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Fréquence du test d’effort pour documenter une ischémie avant une intervention coronaire percutanée élective
Grace A. Lin, MD, MAS;
R. Adams Dudley, MD, MBA;
F., Ph D Lucas;
David J. Malenka, MD;
Eric Vittinghoff, PhD;
Rita F. Redberg, MD, MSc
JAMA. 2008;300(15):1765-1773
RÉSUMÉ
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Contexte Les directives pour documenter une ischémie chez les patients avec une coronaropathie stable avant l’intervention coronaire percutanée élective (PCI).
Objectif Déterminer la fréquence et les prédicteurs de test d’effort avant la PCI élective au sein d’une population Medicare (système d’assurance de santé géré parle gouvernement américain et destiné aux personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères).
Concept, Cadre, et Patients Etude de cohorte rétrospective, observationnelle utilisant des données de demandes à partir de 20% d’un échantillon randomisé de 2004 bénéficiaires Medicare services contre honoraires âgés de 65 ans ou plus qui avaient une PCI élective (N = 323887).
Principaux critères d’évaluation Pourcentage de patients qui ont subi un test d’effort dans les 90 jours avant la PCI élective ; variation dans le test d’effort avant la PCI dans 306 régions de référence hospitalières ; patient, médecin, et caractéristiques de l’hôpital qui ont prédit l’utilisation appropriée du test d’effort avant la PCI élective.
Résultats Aux Etats-Unis, 44,5% (n = 10 629) des patients ont eu un test d’effort dans les 90 jours précédant une PCI élective. Il existait une grande variation régionale parmi les régions de référence hospitalières avec des taux de test d’effort allant de 22 ;1% à 70,6% (moyenne nationale, 44,5% : étendue interquartile, 39,0%-50,9%). Le sexe féminin (rapport de chance ajusté [AOR en anglais], 0,91 ; l’intervalle de confiance 95% [IC], 0,86-0,97), de 85 ans ou plus (AOR, 0,83 ; IC 95%, 0,72-0,95), un passé d’insuffisance cardiaque congestive (AOR, 0,85 ; IC 95%, 0,79-0,92), et une cathétérisation cardiaque antérieure (AOR, 0,45 ; IC 95%, 0,30,54) étaient associés à une probabilité décroissante de test d’effort antérieur. Un passé de douleur thoracique (AOR, 1,28 ; IC 95%, 1,09-1,54) et la race noire (AOR, 1,26 ; IC 95%, 1,09-1,46) augmentaient la probabilité de test d’effort avant la PCI. Les patients traités par des médecins réalisant 150 PCI ou plus par an avaient moins de probabilités d’avoir un test d’effort avant la PCI (AOR, 0,84 ; IC 95%, 0,77-0,93). Aucune caractéristique hospitalière n’a été associée au test d’effort reçu.
Conclusion La majorité des patients Medicare avec une coronaropathie stable n’a pas de documentation d’ischémie par test non invasif avant une PCI élective.
Aux Etats-Unis, l’intervention coronaire percutanée (PCI en anglais) est devenue une stratégie de traitement commune pour les patients avec une coronaropathie stable (CAD) et ces patients expliquent maintenant la majorité des PCI réalisées.1,2 Cependant, de multiples études ont établi que des critères importants d’évolution chez les patients atteints de CAD stables (mort et risque d’infarctus du myocarde futur) ne diffèrent des pas patients traités par PCI plus un traitement médical optimal et des patients traités par traitement médical optimal seul.3-10 L’addition de la PCI offre en effet une amélioration plus rapide de l’angor que le traitement médical seul, mais elle apporte aussi un risque accru de revascularisation à répétition, de thrombose tardive sur stent, et une qualité de vie diminuée si elle est réalisée chez des patients avec des symptômes mineurs. 3,11-19
Il existe aussi une preuve que la PCI réduit l’ischémie d’une façon plus importante que le traitement médical.20.21 La réduction de l’ischémie a été suggérée par certains cardiologues comme une raison pour réaliser une PCI même chez les patients asymptomatiques.22,24 Ces considérations faites, les directives pour la PCI publiées conjointement par l’American College of Cardiology, l’American Heart Association, et la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention établissent que pour les patients ayant une angine de poitrine stable, n’importe quel vaisseau qui doit être dilaté doit être montré comme « associé à un degré d’ischémie modéré à sévère sur la base d’un test non-invasif ».25 Des études antérieures ont montré que les patients qui reçoivent une PCI selon ces directives ont de meilleurs résultats.26 De plus, un test d’effort avant la cathétérisation coronaire et l’angioplastie a été associé à des coûts diagnostics plus bas en général, et des taux de revascularisation plus bas, sans effets indésirables sur le décès cardiaque ou l’infarctus du myocarde.27,28
