disque et les changements postopératoires à droite avec impression sur le sac thécal (pointe de flèche blanche). D, Image axiale pondérée en T2 au niveau L5-S1 démontrant des changements dégénératifs du disque et un une hémilaminectomie antérieure droite (pointe de flèche bleue). De façon générale, il n'y avait aucun changement significatif de cette étude en IRM comparée à une étude antérieur réalisée en septembre 2003.

MR S: SON POINT DE VUE
Il y a environ 30 ans, j'ai développé une douleur dans la jambe, que j'ai pensée être un déchirure à l’aine. J'étais sportif. J'ai boité pendant une année et demie avant que quelqu'un suggère que je vois un médecin pour le dos. C'est comme cela que j'ai découvert que j'avais une hernie discale. J'étais à l'hôpital le jour suivant pour un myélogramme, et le jour d’après j'étais opéré.

J'ai toujours une douleur de la jambe et je suis allé consulter ailleurs. Et les mots fameux du médecin ont été, « si cela n’a pas fonctionné la première fois, nous pouvons à nouveau essayer. » J'ai dit, « non, merci, » et j’ai continué en adoptant un meilleur style de vie.

Je pris sur moi et j’ai fait un traitement physique pour développer une certaine manière de contrôler la douleur. J'ai essayé de renforcer mes jambes, mon dos, et les muscles abdominaux. J'ai vécu avec la douleur. Dix ans après, la douleur est plus mauvaise, et elle commence à descendre dans ma jambe gauche. En 1994, je suis tombé de ma baignoire, ce qui a déclenché une douleur dans les deux jambes et dans mon dos.

Les médicaments à libération contrôlée ou prolongée, comme l’oxycontine ou un patch, sont utiles. Mais parfois la douleur est si aiguë que j'aie besoin d'un narcotique d’action courte et rapide—pour la bloquer pendant une heure ou deux.

La kinésithérapie est venue enfin. Ils en savent plus sur l’interaction des muscles et des os. Si j'avais l'argent, je ferais un massage deux fois par jour. L'acuponcture, parce qu'elle regarde votre corps entier et pas simplement le dos, vous donne un élan global d'énergie.

Lorsque vous avez affaire à des médecins à n'importe quel niveau, vous devez y aller en douceur. Si vous dites, « j'ai besoin de médicaments antidouleur, » il semble que cela déclenche un son de cloche. Ils pensent, « cette personne veut juste un traitement pour la douleur, rien d'autre. »

A LA CROISEE DES CHEMINS: QUESTIONS POUR LE DR RATHMELL
Que sait-on de l'épidémiologie et de la pathogénie de la douleur lombo-sacrée chronique ? Que diriez-vous des injections des facettes et épidurales, de la kinésithérapie, de l'acuponcture, et des autres approches de soin ? Les thérapies cognitives, comportementales, et psychologiques aideraient-elles ? Chez les patients pour qui la chirurgie n'est pas indiquée, comment approcher le traitement ? Quel est le rôle des médicaments contre la douleur neuropathique et des opiacés à courte et longue durée d’action? Que diriez-vous des nouveaux traitements tels que la stimulation de la moelle épinière et de l’administration intra-thécale de médicament? Quel est le futur dans ce domaine?

DR RATHMELL : M. S est un homme entre deux âges handicapé par une douleur lombo-sacrée chronique. Il a eu une évaluation et un traitement extensifs, y compris de la chirurgie et des injections spinales pour réduire sa douleur. Cependant, il reste avec une douleur significative. Il est difficile de recommander ce qui peut être encore fait pour l'aider. Cependant, la compréhension des douleurs lombo-sacrées a avancé et a permis des traitements qui réduisent ou éliminent la douleur liée aux désordres spécifiques de la moelle épinière.

Définitions

La douleur lombo-sacrée, un terme non spécifique, se rapporte à une douleur centrée au-dessus de l’articulation lombo-sacrée. Pour être précis dans l'approche du diagnostic et du traitement, la douleur principalement au-dessus de l'axe de la colonne vertébrale est différenciée de celle qui se réfère principalement à la jambe (FIGURE 2). La douleur rachidienne lombaire est une douleur inférieure à l’extrémité du douzième processus vertébral thoracique et supérieure à l’extrémité du premier processus vertébral sacré.¹ La douleur sacrée est inférieure au premier processus sacré et supérieure à la douleur de l’articulation sacro-coccygienne.¹ La douleur lombo-sacrée est une douleur dans l'une ou l'autre ou les deux régions et constitue « la douleur du bas du dos. » D'autres patients ont une sciatique, ou une douleur principalement localisée dans la jambe. Le terme approprié est douleur radiculaire parce que la stimulation des racines nerveuses ou du ganglion de la racine dorsale d'un nerf rachidien évoque la douleur.

Voir une version plus large (327K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2. Distribution de la douleur lombo-sacrée et radiculaire A, La douleur lombo-sacrée » se nomme avec plus de précision une douleur rachidienne lombo-sacrée, qui comprend à la fois la douleur rachidienne lombaire (L) et la douleur rachidienne sacrée (S). La douleur rachidienne lombo-sacrée est une douleur dans l'une ou l'autre ou les deux régions et constitue « la douleur du bas du dos. » B, La douleur radiculaire est provoquée par la stimulation d'un nerf rachidien et décrit une douleur référée à l'extrémité inférieure le long du dermatome correspondant.

La douleur est un processus physiologique normal et sert de signal pour des lésions réelles ou imminentes des tissus. La douleur des lésions tissulaires est habituellement bien localisée et liée à une sensibilité de la région. Les signaux de la douleur sont transmis vers le système nerveux central par l'intermédiaire des nerfs sensoriels. Ce type de douleur se nomme douleur nociceptive ¹ ou douleur physiologique.² En revanche, une douleur persistante à la suite de dommages du système nerveux, la douleur neuropathique, ^1,2 a des caractéristiques uniques : douleur spontanée (douleur sans stimulus), hyperalgésie (plus de douleur que prévue après un stimulus douloureux), et allodynie (douleur suivant un stimulus non douloureux).³

M.S décrit une douleur profonde dans le bas du dos avec une irradiation intermittente dans ses jambes ; ainsi, il a à la fois une douleur lombo-sacrée et une douleur radiculaire, probablement avec une étiologie mixte (nociceptive et neuropathique).

