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Essai contrôlé randomisé

Enrico Bernardi, MD, PhD; Giuseppe Camporese, MD; Harry R. Büller, MD, PhD; Sergio Siragusa, MD; Davide Imberti, MD; Arrigo Berchio, MD; Angelo Ghirarduzzi, MD; Fabio Verlato, MD; Raffaela Anastasio, MD; Carolina Prati, MD; Andrea Piccioli, MD; Raffaele Pesavento, MD; Carlo Bova, MD; Patrizia Maltempi, MD; Nello Zanatta, MD; Alberto Cogo, MD, PhD; Roberto Cappelli, MD; Eugenio Bucherini, MD; Stefano Cuppini, MD; Franco Noventa, MD; Paolo Prandoni, MD, PhD; pour l'Erasmus Study Group

JAMA. 2008;300(14):1653-1659

RÉSUMÉ
Contexte Les patients ayant des thromboses veineuses profondes suspectées (DVT, Deep Vein Thrombosis) aux membres inférieurs sont en général examinés par échographie soit au niveau des veines proximales (échographie en deux points) soit de toute la jambe (échographie jambe entière). Cette dernière est supposée être meilleure de par sa capacité de détection de thrombose veineuse isolée du mollet; elle nécessite cependant des manipulateurs expérimentés et n'est disponible que durant les heures ouvrables. Il n'existe encore aucune comparaison randomisée évaluant les valeurs relatives de ces deux stratégies.

Objectif Examiner l'équivalence des deux stratégies de diagnostic dans la prise en charge de patients de jour symptomatiques ayant des DVT suspectées des membres inférieurs.

Schéma, environnement et patients Une étude prospective, randomisée et répartie dans plusieurs centres portant sur des patients de jour symptomatiques et consécutifs (n=2465) ayant eu un premier épisode suspecté de DVT des membres inférieurs et ayant été randomisés pour passer une échographie deux points ou jambe entière. Les données ont été récupérées de 14 cabinets d'échographie (universités Italiennes et Hôpitaux publics) entre le 1er Janvier 2003 et le 21 Décembre 2006. Les patients ayant eu des résultats normaux à l'échographie ont été suivis durant trois mois, l'étude s'est achevée le 20 Mars 2007.

Mesure principale de résultat Incidences sous trois mois et objectivement confirmées de thrombo-embolisme veineux symptomatique chez des patients ayant eu une élaboration de diagnostic initial normale.

Résultats 345 des 2465 patients éligibles satisfaisaient un ou plus des critères d'inclusion et 22 ont refusé de participer à l'étude; 2098 patients ont par conséquent été randomisés dans le groupe échographie deux points (n=1045) ou dans le groupe échographie jambe entière (n=1053). Des thrombo-embolies veineuses symptomatiques ont été documentées chez 7 des 801 patients du groupe de la stratégie deux points (incidence, 0.9%; Intervalle de Confiance 95%, 0.3%-1.8%) et chez 9 des 763 patients du groupe de la stratégie jambe entière (incidence, 1.2%; 95% CI, 0.5%-2.2%). Ceci s'est avéré correspondre au critère d'équivalence établi (différence observée, 0.3%; 95% CI, de -1.4% à 0.8%).

Conclusion Les deux stratégies de diagnostic sont équivalentes dans la prise en charge des patients de jours symptomatiques de DVT suspectées des membres inférieurs.

Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00353093

L'échographie de compression¹ est une méthode très précise de détection de thrombose veineuse profonde (DVT, Deep Vein Thrombosis) chez les patients de jour symptomatiques² et a remplacé la veinographie ascendante ainsi que d'autres méthodes de diagnostic dans les pratiques communes³. Seules les veines proximales sont examinées en général^2-8; à savoir que la compression est appliquée sur la veine fémorale commune de l'aisne et sur la veine poplitée de la fosse poplitée (échographie en deux points).

Les aspects pertinents de cette pratique sont sa simplicité (elle peut être maîtrisée en moins de deux heures [9]), sa reproductibilité⁴, et sa grande disponibilité (elle peut en théorie être effectuée avec n'importe quel appareil à ultrasons sans restriction d'âge, de modèle ou même de fréquence de sonde). Sa limite principale réside dans le fait qu'il faille répéter le test au moins une fois dans la même semaine chez les patients n'ayant présenté aucun signe au moment de la présentation afin de détecter les DVT du mollet s'étendant aux veines proximales (échographie de série en deux points)^2-8. Réitérer les tests peut être évité de façon sûre chez les patients ayant un résultat normal au test de D-dimère à la présentation^6-8,10,11.