Avec l’utilisation croissante de plus en plus étendue de la PCI chez les patients avec une CAD stable, il est important que la procédure soit réalisée chez les patients pour lesquels il y a une réelle espérance de bénéfice (i.e. patients ayant une ischémie documentée et/ou des symptômes). Cependant, la fréquence avec laquelle l’ischémie est documentée avant la PCI est inconnue actuellement de la PCI avec pose de stent et ceci crée une incertitude sur la réalisation d’une PCI chez les patients chez lesquels le bénéfice dépasse les risques. Comme les lignes de conduites professionnelles appellent à une documentation objective de l’ischémie avant la PCI élective, nous émettons l’hypothèse que la majorité des patients subissant une PCI élective auraient eu un test d’effort parce qu’il s’agit de la méthode la plus commune de documenter l’ischémie. Par conséquent, nous avons mené une étude à travers tous les Etats-Unis des bénéficiaires de Medicare qui subissent une PCI élective pour déterminer la fréquence avec laquelle le test d’effort était réalisé avant la PCI et pour examiner les facteurs prédictifs en faveur de la réalisation d’un test d’effort avant la PCI.
METHODES
L’étude a été approuvée par les directions de revue institutionnelle de l’Université de Californie, San Francisco, et le Maine Medical Center.
Sources des données
Pour identifier les patients subissant une PCI élective, les données sur l’utilisation du test d’effort non-invasif avant la PCI ont été obtenues dans un échantillon randomisé de 20% des bénéficiaires de Medicare. La sélection était basée sur le dernier chiffre de 0 ou 5 dans un registre de patient assigné par Medicare et enregistré dans l’Analyse et la Revue du Fournisseur Medicare des Centres pour Medicare & Medicaid (MEDPAR), médecin et fournisseur, et les fichiers de dénominateur entre le 1er Janvier 2003 et le 31 Décembre 2004. Les fichiers MEDPAR (Partie A) et les fichiers médecin et fournisseur (Partie B) contiennent des données sur les services apportés aux bénéficiaires de services contre honoraires de Medicare, y compris les hospitalisations, les demandes du médecin et les services de consultations externes. Les fichiers contiennent des identifiants uniques pour les patients individuels, les médecins et les hôpitaux ; la date et le lieu du service ; et les diagnostics et procédures comme définis par les codes de la Classification Internationale des Maladies, Neuvième Révision, Modification Clinique (ICD-9-CM) et les codes de Terminologie Procédurale Courante (CPT). Les fichiers dénominateurs ont des données d’enregistrement et démographiques pour chaque bénéficiaire de Medicare pour l’année entière.
Pour examiner les relations possibles entre le test antérieur non-invasif et les caractéristiques des médecins, le numéro unique d’identification du médecin correspondait au Fichier Maître des Médecins de l’American Medical Association. Cette base de données contient des informations sur tous les médecins des Etats-Unis, y compris l’âge, le sexe, l’année d’obtention du diplôme, la spécialité, et la certification du comité.
Pour examiner de possibles relations entre l’utilisation de test non invasif antérieur et les caractéristiques des hôpitaux, le numéro d’identification unique de l’hôpital de chaque demande a été assorti à la base de données de l’enquête annuelle de l’Association des Hôpitaux Américains de 2004. L’enquête contient des informations sur la structure de l’hôpital, les équipements et les services, la situation géographique, l’accréditation, et le statut d’enseignement.
Population de Patients
En utilisant les demandes de 2004, les codes CPT des PCI (92980-92982, 92984, 92995-92996) étaient utilisés pour identifier les patients subissant une PCI. La population était ensuite limitée aux patients qui avaient un enregistrement dénominateur, qui étaient admissibles du fait de leur âge, étaient admissibles pour à la fois la partie A et la Partie B, avaient au moins 12 mois d’admissibilité avant l’index PCI, et étaient inscrits au programme Medicare services contre honoraires. La première PCI était sélectionnée par patient (index PCI). Puis nous avons lié MEDPAR et les données de la Partie B pour créer un fichier contenant les patients qui avaient une PCI en 2004 et avaient un an complet de demande avant l’index PCI.
