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C. Seth Landefeld, MD

JAMA. 2008;300(14):1696-1697

Plus d’un million de patients aux Etats-Unis consultent chaque année pour douleur aux jambes et œdème.^1,2 Souvent ces symptômes évoquent le spectre de thrombose veineuse profonde (TVP), qui est diagnostiqué chez 20% en gros de ces personnes évaluées.³ La TVP proximale—thrombose d’une veine iliaque, ou fémorale profonde, ou poplitée—est justement redoutée. Non traitée, la TVP proximale conduit souvent à une embolie pulmonaire symptomatique, qui peut être fatale, à la progression ou la récurrence de la TVP, et au syndrome post thrombotique de douleur chronique, d’œdème, et de difficulté à la marche. Une thérapie par anticoagulants pour la TVP proximale prévient ces complications chez la plupart des patients⁴ ; cependant, ce traitement n’est pas commode, coûteux, et parfois douloureux, et doit être évité chez les patients dont les symptômes ne sont pas attribuables à la TVP. Le diagnostic précis de TVP proximale est donc crucial.

Diagnostiquer une TVP par un examen physique est imprécis, et jusqu’à il y a 25 ans, la phlébographie au produit de contraste radio était la seule méthode diagnostique précise. Parce que la phlébographie est inconfortable et potentiellement douloureuse, des tests diagnostiques non invasifs ont été développés, comportant la pléthysmographie d’impédance, les dosages des D-dimères, et les règles de prédiction cliniques. Ces tests ont été rigoureusement évalués, fournissant un modèle de l’application de méthodes épidémiologiques pour édifier une connaissance utile cliniquement au sujet des stratégies diagnostiques.⁵ Par exemple, la probabilité de prétest de TVP peut être établie par une règle de prédiction clinique,^3,5l’échographie de compression est hautement sensible (89%-96%) et spécifique (94%-99%) pour la TVP proximale symptomatique,⁵ et les patients avec soit une probabilité clinique faible de TVP soit une échographie normale de compression, et avec un résultat de dosage de D-dimères négatif, ont rarement une TVP et ne nécessitent pas de test ultérieur pour la TVP.^5-7Admnistrer ou surseoir un traitement anticoagulant sur la base des résultats d’échographie de compression est sûre et efficace.⁵

Même avec ces avancées, des questions cliniques importantes demeurent dans l’approche diagnostique de la TVP. Existe-t-il des alternatives non invasives à l’échographie de compression sériée qui pourrait apporter une réponse définitive rapidement (et éliminer le testing de répétition 7 à 10 jours plus tard) ? Est-ce que la gestion de la TVP serait améliorée par l’écho-Doppler de la jambe entière selon un code de couleur, qui peut apporter une preuve suffisante au moment de la présentation pour initier ou surseoir un traitement anticoagulant sans examen ultérieur ?^8,9

Dans ce numéro du JAMA, Bernardi et al¹⁰ rapportent les résultats d’un essai randomisé qui aborde ces questions. Les chercheurs ont évalué 2098 patients en consultation externe se présentant dans 14 hôpitaux italiens avec leurs premiers symptômes de TVP des jambes et ont comparé 2 stratégies de diagnostic : (1) examen d’échographie sériée 2 points plus dosage des D-dimères, qui consistait en une échographie de compression des veines fémorale et poplitée profondes chez tous les patients en présentation, en un dosage des D-dimères chez les patients avec une échographie normale, et répétition de l’échographie 1 semaine plus tard seulement chez les patients avec un dosage des D-dimères positif ; et (2) un écho-Doppler de la jambe entière avec un code de couleur chez tous les patients de la présentation initiale.