Les nouvelles machines à échographie Doppler à code couleur permettent une évaluation complète du système veineux profond, depuis l'aine jusqu'à la cheville (échographie entière de la jambe). Avec cette technique, les marqueurs de flux colorés sont utilisés pour accentuer la visualisation des petits vaisseaux, bien que la compressibilité des veines reste le critère principal du diagnostic. L'avantage de cette approche est sa capacité à exclure les DVT isolées du mollet rendant possible un traitement d'une journée pour tous les patients, sans tests supplémentaires^12-15. Cependant, des équipements d'ultrasons de très bonne qualité ainsi que des opérateurs expérimentés sont nécessaires; c'est pourquoi il est souvent impossible d'en obtenir tard le soir ou le week-end^16,17.

Malgré le manque de preuves tangibles, l'échographie de la jambe entière est percue comme étant meilleure que l'échographie en deux points, surtout dans les pratiques quotidiennes des cabinets d'échographies, car on prend comme postulat que détecter les DVT isolés du mollet est une question cliniquement pertinente^18,19. En conséquence, beaucoup de patients à DVT supposés doivent attendre des heures et parfois des jours avant d'obtenir une échographie de la jambe entière^16,17 et doivent souvent (et de façon superflue) prendre des anticoagulants en attendant^16,20.

Des observations récentes mettent ces idées en question et affirment que la détection prompte des DVT du mollet pourrait ne pas être aussi importante que cela^21-24. Bien au contraire, l'inspection systématique du système de la veine du mollet pourrait être porteuse d'un risque certain de sur-traitement des thromboses pouvant se guérir d'elles-mêmes sans ces interventions^15,25.

Afin de tester l'hypothèse stipulant que les des stratégies de diagnostic sont équivalentes pour exclure une première occurrence de DVT suspectée chez des patients de jour symptomatiques, nous avons mené une étude prospective, randomisée dans plusieurs centres évaluant l'incidence des thromboembolies veineux symptomatiques (VTE, Venous Thromboembolism) au cours d'une période de suivi de trois mois auprès de patients n'ayant pas pris d'anticoagulants sur la base d'un démarrage initial normal soit d'échographie de série en deux points avec D-dimère (stratégie deux points) soit d'échographie Doppler à code couleur de toute la jambe (stratégie jambe entière).

METHODES
Patients

Tous les patients de jour consécutifs ayant été envoyés pas les urgences ou par un médecin urgentiste de l'un des quatorze centres de l'étude (tous les cabinets d'échographie d'Italie) faisant acte d'une occurrence suspectée de DVT symptomatique des extrémités inférieures ont été considérés comme étant acceptables dans l'étude. Les critères d'exclusion incluaient toute grossesse, un âge inférieur à 18 ans, un passé de VTE, une suspicion d'embolie pulmonaire, une espérance de vie de moins de trois mois, un traitement d'anticoagulants continu (plus de 48 heures), une ordonnance de traitement anticoagulant (ex. Fibrillation auriculaire), et une indisponibilité géographique pour le suivi. Les patients ont été recrutés entre le 1er Janvier 2003 et le 21 Décembre 2006, l'étude s'est conclue le 20 Mars 2007. L'étude a été menée en accord avec les principes d'éthique stipulés dans la Déclaration d'Helsinki, et le protocole a été approuvé par le comité de relecture de chaque centre participant.

Randomisation

Les patients éligibles ont été assignés soit à la stratégie deux points, soit à celle de la jambe entière après avoir signé une feuille de consentement informée. Les enquêteurs devait contacter par téléphone le centre coordinateur afin d'obtenir le placement du patient. Il y avait dans chaque centre une liste de randomisation disponible, mise en groupes de dix patients afin d'en assurer l'équilibre (générée par nQuery functionality [nQuery Advisor; Statistical Solutions Ltd, Cork, Ireland]).

Plan de l'étude

Stratégie deux points. Les patients ayant eu des résultats normaux à l'échographie de présentation ont passé des tests de D-dimères. Les patients ayant des taux de D-dimères normaux n'ont pas passé plus de tests et n'ont pas reçu d'anticoagulants. Les patients ayant des taux de D-dimères anormaux ont passé une nouvelle échographie dans la semaine, ou plus tôt si cliniquement prescrit. Les patients ayant eu des résultats normaux aux deuxièmes échographies n'ont pas passé d'autres tests et n'ont pas pris d'anticoagulants.

Stratégie jambe entière. Les patients ayant eu des résultats normaux à l'échographie de présentation n'ont pas passé plus de tests et n'ont pas reçu d'anticoagulants.