Epidémiologie

La douleur lombo-sacrée, classée cinquième des problèmes les plus communs qui poussent les patients à consulter, expliquent presque 15 millions de visites chez le médecin comme l’indique un enquête aux USA de 1990.³ La plupart des épisodes aigus de douleur lombo-sacrée, avec ou sans douleur radiculaire, disparaissent sans traitement. De façon générale, 60% à 70% de ceux affectés récupèrent en 6 semaines et 80% à 90% en 12 semaines.⁴ Cependant, un rétablissement en 12 semaines est lent et incertain ; moins de la moitié des patients handicapés plus de 6 mois reviennent travailler. Le taux de retour au travail de ceux absents pendant 2 années est proche de zéro.⁵ La douleur dorsale est la raison la plus commune de limitation de l'activité chez les adultes plus jeunes et la cause la plus fréquente des absences au travail.⁶ La douleur lombo-sacrée est fréquemment récurrente ; la plupart des patients éprouvent plus d’un épisode.⁴ Les facteurs de risque de développer une douleur lombo-sacrée chronique incluent la vieillesse, le sexe féminin, un bas statut socio-économique et un niveau plus bas d'éducation, un index de masse corporelle plus élevé, le tabagisme, la perception d’état de santé générale plus bas, l'activité physique (par exemple, se pencher, soulever, les torsions), les tâches réitérées, le mécontentement au travail, la dépression, les variations anatomiques spinales, et les anomalies à l’imagerie.⁶

Pathophysiologie

L'unité de base du rachis est l'unité spinale fonctionnelle et comporte 2 corps vertébraux adjacents avec 2 articulations postérieures, les facettes, un disque intervertébral, et des structures ligamenteuses environnantes (FIGURE 3). Le disque intervertébral absorbe l'énergie et distribue le poids d'un segment spinal au prochain tout en permettant le mouvement des éléments osseux protecteurs. ⁷ Lever, se courber, les torsions, ou la vibration du corps entier peuvent endommager les éléments du rachis. Avec la survenue de lésions et du vieillissement, des changements dégénératifs progressifs apparaissent dans chaque élément de l'unité spinale fonctionnelle, avec un début de symptômes caractéristiques (FIGURE 4). Le changement le plus précoce des facettes articulaires lombaires est la synovite, qui progresse vers une dégradation des surfaces articulaires, une laxité capsulaire et une sub-luxation, enfin, vers un élargissement des processus articulaires (hypertrophie des facettes). Une dégénération progressive se produit également dans les disques intervertébraux, en commençant par la perte d'hydratation du noyau pulpeux, suivie d’un aspect de larmes dans l'anneau fibreux (rupture interne du disque).

Voir une version plus large (167K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 3. Anatomyie normale de l’unité fonctionnelle rachidienne (L4-5) et structures neurales associées L'unité de base rachidienne, l'unité rachidienne fonctionnelle, se compose de 2 corps vertébraux adjacents avec 2 articulations postérieures zygapophysaires, un disque intervertébral, et des structures ligamenteuses environnantes. Voir le supplément interactif en ligne à http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/299/17/2066/DC1.

Voir une version plus large (220K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 4. Modifications progressives dégénératives de l’unité rachidienne fonctionnelle (L4-5) associée à des efforts mécaniques répétés et au vieillissement Les types de douleurs associées aux modifications dégénératives spécifiques sont montrés en rouge. A, Les changements dégénératifs précoces de l'unité rachidienne fonctionnelle incluent la perte d'hydratation du noyau pulpeux accompagné d’une perte légère de la taille du disque intervertébral. La rupture interne du disque (gauche) commence par des fissures radiales et/ou concentriques qui s'étendent de la périphérie du noyau vers l’anneau fibreux. La prolongation de ces fissures ou du matériel du noyau à la partie périphérique de l’anneau fibreux peut produire une douleur lombo-sacrée médiée par le nerf par le sinuvertébral. L’extension du matériel du noyau pulpeux postéro-latéralement en dehors de l’anneau fibreux (hernie du noyau, droite) peut produire une réaction inflammatoire intense entourant le nerf rachidien et donnant une douleur radiculaire. B, Les changements dégénératifs avancés incluent la perte complète d'hydratation du noyau, la perte marquée de la taille du disque intervertébral, la formation d’ostéophytes, et l'épaississement des ligaments. La sténose centrale du canal résulte des effets combinés de l'hypertrophie des facettes et de l'épaississement du ligament jaune et des ligaments longitudinaux postérieurs. Ces changements dégénératifs peuvent entraîner une claudication neurogène. La dégénération progressive du disque ou des facettes peut produire une douleur lombo-sacrée chronique. L'hypertrophie des facettes peut entraîner une sténose de la cavité latérale du canal spinal et du foramen intervertébral, qui peuvent avoir comme conséquence une douleur radiculaire.

La douleur lombo-sacrée peut résulter des facettes articulaires ou de l'anneau fibreux.⁸ Avec la rupture interne de l'anneau, une partie du noyau pulpeux central gélatineux peut s’étendre au delà de la marge du disque sous la forme d’une hernie discale (herniation du noyau pulpeux [HNP]). Quand la HNP se prolonge vers une région proche d’un nerf rachidien, il déclenche une réaction inflammatoire intense.⁹ Les patients avec une HNP présentent typiquement une douleur radiculaire aiguë. L'hypertrophie des facettes articulaires et la calcification des structures ligamenteuses peut réduire la taille des trous de conjugaison intervertébraux et/ou du canal rachidien central (sténose rachidienne), avec un début de douleur radiculaire et/ou une claudication neurogène (intermittente, unilatérale ou bilatérale dans les fesses, la cuisse, ou la jambe à la marche ou en position debout prolongée).