L’analyse primaire se limitait aux patients avec une évaluation diagnostique négative. Chez ces patients, les 2 stratégies présentaient des taux semblables pour le résultat principal, qui était la thromboembolie veineuse symptomatique pendant 3 mois (0,9% et 1,2% dans les stratégies 2 points et de la jambe entière, respectivement ; différence observée, 0 ,3% ; intervalle de confiance 95% [IC], - de 1,4% à 0,8%). Quelques patients ont été perdus au suivi, l’évaluation et le jugement du résultat étaient impartiaux, et l’IC de 95% pour la différence de 0,3% se trouvait dans le seuil spécifié avant pour l’équivalence. Ainsi, l’étude établit que les 2 stratégies conduisaient à des résultats comparables sur 3 mois. L’échographie de la jambe entière présentait l’avantage que le patient n’avait pas à subir un examen de répétition. L’échographie 2 points plus le dosage des D-dimères présentaient aussi des avantages—l’échographie de compression est simple, fiable, et largement disponible, et la plupart des patients (69%) avec un ultrason initial négatif n’avait pas besoin d’examens répétés parce que leur dosage de D-dimères était négatif.

Une autre découverte importante rapportée par Bernardi et al devrait aider à formuler la gestion de la TVP suspectée. La thrombose veineuse profonde a été diagnostiquée plus souvent par l’échographie de la jambe entière que par l’échographie 2 points plus le dosage des D-dimères (26% vs 22%, respectivement ; différence absolue, 4,3% : IC 95%, 0,5%-8,1%).¹⁰ Cette différence est attribuable au diagnostic de TVP isolée du mollet, qui compte pour presque un quart de toutes les TVP diagnostiquées par échographie de la jambe entière mais n’était pas diagnostiquée par l’échographie 2 points. En effet, le jour de la présentation, les 2 stratégies ont détecté une TVP proximale avec une fréquence semblable (20,2% et 20,8% respectivement). Bien que l’échographie de la jambe entière montrait une TVP isolée du mollet, cela n’a pas diminué le taux de 3 mois de thromboembolie veineuse, suggérant que la TVP isolée du mollet symptomatique mais non diagnostiquée et non traitée a souvent un déroulement bénin.

Des études antérieures fournissent une preuve corroborative. Par exemple, en 1985, Hull et al¹¹ ont rapporté qu’une pléthysmographie d’impédance sériée seule ne réussissait pas à détecter la TVP du mollet mais avait des résultats à long terme semblables à la pléthysmographie d’impédance sériée plus le scan du fibrinogène de la jambe, qui a détecté une TVP du mollet deux fois aussi souvent que la TVP proximale. En 2005, Kearon et al⁷ont rapporté des découvertes complémentaires—chez les patients symptomatiques avec une échographie à 2 points normale de la jambe, la phlébographie chez les patients avec un dosage des D-dimères anormal a diagnostiqué une TVP isolée du mollet mais n’a pas diminué le taux le thromboembolie veineuse tardive comparé à l’échographie à 2 points répétée chez les patients avec un dosage des D-dimères négatif.

L’ensemble croissant de preuves qui dit que les stratégies diagnostiques qui excluent la TVP proximale à la présentation et 1 semaine plus tard ont des résultats semblables aux stratégies qui excluent aussi la TVP isolée du mollet suggère que la recherche de TVP isolée du mollet n’est pas nécessaire aussi longtemps que l’extension proximale est exclue une semaine plus tard.¹² Cette inférence contraste avec la ligne de conduite largement acceptée de l’American College of Chest Physicians qui énonce que la TVP isolée du mollet devrait être traitée par anticoagulants pendant au moins 6 semaines.¹³