Suivi. Les patients ayant eu des résultats normaux à l'élaboration initiale du diagnostic ont été rappelés pour une visite de fin de suivi après trois mois composée (1) d'un entretien standardisé examinant leur état de santé général, des douleurs à la poitrine ou aux jambes et toute hospitalisation; (2) d'un examen physique et (3) d'une évaluation échographique. On a dit aux patients de se référer immédiatement aux centres de l'étude s'ils faisaient état de syncopes, d'essoufflement, de douleurs thoraciques, de palpitations et de symptômes nouveaux ou empirés dans les jambes. Les patients qui ne se sont pas présentés aux visites prévues ont été contactés par téléphone par des enquêteurs et ont été interviewés à l'aide d'un questionnaire standardisé afin d'examiner leur état de santé général, d'éventuelles douleurs thoraciques ou aux jambes et toute hospitalisation.

Interventions

Toutes les évaluations ont été faites par des médecins certifiés ayant une expérience durable dans le domaine des échographies vasculaires.

Stratégie deux points. L'échographie en deux points a été faite et lue selon les directives décrites ailleurs^2-4. En bref, la fémorale commune à l'aine et la veine poplitée jusqu’à son embranchement dans les veines profondes du mollet dans la fosse poplitée ont été examinées en plan transversal à l'aide d'une sonde linéaire ((5-10 Mhz). L'incompressibilité de la veine était le seul critère de diagnostic appliqué. Les résultats des tests ont été catégorisés en tant que normaux (veines compressibles) ou anormaux (veines non compressibles).

Les tests de D-dimères ont été faits en se servant d'un testeur portable de D-dimère rapide pour tout le sang (SimplRED D-Dimer; AGEN Biomedical Ltd, Brisbane, Australie) basé sur des agglutinements de globules rouges²⁶. Les résultats ont été catégorisés en tant que normaux (pas d'agglutinement visible) ou anormaux (agglutinement visible ou résultats non interprétables).

Stratégie jambe entière. Puisque n'ayant pas de protocole largement accepté pour les échographies de jambe entière, la procédure standard pour l'étude a été mise au point a priori par tous les enquêteurs au cours d'une réunion consensuelle ayant eu lieu avant le début de l'étude. Toutes les veines ont été visualisées dans la longueur, au plan transversal à l'aide d'une sonde linéaire (5-10 Mhz). Les veines profondes proximales ont été examinées en premier, y compris les veines fémorales (communes, superficielles et profondes) et la veine poplitée jusqu'à sa trifurcation. Puis, pour les patients ayant obtenu des résultats proximaux normaux seulement, on a évalué les veines du mollet, y compris les veines axiales (tibia péroné et postérieur) et musculaires. L'incompressibilité des veines était le seul critère de diagnostic adopté pour les tests des veines du mollet proximales et axiales. Les critères supplémentaires des tests d'anormalité des veines musculaires incluaient un manque de coloration spontanée ou intra-luminale à contre courant après des manœuvres d'augmentation (ex. compression manuelle du mollet).

Critère principal d’évaluation

Nous avons évalué l'incidence de VTE symptomatiques ayant été prouvés objectivement au cours d'une période de suivi de trois mois chez des patients ayant obtenu des résultats normaux à l'élaboration initiale du diagnostic en s'étant servi de l'une des deux stratégies de diagnostic.

Assertion des conclusions

Tous les événements symptomatiques ont été évalués comme suit. La thrombose veineuse profonde a été confirmée par des découvertes anormales durant des échographies ou phlébographies de compression, et l'embolisme pulmonaire a été confirmée par une tomodensitométrie anormale, un scanner des poumons à haute probabilité de perfusion et de ventilation ou par une angiographie pulmonaire anormale. L'embolie pulmonaire fatale était confirmée par autopsie ou par examen clinique dans les cas de morts subites ou de morts sans autre explication suivant l'avis d'un médecin indépendant. Un comité indépendant et objectif s'est prononcé sur les épisodes thromboemboliques suspectés en se basant sur tous les documents et images pertinents.

Calcul des tailles d'échantillons et analyse statistique

Comme il a été spécifié dans le protocole de l'étude, l'enquête avait pour but de savoir si les deux stratégies allaient être aussi sûres l'une que l'autre ( c'est à dire une étude d'équivalence). L'accumulation d'incidences d'épisodes de VTE symptomatiques observée au cours d'une période de suivi après une élaboration normale se servant soit de la stratégie deux points soit de la stratégie jambe entière est d'à peu près 1%^{3-9, 12-16}. En étant conservateur, nous avons pris comme postulat que les deux stratégies allaient être également exactes^1-3,27,28; pourtant, puisque l'échographie jambe entière seule peut détecter des DVT de mollet, nous nous attendions à trouver moins d'épisodes de VTE au cours du suivi de ce groupe. Nous avons bien spécifié que les deux stratégies seraient cliniquement équivalentes si la limite supérieure à 95% de l’intervalle de confiance (IC) autour de la différence entre la proportion d'épisodes dans les deux groupes au terme du suivi était comprise dans les 1.5%. Nous avons calculé que des échantillons de 796 patients dans chaque groupe allaient être à la hauteur de ces exigences avec une puissance de 80% si la proportion d'épisodes au cours de la période de suivi de trois mois était de 3% dans les deux groupes²⁹. En prenant comme sûre une prévalence initiale de DVT de 25% ou moins, nous avons calculé qu'il nous fallait recruter au moins 1050 patients dans chaque groupe.