Evaluation initiale et traitement

En évaluant un patient présentant une douleur lombo-sacrée, plusieurs caractéristiques de l'historique—les signes d’alerte—demandent une investigation rapide, dont un début récent ou une aggravation d’une douleur dorsale après traumatisme, infection, ou cancer antérieur. Les patients présentant des déficits neurologiques progressifs (typiquement une aggravation de l'engourdissement ou une faiblesse) ou un dysfonctionnement des intestins ou de la vessie justifient également la prise de clichés radiologiques immédiats pour éliminer une lésion compressive.¹⁰

Si aucun signe d’alerte n'est évident, le diagnostic et le traitement se fondent sur la localisation et la durée des symptômes et la détermination du caractère aiguë ou chronique de la douleur et sa nature principalement radiculaire ou lombo-sacrée. Il n'y a aucune limite claire pour savoir quand une douleur aiguë du dos devient chronique, mais une définition bien acceptée est qu’une douleur lombo-sacrée aiguë est présente depuis moins de 3 mois, alors qu’une douleur lombo-sacrée chronique est présente depuis plus longtemps.¹

Douleur radiculaire aiguë. La hernie du noyau pulpeux cause typiquement une douleur radiculaire aiguë, avec ou sans radiculopathie (une radiculopathie serait indiquée par un engourdissement, une faiblesse, ou une perte des réflexes profonds tendineux rapportables à un nerf rachidien spécifique). Chez les patients âgés et ceux avec une spondylose lombaire étendue, des symptômes radiculaires aigus dus au rétrécissement d’un foramen intervertébral¹ ou plus peuvent se produire. ¹¹ Le traitement initial est symptomatique et à la suite d’une HNP, les symptômes disparaissent sans traitement spécifique chez environ 90% des patients.¹² Les études comparant les conseils pour rester actif contre un alitement ne montrent aucune différence de la douleur ou des résultats fonctionnels.¹³ Pour ceux ayant une douleur persistante après HNP, une discectomie lombaire peut être indiquée. Une étude contrôlée sur la chirurgie versus un traitement sans intervention opératoire a montré une amélioration significative dans les deux groupes sur 2 ans, mais est demeurée peu concluante sur la supériorité de l'une ou l'autre approche.¹⁴

Douleur radiculaire chronique. Une douleur persistante de la jambe dans la distribution d'un nerf rachidien peut se produire chez des patients ayant une hernie discale avec ou sans chirurgie ultérieure. Chez ceux ayant une douleur persistante, la recherche d'une cause réversible de compression du nerf spinal est justifiée. Chez quelques personnes, après chirurgie, une cicatrisation autour de la racine nerveuse à l'emplacement de l’opération peut être observée sur les clichés par résonance magnétique, ¹⁵ et les études électrodiagnostiques montrent un profil suggérant une radiculopathie chronique. ¹⁶ Ce groupe de patients a des caractéristiques semblables à celles des autres lésions neurologiques, et leur gestion initiale devrait se composer d’un traitement pharmacologique pour douleur neuropathique.¹⁷

Douleur lombo-sacrée aiguë. La plupart des patients se présentant avec un début aigu de douleur lombo-sacrée sans symptômes radiculaires n'ont aucun signe anormal évident ¹⁸ et la radiologie est peu susceptible d'être utile.¹⁹ Une entorse traumatique des muscles et des ligaments de la colonne lombaire ou la rupture d’une articulation zygo-apophysaire ou interne du disque sont des causes significatives de douleur lombo-sacrée aiguë. Semblable à la douleur radiculaire aiguë, ce type de douleur est mieux contrôlé symptomatiquement. Des conseils pour que les patients restent actifs permettent une amélioration du statut fonctionnel et une diminution de la douleur à 3 à 4 semaines par rapport à l’alitement.¹³

Douleur lombo-sacrée chronique. Il y a beaucoup de causes de douleurs lombo-sacrées chroniques, et l'identification de la cause anatomique peut ne pas être faite avec certitude dans presque 90% des cas.¹⁰ Les structures le plus généralement impliquées incluent l’articulation sacro-iliaque, les facettes lombaires, et les disques intervertébraux lombaires.²⁰ Dans les douleurs lombo-sacrées chroniques, l'incidence de la rupture interne du disque a été estimée être de 39% (extrêmes, 29%-49%) ; les douleurs des facettes, 15% (extrêmes, 10%-20%) ; et la douleur sacro-iliaque, 15% (extrêmes, 7%-23%).²⁰ L'étalon-or du diagnostic de la douleur sacro-iliaque et des facettes est l’injection d’un anesthésique local au niveau du site.²¹ Cependant, l'utilisation de blocs anesthésiques locaux non contrôlés à but diagnostique est contrariée par l’effet placebo.²² Chez les patients ayant une amélioration de la douleur à court terme significative avec un bloc diagnostique, les études randomisées contrôlées (RCT) suggèrent qu’un traitement par radiofréquence pourrait fournir une réduction de la douleur durant 3 à 6 mois chez ceux ayant une douleur liée aux facettes. La douleur par dégénérescence des disques intervertébraux est également une source de douleur axiales chroniques du dos.²⁰ Une discographie diagnostique peut identifier les disques symptomatiques avant de prendre en charge par des thérapies comme que la thérapie électrothermique intra-discale (IDET) ou la fusion chirurgicale. De façon générale, les preuves concernant le traitement de la douleur lombo-sacrée chronique sont contradictoires, excluant d’en tirer des conclusions solides.

Les patients ayant eu une chirurgie lombaire et une douleur lombo-sacrée récurrente ou persistante, souvent syndrome d’échec de la chirurgie du dos, ont besoin d’attention.²³ Connaître le type de chirurgie effectuée, ses indications et ses résultats de la chirurgie, et le temps et les caractéristiques de tous les changements du profil et de la sévérité de la douleur postopératoire est essentiel. Une douleur récurrente ou des symptômes progressifs signalent le besoin d’une évaluation diagnostique plus poussée. La douleur dorsale de M.S a commencé sous la forme d’une douleur radiculaire aiguë par hernie discale, mais sa douleur a persisté, empirant après discectomie. Maintenant le profil et la sévérité de sa douleur sont stables, suggérant que davantage d'évaluations diagnostiques seraient d’un bénéfice incertain.