Cette ligne de conduite, néanmoins, est basée largement sur 3 lignes de preuves qui n’est pas définitive. Premièrement, dans le seul essai randomisé restreint aux patients avec une TVP isolée du mollet,¹⁴3 mois de thérapie par anticoagulants oraux ont réduit la récurrence de TVP à 1 an à 5% comparé aux 32% sans thérapie par anticoagulants oraux. Cette étude était assez petite (n=51), cependant, et n’a pas été reproduite. Deuxièmement, dans un essai randomisé par Schulman et al,¹⁵ une thérapie par anticoagulants pour thromboembolie veineuse de 6 mois fut meilleure qu’une thérapie de 6 semaines en réduisant des taux de récurrence à 2 ans (9,5% et 18,1%, respectivement ; P<.001). La réduction du risque relatif était semblable chez les patients avec une TVP du mollet isolée et chez ceux avec une TVP proximale.¹⁵ cependant, la réduction du risque chez les patients avec une TVP isolée du mollet n’était pas statistiquement significative, et parmi les patients avec une TVP isolée du mollet et un risque temporaire (ex. intervention récente), la récurrence de TVP était à la fois non fréquente (3%) et sans lien avec la longueur du traitement aux anticoagulants. Troisièmement, dans un essai randomisé¹⁶ qui incluait 197 patients avec une thrombose isolée du mollet, une thérapie de 6 semaines par anticoagulants a conduit à un taux de récurrence bas (1%) comparable à celui de la thérapie par anticoagulants de 12 semaines. Ainsi, la preuve que la TVP isolée du mollet devrait être traitée par anticoagulants n’est pas indiscutable.

Comment les cliniciens devraient-ils aborder les patients qui présentent un épisode probable de TVP ? En se basant sur la preuve disponible, il serait raisonnable de choisir 2 examens initialement, une règle de prédiction clinique et un dosage des D-dimères, une règle de prédiction clinique et un dosage de D-dimères, ou une échographie 2 points et un dosage des D-dimères. Si les deux examens sont négatifs, la TVP est effectivement exclue et on peut retirer sans danger l’anticoagulation.^6,7,10,17 Si la TVP n’est pas exclue, il faudrait réalisé une échographie à 2 points si elle n’a pas déjà été faite. Si la TVP n’a été ni exclue ni diagnostiquée par échographie, une seconde échographie devrait être réalisée 1 semaine plus tard ; si cette échographie est négative pour la TVP, aucun examen ultérieur n’est indiqué. Les résultats de l’essai par Bernardi et al¹⁰montre que l’échographie de la jambe entière a un petit avantage, à moins qu’une thérapie par anticoagulants pour TVP isolée du mollet soit préférable à la répétition de l’échographie 2 points une semaine plus tard.

Informations sur les auteurs
Correspondance: C. Seth Landefeld, MD, Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences, 75 Alta Rd, Stanford, CA 94305 (sethl{at}medicine.ucsf.edu).

Affiliations institutionnelles : Université de Californie, San Francisco, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, et le Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences à l’Université de Stanfoord, Stanford, Californie.

Informations Financières : Aucune signalée.

Financement/Soutien : le Dr Landefeld a reçu une bourse du Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences de l’Université de Stanford et une bourse de la Fondation S. D. Bechtel Jr, bourse R01 AG029233 du National Institute on Aging, et une bourse 2006-0108 de la Fondation John A. Hartford.

Rôle du Mécénat : Il n’y a eu aucun mécénat dans la préparation, la révision, ou l’acceptation du manuscrit.

Les éditoriaux représentent les opinions des auteurs et du JAMA et pas celles de l’American Medical Association.

Author Affiliations: University of California, San Francisco, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, and the Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences at Stanford University, Stanford, California.

Voir aussi p 1653.

BIBLIOGRAPHIE
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ARTICLES EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA-Français
JAMA. 2008;300:1621.
Texte Complet  

Échographie de série en deux points et D-dimère contre échographie doppler à code couleur de toute la jambe pour le diagnostic d'une thrombose veineuse profonde symptomatique suspectée: Essai contrôlé randomisé
Enrico Bernardi, Giuseppe Camporese, Harry R. Büller, Sergio Siragusa, Davide Imberti, Arrigo Berchio, Angelo Ghirarduzzi, Fabio Verlato, Raffaela Anastasio, Carolina Prati, Andrea Piccioli, Raffaele Pesavento, Carlo Bova, Patrizia Maltempi, Nello Zanatta, Alberto Cogo, Roberto Cappelli, Eugenio Bucherini, Stefano Cuppini, Franco Noventa, Paolo Prandoni, et pour l'Erasmus Study Group
JAMA. 2008;300:1653-1659.
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