Les patients étaient exclus s’ils avaient un diagnostic primaire d’infarctus aigu du myocarde (ICD-9-CM codes 410.XX) ou un angor instable (ICD-9-CM codes411.1, 411.81, 411.89). Les patients qui avaient une PCI, un pontage coronarien par greffon artériel, une chirurgie valvulaire, un infarctus du myocarde aigu, ou un angor instable instable jusqu’à 1 an avant l’index PCI ont aussi été exclus. Nous avons encore exclu les patients admis d’un service d’urgence, transférés d’une autre institution, ou ayant subi des interventions d’urgence.
Chaque patient inclus a été assigné à 1 des 306 régions hospitalières basées sur des schémas de référence pour les soins tertiaires et le code postal du lieu de résidence du patient, et comme il a été défini dans l’Atlas Dartmouth de la Santé.29 (Dartmouth Atlas of Health Care)
Définition du test d’effort
Les codes CPT étaient utilisés pour l’échographie d’effort (93350), épreuve sur tapis roulant ou test pharmacologique d’effort (93015n 93016-93018), et imagerie nucléaire myocardique (78460-78461, 78464-78466, 78468-78469, 78472-78473, 78478, 78480-78481, 78483, 78491-78492, 78494, 78496) pour identifier les tests d’effort pour chaque patient. Pour l’imagerie des tests d’effort, les patients doivent avoir eu à la fois un composant d’effort et un composant d’imagerie associés lors de la même journée.
Analyses
Les analyses statistiques étaient réalisées en utilisant la version 8 du SAS (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord), la version 9.0 du STATA (StataCorp, College Station, Texas), et M1wiN (Center for Multilevel Modeling, Bristol, Angleterre) du logiciel statistique. Nous avons calculé le pourcentage de tous les patients qui avaient été soumis à un test d’effort dans les 90 jours précédant la PCI, stratifiés selon les régions de référence hospitalière.
Les régions de référence hospitalière de moins de 25 PCI étaient exclues dans le but d’opérer un calcul de taux de tests d’effort régionaux (i.e. spécifiques à la région de référence hospitalière) parce qu’il y avait trop peu d’interventions pour déterminer précisément des taux. L’exclusion des régions de référence hospitalière était faite pour l’analyse de la variation géographique uniquement ; tous les patients et les régions de référence hospitalière étaient inclus pour les analyses principales.
La relation entre le patient, le médecin, et les caractéristiques de l’hôpital et la probabilité d’être soumis à un test d’effort avant la PCI étaient alors examinés. Les caractéristiques du patient examinaient l’âge, le sexe, la race, et les comorbidités. La race était incluse comme variable prédictive parce que des études antérieures avaient documenté des différences raciales dans les tests d’effort.30 Les codes ICD-9-CM étaient utilisés pour identifier les diagnostics typiquement inclus dans le score Charlson de comorbidité, comprenant l’infarctus du myocarde survenu avant, l’artériopathie chronique oblitérante, la bronchopneumopathie chronique obstructive, la néphropathie, un diabète sévère, les pathologies sévères du foie, l’insuffisance cardiaque congestive, la maladie rhumatismale, l’accident vasculo-cérébral, un ulcère peptique, un cancer métastatique, les démences, et le SIDA.31 Les codes ICD-9-CM étaient aussi utilisés pour identifier les diagnostics d’angine de poitrine, de douleur thoracique, les CAD, l’hyperlipidémie, l’hypertension, et une cathétérisation cardiaque antérieure pour chaque patient. Les comorbidités et les diagnostics à inclure dans le modèle final étaient déterminés a priori en se basant sur leur pertinence clinique avec la ressemblance du test d’effort.
Pour les caractéristiques du médecin, nous avons analysé l’âge du médecin, le sexe, la spécialité, (cardiologie, cardiologie interventionnelle, médecine interne, ou autre), et le statut de certification du comité ; les années écoulées depuis l’omission de l’examen du fait de la colinéarité avec l’âge du médecin. Le volume de PCI réalisées par chaque médecin, multiplié par 5, était aussi calculé pour estimer le volume total de Medicare pour ce médecin en 2004, et les médecins étaient catégorisés en quartiles de volume ( 59, 60-94, 95-149,  150).