Traitements médicaux

De nombreux agents pharmacologiques et les traitements minimement invasifs sont salutaires pour traiter les types spécifiques de douleur. Il n'y a aucun consensus sur l'ordre dans lequel ces thérapies devraient être initiées dans les douleurs lombo-sacrées persistantes ; l'approche générale de chaque traitement est montrée dans le TABLEAU.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau. Séquence rationnelle pour l’application des traitements médicaux dans le traitement des douleurs basses du dos et niveau de preuve supportant chaque traitement a

Médicaments de la douleur neuropathique. Les traitements de la douleur neuropathique telle que la douleur radiculaire lombaire chronique sont extrapolés de RCT ayant évalué des formes communes de douleur neuropathique : la neuropathie diabétique, et les névralgies post-herpétiques.^42,43 Les antidépresseur tricycliques (par exemple, la nortriptyline, la désipramine) et les nouveaux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la norépinéphrine (par exemple, la venlafaxine, la duloxétine) sont efficaces dans le traitement de la douleur neuropathique.^42,43 Les antiépileptiques (par exemple, la gabapentine, la prégabaline) traitent également la douleur neuropathique.^42,43 Les décisions concernant le traitement pharmacologique de la douleur neuropathique peuvent être basées sur une analyse du nombre nécessaire à traiter dérivé du traitement de la neuropathie diabétique et des névralgies post-herpétiques. À travers les diverses affections avec douleurs neuropathiques, les nombres nécessaires à traiter (intervalle de confiance à 95% [IC]) pour les antidépresseurs tricycliques vont de 2.1 (1.8 - 2.6) à 3.1 (2.2-5.5) ; pour les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la norépinéphrine, 5.1 (3.9-7.4) ; pour la gabapentine, 3.8 (3.1-5.1) ; et pour la prégabaline, 3.7 (3.2-4.4).⁴³ Si M.S n'a pas déjà fait une tentative de médicaments contre les douleurs neuropathiques, un essai destiné à réduire sa douleur radiculaire chronique serait valable.

Thérapie à long terme avec les opiacés. La thérapie à long terme avec les opiacés dans la prise en charge d’une douleur non liée à un cancer demeure controversée. ^44-46 Les défenseurs indiquent une efficacité à long terme et une amélioration fonctionnelle chez les patients présentant des affections douloureuses chroniques, dont les douleurs lombo-sacrées. Les adversaires citent la difficulté de prescription de ces médicaments à long terme.²⁶ Tandis les comportements anormaux relatifs à ces médicaments (par exemple, perte de prescriptions, utilisation croissante de ces traitements) sont relativement communs chez les patients recevant des opiacés pour douleur chronique, ⁴⁷ une addiction manifeste est inhabituelle. ⁴⁸ Cependant, le traitement d’une douleur aiguë chez des patients dépendants aux opiacés est difficile, ^49,50 et il devient évident que l'utilisation chronique d’opiacés peut aggraver la douleur en induisant une hyperalgésie.⁵¹ Peu de RCT de grande qualité sont disponibles pour guider l'utilisation des opiacés dans le traitement des douleurs lombo-sacrées chroniques. Une revue Cochrane a identifié seulement 3 études considérées méthodologiquement correctes ; toutes ont comparé le tramadol avec un placebo sur des périodes de 30 à 90 jours.²⁷ Les résultats regroupés ont prouvé que le tramadol était plus efficace que le placebo pour améliorer la douleur, avec une différence moyenne normalisée (DSM) de 0.71 (IC 95%, 0.39-1.02), et pour améliorer la fonction, avec une DSM de 0.17 (IC 95%, 0.04-0.30).

Pour traiter à long terme un patient par opiacés, de nombreuses drogues sont disponibles. Le paradigme traditionnel du traitement par les opiacés se base sur la prise en charge des douleurs dues au cancer.⁵² Dans cette approche, les patients ayant une douleur chronique significative reçoivent un opiacés à longue durée d’action pour obtenir une analgésie continue et un opiacés à courte durée d’action pour les douleurs intermittentes qui « passent au travers » du contrôle assuré par le seul traitement à longue durée d’action.

Presque chaque opiacé disponible a été employé avec succès pour traiter les douleurs lombo-sacrées chroniques, y compris les agents de courte durée (par exemple, hydrocodone, oxycodone) ou en association avec de l'ibuprofène ou du paracétamol, et les agents à longue durée d’action (par exemple, méthadone, fentanyl percutané, oxycodone à libértion contrôlée). Un nouveau type d'opiacés « à début ultra-rapide » (par exemple, citrate de fentanyl transmuqueux oral, comprimé oral de fentanyl) a émergé dans le traitement rapide des douleurs intenses.⁵³ Comme avec le processus de sélection des patient, le choix de l’opiacé et la dose appropriée reste empirique. La décision d’utiliser seuls les agents à courte durée d’action ou à longue durée d’action ou en association devrait être prise en fonction du profil individuel de la douleur du patient. M.S reçoit de la méthadone, un opiacé oral efficace et agissant longtemps, et de l'oxycodone-paracétamol, une combinaison antalgique à courte durée d’action, dans les percées douloureuses.