La taille des échantillons a été estimée par nQuery Advisor version 5.0 (Statistical Solutions Ltd). La distribution binomiale a été utilisée pour déterminer le 95% CI des proportions. Afin de rendre compte des patients que nous avons perdu et/ou qui sont morts durant le suivi, nous avons effectué une analyse de sensibilité. Les analyses statistiques ont été faites avec le logiciel de statistique SPSS version 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois).

RESULTATS
Patients

345 des 2465 patients retenus pour des DVT suspectées ont été exclus car ils n'ont pas correspondu aux critères d'inclusion et 22 d'entre eux ont refusé de participer (Figure). 2098 patients ont par conséquent été randomisés entre la stratégie deux points (n=1045) et la stratégie jambe entière (n=1053). Le Tableau 1 montre les caractéristiques démographiques et cliniques des patients de l'étude à leur entrée.

Voir une version plus large (107K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure. Distribution des patients de l'étude DVT, Thrombose veineuse profonde. Stratégie deux points signifie une échographie de série en deux points et test de D-Dimère; une stratégie jambe entière signifie une échographie Doppler à code couleur de toute la jambe.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques des patients de l'étude à leur entrée- a

Prévalence initiale de DVT

231 des 1045 patients randomisés de la stratégie deux points ont eu des résultats anormaux à l'élaboration initiale du diagnostic (22.1%; 95% CI, 19.6%-24.6%); tous les épisodes étaient par définition des DVT proximales. Au total, 217 patients (20.8%) ont présenté des résultats anormaux à l'échographie de présentation, les 828 restants ont eu des résultats normaux et ont subi des tests de D-dimères. Les résultats aux tests de D-dimères se sont avérés anormaux chez 256 des 828 patients (30.9%) ayant été prévus pour une autre échographie sous une semaine. Au cours de cette semaine, aucun des 256 patients n'a reçu de traitement anti-thrombotique ni développé des signes ou symptômes d'embolisme pulmonaire. 17 patients se sont pourtant représentés au test durant cette semaine pour cause de symptômes empirés à la jambe (2 de ces patients ont eu des résultats anormaux à l'échographie). Douze des 239 patients présentant des symptômes améliorés ou inchangés à la jambe s'étant présentés à une deuxième échographie dans la visite de première semaine ont eu des résultats anormaux. Par conséquent, 14 des 256 patients (5.5%) ayant eu des résultats anormaux au test de D-dimères ont eu une deuxième échographie anormale. Les 814 restants (572 patients à D-dimère normal et 242 à D-dimère anormale et à échographie de série normale) n'ont reçu aucun anticoagulant et ont été suivis durant trois mois.

278 des 1053 patients randomisés de la stratégie jambe entière ont présenté des anormalités à l'échographie de présentation (26.4%; 95% CI, 23.7%-29.1%). Parmi ceux-là, 213 patients ont eu des DVT proximales (76.6%), 36 ont eu des DVT axiales isolées (tibia postérieur ou péroné) (13.0%), et 29 ont eu des thromboses veineuses musculaires isolées (10.4%). Les 775 patients restants ayant eu des résultats normaux à l'échographie n'ont reçu aucun anticoagulant et ont été suivis durant trois mois.

Suivi de trois mois

Le Tableau 2 montre le type de méthode utilisé, ses occurrences, comment le diagnostic a été fait et les lieux où se sont passés les résultats au cours de la période de suivi de trois mois. Neuf des 814 patients répartis dans la stratégie deux points sont morts durant la période de suivi (1.1%), à cause d'un cancer (n=5), d'une hémorragie cérébrale (n=1), d'un accident vasculaire ischémique (n=1), d'un infarctus du myocarde (n=1) et d'une insuffisance cardiaque (n=1); et quatre patients n'ont pas participé au suivi (situation inconnue). Seize patients ont eu des VTE symptomatiques suspectés durant la période de suivi, objectivement confirmés pour 7 patients et infirmés pour 9. C'est pourquoi, pour ce groupe-ci, l'incidence de VTE symptomatiques confirmée au cours de la période de suivi de trois mois était de 0.9% (95% CI, 0.3%-1.8%). 189 des 785 patients retenus pour la visite clinique et instrumentale de fin de suivi se sont régulièrement présentés à la clinique (24%) et 596 ont été interviewés par téléphone (76%).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2. Distribution et survenue des épisodes thromboemboliques veineux.