Pour les caractéristiques hospitalières, nous avons analysé des variables qui peuvent affecter les taux de test d’effort, y compris l’association de l’hôpital avec le centre de chirurgie ambulatoire, ayant des équipements de tomoscintigraphie à émission monophotonique (CT), CT à faisceau électronique, CT scanographique volumique multicoupe, ou des équipements de cathétérisation cardiaque, et ayant des services de chirurgie interventionnelle en cardiologie ou de chirurgie cardiaque pour adultes. Le statut d’hôpital universitaire a été défini comme ayant été accrédité par soit le Conseil des Hôpitaux Universitaires soit le Conseil d’Accréditation pour l’Enseignement Médical des Diplômés. Le volume hospitalier des PCI réalisées en 2004, multiplié par 5, était aussi calculé pour estimer le volume total Medicare pour cet hôpital, et les hôpitaux étaient catégorisés en quartiles de volume (<285, 285-485, 486-489, 850). Nous avons aussi examiné s’il existait une corrélation entre le volume de PCI et une ressemblance du test d’effort dans les régions de référence hospitalière –en calculant un coefficient de corrélation de Pearson.
Pour déterminer les facteurs prédictifs indépendants de réception de test d’effort, un modèle de régression hiérarchique de norme logistique a été utilisé avec des effets aléatoires imbriqués pour s’adapter aux effets du lieu de référence hospitalière, de l’hôpital, et du médecin. Le modèle a été estimé en utilisant une probabilité quasi pénalisée, comme mise en œuvre dans le logiciel M1wiN, et ont rapporté des proportions de chances ajustées (AOR en anglais) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% en rapport avec la probabilité de réception d’un test d’effort. La variance des effets aléatoires était testée pour une signification statistique, et l’influence des facteurs de niveau de système sous-jacents a été résumée par la différence relative médiane dans les cotes des tests d’effort entre 2 régions de références hospitalières, les hôpitaux, ou les médecins ; conformément à la supposition de normalité, cette statistique de résumé est une simple fonction de la variance estimée de l’effet aléatoire.32 L’OR minimal détectable avec une puissance de 80% dans un test bilatéral avec un niveau  de 0.05 était de 1,48 pour une covariance binaire de prévalence de 1% et a atteint un minimum de 1,08 pour une exposition de fréquence de 50%. Les interactions entre l’âge du patient, le sexe, et la race étaient évaluées, aussi bien que les interactions entre le volume des médecins et le volume des hôpitaux.
Comme notre cohorte Medicare n’incluait que les patients de 65 ans ou plus, nous avons analysé le taux de test d’effort avant la PCI élective chez 1630 patients assurés ayant subi une PCI sur une période d’un an entre le 1er Octobre 2005 et le 30 Septembre 2006, comme groupe de comparaison. Les données étaient extraites d’une banque de données analytiques alimentée par les demandes et les systèmes de données administratives et incluaient toutes les informations d’enregistrement, toutes les demandes (des organisations du fournisseur préféré et des organisations de maintien de la santé), et toutes les rencontres soumises (des organisations de maintien de la santé). Nous avons utilisé les mêmes critères d’inclusion et d’exclusion et le même algorithme pour déterminer les taux de test d’effort.
RESULTATS
Un total de 87 343 patients subissant une PCI en 2004 ont été identifiés à partir de 107 162 demandes Medicare. 23 887 de celles-ci répondaient aux critères d’admissibilité et sont devenues la cohorte d’étude (Figure 1). Aux Etats-Unis, 44,5% (n=10 629) des patients ont subi des tests d’effort pendant les 90 jours précédant la PCI élective. Les patients subissant une PCI élective étaient principalement des hommes (92,7%). Dans des analyses non ajustées, les patients âgés avaient des taux en général plus bas de test d’effort antérieur, comme les patients avec une angine de poitrine, avant la CAD, avant la cathétérisation cardiaque, la bronchopneumopathie chronique obstructive, et l’insuffisance cardiaque congestive (Tableau 1). Les patients des médecins qui ont réalisé un plus grand volume de PCI avaient des taux de tests d’effort légèrement plus bas (Tableau 2). Les patients qui avaient leur PCI réalisée dans des hôpitaux qui étaient associés à un centre indépendant de chirurgie ambulatoire qui possédait un CT à émission monophotonique ou des CT scanners multicoupes avaient des taux légèrement plus élevés de test d’effort (Tableau 2).