Kinésithérapie

La kinésithérapie, se composant généralement d’étirement, de musculation, et d'exercices aérobiques, est employée couramment et améliore la douleur et la fonction physique chez ceux ayant une douleur lombo-sacrée persistant au delà de 6 semaines.³⁴ Dans les premières semaines suivant une contracture lombaire aiguë avec ou sans douleur radiculaire, une thérapie avec exercices est plus efficace que les autres traitements conservateurs ou l’absence de traitement.⁵⁴

Même une brève éducation du patient en face à face, en groupe, ou par vidéo peut permettre de manière significative moins d'incapacité et d’inquiétudes sur la possibilité de se blesser à nouveau.55 Des modalités telles que la chaleur, les ultrasons, et la stimulation électrique transcutanée sont souvent employées par les kinésithérapeutes; ceux-ci peuvent fournir une aide symptomatique à court terme, mais il n'y a aucune preuve qu'ils modifient le cours de la douleur lombo-sacré aigu ou chronique à long terme.^54,56

Thérapie comportementale

Une douleur persistante est un problème qui a souvent des composantes physiques, psychologiques, et socio-professionnelles.⁵⁷ Deux types de thérapie comportementale, le conditionnement de l’opérant et la thérapie cognitive, sont employés dans les douleurs du dos. Les objectifs du conditionnement de l’opérant est d’éliminer les comportements mal adaptés à la douleur. La thérapie cognitive s’intéresse à la façon dont les patients font face à leur douleur : ce qu'ils font en raison de leur douleur et comment leurs pensées et leurs sentiments influencent leur comportement. La thérapie cognitivo-comportementale est supérieure à des témoins en liste d’attente pour réduire l'intensité à court terme de la douleur (DSM, 0.59 ; IC 95%, 0.10-1.09) mais pas pour améliorer le statut fonctionnel (DSM, 0.31 ; IC 95%, –0.20 à 0.82).³⁸ Les résultats comportementaux (par exemple, comportement vis-à-vis de la douleur, distorsions cognitives, niveaux perçus ou observés de tension, d'inquiétude, de dépression) étaient également supérieurs à l’absence de traitement.³⁸

Programmes multidisciplinaires de traitement de la douleur

Un programme de traitement multidisciplinaire typique inclut un directeur médical, habituellement un médecin, surveillant tous les aspects des soins et travaillant avec les autres professionnels de santé qui procurent des thérapies physiques et comportementales. Cependant, le remboursement en baisse a forcé beaucoup de programmes avec hospitalisation à passer à un contexte ambulatoire.⁵⁸ Dans un examen systématique de 10 RCT de grande qualité, (>100 heures de thérapie) une réadaptation biopsychosociale multidisciplinaire intensive a réduit significativement la douleur et a amélioré la fonction à long terme (allant jusqu’à 60 mois après la fin du programme) par rapport à des approches non multidisciplinaires avec hospitalisation ou à des programmes ambulatoires de traitement non multidisciplinaires ou à des traitements habituels de la douleur.³⁷ Les traitements multidisciplinaires de la douleur sont une option majeure chez les patients présentant une douleur chronique dont la fonction est significativement altérée.

Traitement interventionnel de la douleur

La thérapie interventionnelle pour la douleur se rapporte à un groupe de traitements ciblés utilisés dans des troubles spécifiques rachidiens, allant de l'injection épidurale de stéroïdes à des techniques intra-discales percutanées. Certains ont été rigoureusement examinés dans des RCT, alors que d'autres sont d'utilisation répandue sans évaluation critique. Quand ces techniques de traitement sont employées pour des troubles qui ont le plus de probabilité d’en bénéficier (Tableau), elles peuvent être très efficaces ; cependant, utilisées au petit bonheur, elles sont peu susceptibles d'être utiles et, en effet, peuvent faire plus de mal.

Injection épidurale de stéroïdes. De nombreux RCT ont évalué l'efficacité de l'injection épidurale de corticoïdes pour douleur radiculaire aiguë. On pense que ces injections dans l'espace épidural combattent la réponse inflammatoire après hernie aiguë du disque.⁵⁹ Dans les douleurs radiculaires aiguës avec HNP, les preuves ^59-61 montrent que les stéroïdes épiduraux réduisent la sévérité et la durée de la douleur de la jambe s’ils sont administrés entre 3 et 6 semaines après le début. Des effets nuisibles, tels que la douleur au site d'injection et la détérioration passagère de la douleur radiculaire, se produisent dans moins de 1% des cas traités.⁵⁹ Au delà de 3 mois de traitement, il ne semble plus y avoir de réduction à long terme de la douleur ou d’amélioration fonctionnelle.^59,62 Cette thérapie n'a jamais prouvé son utilité dans les douleurs lombo-sacrées sans symptômes radiculaires. Peu après le début de la douleur radiculaire de M.S, l'utilisation d'injections épidurales de stéroïdes aurait été raisonnable. Des injections épidurales de stéroïdes devraient être envisagées dans les futures exacerbations de sa douleur radiculaire.

Blocs des facettes et traitement par radiofréquence. La douleur des facettes lombaires affecte jusqu'à 15% des patients avec douleur lombo-sacré chronique.⁶³ Ces patients typiquement ont une douleur référée, la douleur maximale étant située directement au-dessus des facettes articulaires avec une douleur à la palpation des facettes ; les résultats radiographiques sont variables, mais un certain degré d'arthropathie des facettes est typiquement présent.⁶⁴ Les séries de cas et les études manquant de groupes comparateurs adéquats ou de mise en aveugle suggèrent qu’une injection intra-articulaire d’anesthésiques et de corticoïdes permet une amélioration de la douleur à moyen terme (1-3 mois) chez les patients ayant une processus inflammatoire actif.⁶³ La dénervation par radiofréquence fournit une énergie par l’intermédiaire d’une aiguille isolée et de faible diamètre placée à côté du nerf sensoriel dans la facette articulaire, créant une petite zone de coagulation tissulaire qui dénerve la facette articulaire. Deux revues systématiques ont conclu qu'il existe des preuves modérées qu’une dénervation par radiofréquence fournit une amélioration de la douleur par rapport à une intervention témoin simulée.^35,36 La qualité des 6 RCT disponibles a été considérée adéquate, mais elles ont été conduites de façon techniquement hétérogène (par exemple, critères variables d'inclusion, protocoles de traitement différents) ; ainsi, leurs résultats n'ont pas pu être facilement combinés. Approximativement la moitié des patients traités a rapporté une réduction d’au moins 50% de la douleur. La douleur est typiquement revenue 6 et 12 mois après le traitement, et la dénervation pouvait être répétée.⁶⁵ Les événements défavorables étaient rares ; chez 1% des patients soignés, la douleur au site de traitement a duré 2 semaines ou moins.⁶⁶ M.S a reçu des injections dans les facettes, mais n'a eu aucune amélioration de la douleur ; cette absence de réponse et la reproduction de sa douleur durant la discographie suivante suggère que sa douleur lombo-sacrée en cours résulte de ses disques intervertébraux.