Sept des 775 patients randomisés dans la stratégie jambe entière sont morts durant le suivi (0.9%), à cause d'un cancer (n=5), d'un traumatisme sérieux (n=1) et d'un infarctus du myocarde (n=1); et cinq patients n'ont pas participé au suivi (0.5%, situation inconnue). 21 patients ont eu des VTE symptomatiques suspectés au cours de la période de suivi, 9 ont été objectivement confirmés et 12 infirmés. C'est pourquoi l'incidence de VTE symptomatique confirmée durant la période de suivi de trois mois était de 1.2% (95% CI, 0.5%-2.2%). 172 des 742 patients retenus pour la visite clinique et instrumentale de fin de suivi se sont régulièrement présentés à la clinique (23%) et 570 ont été interviewés par téléphone (77%).

La différence observée entre les deux groupes en termes de VTE symptomatiques au terme de la période de suivi de trois mois était de 0.3% (95% CI, de -1.4% à 0.8%), ce qui est compris dans la limite d'équivalence choisie. L'analyse de sensibilité, qui incluait les patients morts durant le suivi et/ou n'ayant pas participé au suivi n'a pas révélé de résultat différent de celui de l'analyse principale.

COMMENTAIRE
Notre étude montre que la stratégie toute jambe et celle en deux points sont équivalentes au point de vue de la prise en charge de patients symptomatiques à DVT suspectées. Les occurrences de VTE objectivement confirmés chez les patients ayant eu un diagnostic normal à la première échographie étaient similaires dans les deux groupes durant le suivi de trois mois. De plus, les données observées concordent avec celles présentes dans d'autres grandes études de cohorte^3-8,11-14.

Deux points spécifiques méritent discussion. Tout d'abord, et malgré une présence remarquablement supérieure de DVT dans le groupe jambe entière en comparaison avec le groupe deux points (différence absolue, 4.3%; 95% CI, 0.5%-8.1%), les résultats à long terme sur les patients était sensiblement similaires. Il est intéressant de noter que la différence était entièrement expliquée par 65 cas isolés de DVT identifiés par échographie de jambe entière; on pourrait donc penser que la détection de DVT du mollet isolées n'est peut être pas aussi utile que certains l'ont auparavant dit^{11-14, 25}. Pourtant, étant donné qu'une DVT symptomatique du mollet objectivement diagnostiquée nécessite une anti-coagulation complète^25,30, il se peut que la recherche constante de DVT distales expose les patients aux méfaits potentiels de certains traitements^15,21. Cette hypothèse intéressante, qui a été suggéré dans le passé et devant toujours être confirmée, reçoit le support des découvertes faites dans un test randomisé récent^12-14. Dans ces études, qui se penchaient régulièrement sur les veines du mollet, l'occurrence rapportée d'épisodes thromboemboliques après une période de suivi de trois à six mois chez des patients n'ayant pas reçu d'anticoagulants et initiée par une échographie normale était entièrement comparable à celle observée dans d'autres études qui ne s'intéressaient pas aux veines du mollet³¹. Il faudrait une étude randomisée appropriée pour examiner ce point de façon formelle et scientifiquement correcte.

Deuxièmement, l'examen exhaustif des veines fémorales (communes, superficielles ou profondes) ainsi que de la veine poplitée n'a en rien augmenté la portée générale du diagnostic de la stratégie jambe entière. La prédominance initiale de DVT proximales était similaire dans les deux groupes (22.1% pour la stratégie deux points contre 20.2% pour la stratégie jambe entière). Ceci confirme le fait que, chez les patients de jour, les DVT proximales sont toujours liées à la veine fémorale, à la veine poplitée, ou aux deux; c'est pourquoi il n'est en général pas nécessaire d'examiner les veines superficielles et profondes^2,4,32.