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Figure 1. Organigramme de Participants Pendant l’Etude
CABG indique greffe de dérivation d’artère coronaire ; IM, infarctus du myocarde ; PCI, intervention coronaire percutanée.
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Tableau 1. Caractéristiques des Patients Medicare Subissant une Intervention Coronaire Percutanée Elective en 2004 (N = 23 887)
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Tableau 2. Caractéristiques du Médecin et de l’Hôpital des Patients Medicare Subissant une Intervention Coronaire Percutanée (PCI) en 2004 (N = 23 887)
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La Figure 2 montre une variation géographique significative dans le taux de test d’effort selon la région de référence hospitalière, avec des taux allant d’un taux aussi bas que 22% à un taux aussi élevé que 70,6% (étendue interquartile, 39,0%-50,9%). Le taux de test d’effort ne corrélait pas avec le volume de PCI réalisées dans la région de référence hospitalière (coefficient de corrélation Pearson, –0,043) ; i.e. une région de référence hospitalière avec un fort volume de PCI ne présentait pas nécessairement un pourcentage élevé de test d’effort et vice versa.
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Figure 2. Variation Géographique des Taux de Tests d’effort Avant l’Intervention Coronaire Percutanée Elective par Région de Référence de Santé
Les proportions de tests d’effort s’étendent de 22,1% à 70,6%, avec une moyenne nationale de 44,5% (étendue interquartile, 30,9%-50,9%. Les proportions individuelles de régions de référence hospitalière étaient converties en proportions de taux basés sur la moyenne nationale. Les régions de références hospitalières avec moins de 25 interventions coronaires percutanées dans les 20% de l’échantillon étaient exclues de l’analyse (gris).
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Pour le modèle multivarié les patients avec des données prédictives manquantes étaient exclus de sorte qu’un total de 20 399 patients était inclus dans un modèle logistique hiérarchique pour déterminer les prédicteurs de subir un test d’effort avant une PCI. Les patients qui avaient une cathétérisation cardiaque auparavant étaient les moins susceptibles de subir un test d’effort avant la PCI élective (AOR, 0,45 ; IC 95%, 0,38-0,54). Femmes (AOR, 0,91 ; IC 95%, 0,86-0,97), âgées de 85 ans ou plus (AOR, 0,83 ; IC 95%, 0,72-0,95), et ayant des comorbidités comme une pathologie rhumatismale (AOR, 0,83 : IC 95%, 0,78-0,89), une insuffisance cardiaque congestive (AOR, 0,85 ; IC 95%, 0,81-1,00) étaient aussi des prédicteurs négatifs indépendants de test d’effort avant la PCI (Figure 3). Au contraire, les caractéristiques des patients associées à une plus forte probabilité de test d’effort avant la PCI étaient noires (AOR, 1,26 ; IC 95%, 1,09-1,46) et avaient un diagnostic de douleur thoracique (AOR, 1,28 ; IC 95%, 1,09-1,54).
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Figure 3. Facteurs Prédictifs du Reçu de Test d’Effort Avant l’Intervention Coronaire Percutanée (PCI)
Résultats d’un modèle multivarié à effets mélangés selon des caractéristiques de patients et de médecins et des régions de référence hospitalière. AOR indique les rapports de chance ajustés ; IC, l’intervalle de confiance, et COPD, la bronchopneumopathie chronique obstructive. Les barres d’erreurs indiquent des IC de 95%.
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L’âge du médecin constituait un prédicteur significatif de la probabilité de recevoir un test d’effort. Les patients de médecins âgés de 50 à 69 ans présentaient moins de probabilité de recevoir un test d’effort avant la PCI que ceux des médecins de moins de 40 ans, alors que des patients des médecins les plus âgés (70 ans) avaient plus de probabilité de subir un test d’effort avant la PCI que ceux des médecins plus jeunes (<40 ans) (Figure 3). De plus, il existait une relation inverse entre le volume de PCI des médecins et la réalisation d’un test d’effort. Les patients des médecins qui réalisaient un volume de PCI bas (60-94), moyen (95-149), et élevé (150) avaient moins de probabilité de subir des tests d’effort dans les 90 jours précédents la PCI (AOR, 0,91 [IC 95%, 0,84-0,99] ; 0,88 [IC 95%, 0,81-0,96], et 0,84 [IC 95%, 0 ;77-0,93], respectivement) comparés aux patients des médecins qui réalisaient moins de 60 PCI. Aucun des facteurs hospitaliers n’a été un prédicteur indépendant de réalisation d’un test d’effort, et on n’a trouvé aucune interaction ayant une signification à la fois statistique et clinique.