Thérapie électrothermique intra-discale. On estime que les disques intervertébraux sont impliqués dans 39% des cas de douleurs lombo-sacrés chroniques.²⁰ La discographie inductrice est un examen diagnostique controversé dans lequel des aiguilles sont placées dans les disques intervertébraux ; un contraste radiographique est alors fait pour essayer de reproduire la douleur typique du patient et déterminer le disque responsable. Ce test a été employé pour choisir les patients destinés à une fusion chirurgicale, mais sa capacité prédictive des résultats est questionnable.³⁹ M.S a eu une discographie il y a quelques années, vraisemblablement en vue d’une chirurgie lombaire de fusion. Cependant, de nombreux disques sont à l’origine de sa douleur, et aucun niveau spécifique ne pourrait être identifié pour une fusion.

La discographie a été également employée pour choisir les patients en vue d’une IDET, utilisée pour traiter la douleur lombo-sacrée discogénique chronique. Un fil de résistance thermique orientable est placé le long de l’anneau fibreux postérieur et de l'énergie thermique est appliquée pour détruire les fibres nociceptives pénétrantes et pour changer la réticulation des glycosaminoglycanes, raidissant de ce fait le disque intervertébral.⁶⁷ Les résultats des études cliniques sont mixtes ; un RCT de grande qualité a prouvé que 40% des patients avaient un soulagement de la douleur supérieur à 50% tandis que 50% des patients n'avait aucun bénéfice appréciable (le nombre nécessaire à traiter pour obtenir une amélioratoin de 75% de la douleur=5),⁶⁸ tandis qu'un deuxième RCT de grande qualité ne montrait aucun effet.⁶⁹ Une méta-analyse de 17 études a montré une diminution de 50% de la douleur et une amélioration de la tolérance en position assise et debout chez 40% à 50% de patients recevant une IDET à un seul niveau avec une discographie concordante et une hauteur de disque bien-conservée.⁴⁰ Pour M.S, les nombreux disques impliqués et la dégénération avancée des disques suggèrent que l’IDET est peu susceptible de lui apporter un bénéfice.

Stimulation de la moelle épinière. Basé sur la théorie que les entrées sensorielles non nocives interfèrent avec la perception de la douleur, l'activation directe des colonnes dorsales de la moelle épinière est employée pour traiter la douleur dorsale chronique. Un générateur d'impulsions type pacemaker implanté est relié à une petite rangée d'électrodes placée dans l'espace épidural dorsal. Ce système est implanté lors d’une procédure chirurgicale simple et brève.²⁸ Des essais d'observation ^29-31 et un RCT récent ²⁸ indiquent que la stimulation de la moelle épinière est efficace chez les patients présentant une douleur radiculaire chronique après chirurgie lombaire. Les études sont de faible qualité mais suggèrent que la moitié des patients rapportent au moins 50% d’amélioration de la douleur de façon continue 5 ans après implantation du dispositif.³¹ L’utilisation d’une stimulation de la moelle épinière dans les douleurs lombo-sacrées chroniques a été moins satisfaisante, mais les résultats se sont améliorés, avec de nouveaux systèmes d’électrodes et de séries d'électrodes fournissant une large zone de stimulation.^28,29 La stimulation de la moelle épinière est moins coûteuse et plus efficace qu’une réintervention pour prendre en charge la douleur radiculaire postopératoire persistante ; après un suivi moyen de 3.1 ans, 13 des 21 patients (62%) ont croisé du groupe réintervention contre 5 des 19 patients (26%) qui sont passés du groupe stimulation de la moelle épinière au groupe réintervention (P<0.025).³³ Dans les RCT les plus récents, 32% des patients avaient eu au moins 1 complication, les électrodes exigeant un repositionnement dans 10% des cas avec une infection ou une ouverture de la plaie dans 8% des cas.²⁸ Des études d'observation ^29-31 et 2 RCT ^28,33 de bonne qualité récents suggèrent que la stimulation de la moelle épinière donnent les résultats les plus favorables dans la douleur radiculaire unilatérale. Sur la base de ces données, ²⁸ M.S est un candidat à une stimulation de la moelle épinière pour sa douleur lombo-sacrée persistante.

Administration intrathécale de médicaments. L'application directe de morphine dans la moelle épinière produit une analgésie spinale régulée, et de petites pompes programmables sont maintenant disponibles pour être implantées dans la paroi abdominale et fournir une administration précise et continue de médicaments aux patients ayant une douleur chronique non liée à un cancer.⁷⁰ L’administration intrathécale de médicaments est habituellement réservée aux patients ayant une douleur sévère qui ne répondent pas à une prise en charge conservatrice. Dans les douleurs liées au cancer, l’amélioration de la douleur était similaire et les effets nuisibles liés aux opiacés étaient inférieurs à ceux des opiacés administrés oralement.⁷¹ Tandis que la morphine est actuellement le seul opiacé approuvé pour un usage intra-thécal par la "Food and Drug Administration" des USA, d'autres traitements sont également employés, séparément et en association. Un RCT sur le ziconotide intra-thécal administré pour douleur chronique sévère a montré une réduction moyenne de la douleur de 50% contre une réduction de 20% chez ceux recevant le placebo (P<0.001). Cependant, les effets nuisibles étaient fréquents, 97% de patients traités éprouvant un effet nuisible ou plus contre 73% de ceux recevant le placebo, le plus commun étant les effets indésirables sur le système nerveux central.⁷² L’administration intra-thécale dans les douleurs non cancéreuses n'a pas été l’objet de RCT et reste controversée, mais les études d'observation suggèrent qu'elle soulage la douleur chez quelques patients dont la douleur lombo-sacrée chronique ne répond pas à une prise en charge plus conservatrice.^70,73