Nous avons obtenu nos résultats en se servant de méthodes adéquates. Tous les patients symptomatiques consécutifs envoyés aux centres participants correspondaient aux critères de l'étude. Les facteurs de confusion ont été minimisés en excluant tout patient ayant un passé de VTE. Les caractéristiques démographiques ainsi que des facteurs de risque de DVT étaient répartis de façon égale entre les deux groupes d'étude. Les patients randomisés dans la stratégie deux points ont été traités suivant une méthode hautement standardisée^3,4,7,8. Le test de D-dimère utilisé est hautement reproductible et a une valeur de prédiction négative élevée chez les patients cliniquement symptomatiques^10,26,33. N'ayant pas de protocole unanimement accepté pour les échographies jambe entière, tous les chercheurs se sont a priori mis d'accord sur les techniques d'examen et sur les critères de diagnostic utilisés. Seuls des médecins expérimentés ont effectué les échographies. Le suivi était fait de façon prospective et les critères prédéfinis ont été utilisés pour diagnostiquer les VTE symptomatiques. Seule une minorité de patients ayant eu une élaboration de diagnostic normale (0.6%) n'ont pas eu de suivi; bien que parmi ceux ayant fini les trois mois de suivi approximativement 75% ont été contactés par téléphone et approximativement 25% se sont présentés à la clinique pour des examens cliniques et instrumentaux. Cette dernière découverte pourrait être perçue comme étant une limitation potentielle, même si les entretiens par téléphone prennent assez souvent la place des visites de fin de suivi, surtout lorsque l'échantillon de patients est grand^11,13,14. Pourtant, il arrive souvent que les patients ne se présentent pas pour les tests de vérification et ce pour de nombreuses raisons³⁴. Puisque les caractéristiques des patients de l'étude et que les taux de DVT initiales et à long terme concordaient avec ceux révélés par des études similaires antérieures^3-8,11-14, il est fort probable que nos résultats soient valides et généralisables.

En conclusion, l'échographie de série en deux points et test de D-dimère et l'échographie Doppler à code couleur de toute la jambe représentent toutes les deux des options de diagnostic sûres pour la prise en charge de patients symptomatiques à DVT suspectée dans les membres inférieurs. Les deux stratégies peuvent être choisies en fonction du contexte clinique, des besoins du patient et des ressources disponibles. La première est simple, pratique et largement disponible, mais un quart des patients doivent passer des tests de vérification. Le deuxième apporte une réponse en une journée, ce qui convient aux patients souffrant sérieusement au mollet, aux voyageurs et à ceux vivant loin d'un cabinet d'échographie, mais est encombrant, probablement plus onéreux et peut exposer les patients à des risques (superflus) d'anti-coagulation.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Enrico Bernardi, MD, PhD, Pronto Soccorso, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ospedale di Conegliano, Via Brigata Bisagno 4, Conegliano, 31015 Italy (enrico.bernardi{at}ulss7.it).

Contribution des auteurs: Les Docteurs Bernardi et Campose avaient un accès total aux données de cette étude et endossent toute responsabilité pour l'intégrité des données et l'exactitude des analyses de données.

Concept et schéma de l'étude: Bernardi, Piccioli, Prandoni.

Acquisition des données: Bernardi, Camporee, Siragusa, Imberti, Berchio, Ghirarduzzi, Verlato, Anastasio, Prati, Pesavento, Bova, Maltempi, Zanatta, Cogo, Cappelli, Bucherini, Cuppini.

Analyse et interprétation des données : Bernardi, Camporese, Büller, Imberti, Prati, Noventa, Prandoni.

Rédaction du manuscrit: Bernardi, Camporese, Büller, Berchio, Noventa, Prandoni.

Révision critique du manuscrit: Bernardi, Camporese, Büller, Siragusa, Imberti, Ghirarduzzi, Verlato, Anastasio, Prati, Piccioli, Pesavento, Bova, Maltempi, Zanatta, Cogo, Cappelli, Bucherini, Cuppini, Noventa, Prandoni.

Analyse statistique: Bernardi, Noventa.

Soutien administratif, technique ou matériel: Bernardi, Camporese.

Supervision de l'étude: Bernardi, Camporese, Büller, Imberti, Verlato, Prati, Piccioli, Pesavento, Noventa, Prandoni.

Liens financiers: Aucun déclaré.

Membres du Erasmus Study Group (Italie): Angiology Unit, University Hospital, Padua: Laura Zotta, MD, Francesca Franz, MD, Giuseppe M. Andreozzi, MD; Service of Haematosis and Thrombosis, University Hospital, Palermo: Alessandra Malato, MD, Lucio Lo Coco, MD, Glauco Milio, MD, Oreste Cormaci, MD; Centre for Haematosis and Thrombosis, Department of Emregency and Accident Medicine, Civic Hospital, Piacenza: Pietro Cavalloti, MD, Sergio Orlando, MD; Department of Emergency and Accident Medicine, S Giovanni Battista Hospital, Torino: Elio Rolfo, MD, Carlo Valenzano, MD; Angiology Unit, Department of Internal Medicine, S Maria Nuova Hopsital, Reggio Emilia: Matteo Lotti, MD, Maria L. Cattabiani, MD; Department of Angiology, Civic Hospital, Castelfranco Veneto: Adriana Visona, MD, Francesca Salsa, MS, Antonio Pagnan, MD; Department of Medicine, Civic Hospital, Consenza: Roberto Ricchio, MD, Alfonso Noto, MD; Department of Surgical Sciences, S Carlo Borromeo Hospital, Milan: Pier G. Sttembrini, MD; Department of Internal Medicine, Civic Hospital, Vittorio Veneto: Massimo Santoastaso, MD, Domenico Mognol, MD; Department of Internal, Cardiovascular and Geriatric Medicine, Policlinico "Le Scotte", Siena: Maurizio Bicchi, MD, Francesca Maggi, MD; Department of Internal Medicine, Civic Hospital, Rovigo: Stefano Zamboni, MD; Department of Medical and Surgical Sciences, University, Padua: Ugo Baccaglini, MD, Giuseppe Spreafici, MD.