L’influence des facteurs de système de niveau (i.e. médecin, hôpital, et région de référence hospitalière) sur le fait de subir le test d’effort avant la PCI a été évaluée. Après contrôle de tous les autres facteurs inclus dans le modèle, la différence relative médiane entre les médecins dans les cotes de test d’effort (i.e. la probabilité que les patients de différents médecins subissent un test d’effort avant la PCI) était de 40%. De même, la différence médiane dans les cotes de test d’effort entre 2 régions de référence hospitalière était de 22% et entre les hôpitaux, de 18%. Ainsi, bien que de nombreux facteurs de système de niveau n’aient pas été en soi des prédicteurs significatifs, collectivement ces facteurs jouaient des rôles aussi larges ou plus larges que les caractéristiques des patients dans la prédiction pour savoir si le test d’effort avant la PCI était réalisé.
Enfin, le taux de test d’effort avant la PCI élective a été examinée dans une cohorte de comparaison de patients assurés commercialement et il a été trouvé que 34,4% des patients ont subi un test d’effort avant la PCI élective pendant une période d’un an.
COMMENTAIRE
Nous avons trouvé que moins de la moitié des patients qui ont subi une PCI élective avait eu un test d’effort dans les 90 jours précédant l’intervention, et que cette proportion variait largement selon la région et avec les caractéristiques du médecin (même après ajustement pour les facteurs des patients qui peut conduire au recours à la PCI). La variation dans l’utilisation menée par des facteurs non cliniques résout la question de savoir quelle proportion dans notre échantillon est actuellement appropriée. En fait, nos données peuvent surestimer le taux en général de test d’effort avant la PCI élective. Topol et al et nous-mêmes28 avons trouvé des taux même plus bas (34,4% et 29%, respectivement) dans les populations assurées commercialement. Sans documentation concernant l’ischémie, les PCI ont pu être réalisées chez les patients qui n’auraient pas bénéficié de la procédure.
Nous avons trouvé une variation géographique significative dans le test d’effort, fournissant un autre exemple dans lequel l’endroit où l’on vit détermine la probabilité et l’intensité des tests et de l’intervention.33-35 Du fait que le test d’effort est largement disponible on ne sait pas de façon claire pourquoi de telles variations devraient exister, et la probabilité de test d’effort ne semble pas être liée au volume de PCI réalisé dans une région. La variation géographique dans les schémas de pratique a été documentée pour de nombreuses procédures, y compris la PCI,29,36 et nos données soutiennent plus loin que les schémas de pratique locale peuvent remplacer les directives cliniques et la preuve des essais cliniques dans le processus de prise de décision pour les patients avec une CAD stable. Une telle variation peut résulter en une sur utilisation ou une sous utilisation de PCI chez certaines populations, conduisant à un soin inefficace et potentiellement inopérant.
Nous avons trouvé que les caractéristiques des patients affectaient le taux de test d’effort indépendamment des effets géographiques. Les patients ayant eu une cathétérisation cardiaque auparavant étaient les moins susceptibles de subir un test d’effort avant la PCI. Les patients âgés et ceux avec des comorbidités aussi étaient moins susceptibles de subir des tests d’effort avant la PCI. Bien que ces facteurs augmentent la probabilité que la CAD obstructive soit présente, la preuve d’une ischémie (pas uniquement la visualisation anatomique) est cruciale pour déterminer si la réalisation d’une PCI est appropriée.