Autres approches thérapeutiques

Acuponcture. Une méta-analyse de 33 RCT comparant l'acuponcture aux interventions simulées dans le traitement de la douleur dorsale a constaté que pour améliorer les douleurs à court terme, l'acuponcture était plus efficace que le traitement simulé (DSM, 0.54 ; IC 95%, 0.35-0.73 dans 7 épreuves). L'acuponcture était également plus efficace qu'aucun traitement (DSM, 0.69 ; IC 95%, 0.40-0.98 dans 8 études). Pour les douleurs lombo-sacrées aiguës, les données étaient « rares et peu concluantes. » ⁷⁴ L'efficacité de l'acuponcture en comparaison d'autres traitements n'a pas été étudiée, pas plus que la fréquence et la durée requises de l'acuponcture pour produire une réduction durable de la douleur.⁷⁵

Manipulation rachidienne. Généralement, les manipulations rachidiennes impliquent que les mains soient appliquées sur le patient pour fournir une charge puissante aux tissus spécifiques du corps permettant de réduire la douleur et/ou d’améliorer la gamme des mouvements.⁷⁶ Les mécanismes incluent une augmentation du mouvement des articulations, les changements de la cinématique articulaire, l'augmentation du seuil de douleur et de la force musculaire, et la libération de peptides endogènes antalgiques.⁷⁷ Les données disponibles sont contradictoires et la qualité méthodologique est faible, avec une absence de mise en aveugle et/ou de groupes comparateurs significatifs. Cependant, la manipulation rachidienne a généralement comme conséquence un rétablissement plus rapide en cas d’application au cours des 3 semaines suivant le début de la douleur lombo-sacré aigu.⁷⁸ Les résultats dans le traitement de la douleur lombo-sacrée chronique sont moins clairs, et les conclusions des revues systématiques sont contradictoires. Une revue systématique a conclu que la manipulation vertébrale dans la douleur lombo-sacrée chronique fournit un bénéfice semblable à un anti-inflammatoire non stéroïdien; elle est plus efficace à court terme que le placebo et les soins chez le médecin généraliste et à long terme versus la kinésithérapie.⁷⁸ Cependant, dans un examen de 16 revues systématiques, la manipulation vertébrale était inefficace pour traiter n'importe quelle affection, y compris les douleurs lombo-sacrées.⁷⁶ Néanmoins, les auteurs ont souligné la faible qualité des preuves disponibles et le besoin d’essais cliniques additionnels.⁷⁶

Options expérimentales de traitement

Le facteur de nécrose tumorale est un médiateur important de la sciatique dans les modèles animaux de hernie discale, ⁷⁹ mais tandis que les premières études non contrôlées sur les agents anti facteur de nécrose tumorale, infliximab⁸⁰ et etanercept⁸¹ révélaient une diminution plus rapide de la douleur, un RCT ultérieur ne montrait aucun avantage de l’infliximab par rapport au placebo.⁸² Des essais examinant l'application péri-radiculaire sont actuellement en cours.⁸³

La perte progressive des protéoglycanes dans le noyau pulpeux, une observation caractéristique de la maladie dégénérative du disque, a suggéré un rôle possible pour les facteurs de croissance. Bien que certains facteurs de croissance (le transforming growth factor β1 humain, inhibiteur tissulaire de la métalloprotéinase 1 de la matrice) puissent surréguler l'anabolisme ou inhiber le catabolisme des protéoglycanes sur des cellules isolées du disque intervertébral, ^84,85 leur courte demi-vie d'élimination exclue une administration directe. L’administration médiée adénovirale de facteurs de croissance augmente la synthèse des protéoglycanes. ^86,87 L'injection intra-discale de gènes (chez les lapins) qui codent des facteurs de croissance pourrait être employée pour régénérer ou ralentir la dégénérescence lente des disques. Les tests cliniques n'ont pas encore commencé.

RECOMMANDATIONS POUR M. S
La douleur lombo-sacrée chronique de M.S est associée à une maladie dégénérative du disque ; la discographie montre plusieurs disques intervertébraux lombaires. Il a suivi des traitements pour une douleur liée aux facettes avec peu ou pas de succès. Il continue à prendre un opiacé chronique et rapporte un soulagement raisonnable de la douleur avec des doses modérées de méthadone (un opiacé à longue durée d’action) en association avec l'oxycodone-paracétamol, un antalgique à courte durée d’action en combinaison.

Le traitement additionnel dépend entièrement du style de vie et des buts de M.S ; il n'y a aucune voie claire à une certaine réduction de la douleur ou à une amélioration de son statut fonctionnel. Si son niveau global fonctionnel est pauvre ou en diminution, l'inscription dans un programme multidisciplinaire offre le meilleur espoir d'amélioration à long terme ; la réduction de poids peut également améliorer son niveau fonctionnel et sa douleur dorsale. Etant donné la durée de sa douleur chronique, il est peu susceptible d'avoir une amélioration spectaculaire de l’analgésie ou du statut fonctionnel. Le traitement par stimulation de la moelle épinière ou l’administration intra-thécale de médicaments sont des approches raisonnables, avec des preuves plus solides en faveur d’une l'utilisation de la stimulation de la moelle épinière, mais la sélection des patients pour ces thérapies est difficile. Il est essentiel que M.S comprenne qu'il ne doit pas ignorer les exacerbations de la douleur ; les évolutions structurelles signalent souvent le besoin de davantage d'évaluations diagnostiques. Celles-ci peuvent souvent être contrôlées avec succès, même dans le cadre d’une douleur de longue date.

QUESTIONS ET DISCUSSION
QUESTION : Est-ce qu'entraîneur personnel serait un avantage pour M.S ?