Financements/aides: Cette projet d'étude a été remis entre les mains du Dr Bernardi par le SISET (Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi e della Trombosi). L'AGEN Biomedical Ltd (Brisbane, Autralia) a gracieusement fourni les tests de D-dimères.

Rôle du Sponsor: L'AGEN Biomedical Ltd n'a joué aucun rôle dans le modelage, la conduite de l'étude, ni dans la récupération, l'analyse ou l'interprétation des données ou dans la préparation, la relecture ou l'approbation du manuscrit.

Présentation antérieure: Cette étude a été partiellement présentée à l'oral au XXIème Congress Of the International Society on Thrombosis and Haemostasis ayant eu lieu du 6 au 12 juillet 2007 à Genève en Suisse.

Affiliations des auteurs: Department of Emergency and Accident Medicine, Civic Hospital, Conegliano, Italy (Dr Bernardi); Angiology Unit (Dr Camporese et Verlato), Department of Medical and Surgical Sciences (Dr Piccioli et Prandoni), et Department of Clinical and Experimental Medicine, Group of Clinical Epidemiology (Dr Noventa), University Hospital, Padua, Italy; Department of Vascular Medicine, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands (Dr Büller); and Service of Haemostasis and Thrombosis, Department of Emergency and Accident Medicine, Civic Hospital, Piacenza (Dr Imberti et Prati); Department of Emergency and Accident Medicine, S Giovanni Battista Hospital, Torino (Dr Berchio); Angiology Unit, Department of Internal Medicine, S Maria Nuova Hospital, Reggio Emilia (Dr Ghirarduzzi); Department of Angiology, Civic Hospital, Castelfranco Veneto (Dr Pesavento); Department of Medicine, Civic Hospital, Cosenza (Dr Bova); Department of Surgical Sciences, S Carlo Borromeo Hospital, Milan (Dr Maltempi); Department of Internal Medicine, Civic Hospital, Vittorio Venetto (Dr Zanatta); Department of Vascular Medicine, Villa Berica, Hospital Vicenza (Dr Cogo); Department of Internal, Cardiovascular and Geriatric Medicine, Policlinico "Le Scotte", Siena (Dr Cappelli); Angiology Unit, Civic Hospital, Faenza (Dr Bucherini); Department of Internal Medicine, Civic Hosptial, Rovigo (Dr Cuppini), Italy.

Voir aussi p 1696 et Page du Patient.