Les femmes sont moins susceptibles que les hommes de subir un test d’effort avant la PCI, ce qui est en accord avec de précédentes études.30Ceci peut être dû en partie au fait que les femmes sont plus susceptibles de présenter des symptômes qui sont atypiques ou qui sont attribués à des pathologies non cardiaques, et qui peuvent aussi refléter la faible sensibilité et la spécificité des tests d’effort chez les femmes, conduisant les médecins à compter sur le test d’effort pour diagnostiquer une cardiopathie chez les femmes.37-40 D’un autre côté, nous avons trouvé que les patients avec un diagnostic de douleur thoracique et les noirs étaient plus susceptibles de subir un test d’effort avant la PCI. Ceci contraste avec une étude précédente qui documentait les taux plus bas de population de test d’effort chez les noirs comparés aux blancs.30 Cependant, indépendamment du sens de l’association, ces découvertes soutiennent le point de vue que le sexe et la race influencent la décision de se référer au test d’effort et à la PCI. La référence au test sur la base du risque perçu, plutôt que la preuve objective d’ischémie, a aussi été démontrée en référence à la cathétérisation cardiaque chez les patients qui ont un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST.41
Nous avons trouvé que les caractéristiques des médecins comme un âge jeune et un volume plus élevé de PCI réalisées prédisaient des taux plus bas de test d’effort avant la PCI. Il y avait aussi une variation substantielle inexpliquée parmi les médecins. Ceci suggère que la prise de décision des médecins concernant la PCI était moins influencée par la présence d’une ischémie, comme le suggèrent les lignes de conduite de la PCI, et plus par les préventions propres des médecins et les schémas pratiques de la communauté.22,42,43 Alors que de nombreux médecins dans notre exemple peuvent avoir eu le patient dirigé vers eux spécifiquement pour une PCI et n’ont peut-être pas effectué l’évaluation initiale du patient, nos données auraient capturé un test d’effort ordonné par n’importe quel médecin. De plus, la variation dans le taux de test d’effort par la région de référence hospitalière ne corrélait pas avec le volume de région de référence hospitalière, suggérant par ailleurs qu’il n’y avait peut-être pas une adhésion systématique aux directives. L’adhésion aux directives des médecins a été documentée comme étant sous-optimale dans de nombreuses situations,44,45 même si l’adhésion aux directives a été démontrée comme améliorant la qualité des soins, particulièrement chez les patients avec une CAD.46-48 Ainsi, la variation géographique et les taux bas de test d’effort pouvaient être partiellement améliorés en promouvant une meilleure adhésion aux directives de pratique clinique.
Nous avons trouvé que l’influence des facteurs de systèmes de niveaux (i.e. médecin, hôpital, et caractéristiques géographiques) sur le test d’effort est aussi forte ou plus forte que les effets du niveau des patients le plus élevé, même si les caractéristiques spécifiques mesurées chez le médecin ou au niveau de l’hôpital n’étaient pas significatifs. En fait, l’effet du choix du médecin (relatif médian OR, 1,40) était plus grand que n’importe quel simple caractéristique du patient, soulignant la magnitude de l’influence du médecin sur le taux de test d’effort avant la PCI. Le fait que tous les effets de système de niveau étaient significatifs indique que le taux de test d’effort peut être affecté par des facteurs tels que la disponibilité des laboratoires de cathétérisation ou la densité des spécialistes dans une région.49 Les caractéristiques de système de niveau spécifiques qui ont le plus d’influence doivent être mieux définies pour comprendre comment concevoir les interventions du système de santé pour répondre aux taux bas de test d’effort chez les patients Medicare.
Notre étude présente plusieurs limites. Notre analyse est basée sur les données administratives chez les patients Medicare, et manque de données cliniques non documentées par les cliniciens ou codées dans le processus de facturation (ex, <5% des patients avait une angine de poitrine ou une douleur thoracique codée). De même, comme avec toutes les rétrospectives, des études observationnelles utilisant des banques de données administratives, nos résultats sont limités par des incertitudes dans la sélection des patients et des variables confondantes non mesurées qui peuvent affecter la probabilité d’un patient de subir un test d’effort. Bien que nous n’espérerions pas que 100% de PCI électives seraient précédées par un test d’effort, il existait des régions avec des taux de test d’effort de 70%, suggérant que le test d’effort en général antérieur au taux de PCI de 40% soit trop bas. Comme notre cohorte comprenait seulement des patients Medicare, nos résultats peuvent ne pas être nécessairement généralisables aux patients plus jeunes ou à ceux qui ont un statut d’assurés différent.