DR RATHMELL : Pourquoi ne pas employer un entraîneur personnel ? Mais, qui va payer cet entraîneur personnel ? M.S mentionne les avantages qu'il a obtenus du massage. Il dit, « j'avais l'habitude de faire des massages, mais je ne pourrais pas le me permettre. » Ainsi, même lorsque les traitements s'avèrent utiles, qui payera pour lui dans notre système de remboursement de soins ? La preuve des études et des métas-analyse montre l'efficacité des programmes de traitement multidisciplinaire sur la douleur.³⁷ Mais, ces programmes deviennent moins disponibles en raison des dépenses et de la difficulté pour rassembler tous les praticiens nécessaires dans un site pour coordonner les soins des patients.

QUESTION : Comment pouvons-nous former les étudiants en médecine ou les résidents à être plus compréhensifs envers les patients présentant une douleur chronique ? Une des plus grandes plaintes de M.S sur les médecins est que la première chose que nous pensons est que cet homme veut des médicaments.

DR RATHMELL : En adoptant une approche raisonnable à la thérapie chronique par les opiacés pour les douleurs chroniques non liées à un cancer, aucune réponse n’est facile. Il est difficile de décider qui devrait et ne devrait pas recevoir des opiacés; il n'y a aucune mesure objective de la douleur. Je pense que les jeunes médecins voient tellement d’approches variables durant leur formation qu'ils ne savent pas ce qui est exact.

En tant que spécialistes de la douleur, ce que nous faisons maintenant est de se reposer davantage sur les médecins de soins primaires pour nous aider à prendre des décisions sur l'utilisation d’un traitement chronique par les opiacés. En raison des rapports à long terme qu'ils développent avec leurs patients, les médecins de soins primaires sont mieux équipés pour observer les comportements de leurs patients avec le temps.

Pour former les jeunes médecins à être empathiques, je pense que la seule approche est de leur montrer comment discuter leurs propres philosophie—pourquoi font-ils ce qu'ils font—avec chaque patient dont ils ont le soin.

QUESTION : Que pensez-vous des stéroïdes épiduraux comme thérapie d'entretien des patients—les faire de temps en temps ?

DR RATHMELL : Les stéroïdes épiduraux augmentent la vitesse de résolution de la douleur chez les patients ayant une douleur radiculaire aiguë—sciatique—associée à une hernie discale intervertébrale lombaire.⁵⁹ Ils ne semblent pas autrement changer les résultats à long terme dans ce groupe de patients.

Les stéroïdes épiduraux n'ont jamais montré de bénéfice dans le traitement des douleurs lombo-sacrées chroniques ou de la douleur radiculaire chronique et stable. Chez les patients présentant des exacerbations intermittentes et aiguës de douleur radiculaire, l'injection stéroïde épidurale est raisonnable, par exemple, chez les patients ayant la douleur dorsale chronique qui se présente avec une nouvelle douleur radiculaire, et chez les patients ayant une sténose rachidienne, en particulier ceux ayant une sténose latérale et une exacerbation périodique de type douleur radiculaire. Toutes les fois que des symptômes radiculaires éclatent, on suspecte une inflammation d’un nerf rachidien ou plus. Dans ces circonstances, l'utilisation d’injections de stéroïdes épiduraux répétés semble raisonnable. J'emploierais ce traitement seulement après que des symptômes radiculaires se soient reproduits et aient persisté pendant au moins 2 semaines, parce que la plupart s'améliorent sans traitement.

QUESTION : Les changements de style de vie demeurent une grande question; les gens doivent prendre une certaine possession de leur propre maladie. Quand ils reçoivent des opiacés dans une clinique antidouleur, ne les conditionnons-nous pas juste pour revenir, pour obtenir une injection, et pour obtenir leur médicament sans prendre la responsabilité de leur maladie ?

DR RATHMELL : M.S pourrait également faire beaucoup pour s'aider. Le conseiller sur la façon d’améliorer sa propre santé globale n'empirera pas sa douleur dorsale. La douleur ne peut pas s'améliorer, mais elle a peu de risque de s’aggraver, et il peut se trouver davantage impliqué dans la vie. Les meilleurs programmes s’adressent toutes les affections médicales des patients. Le cholestérol de M.S est élevé; un programme d'exercice, des changements diététiques, et un médicament pourraient être utiles. Les programmes d'exercice ne réduisent pas la douleur lombo-sacrée chronique, mais ils aident à améliorer la fonction. M.S a également par crainte un comportement d’évitement; il craint de sortir avec des amis parce que l'activité augmente sa douleur. Les stratégies de gestion comportementales sont une part utile de beaucoup de programmes d'exercice.

Informations sur les auteurs
Correspondance: James P. Rathmell, MD, Center for Pain Medicine, Massachusetts General Hospital, 15 Parkman St, WACC 333, Boston, MA 02114 (jrathmell{at}partners.org).

Liens financiers: Aucun déclaré.

Financement/soutien: Ces Rencontres Cliniques ont été rendues possibles en partie par une bourse de la Florence and Richard Koplow Charitable Foundation.

Rôle du sponsor: L'organisation ayant sponsorisé n'a pas participé au recueil, l'analyse, et l'interprétation des données ou à la préparation, à la revue, ou à l'approbation du manuscrit.

Autres informations: Un supplément en ligne interactif est disponible à http://jama.ama-assn.org/cgi/conent/full/299/17/2066/DC1.

Autres contributions: Nous remercions le patient d’avoir partagé son histoire et d’avoir donné la permission de le publier.

Affiliation de l’auteur: Le Dr Rathmell est Directeur du Center for Pain Medicine, Department of Anesthesia and Critical Care, Massachusetts General Hospital, et Professeur Associé, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

Cette conférence a eu lieu lors des Anesthesia Grand Rounds du Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, le 2 janvier 2007.

Rencontres cliniques du Beth Israel Deaconess Medical Center est produit et publié par Tom Delbanco, MD, Howard Libman, MD, Eileen E. Reynolds, MD, Amy N. Ship, MD, et Anjala V. Tess, MD. Risa B. Burns, MD, est la rédactrice de la série.

Rédacteur en chef de la section Rencontres Cliniques: Margaret A. Winker, MD, Rédactrice Adjointe.

FMC disponible en ligne à www.jamaarchivescme.com et questions p 2096.

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