BIBLIOGRAPHIE
1. Mantoni M.. Diagnosis of deep venous thrombosis by duplex sonography. Acta Radiol. 1989;30(6):575-579. PUBMED 2. Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, et al.. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med. 1989;320(6):342-345. PUBMED 3. Heijboer H, Büller HR, Lensing AW, Turpie AG, Colly LP, Ten Cate JW. A comparison of real-time ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med. 1993;329(19):1365-1369. PUBMED 4. Cogo A, Lensing AWA, Koopman MMW, et al.. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ. 1998;316(7124):17-20. FREE FULL TEXT 5. Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL, et al.. Predictive value of compression ultrasonography for deep vein thrombosis in symptomatic outpatients: clinical implications of the site of vein noncompressibility. Arch Intern Med. 2000;160(3):309-313. FREE FULL TEXT 6. Tick LW, Ton E, van Voorthuizen T, et al.. Practical diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis by clinical probability test, compression ultrasonography, and D-dimer test. Am J Med. 2002;113(8):630-635. PUBMED 7. Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al.. Ddimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ. 1998;317(7165):1037-1040. FREE FULL TEXT 8. Kraaijenhagen RA, Piovella F, Bernardi E, et al.. Simplification of the diagnostic management of suspected deep vein thrombosis. Arch Intern Med. 2002;162(8):907-911. FREE FULL TEXT 9. Jacoby J, Cesta M, Axelband J, Melanson S, Heller M, Reed J.. Can emergency medicine residents detect acute deep venous thrombosis with a limited, two site ultrasound examination? J Emerg Med. 2007;32(2):197-200. PUBMED 10. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al.. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227-1235. PUBMED 11. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, et al.. A randomized trial of diagnostic strategies after normal proximal vein ultrasonography for suspected deep venous thrombosis: D-dimer testing compared with repeated ultrasonography. Ann Intern Med. 2005;142(7):490-496. FREE FULL TEXT 12. Elias A, Mallard L, Elias M, et al.. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost. 2003;89(2):221-227. PUBMED 13. Schellong SM, Schwarz T, Halbritter K, et al.. Complete compression ultrasonography of the leg veins as a single test for the diagnosis of deep vein thrombosis. Thromb Haemost. 2003;89(2):228-234. PUBMED 14. Stevens SM, Elliott CG, Chan KJ, Egger MJ, Ahmed KM. Withholding anticoagulation after a negative result on duplex ultrasonography for suspected symptomatic deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2004;140(12):985-991. FREE FULL TEXT 15. El Kheir D, Büller HR. One-time comprehensive ultrasonography to diagnose deep venous thrombosis: is that the solution? Ann Intern Med. 2004;140(12):1052-1053. FREE FULL TEXT 16. Anderson DR, Wells PS, Stiell I, et al.. Thrombosis in the emergency department: use of a clinical diagnosis model to safely avoid the need for urgent radiological investigation. Arch Intern Med. 1999;159(5):477-482. FREE FULL TEXT 17. Blaivas M.. Ultrasound in the detection of venous thromboembolism. Crit Care Med. 2007;35(5)(suppl):S224-S234. PUBMED 18. Gaitini D.. Current approaches and controversial issues in the diagnosis of deep vein thrombosis via duplex doppler ultrasound. J Clin Ultrasound. 2006;34(6):289-297. PUBMED 19. Zierler BK. Ultrasonography and diagnosis of venous thromboembolism. Circulation. 2004;109(12)(suppl 1):I9-I14. PUBMED 20. Imberti D, Ageno W, Dentali F, Giorgi Pierfranceschi M, Croci E, Garcia D.. Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular-weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation. J Thromb Haemost. 2006;4(5):1037-1041. PUBMED 21. Righini M, Paris S, Le Gal G, Laroche JP, Perrier A, Bounameaux H. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis: review of literature data. Thromb Haemost. 2006;95(1):56-64. PUBMED 22. Bounameaux H, Righini M, Perrier A.. Diagnosing deep vein thrombosis: the case for compression ultrasonography limited to the proximal veins. J Thromb Haemost. 2004;2(12):2260-2261. PUBMED 23. Hull RD. Revisiting the past strengthens the present: an evidence-based medicine approach for the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2005;142(7):583-585. FREE FULL TEXT 24. Righini M, Bounameaux H, Le Gal G.. Single complete compression ultrasonography for suspected deep venous thrombosis: ideal in routine clinical practice? Ann Intern Med. 2004;141(11):888-889. FREE FULL TEXT 25. Lagerstedt CI, Olsson CG, Fagher BO, Oqvist BW, Albrechtsson U. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet. 1985;2(8454):515-518. PUBMED 26. Wells PS, Brill-Edwards P, Stevens P, et al.. A novel and rapid whole-blood assay for D-dimer in patients with clinically suspected deep vein thrombosis. Circulation. 1995;91(8):2184-2187. FREE FULL TEXT 27. Lewis BD, James EM, Welch TJ, Joyce JW, Hallet JW, Weaver AL. Diagnosis of acute deep venous thrombosis of the lower extremities: prospective evaluation of color Doppler flow imaging versus venography. Radiology. 1994;192(3):651-655. FREE FULL TEXT 28. Baxter GM, Duffy P, Partridge E. Colour flow imaging of calf vein thrombosis. Clin Radiol. 1992;46(3):198-201. PUBMED 29. Newcombe RG. Interval estimation for the difference between independent proportions: comparison of eleven methods. Stat Med. 1998;17(8):873-890. PUBMED 30. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6)(suppl):454S-545S. PUBMED 31. Kraaijenhagen RA, Lensing AWA, Lijmer JG, et al.. Diagnostic strategies for the management of patients with clinically suspected deep-vein thrombosis. Curr Opin Pulm Med. 1997;3(4):268-274. PUBMED 32. Cogo A, Lensing AWA, Prandoni P, Hirsh J. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis: implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Arch Intern Med. 1993;153(24):2777-2780. FREE FULL TEXT 33. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, et al.. Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients by using clinical assessment and Ddimer testing. Ann Intern Med. 2001;135(2):108-111. FREE FULL TEXT 34. McIlrath ST, Blaivas M, Lyon M. Patient follow-up after a negative lower extremity bedside ultrasound for deep venous thrombosis in the ED. Am J Emerg Med. 2006;24(3):325-328. PUBMED

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