Nous avons choisi un laps de temps de 90 jours pour évaluer le taux de test d’effort antérieur à la PCI, ce qui fait que manquent les patients qui subissent une PCI seulement après un traitement médical optimal seul échoue à améliorer les symptômes. Cependant, le fait d‘étendre notre surveillance avant la PCI à 180 jours n’a pas augmenté substantiellement le taux de test d’effort avant la PCI (49,1% à 180 jours). Avec des antécédents limités à 1 an avant l’intervention, nous n’avons pas pu vérifier complètement le nombre de patients avec une PCI antérieure, une intervention de greffe de pontage coronarien, ou un diagnostic de CAD (coronaropathie). De plus, nous n’avons pas pu évaluer l’utilisation de modalités d’imagerie nouvelles non invasives comme le CT à faisceau électronique, l’angiographie CT multicouche, ou l’angiographie cardiaque par résonance magnétique parce que Medicare ne couvrait pas ces tests en 2004 pour le diagnostic de cardiopathie. Ces tests visualisent l’athérosclérose et ceci peut ainsi conduire à une cathétérisation cardiaque et par la suite à une PCI basée sur des données anatomiques, sans documentation sur une ischémie par test d’effort. Une étude plus approfondie a besoin d’être faite pour établir quel rôle ces tests peuvent jouer dans l’utilisation d’une PCI.
Une intervention coronaire percutanée représente une option de traitement importante pour une CAD stable, et son usage a augmenté de plus de 300% dans les dix dernières années.1 Les directives pour la PCI appellent à documenter l’ischémie avant la PCI chez la plupart des patients avec une CAD stable ; cependant, nos données suggèrent que cela n’est pas réalisé de façon cohérente. Evaluer si la PCI est réalisée chez des patients sélectionnés de façon appropriée est crucial dans le processus de fournir un soin médical de haute qualité centrée sur le patient à la lumière de la preuve que les patients des régions apportant des soins d’intensité élevée n’ont pas de résultats meilleurs (et parfois pires) que ceux des régions apportant des soins de basse intensité.50
De plus, du fait que Medicare dépense 10 000 à 15 000 Dollars par PCI et que la PCI a compté pour au moins 10% de l’augmentation des dépenses de Medicare depuis le milieu des années 90, il est important de documenter que les patients reçoivent la PCI pour des indications appropriées pour assurer l’usage optimal des ressources du Medicare. Nos découvertes mettent en évidence une occasion pour une amélioration des soins des patients avec une CAD stable et suggère que les propositions courantes pour restructurer le paiement de Medicare pour récompenser les hôpitaux et les médecins qui adhèrent aux directives qui amélioreraient la sécurité et les soins de santé aux bénéficiaires de Medicare tout en diminuant les dépenses de Medicare pour les procédures coûteuses et inappropriées.
Informations sur les auteurs
Correspondance : Rita F. Redberg, MD, MSc, 505 Parnassus Ave, Ste M-1180, School of Medicine, Division of Cardiology, San Francisco, CA 94143 (redberg{at}medicine.ucsf.edu).
Contributions de l’auteur : Le Dr Lin a eu un accès complet à toutes les données de l’étude et il prend la responsabilité pour l’intégrité des données et la précision de l’analyse des données.
Schéma et conception de l’étude: Lin, Dudley, Lucas, Malenka, Redberg.
Acquisition des données : Lin, Dudley, Lucas.
Analyse et interprétation des données : Lin, Dudley, Lucas, Malenka, Vittinghoff, Redberg.
Rédaction du manuscrit : Lin, Dudley, Malenka, Vittinghoff.
Révision critique du manuscrit : Lin, Dudley, Malenka, Redberg.
Analyse statistique : Lin, Dudley, Lucas, Malenka, Vittinghoff.
Financement obtenu : Dudley, Redberg.
Soutien administratif, technique, ou matériel : Dudley, Lucas, Malenka.
Surveillance de l’étude : Dudley, Lucas, Malenka, Redberg.
Liens financiers : aucun déclaré.
Financement/Soutien : Cette étude a été financée par the Blue Shield of California Foundation. Une partie du travail de Dudley a été soutenue par une récompense Investigator Award in Health Policy de la Fondation Robert Wood Johnson.
Rôle du Sponsor : La Blue Shield of California Foundation et la Robert Wood Foundation n’ont eu aucun rôle dans le concept et la conduite de l’étude, dans la collecte, l’analyse, et l’interprétation des données, ou la préparation, la révision ou l’approbation du manuscrit.
Affiliations des auteurs : Divisions of General Internal Medicine (Dr Lin), Epidemiology and Biostatistics (Dr Vittinghoff), and Cardiology (Dr Redberg), and Institute for Health Policy Studies (Dr Dudley), University of California, San Francisco; Center for Outcomes Research and Evaluation, Maine Medical Center, Portland (Dr Lucas); Division of Cardiology, Dartmouth- Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire (Dr Malenka).
Voir aussi p 1817 et Page du Patient.
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